Введение к работе
Актуальность темы исследования
Хроническая болезнь почек (ХБП) занимает лидирующие позиции в структуре заболеваемости в большинстве развитых стран мира. Согласно данных эпидемиологических регистров в популяции ХБП встречается в 8-16%, а в возрасте старше 70 лет достигает частоты 30% (Roth M., 2011). Достигнуты значительные успехи в лечении ХБП в связи с использованием современных лекарственных препаратов. Вместе с тем не всегда удается достичь желаемого результата, и это может быть связано с низкой приверженностью пациентов к лечению. Причиной этого могут являться когнитивные нарушения, которые на начальной стадии заболевания не влияют на сферы деятельности (учебную, трудовую) пациента и незаметны для окружающих. У пациентов на 4-5 стадиях ХБП, не находящихся на гемодиализе, деменция встречается в 61% случаев (Foster R., 2016). Исследования показали, что по мере снижения скорости клубочковой фильтрации когнитивные нарушения прогрессируют , 2012).
У пациентов с ХБП наблюдается высокая сердечно-сосудистая заболеваемость, являющаяся частой причиной смерти в данной группе пациентов. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) у пациентов с ХБП гораздо выше, чем в популяции (Agarwal R., 2003). Прогрессирование ХБП повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые, в свою очередь, усугубляют течение самой ХБП и возможно могут способствовать прогрессированию когнитивных нарушений. Вместе с тем отсутствуют данные о структуре когнитивных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста с ХБП в зависимости от наличия у них АГ.
Существуют единичные исследовании по изучению связи маркеров повреждения головного мозга белка S100В и нейронспецифичной енолазы (НСЕ) и когнитивных нарушений у кардиохирургических пациентов, в том числе у пациентов, переживших остановку сердца (Basile A.M., 2001; Grubb N.R., 2007). Что же касается подобных исследований у пациентов с ХБП, то они отсутствуют. Изучение данных вопросов, включенных в общую проблематику
научного направления – внутренние болезни, и подтверждает актуальность исследования.
Степень научной разработанности темы исследования
В научных работах Murray A. M. (2009), Jassal S.K. (2010), Da Matta S. M (2014) представлены данные о том, что скорость клубочковой фильтрации, уровень уремических токсинов, цистатина С в крови, белка в моче, уровень гемоглобина, гомоцистеина, оксида азота, использование антацидов, в состав которых входит алюминий могут определять развитие когнитивных нарушений у пациентов с ХБП.
Однако до сих пор отсутствуют данные о факторах, определяющих развитие когнитивных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста с ХБП 1-3 стадий в зависимости от наличия у них АГ. Не изучены возможности использования в диагностики когнитивных нарушений у пациентов с хронической болезнью почек маркеров повреждения головного мозга белка S100В и нейронспецифичной енолазы.
Цель исследования - изучить когнитивный статус пациентов с хронической болезнью почек 1-3 стадий молодого и среднего возраста, установить взаимосвязи когнитивных нарушений с маркерами повреждения почек, головного мозга и артериальной гипертензией.
Задачи исследования
1. Оценить частоту выявления и структуру когнитивных нарушений у
пациентов с хронической болезнью почек 1-3 стадий молодого и среднего
возраста.
2. Установить взаимосвязь когнитивных нарушений с маркерами
повреждения почек и головного мозга у пациентов с хронической болезнью
почек 1-3 стадий молодого и среднего возраста.
-
Оценить различия в частоте развития когнитивных нарушений у пациентов с хронической болезнью почек 1-3 стадий молодого и среднего возраста в зависимости от наличия артериальной гипертензии.
-
Проанализировать влияние артериальной гипертензии на развитие когнитивных нарушений у пациентов с хронической болезнью почек 1-3 стадий молодого и среднего возраста.
5. Выявить наиболее значимые факторы, влияющие на риск развития и выраженность когнитивных нарушений у пациентов с хронической болезнью почек 1-3 стадий молодого и среднего возраста.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка распространенности нарушений нейродинамики, памяти и внимания у пациентов с 1-3 стадиями хронической болезни почек молодого и среднего возраста. Доказано, что у пациентов с 1 стадией ХБП выявляются легкие когнитивные нарушения.
Впервые установлено, что показатели нейродинамики ухудшаются по мере снижения величины скорости клубочковой фильтрации, повышения уровня цистатина С крови, прогрессирования протеинурии.
С увеличением количества белка в моче ухудшаются показатели смысловой памяти (памяти на слова).
Впервые установлена связь когнитивных нарушений с маркерами повреждения головного мозга. Впервые показано, что по мере повышения в крови уровня маркера повреждения головного мозга (белка S100В), ухудшаются показатели нейродинамики, а именно возрастает минимальная и средняя экспозиции сложной зрительно-моторной реакции; изменяется реакция на движущийся объект (увеличивается время запаздываний наряду с уменьшением времени опережений и снижением количества точных движений).
Впервые установлено, что у пациентов с хронической болезнью почек при наличии артериальной гипертензии достоверно чаще наблюдаются худшие показатели когнитивных функций, чем у пациентов без артериальной гипертензии. Впервые доказано, что у пациентов с хронической болезнью почек средние значения систолического и диастолического АД и величина их утреннего подъема оказывают влияния на степень выраженности когнитивных нарушений.
Впервые установлено по данным дискриминатного анализа, что из всех
факторов, которые могли бы влиять на развитие нарушения
нейродинамического статуса – среднюю экспозицию сложной зрительно-моторной реакции статистически значимы: скорость клубочковой фильтрации и
уровень мочевины крови. Величина СКФ в 76,5 раз оказывает большее влияние, чем мочевина крови. Впервые показано, что статистически значимыми факторами, определяющими отклонение от нормы суммарного времени запаздываний при выполнении тестов, оценивающих реакцию на движущийся объект, являются: креатинин крови, цистатин С крови, суточная протеинурия и величина утреннего подъема систолического артериального давления. Впервые установлено, что статистически значимыми факторами, оказывающими влияние на развитие нарушения зрительной памяти на слоги, являются белок S100В, уровни нейроспецифичной енолазы и мочевины крови.
Теоретическая и практическая значимость
Определены методы оценки когнитивного статуса у пациентов молодого
и среднего возраста с 1-3 стадиями хронической болезни почек. Установлено,
что при 1-3 стадиях хронической болезни почек частота встречаемости
тяжелых, умеренных когнитивных нарушений невелика, соответственно,
доказана значимость диагностики легких когнитивных нарушений.
Использование программно-аппаратного комплекса «Status PF» позволяет выявлять легкие когнитивные нарушения нейродинамики, памяти и внимания на ранних стадиях хронической болезни почек.
У пациентов молодого и среднего возраста с начальными стадиями хронической болезни почек легкие когнитивные нарушения диагностируются начиная с первой стадии заболевания. Информированность родственников о наличии легких когнитивных нарушений у их близких, позволит усилить контроль с их стороны за приемом назначенных лекарственных препаратов, и тем самым повысить комплаентность пациента.
Показано, что комплексное использование результатов оценки
креатинина, скорости клубочковой фильтрации, позволяет отнести пациентов в группу с нормальными значениями средней экспозиции сложной зрительно-моторной реакции или в группу с отклонениями от нормы. Уровень креатинина крови в сочетании с суточной протеинурией, цистатином С, величиной утреннего подъема систолического артериального давления позволяет отнести пациентов в группу с нормальными значениями суммарного времени запаздывания при выполнении реакции на движущийся объект или в группу с
отклонениями от нормы. Комплексная оценка уровня мочевины, белка S100В, нейроспецифичной енолазы определяет отклонение от нормы показателя зрительной памяти на слоги.
Методология и методы исследования
По теме работы выполнен анализ данных отечественной и зарубежной литературы. Для решения задач исследования 108 пациентам молодого и среднего возраста с хронической болезнью почек проведены клинико-инструментальное и лабораторное исследования, оценивающие течение заболевания. Оценены когнитивные функции пациентов с использованием программно-аппаратного комплекса «Status PF».
Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов молодого и среднего возраста с 1-3 стадией хронической
болезни почек высока частота встречаемости нарушений когнитивных
функций, чаще наблюдаются нарушения нейродинамического статуса.
-
Параметры когнитивных нарушений взаимосвязаны со скоростью клубочковой фильтрации, уровнем суточной протеинурии, креатинина, цистатина С, удельным весом мочи, маркером повреждения головного мозга (белка S100В), величиной систолического и диастолического артериального давления в дневные и ночные часы, величиной утреннего подъема систолического артериального давления, оцененных по суточному мониторированию артериального давления у пациентов с 1-3 стадией хронической болезни почек молодого и среднего возраста.
-
Факторами, определяющими отклонение от нормальных значений показателей средней экспозиции сложной зрительно-моторной реакции, являются скорость клубочковой фильтрации, мочевина крови; реакции на движущийся объект (суммарное время запаздывая): суточная протеинурия, цистатин С, креатинин крови, величина утреннего подъема систолического артериального давления. Факторами, определяющими отклонение от нормальных значений показателя зрительной памяти на слоги, являются мочевина крови, белок S100В, нейроспецифичная енолаза.
Степень достоверности работы
Достоверность результатов исследования подтверждается достаточной
выборкой обследованных (108 пациентов с ХБП и 36 человек группы сравнения) и верификации данных методами статистической обработки материала.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2017); IV Съезде терапевтов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2017); Всероссийской конференции молодых терапевтов «Мультидисциплинарный больной» (Москва, 2017).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, 6 тезисов в материалах Всероссийских и межрегиональных конференциях и съездах и 1 методические рекомендации.
Объем и структура работы