Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. взаимосвязь соматической патологии у женщин репродуктивного возраста с факторами, влияющими на этапы её формирования, и с особенностями ремоделирования внутренних органов 17
1.1. Эндо - и экзогенные факторы, влияющие на формирование артериальной гипертензии у женщин репродуктивного возраста.. 17
1.2. Возможности клинической оценки функциональных и морфологических изменений сердечно-сосудистой, гепатобилиарной систем и почеку женщин в период гестации при наличии соматической патологии 25
1.3. Понятие о «трофологическом статусе», механизмах его нарушения и методах оценки 40
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования .61
2.1. Общая структура исследования 61
2.2. Организация исследования по оценке клинико-функциональных параметров у женщин на различных стадиях физиологически протекающей гестации, при артериальной гипертензии и ожирении и после родов
2.3. Клиническая характеристика исследуемого контингента .65
2.4. Методы исследования
2.4.1. Измерение артериального давления .75
2.4.2. Ультразвуковое исследование .79
2.4.2.1. Ультразвуковое исследование сердца 79
2.4.2.2. Исследование комплекса «интима-медиа» методом дуплексного сканирования 82
2.4.2.3. Ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы .83
2.4.2.4. Ультразвуковое исследование почек 85
2.4.3. Исследование трофологического статуса 86
2.4.4. Оценка показателей качества жизни .88
2.5. Методы статистической обработки данных 89
ГЛАВА 3. Комплексный систематический анализ распространённости соматической патологии и факторов её риска у женщин репродуктивного возраста смоленского региона 91
3.1. Анализ распространённости соматической патологии у женщин репродуктивного возраста Смоленского региона 93
3.2. Распространённость факторов риска и факторов, влияющих на течение и прогноз сердечно-сосудистой патологии и ожирения, у женщин репродуктивного возраста Смоленского региона 101
ГЛАВА 4. Структурно-функциональные параметры сердечно-сосудистой системы у женщин с артериальной гипертензией и ожирением на различных стадиях физиологически протекающей гестации и в течение трёх лет после родоразрешения .112
4.1. Структурно-функциональныепараметрысердечно-сосудистой системы у беременных в зависимости от характера соматической патологии 112
4.1.1. Показатели АД в зависимости от типа артериальной гипертензии . 112
4.1.2. Результаты исследования экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов методомдуплексного сканирования 118
4.1.3. Эхокардиографические показатели ремоделирования левых и правых отделов сердца 120
4.1.4. Показатели систолической функции левого желудочка .126
4.1.5. Показатели диастолической функции левого желудочка 129
4.2. Результаты динамического наблюдения за состоянием сердечно
сосудистой системы на протяжении трёх лет после родов у женщин с
соматической патологией 139
Глава 5. Структурно-функциональные параметры гепатобилиарной системыу женщин с артериальной гипертензией и ожирением на различных стадиях физиологически протекающей гестациии в течение трёх лет после родоразрешения .145
5.1. Результаты ультразвукового исследования гепатобилиарной системы у наблюдаемых в зависимости от соматической патологии 145
5.2. Результаты динамического наблюдения за состоянием гепатобилиарной системы на протяжении трёх лет после родов у женщин с соматической патологией .152
Глава 6. Структурно-функциональные параметры почек у женщин с артериальной гипертензией и ожирением на различных стадиях физиологически протекающей гестациии в течение трёх лет после родоразрешения .154
6.1. Результаты ультразвукового исследования параметров ремоделирования почек у женщин при ожирении, гестационной и хронической артериальной гипертензии .154
6.2. Результаты динамического наблюдения за состоянием почек на протяжении трёх лет после родов у женщин с соматической патологией .170
Глава 7. Особенности трофологического статуса у женщин с аг и ожирением на различных стадиях физиологически протекающей гестациии в течение трёх лет после родоразрешения 174
7.1. Результаты изучения параметров трофологического статусау женщин с АГ и ожирением на различных стадиях физиологически протекающей гестации 174
7.2. Результаты динамического наблюдения за состоянием трофологического статуса на протяжении трёх лет после родов у женщин с соматической патологией .184
Глава 8. Показатели качества жизни у женщин с аг и ожирением на различных стадиях физиологически протекающей гестации 185
Глава 9. Взаимосвязи показателей ремоделирования сердечно-сосудистой и гепатобилиарной систем, почек, показателей качества жизни и трофологического статуса и предикторы формирования соматической патологии у женщин репродуктивного возраста .189
Глава 10. Обсуждение полученных результов .197
Алгоритм лечебно-диагностических и профилактических мероприятий по совершенствованию и оптимизации тактики ведения женщин репродуктивного возраста с соматической патологией 218
Выводы .224
Практические рекомендации 227
Список сокращений 229
Список литературы .2
- Возможности клинической оценки функциональных и морфологических изменений сердечно-сосудистой, гепатобилиарной систем и почеку женщин в период гестации при наличии соматической патологии
- Клиническая характеристика исследуемого контингента
- Распространённость факторов риска и факторов, влияющих на течение и прогноз сердечно-сосудистой патологии и ожирения, у женщин репродуктивного возраста Смоленского региона
- Результаты исследования экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов методомдуплексного сканирования
Введение к работе
Актуальность проблемы. Актуальность проблемы. В последние десятилетия отмечаются стабильно высокие показатели заболеваемости сердечно-сосудистой патологией, растущая распространенность компонентов метаболического синдрома и их негативное влияние на продолжительность жизни, инвалидизацию и риск развития заболеваний, несмотря на существующие научно обоснованные рекомендации и стандарты лечения. Данные обстоятельства актуализируют поиск индивидуальных алгоритмов ведения пациентов путём анализа параметров соматического статуса отдельных категорий населения с учётом факторов риска, возраста, гендерных и региональных особенностей (Романова М.М., соавт., 2013; Савельева И.В., соавт., 2013; Морозова Т.Е., соавт., 2011).
Многочисленные научные исследования путём ретроспективного анализа показали факторы риска развития артериальной гипертензии женщин репродуктивного возраста – это увеличение индекса массы тела выше нормы, среднего артериального давления в период беременности, отягощённый наследственный анамнез по сердечнососудистой патологии. Процессы, которые ведут к дисбалансу вазоактив-ных субстанций и подъёму артериального давления в течение беременности остаются до конца неясными. Следовательно, комплекс факторов, определяющих формирование артериальной гипертензии в период гестации, остаётся в поле научного интереса (Бобылев Ю.М., 2015; Комшилова К.А., 2012; Стрюк Р.И., 2013).
Участие сердечно-сосудистой, гепатобилиарной и мочевыделительной систем в патогенезе соматической патологии беременных неоспоримо. Актуальна проблема поиска ранних маркёров поражения органов и систем. Проводимые исследования в большинстве случаев отражают функциональные изменения. В меньшей степени в научной литературе показаны параметры структурной перестройки сердца, сосудов, почек и печени в процессе гестации в норме и при соматической патологии. В клинической практике важны безопасные, доступные и достоверные методы оценки структуры и состояния органов, мониторинга в процессе гестации или развития болезни, эффективности применяемой терапии. Ультразвуковой метод исследования соответствуют всем указанным требованиям: он прост, доступен, недорог и не связан с ионизирующим излучением, дает возможность проводить структурно – морфологическую оценку в полном объеме до клинических проявлений и оптимизировать раннюю диагностику. Несмотря на многообразие публикаций по ультразвуковой диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы,
почек и печени, отсутствуют их конкретные биометрические критерии у беременных женщин с соматической патологией и без неё (Сасонко М.Л., соавт., 2014; Смирнов А.В., соавт, 2014).
Оценка характера и степени нарушения соматического здоровья и качества жизни у женщин при разных сроках беременности, протекающей нормально или патологически, была и остается крайне важной и нерешенной проблемой практического здравоохранения. Разработка и применение адекватных методов оценки трофологического статуса женщин даст возможность повысить эффективность лечения. При этом дифференцированный подход позволит целенаправленно корригировать как интенсивность обменных процессов на клеточном уровне, так и компонентный состав организма в целом (Ивашкин В.Т., соавт., 2014;Савельева И.В., соавт., 2013; Потехин Н.П., соавт., 2015).
Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости своевременного и комплексного обследования женщин в период беременности с целью раннего выявления факторов, имеющих негативное прогностическое значение в процессах дальнейшего формирования и прогрессирования соматической патологии у женщин репродуктивного возраста.
Цель исследования: Совершенствование и оптимизация тактики ведения женщин репродуктивного возраста с соматическими заболеваниями на основе комплексной оценки факторов формирования соматической патологии, структурно– функциональных особенностей внутренних органов, трофологического статуса и качества жизни.
Задачи исследования:
1. Провести анализ распространенности соматической патологии у женщин ре
продуктивного возраста Смоленского региона.
-
Выявить наиболее распространенные факторы риска и факторы, влияющие на течение и прогноз сердечно-сосудистой патологии, у женщин репродуктивного возраста Смоленского региона, в том числе с учётом регионального аспекта.
-
Изучить структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у женщин на различных стадиях физиологически протекающей гестации, при артериальной гипертензии и ожирении в зависимости от степени их выраженности, а также в процессе комплексного динамического наблюдения и обследования на протяжении трех лет после родов женщин с соматической патологией.
-
Изучить основные структурно-функциональные характеристики гепатобилиар-ной системы у женщин на различных стадиях физиологически протекающей ге-стации при наличии или отсутствии соматической патологии, а также в процессе
комплексного динамического наблюдения и обследования на протяжении трех лет после родов женщин с соматической патологией.
-
Провести анализ параметров, отражающих процессы ремоделирования почек у женщин на различных стадиях физиологически протекающей гестации при ожирении, гестационной и хронической артериальной гипертензии, а также в процессе комплексного динамического наблюдения и обследования на протяжении трех лет после родов женщин с соматической патологией.
-
Изучить параметры трофологического статуса у женщин на различных стадиях физиологически протекающей гестации, а также в процессе комплексного динамического наблюдения и обследования на протяжении трех лет после родов женщин с соматической патологией.
-
Изучить показатели качества жизни и выделить факторы дезадаптации у женщин на различных стадиях физиологически протекающей гестации.
-
На основе анализа полученных данных выделить наиболее неблагоприятные предикторы формирования соматической патологии у женщин репродуктивного возраста для формирования в дальнейшем групп, нуждающихся в профилактических мероприятиях.
-
Разработать научно-обоснованный алгоритм лечебно-диагностических и профилактических мероприятий по совершенствованию и оптимизации тактики ведения женщин репродуктивного возраста с соматической патологией.
Научная новизна. Впервые проведен анализ распространенности соматической патологии и наиболее распространенных факторов формирования и прогрессиро-вания сердечно-сосудистой патологии у женщин репродуктивного возраста Смоленского региона, в том числе с учётом региональных аспектов.
Впервые проведено комплексное клинико-инструментальное динамическое обследование женщин в различные периоды гестации и на протяжении 3-х лет после родов, включающее оценку функционирования сердечно-сосудистой и гепатоби-лиарной систем, параметров ремоделирования почек, трофологического статуса, показателей качества жизни и факторов дезадаптации у женщин в период беременности.
Впервые предложена методика комплексной клинической, антропометрической и ультрасонографической оценки состояния беременной женщины.
Впервые установлены общие закономерности и взаимосвязи структурно – функционального ремоделирования сердечно-сосудистой, гепатобилиарной систем и почек, параметров качества жизни и трофологического статуса у женщин репродуктивного возраста Смоленского региона.
Впервые установлены специфические биометрические предикторы ремодели-рования внутренних органов при ожирении, гестационной и хронической артериальной гипертензии у женщин в периоды гестации и после родов, проявляющиеся в виде специфических количественных изменений, ремоделирования миокарда и развития различных типов реактивности гепатобилиарной системы и почек.
Впервые разработаны и описаны в виде математической модели прогностические критерии клинического течения и исходов артериальной гипертензии, основанные на комплексной оценке структурно – функциональных параметров сердца, сосудов, печени, почек и трофологического статуса.
Практическая значимость. Разработан и внедрён в клиническую практику алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у беременных женщин с гестаци-онной, хронической артериальной гипертензией и ожирением, основанный на анализе взаимосвязей гемодинамических и структурно-функциональных параметров сердечно-сосудистой, гепато-билиарной системы и почек в совокупности с показателями трофологического статуса, позволяющих выявить пациентов с наиболее неблагоприятными предикторами заболеваний внутренних органов для формирования групп, нуждающихся в профилактических мероприятиях.
Усовершенствованная система лечебно-диагностических мероприятий у женщин репродуктивного возраста в рамках проектирования практической подготовки и деятельности медицинских кадров, включающая концептуальные подходы к совершенствованию междисциплинарного взаимодействия субъектов и объектов лечебно – диагностического и образовательного процессов, стала нормативным документом в ГБОУ ВПО СГМУ Минздрава России на ближайшее десятилетие.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Распространённость артериальной гипертензии у женщин репродуктивного возраста взаимосвязана с естественной убылью населения и численностью женщин в возрасте 16-19 лет, а распространённость ожирения с рождаемостью и численностью женщин в возрасте 20-24 лет в Смоленском регионе, а так же с активным курением табака и отягощённым наследственным анамнезом сердечнососудистых заболеваний.
-
Наблюдается взаимосвязь ремоделирования сердца у женщин репродуктивного возраста: в период беременности с утяжелением степени тяжести артериальной гипертензии и ожирения увеличивается диаметр левого предсердия и индекс его сферизации, индекс массы миокарда левого желудочка (эксцентрическая гипертрофия) преимущественно за счёт объёмных параметров и толщины межже-
лудочковой перегородки с положительной динамикой через три года после родо-разрешения.
-
Линейные и расчётные ультразвуковые параметры почек (объём почек, коэффициент асимметрии, индекс сферизации, средний диаметр лоханок и чашечек) и печени (дистальное затухание эхо-сигнала, гепатомегалия, гиперэхоген-ность, повышение эхоплотности паренхимы печени и нарушение её ангиоархитек-тоники в сочетании с расширением vena portae) взаимосвязаны с гемодинамиче-скими, трофологическими параметрами и периодами гестации и являются биомаркерами артериальной гипертензии и ожирения у женщин.
-
Управленческое взаимодействие, направленное на оптимизацию тактики диагностических, лечебных и профилактических алгоритмов у женщин репродуктивного возраста подразумевает внедрение комплексных многоуровневых мероприятий, охватывающих различные сферы здравоохранения.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведено планирование работы, поиск и анализ отечественных и зарубежных литературных источников по изучаемой проблеме.
Автором лично проведен комплексный систематический анализ клинических и ультразвуковых параметров, характеризующих структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой, гепатобилиарной систем и почек в совокупности с показателями трофологического статуса, качества жизни, в условиях современной фармакотерапии исследуемых.
Автором лично выполнен ретроспективный анализ архивных материалов в виде амбулаторных и стационарных карт пациенток, отчетов и публикаций в открытом доступе результатов статистических исследований по оценке распространённости соматической патологии в Смоленском регионе в период с 1999 г. по 2014 г.
Автором лично проводился анализ деятельности структурных подразделений ГБОУ ВПО СГМУ Минздрава России и профильных учреждений, вовлеченных в процесс практической подготовки специалистов с высшим медицинским образованием, планово-отчётная и нормативная документация с 2006 г. по 2014 г.
В рамках диссертационного исследования автором лично разработаны специальная форма «Параметры трофологического статуса» и информационные модули по артериальной гипертензии и применению антигипертензивной лекарственной терапии для пациентов.
По результатам диссертационного исследования автором лично разработаны комплексные многоуровневые мероприятия, направленные на оптимизацию ле-
чебно-диагностических, профилактических и образовательных мероприятий у целевого контингента пациенток и медицинского персонала.
При написании диссертационной работы автором лично выполнен сбор первичных данных, статистическая обработка, анализ и обобщение полученных результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций, оформление рукописи.
Апробация материалов исследования. Апробация состоялась на совместном научно-методическом заседании кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии и кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней Института профессионального образования, кафедры госпитальной терапии №1 и кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова 30 сентября 2015 г. Основные материалы диссертационного исследования были представлены на II Международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Санкт-Петербург, 2014 г.), X Midzynarodowej naukowi-praktycznej konferencji «Europejska nauka XXI powieka» (Чехия, Przemyl, 2014 г.), Научно-практической конференции «Nauka Mlodych a Wyzwania Civilizacii» Uniwersytetu Przyrodniczo-Humanistycznego w Siedlcach (Польша, Siedlcach, 2014 г.), I, II, III и IV Междисциплинарных Научно-практических конференциях с международным участием «Сохрани мне жизнь» (Смоленск, 2011 – 2014 гг.), 9 Международном симпозиуме гепатологов Беларуси «Актуальные вопросы гепатологии: Экспериментальная гепатология, терапевтическая гепатоло-гия, хирургическая гепатология» (Брест, 29 – 30 сентября 2011 г, Гродно, ГрГМУ, 2011 г.), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры факультетской терапии УО "Гродненский государственный медицинский университет" «Факультетская терапия: вчера, сегодня, завтра: II Гродненские гастроэнтерологические чтения» (Гродно: ГрГМУ, 6 октября 2011 г.), 7-й Международной Научной конференции «Донозология 2011» (Санкт-Петербург, 15 – 16 декабря 2011 г.), XXVIII Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2012 г.), Международной научно-практической Конференции УО Витебский Государственный ордена Дружбы народов Медицинский университет «Образование XXI века. Внедрение новых образовательных технологий: электронное обучение, дистанционные образовательные технологии, симуляционные технологии, телемедицина» (Витебск, 2014 г.), Международной научно-практической конференции «Современные концепции развития науки» (Уфа, 2014 г.), Международной научно-практической конференции «Тенденции развития педагогики и психологии» (Уфа, 2014 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Соци-
альное образование в России: история, современность, перспективы профессии «Социальная работа» в России» (Красноярск, КрГМУ, 2014 г.), V Международной научно-практической конференции «Современные концепции научных исследований» (Москва, 2014 г.), XXV Международной научно-практической конференции «Современные подходы к формированию концепции экономического роста: теория и практика» (Москва, 2014 г.).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапии, кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО Смоленского государственного медицинского университета Минздрава России, и используются в образовательных программах дополнительного профессионального образования врачей терапевтического профиля по темам «Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у беременных женщин с гестационной и хронической артериальной гипертензией», «Актуальные вопросы применения лекарственных препаратов у беременных женщин», «Трофологический статус» (Справка о внедрении ГБОУ ВПО СГМУ Минздрава России, 2015 г.).
В лечебно-диагностический процесс ОГБУЗ «Клиническая больница №1», ОГБУЗ «Перинатальный центр», ОАО МЦ «Гинея» г. Смоленск внедрен «Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у беременных женщин с гестацион-ной и хронической артериальной гипертензией», основанный на анализе ультра-сонографического исследования гемодинамических параметров, характеризующих структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой, гепатобилиар-ной систем и почек в совокупности с показателями трофологического статуса (Акты о внедрении ОГБУЗ «Клиническая больница №1», ОГБУЗ «Перинатальный центр», ОАО МЦ «Гинея» г. Смоленск, от 16.05.2015 г.).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 63 печатные работы, в том числе 25 в рецензируемых журналах, входящих в перечень ведущих периодических изданий ВАК РФ, 1 монография, информационное письмо, 2 учебных пособия для последипломного и дополнительного профессионального образования врачей различных специальностей.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, 10 глав с изложением и обсуждением результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 336 источников, из них 104 – отечественных и 232 – зарубежных авторов. Материалы
диссертации изложены на 267 страницах машинописного текста, содержат 54 таблицы, 14 рисунков.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Диссертация соответствует шифру научной специальности 14.01.04 Внутренние болезни, пунктам 3. совершенствование лабораторных, инструментальных и других методов обследования терапевтических больных, совершенствование диагностической и дифференциальной диагностики болезней внутренних органов; 5. совершенствование и оптимизация лечебных мероприятий и профилактики возникновения или обострения заболеваний внутренних органов.
Возможности клинической оценки функциональных и морфологических изменений сердечно-сосудистой, гепатобилиарной систем и почеку женщин в период гестации при наличии соматической патологии
В настоящее время в научно-практическом здравоохранении остаются неоднозначными вопросы классификации, диагностики и лечения артериальной гипертензии (АГ) у беременных [1, 9, 58, 62]. Согласно используемой в настоящее время классификации, все гипертензии беременных можно подразделить на: гестационную артериальную гипертензию (ГАГ), хроническую артериальную гипертензию (ХАГ), преэклампсию-эклампсию и сочетанную преэклампсию [55, 56, 71, 113, 187]. Диагностическими критериями гестационной гипертензии является увеличение систолического и диастолического артериального давления (АД) выше 140/90 мм Hg, измеренного дважды с 4-6 часовым промежутком при сроке более 20 недель гестации у женщин с нормальным давлением до беременности. Преэклампсия осложняет 2 – 7% всех беременностей, характеризуется повышением АД, протеинурией и дисфункцией внутренних органов. ХАГ подтверждается референтными показателями для разных методов измерения АД до беременности и в период гестации: а) измерение в кабинете врача 140/90 мм рт.ст. б) суточное мониторирование: систолическое артериальное давление дневное САД (Д) 125 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление дневное ДАД (Д) 75 мм рт. ст.; в ночные часы САД(Н) 105 мм рт. ст. и ДАД (Н) 65 мм рт. ст. в) домашнее измерение 135/85 мм рт. ст. Критериями диагноза АГ являются изменения ЭКГ, характерные для данной патологии (индекс Соколова – Лайона 38 мм; Корнельский индекс 2440 мм/мс) и/или изменения ЭхоКГ (индекс массы миокарда левого желудочка равен 110 м2 и более, и/ или - гипертоническая ретинопатия (симптом Гвиста, Салюса).
В норме, рост плаценты на ранних сроках гестации приводит к гипоксии тканей матки, что активирует пролиферацию трофобласта и маточно-плацентарный кровоток.ВслучаеАГвыявленыдефектыформированиятрофобластаиуменьшение маточногокровотока[139, 149, 156].В экспериментах на животных уменьшение маточно-плацентарного кровотока на 40% путём наложения клипс на аорту и a. ovarica привело к значимому снижению среднего АД и уровня клубочковой фильтрации, давления в почечных артериях, натрийуреза, дисбалансу ангиогенных факторов. Развитие АГ объясняет отчасти универсальная теория эндотелиальной дисфункции[137]. Происходит утолщение слоя интима-медиа и провоспалительное повреждение эндотелия. Кроме того, при данной патологии мышечно-эластический слой маточных артерий избыточно реагирует на циркулирующие прессорные амины и просвет артерий сохраняется суженным в течение всей беременности. Повышенная реактивность связана с изменением системы простациклин-тромбоксан А2 и содержанием эндотелина [107, 125,136]. С другой стороны, у беременных с преэклампсией менее выражена сосудистая реакция на физиологические вазодилататоры [117].
У беременных с АГ чаще наблюдаются признаки раннего атеросклеротического поражения сосудов в дальнейшем: образование бляшек, утолщение комплекса интима-медиа даже при отсутствии других достоверных признаков раннего атерогенеза, как С-реактивного белка, атерогенных фракций холестерина, САД, увеличения индекса массы тела (ИМТ). ГАГ и преэклампсия являются впоследствии факторами риска развития АГ (относительный риск – ОР 3,7 в течение 14 лет), ишемической болезни сердца (ОР 2,16 – 11,7 лет), инсульта (ОР 1,81 – 10,4 года) [124].Этот факт говорит о запуске необратимых процессов повреждения сосудов и регуляции сосудистого тонуса ещё в период беременности. Инициирующую роль в развитии повреждения сосудов играет оксидативный стресс опосредованно через медиаторы воспаления. Оксидативный стресс определяют, как нарушение соотношения между про- и антиоксидантами. У беременных процессы оксидации активизируются при нутритивной патологии – ожирении, диабете, гиперлипидемии и/ или других состояниях, усиливающих перекисное окисление липидов [167, 202, 210, 281]. Показана положительная статистическая связь между индексом массы тела (ИМТ) (до беременности ниже 18 или выше 22), нарушением обмена липидов, средним уровнем АД (выше 90 ммHg), возрастом беременных (старше 36 лет, по некоторым данным – свыше 25 лет), многоплодной беременностью, низкой комплаентностью по амбулаторному наблюдению, заболеваниями почек, инсулинорезистентностью, толерантностью к углеводам и риском развития АГ. Гипертриглицеридемия может способствовать развитию эндотелиальной дисфункции путём активации перекисного окисления липидов. Плазменный уровень липидов повышен в течение нормальной беременности, а уровень триглицеридов, липопротеинов, ЛПНП и неэстерифицированных жирных кислот повышен в случае сердечнососудистой патологии беременных[151, 159, 166, 199, 205, 225, 331].
Исследования показали, что в сыворотке беременных значительно снижен уровень антиоксидантов - витаминов А, С, Е, -каротина, глютатиона и железа. Свободные радикалы и провоспалительные амины стимулируют продукцию активина А, тирозинкиназы – 1 (sFlt-1), фактора некроза опухоли, интерлейкина-6, аутоантител к рецепторам ангиотензина II тип 1 и тромбоксана [129, 141, 142] . Показано, что применения низких доз фактора некроза опухоли приводит к снижению синтеза оксида азота в почках и повышению эндотелина-1 mRNA в почках, плаценте и сосудах [49, 107,167].
Другой механизм развития АГ в период гестации под действием цитокинов объясняется активацией симпатической нервной системы. Действительно, у женщин с гестационной гипертензией выявляется её повышенный тонус, что проявляется увеличением АД и пульса. Инфузия фактора некроза опухоли или интерлейкина -1 в эксперименте опосредованно через синтез простагландинов в паравентрикулярных ядрах приводила к активации симпатической нервной системы [155]. Ключевой механизм патогенеза гестационной гипертензии – дисбаланс между ангиогенными и антиангиогенными факторами. AparnaReddy,SangeetaSuri определили повышенный уровень таких антиангиогенных факторов, как тирозинкиназа (sFlt-1, или эндотелиальный фактор роста, коррелирует с тяжестью преэклампсии), эндоглин (sEng, активирующий транформацию в1изоформы фактора роста в -в3, антиангиогенный фактор), активин А (продуцируемый плацентой и периферическими мононуклеарами и эндотелиальными клетками) и ингибин А в маточном кровотоке, а также маркёров перекисного окисления в тканях плаценты беременных с гестационной гипертензией, в сравнении со здоровыми беременными [117, 180, 295, 296, 297, 326 ].Растворимаяfms подобнаятирозинкиназа (solublefms-liketyrosinekinase 1, sFlt-1) – невазоконстриктор,
Клиническая характеристика исследуемого контингента
Измерение «офисного» артериального давления Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ измерение «офисного» АД проводилось с использованием откалиброванного стрелочного сфигмоманометра. Калибровка прибора осуществлялась представителями объединения «Медтехника». Пациентка перед измерением АД находилась в палате или врачебном кабинете, исключался прием симпатомиметиков, курение, употребление кофе и чая за 30 минут до исследования. Рука, на которой производилось измерение АД, располагалась на столе, мышцы руки были расслаблены, манжетка находилась на уровне предсердий. Манжетка накачивалась до величины давления, превышающего уровень исчезновения пульса на 30 мм.рт.ст., а затем медленно, примерно со скоростью 2 мм.рт.ст./сек. выпускался воздух. В течение этого времени с помощью стетофонендоскопа выслушивались I и V фазы тонов Короткова. АД измерялось трижды, с промежутками в 5 минут, затем рассчитывался средний показатель. Исследование суточного профиля артериального давления методом мониторирования (СМАД) в течение 24-часов
Регистрация АД в течение 24 часов проводилась суточным монитором артериального давления и частоты пульса ВR-102 (фирмы SCHILLER производства Швейцария) с помощью неинвазивного осциллометрического метода измерения АД. Программирование прибора, считывание результатов и их обработка осуществлялись программой, прилагаемой к монитору и установленной на ПЭВМ BR – 102 РС. Печать протокола исследования осуществлялась на лазерном принтере.
Исследование суточного профиля АД и обработка результатов производились согласно рекомендациям НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова. Программировались следующие параметры исследования: идентификационный номер пациента, время начала записи, интервалы между измерениями АД раздельно для дневного и ночного периодов, начало и конец дневного периода в часах. Интервал между измерениями устанавливался в 15 минут для дневного периода и 30 минут для ночного.
Дневной период определен с 7 до 23 часов. После инструктирования пациента компрессионная пневматическая манжета соответствующего размера накладывалась на левое предплечье, монитор в специальном чехле располагался на правом боку пациента, к прибору подсоединялись соединительные трубки. С целью верификации и обучения пациента первые 3 измерения проводились в кабинете сразу после установки прибора в положении сидя с интервалом 5 минут. Данные этих 3-х измерений из обработки исключались. Дальнейшие циклы измерения АД выполнялись автоматически. Пациенту рекомендовалось вести обычный образ жизни, но избегать чрезмерных физических нагрузок, которые могут повлиять на результаты СМАД. Во время исследования пациент вел дневник, в котором отражал следующие моменты: физическая, эмоциональная и умственная нагрузка, субъективные ощущения (головная боль, сердцебиение и т.д.), время приема пищи, курение, время отхода ко сну и пробуждение, качество сна, прием лекарств. Обсуждение дневника с больным позволяло уточнить причины колебания АД.
После окончания СМАД полученные результаты анализировались на компьютере. Протокол исследования включал в себя: графическое изображение суточных кривых АД и ЧСС, гистограмму распределения полученных результатов, вариационный ряд показателей САД, ДАД и ЧСС, пульсового АД, среднего АД. Оценивались параметры: среднее САД и ДАД за сутки, вариабельность АД. Периоды «дня» и «ночи» устанавливали индивидуально с учетом записей в дневниках пациентов. «Нагрузка давлением» оценивалась по индексу времени (ИВ). ИВ - % времени, в течение которого величины АД превышают критический уровень за отдельные временные периоды. Выраженность двухфазного ритма АД оценивали по суточному индексу (СИ), который рассчитывается по формуле: (АД дневное - АД ночное) / АД дневное х 100%. По типу суточных АД определяли: Dipper - пациенты с нормальным снижением АД в ночные часы, у которых СИ составляет 10-20%; Non - Dipper -пациенты с недостаточным снижением АД в ночные часы, СИ 10%; Night-peaker - пациенты с парадоксальной ночной гипертензией; Over - Dipper -пациенты, у которых СИ составляет 20%. Вариабельность АД рассчитывали как среднеквадратичное отклонение от средних величин в течение соответствующего периода времени (для САД - норма 15 мм рт. ст. днем и 12 мм рт. ст. ночью). Вычисляли среднюю частоту сердечных сокращений в дневные и ночные часы.
Распространённость факторов риска и факторов, влияющих на течение и прогноз сердечно-сосудистой патологии и ожирения, у женщин репродуктивного возраста Смоленского региона
Примечание - статистически достоверны отличия между исследуемыми группами, -статистически достоверны отличия с группой контроля, р 0,05, -на фоне эпизодического применения антигипертензивных средств не чаще 2 раз в неделю в минимальной суточной дозе, - на фоне регулярного применения антигипертензивных средств в подобранной суточной дозе.
При самостоятельном контроле АД (СКАД) наблюдаемых через 12 недель после родов отмечалось снижение АД до нормальных цифр без применения антигипертензивных препаратов у большинства наблюдаемых с гестационной артериальной гипертензией. У большей части пациенток с хронической АГ через 12 недель АД оставалось повышенным, однако, следует отметить тенденцию к его снижению и необходимость коррекции антигипертензивной терапии в сторону уменьшения дозировок. Доли пациенток с хронической артериальной гипертензией 1 и 2, соответствуют данным полученным при исследовании данного контингента женщин в период гестации. В группе пациенток с гестационной артериальной гипертензией наблюдается понижение степени артериальной гипертензии на одну единицу (до нормы или до 1 степени) через 12 недель после родоразрешения при отсутствии регулярного приёма антигипертензивных препаратов.
Следует отметить статистически значимо более высокие цифры среднесуточных САД и ДАД, средних дневных САД и ДАД у пациенток с хронической артериальной гипертензией. В данной группе пациенток преобладают женщины с систолодиастолической артериальной гипертензией 2 степени (93,9%), с более длительным анамнезом заболевания (12±4,0 года). Основной контингент лиц с гестационной артериальной гипертензией составляют пациентки с систолодиастолической артериальной гипертензией 118 степени (48,1%), меньше пациенток с систолодиастолической артериальной гипертензией 2 степени (30,1%), длительность заболевания 8,8±4,0 недели. У пациенток с хронической артериальной гипертензией отмечались статистически значимые наиболее высокие цифры среднего ночного САД и ДАД, что совпадает с данными, полученными в других исследованиях [187, 219, 244]. У большинства беременных с артериальной гипертензией снижение ночного САД было достаточным. У беременных с гестационной артериальной гипертензией снижение ночного САД было чрезмерным (суточный индекс 20%) в 23,3% случаев, а у 20,8% пациенток с хронической артериальной гипертензией – недостаточным (суточный индекс 10%). Наличие таких ритмов резко повышает риск развития преэклампсии-эклампсии, мозгового инсульта, усугубляет эндотелиальную дисфункцию, вызывает прогрессирование патологии и поражение органов-мишеней. У беременных с АГ адаптационные гемодинамические механизмы работают на «максимуме» своих генетических возможностей. Это проявляется в нарушении циркадных ритмов степени снижения АД «день-ночь», неадекватных обыденным физическим нагрузкам подъёмах АД, проявляющихся повышенной вариабельностью, что создает дополнительные нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Больший «резерв» адаптации сохраняется при наличии ГАГ, сформировавшейся после 20 недели гестации. У этих пациенток цифры АД незначительно превышают норму, особенно диастолического АД, что в свою очередь, сказывается на пульсовом АД, которое, отражает биологический возраст человека и состояние его сердечнососудистой системы.
Состояние сосудистой стенки, оценивали у пациенток по ультразвуковому параметру в В-режиме - толщина (величина) комплекса интима – медиа (в дальнейшем - ВКИМ). Исследование сосудистой стенки общих сонных артерий проводилось и в области их бифуркации, на этом уровне у большинства пациентов возможно получение ультразвукового среза, обеспечивающего наиболее адекватную оценку показателей. Измерение её, как правило, осуществлялось в зоне максимального визуального утолщения по задней стенке относительно сканирующей поверхности ультразвукового датчика стенке сосуда. Дуплексное сканирование каротидных артерий (общей, зоны бифуркации и экстракраниального отдела внутренней сонной) проводили на приборе «SONOS - 2500» фирмы «Hewlett Packard» (США), линейным датчиком с частотой зондирования 7,5 МГц. Определяли диаметр сосуда, толщину и структуру комплекса «интима-медиа». Сужение просвета сосуда выявлено не было. Превышения пограничных значений толщины КИМ для ОСА 1мм, для бифуркации 1,1 мм не определялось. При изучении состояния сосудистой стенки ОСА обращали внимание на ряд качественных показателей – целостность, эхогенность, дифференцировка на слои. За условный эталон сравнения при описании эхогенности интимы принималась эхогенность окружающих сосуд тканей, а медии – эхогенность просвета сосуда. При визуализации проводилась ориентация плоскости сканирования под прямым углом по отношению к продольной оси сосуда и поверхности сосудистой стенки.
При дуплексном сканировании экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов не выявлено грубых анатомических изменений, способных повлиять на гемодинамику – отсутствовали аневризмы и артериоловенозные мальформации. При ультразвуковом исследовании сонных артерий достоверного утолщения комплекса интима-медиа в исследуемых группах выявлено не было (таблица 4.1.2.1.).
Результаты исследования экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов методомдуплексного сканирования
Длина и толщина почек оставалась наиболее неизменными параметрами в основных группах на протяжении гестации и после неё (р 0,05). Объём почек, за счёт ширины правой в группе 2 и за счёт ширины левой в группе пациенток с гестационной артериальной гипертензией, диаметр лоханок в основных группах увеличивались ко второму триместру беременности в сравнении с контролем. Дилатация лоханки правой почки была более выражена в группе с хронической артериальной гипертензией. Диаметр чашечек был достоверно увеличен в группе беременных с артериальной гипертензией в сравнении с контролем и с аналогичными параметрами 1 группы. Следует отметить, что по нашим данным диаметр чашечек во втором триместре выходит за пределы нормальных значений в группе здоровых беременных женщин, превышая верхнюю установленную границу нормы не более, чем в 1,6 раза. Индекс формы почек (J) уменьшался в обеих основных группах, наблюдалась сферизация почек, более выраженная в группе беременных с хронической артериальной гипертензией (р = 0,021 в группе 1 и р=0,014 в группе 2 в сравнении с контрольной).
Объёмы почек за счёт длины (в меньшей степени), ширины и толщины почек достоверно отличались в группе пациенток с ожирением в большую сторону от контрольной (р= 0,0011 и 0,0 соответственно). Причём объём правой почки значительно больше увеличен в основной (123,54±14,8), чем в контрольной группе (111,64±14,9; р=0,0). Коэффициент асимметрии иллюстрирует данное заключение (1,11±0,06 в группе тучных дам, 1,08±0,05 – в контрольной группе; р=0,0001). Согласно проведенному факторному анализу выявлена статистическая связь средней степени длины почек с ростом женщин. Диаметр лоханок в основной группе увеличивался ко второму триместру беременности в сравнении с контролем. Диаметр чашечек достоверно не отличался от контрольных цифр, однако, следует отметить, что по нашим данным диаметр чашечек во втором триместре выходит за пределы нормальных значений в группе здоровых беременных женщин, превышая верхнюю установленную границу нормы в 1,6 раза. Индекс формы уменьшался в обеих группах, наблюдалась сферизация почек, более выраженная в группе беременных с ожирением (р = 0,0).
Максимальные изменения значений биометрических параметров почек выявлены в группе 3 беременных с ожирением: объёмы правой (VR) и левой почек (VL) увеличены за счёт всех линейных размеров (длины L, ширины H и толщины T), причём толщина правой и толщина и ширина левой почек достоверно отличаются по критерию Манн-Уитни от аналогичных параметров всех групп. Коэффициент формы значимо уменьшен в сравнении с контролем – почки приобретают более шаровидную конфигурацию в 3 группе исследуемых. Диаметры чашечек (правой DC R и левой DC L) увеличены в сравнении с соответствующими данными беременных с артериальной гипертензией и сопоставимы с контролем, Диаметр лоханок достоверно больше в сравнении с группами контроля и беременных с артериальной гипертензией.
В группе 1 беременных с гестационной артериальной гипертензией большинство биометрических параметров сопоставимы с группой «контроль», и достоверно отличаются от одноимённых параметров в группах 2 и 3 в меньшую сторону: толщина правой и левой почек (ТR, ТL), ширина левой в сравнении с группой 3, диаметр лоханок правой и левой почек. Индекс формы в группе 1 достоверно меньше контроля (JR, JL)
В группе 2 беременных с хронической артериальной гипертензией достоверно уменьшена длина левой почки в сравнении с аналогичным параметром контрольной (p=0,01) и основных групп (p=0,0001). Объём правой почки достоверно больше контрольных цифр, а индекс сферичности достоверно меньше, в сравнении с контрольной группой, что говорит о большей округлости обеих почек у беременных с хронической артериальной гипертензией. Определено достоверное увеличение диаметра чашечек левой почки и диаметра лоханок обеих почек в сравнении с контролем и правой в сравнении с 1 группой (DC R, DL R), (р = 0,03, р=0,04). Уменьшен в сравнении контрольной группой объём левой почки (VL) за счёт её длины (LL) и толщины (TL) (р=0,007; р=0,003; р=0,015 соответственно). Корковый слой правой почки (СR) в группе беременных с артериальной гипертензией уменьшен в сравнении с контролем, в других исследуемых группах существенно не различается. Индекс формы правой и левой почек (JR, JL) меньше у пациентов 3 группы, в сравнении с контролем (р 0,05); достоверных различий между группами 1 и 3 не обнаружено. Индекс формы левой почки (JL) уменьшен в группе 3, в сравнении с контролем (р = 0,026).
Соотношения линейных размеров почек между собой и с антропометрическими параметрами - коэффициент асимметрии (КА = VR/VL), ширина почки к ее толщине (Н/Т) у наблюдаемых представлены в таблицах 6.1.3,6.1.4. Отмечается достоверное увеличение коэффициента асимметрии, соотношения объема правой почки к площади поверхности тела, объема почек к росту, у беременных с ожирением в сравнении с другими группами и контролем. Соотношение ширины и толщины почек увеличены справа в группах 2 и 1, в сравнении с контролем и 3 группой, слева лишь в группе 1 в сравнении с другими группами и контролем. Наблюдается уменьшение соотношения объема и длины почек к весу и площади поверхности тела во всех группах. Наиболее выражены изменения VR/M - в 3 группе; LR/M, LL/M, LR/S, LL/S - во 2 и 3 группе; VL/M - в группе 2.