Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Прогноз после перенесенного инфаркта миокарда: значимость проблемы в практике врача терапевта 13
1.2. Персонализированная медицина: современное стояние вопроса и ее роль в оптимизации фармакотерапии .17
1.3. Прогностическое значение полиморфизма некоторых генов при инфаркте миокарда 1.3.1. Полиморфизм генов SLCO1B1 и LIPC: вклад в эффективность статинотерапии 21
1.3.2. Прогностическая значимость полиморфизма гена CYP2C19 для терапии клопидогрелем 26
1.3.3. Полиморфизм гена АСЕ: вклад в процесс ремоделирования миокарда и эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента 30
1.3.4. Влияние полиморфизмов Ser49Gly и Arg389Gly гена ADRB1 на процесс ремоделирования миокарда и эффективность терапии бета-адреноблокаторами 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .42
2.1. Материалы исследования 42
2.2. Дизайн и методы исследования 46
2.3. Статистическая обработка материала 49
ГЛАВА 3. Полиморфизм генов SLCO1B1 и LIPC и эффективность гиполипидемического действия аторвастатина 51
3.1. Полиморфизм SLCO1B1 5 и гиполипидемическая эффективность аторвастатина .51
3.2. Полиморфизм LIPC (C514T) и гиполипидемическая эффективность аторвастатина 53
ГЛАВА 4. Полиморфизм генов ace и adrb1 и ремоделирования миокарда .55
4.1. Влияние полиморфизма (D/I) гена ACE на процесс ремоделирование миокарда .55
4.2. Влияние полиморфизма (Arg389Gly) гена ADRB1 на процесс ремоделирование миокарда 56
4.3. Влияние полиморфизма (Ser49Gly) гена ADRB1 на процесс ремоделирование миокарда 58
ГЛАВА 5. Полиморфизм генов и 12-месячный прогноз ИМпST .60
5.1. Структура клинических исходов и анализ однолетней выживаемости пациентов, перенесших ИМпST .60
5.2. Анализ частотного спектра полиморфизма генов ACE(D/I), SLCO1B1 (Val174Ala), CYP2C19 2, CYP2C19 3, ADRB1 (Ser49Gly), ADRB1 (Arg389Gly), LIPC (C514T) у пациентов с ИМпST .63
5.3. Исследование ассоциации полиморфизма генов ACE(D/I), SLCO1B1 (Val174Ala), CYP2C19 2, CYP2C19 3, ADRB1 (Ser49Gly), ADRB1 (Arg389Gly), LIPC (C514T) с неблагоприятными исходами ИМпST 66
ГЛАВА 6. Независимые предикторы (генетические и негенетические) 12-месячного прогноза ИМпST 72
6.1. Негенетические факторы риска неблагоприятного исхода ИМпST .72
6.2. Независимые предикторы 12-месячного прогноза ИМпST 78
ГЛАВА 7. Обсуждение полученных результатов .89
Выводы 99
Практические рекомендации .101
Список литературы
- Персонализированная медицина: современное стояние вопроса и ее роль в оптимизации фармакотерапии
- Дизайн и методы исследования
- Полиморфизм LIPC (C514T) и гиполипидемическая эффективность аторвастатина
- Влияние полиморфизма (Ser49Gly) гена ADRB1 на процесс ремоделирование миокарда
Персонализированная медицина: современное стояние вопроса и ее роль в оптимизации фармакотерапии
ИМ, согласно третьему универсальному определению инфаркта миокарда, представляет собой процесс гибели клеток сердечной мышцы вследствие длительной ишемии [80]. Летальность от ИМ – одна из наиболее острых проблем современной кардиологии. Федеральной службой государственной статистики в 2012 году зафиксирована смерть 563,0 тысяч человек от ИМ, что составляет чуть больше половины от общего количества летальных исходов ИБС [25].
Немаловажно отметить, что значительная часть населения Российской Федерации, особенно мужчин, умирает в трудоспособном возрасте и этот показатель более высокой, чем в некоторых развитых странах [143]. Популяция выживших пациентов характеризуется высоким процентом инвалидизации и ограничением социальной активности, что дает основания для возведения ИМ в ранг современных медико-социальных проблем общества.
В настоящее время хорошо изучены факторы риска развития ИМ и многое делается для профилактики его возникновения, благодаря чему в Российской Федерации наметилась положительная тенденция к снижению заболеваемости острым ИМ. Однако, неутешительным является факт о росте заболеваемости повторным ИМ с 21,5 случаев на 100 тыс. населения в 2002 г. до 24,7 случаев на 100 тыс. населения в 2012 [9]. Это указывает на необходимость более детального изучения неблагоприятных прогностических факторов и совершенствования системы лечения и вторичной профилактики ИМ.
В связи с этим большое внимание уделяется поиску факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на прогноз после перенесенного ИМ. Накопившиеся в мировой науке сведения по этому вопросу делают очевидным то, что оптимальная оценка риска неблагоприятного исхода может быть основана только на учете комплекса данных. В Российской Федерации насчитывается 9 регистров ОКС или ИМ. Из них прогноз оценивался лишь в немногих, а факторы неблагоприятного исхода только в одном – Люберецком исследовании смертности больных, перенесших ИМ [70], что еще раз подчеркивает важность изучения данной проблемы для нашей страны.
В настоящее время создан ряд математических инструментов рискометрии, основанных на результатах крупных исследований. К наиболее известным шкалам относятся: GRACE, TIMI, PAMI, CADILLAC, РЕКОРД [94, 142, 195, 204, 205, 206, 224].
Учет предикторов неблагоприятного исхода и создание на их основе прогностических шкал позволило выработать стратегии выбора тактики ведения пациентов в острую фазу ИМ с использованием современных способов лечения, оказывающих положительное влияние на течение постинфарктного периода. Использование тромболитической терапии (ТЛТ) и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) позволило в значительной степени сократить госпитальную летальность и улучшить отдаленный прогноз [71, 185, 209, 120, 213]. Данные методики прочно вошли в современную клиническую практику и с успехом применяются на догоспитальном этапе и при нахождении пациента в стационаре.
Суммарно факторы неблагоприятного прогноза, которые учитывают шкалы, можно представить следующим перечнем: возраст, масса тела больного, тяжесть течения острого периода, состояние гемодинамики, анамнестические сведения о предшествующих ССЗ, сопутствующая патология, нарушение функции почек, локализация ИМ, лабораторные (показатели общего и биохимического анализа крови), инструментальные (ЭКГ-признаки, результаты ультразвукового исследования сердца) данные, обширность атеросклеротического поражения коронарного русла, время от начала заболевания до оказания медицинской помощи, применение реваскуляризирующих методов лечения во время госпитализации.
Как видно, среди выявленных факторов, нет указаний на генетические, в то время, как хорошо известна значимость наследственной предрасположенности в развитии ССЗ в целом и ИМ в частности [95]. Кроме этого, большинство этих шкал призвано оценивать только краткосрочный прогноз и, главным образом, направлено на оценку риска возникновения смерти, не учитывая другие сердечно-сосудистые события.
Примечательно то, что большой процент сердечно-сосудистых катастроф случается после выписки из стационара [68] и в течение первого года от перенесенного ИМ, когда ведение больных находится под контролем врачей общей практики и терапевтов и основной упор в отношении снижения риска неблагоприятных исходов делается на медикаментозную терапию. Данное положение касается как смертельных исходов, так и прочих кардиоваскулярных событий. Особую значимость имеет инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Результаты исследования GRACE свидетельствуют о том, что около 12% пациентов погибают в течение 6 месяцев после ИМпST [205]. По данным Американской ассоциации сердца, в течение первого года после ИМпST умирает около 5-15% больных от общего количества выписавшихся из стационара [118]. Особенно велика годичная летальность в популяции пациентов старше 65 лет и может достигать 35% [47]. Повторный ИМ в течение 6-летнего периода после индексного события имеет место у 20-35% пациентов [92].
При тестировании названных прогностических шкал у пациентов с ИМпST в отношении стратификации годичного риска возникновения любого неблагоприятного сосудистого исхода (смерти, нефатального ИМ, нестабильной стенокардии, инсульта, декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН)) ни одна из данных математических моделей не продемонстрировала достаточных результатов для использования ее в клинической практике [67]. Это указывает на необходимость расширения горизонтов поиска предикторов развития осложнений ИМ в более поздние сроки. Теми же авторами показана ценность введения в рискометрические шкалы данных о мультифокальном атеросклерозе и показателей субклинического воспаления.
Дизайн и методы исследования
Данное исследование проводилось на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и выполнено в соответствии с требованиями GCP (Good Clinical Practice) [50] и Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием людей в качестве субъектов исследования» с поправками 2008 года [86]. Проведение настоящей работы одобрено Локальным Этическим Комитетом ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России 8 ноября 2013 г.
В открытое, проспективное, двуцентровое исследование было включено 155 пациентов, находившихся на стационарном лечении в 6 кардиологическом отделении ГБУ РО «Областной клинический кардиологический диспансер» и отделении неотложной кардиологии с блоком палат интенсивной терапии и реанимации ГБУ РО «Областная клиническая больница» по поводу Q-позитивного ИМ. Набор пациентов проводился в период с ноября 2013 г. по июль 2014г. Больные включались в исследование после стабилизации их состояния и перевода в общую палату.
Все пациенты относились к европеоидной расе, были представителями российской популяции, проживали на территории г. Рязань и Рязанской области и не состояли в родстве.
Все пациенты с первого дня госпитализации получали аторвастатин в дозе 20 мг/сут, а также все другие рекомендованные препараты, улучшающие прогноз после перенесенного ИМ (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, клопидогрел в составе двойной антиагрегантной терапии). Дозы ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов подбирались в стационаре до достижения целевых показателей АД и ЧСС. Пациентам даны диетические рекомендации.
Пациенты находились под наблюдением в течение 12 месяцев. По истечении 1 года наблюдения из исследования было исключено 10 человек: 9 по причине отсутствия приверженности к терапии, 1 - в связи со смертью от не сердечно-сосудистых причин (онкологическая патология органов дыхания). Таким образом, в дальнейший анализ включено 145 пациентов, для которых и считаем целесообразным привести клинико-демографическую характеристику.
В подгруппу для оценки эффективности гиполипидемической терапии в зависимости от полиморфизма генов SLCO1B1 5 и LIPC (C514T) вошли 92 человека, оказавшихся комплаентными по истечении 3 месяцев терапии, не принимавшие до включения в исследование статины, не имеющие сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы. Из них – 67 (72,8%) мужчин и 25 (27,2%) женщин. Средний возраст исследуемых в подгруппе составил 60,1 (8,7) лет.
Прогноз оценивался спустя 12 месяцев после перенесенного ИМ. Неблагоприятными исходами (конечными точками) считались смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный ИМ. Для более детальной оценки долгосрочного прогноза и качества течения постинфарктного периода в исследование была введена комбинированная конечная точка, включающая в себя крупные острые коронарные события – сердечно-сосудистую летальность, нефатальный ИМ, незапланированную реваскуляризацию коронарного русла и госпитализацию по поводу прогрессирующей стенокардии.
Всем пациентам было проведено комплексное обследование, включающее в себя расспрос, оценку объективного статуса, лабораторные и инструментальные исследования, генетический анализ полиморфизма генов ACE(D/I), SLCO1B1 (Val174Ala), CYP2C19 2, CYP2C19 3, ADRB1 (Ser49Gly), ADRB1 (Arg389Gly), LIPC (C514T).
Расспрос пациента проводился с целью сбора жалоб, анамнеза жизни и анамнеза заболевания. Особое внимание в сборе анамнестических данных уделялось предшествующему наличию ССЗ, их давности, наличию факторов риска возникновения ИМ и его возможного неблагоприятного течения.
Объективное обследование включало физическое исследование, проводимое по стандартной методике, определение роста и массы тела пациента с расчетом индекса массы тела (ИМТ). ИМТ=масса тела (кг)/рост (м)2. Оценка эффективности гиполипидемической терапии аторвастатином в зависимости от полиморфизма генов SLCO1B1 5 (c.521T C, Val174Ala) и LIPC (C514T) проводилась по динамике показателей липидного спектра крови (ОХС, ЛПНП, ТГ) при поступлении в стационар и через 3 месяца гиполипидемической терапии.
Дизайн исследования Электрокардиография (ЭКГ) выполнялась стандартным методом в отведениях на аппарате SCHILLER AT-2 plus при поступлении в стационар и далее с учетом индивидуальных особенностей течения ИМ согласно практике, принятой в лечебном учреждении.
ЭхоКГ проводилась на аппарате «ACUSON Cypress» (Siemens Medical Solutions USA, inc., США) по стандартной методике. Определяли размеры ЛП (мм), конечный систолический (КСР, мм) и конечный диастолический (КДР, мм) размеры ЛЖ, толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ, мм) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП, мм), передне-задний размер правого желудочка (мм), ФВ ЛЖ (%). Оценивали патологические потоки в полостях сердца (степени митральной, трикуспидальной, аортальной регургитации, регургитации на клапане легочной артерии), диастолическую функцию ЛЖ. На основании полученных результатов для более полной оценки ремоделирования ЛЖ математически рассчитывались такие структурные и функциональные параметры как:
Полиморфизм LIPC (C514T) и гиполипидемическая эффективность аторвастатина
Мы также сравнили группы пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом по степеням выраженности митральной регургитации МР), аортальной регургитации (АР) и трикуспидальной регургитации (ТР). На рисунке 6 наглядно представлены отличия в частоте встречаемости разных степеней МР. Обращает на себя внимание статистически значимо большая встречаемость 3 степени МР у лиц с неблагоприятными исходами: 20,3% против 7,4% у пациентов без МАСЕ (р=0,02). Отличий между группами по наличию 1 и 2 степеней МР не обнаружено (р 0,05).
Сравнение выраженности аортальной регургитации у пациентов с благоприятным и неблагоприятным годовым исходом ИМпST На рисунке 8 отражено межгрупповое распределение выраженности ТР. В группе с неблагоприятным годовым исходом ИМ 1 степень ТР была определена у 40,6% респондентов, в то время как у пациентов без МАСЕ частота ее встречаемости составила 60,5%, при этом уровень достоверности отличий находился в диапазоне статистической значимости (р= 0,01). По встречаемости 2 и 3 степеней ТР группы с различным годовым прогнозом не носили значимых отличий (р 0,05).
Для выявления возможного влияния на прогноз состояния липидного обмена мы сравнили группы с благоприятным и негативным исходами по значению показателей липидного спектра крови при поступлении и через 3 месяца гиполипидемической терапии (таблица 19). Нами не было обнаружено значимых отличий в уровнях общего ХС, ЛПНП и ТГ ни на исходном уровне, ни после 3х-месячного лечения (р 0,05). Таблица 19
Сравнение показателей липидного спектра крови исходно и в динамике у пациентов с благоприятным и неблагоприятным годовым исходом ИМпST
Для всех генетических и негенетических показателей, статистически значимо отличающихся у пациентов с благоприятным и неблагоприятным годовым исходом ИМпST, проведен однофакторный регрессионный анализ. Признаки, прошедшие однофакторный анализ, были включены в многофакторный регрессионный анализ в модели анализа пропорционального риска Кокса для выявления факторов, имеющих независимую ассоциацию с прогнозом. Результаты многофакторного регрессионного анализа суммированы в таблице 20.
Независимую ассоциацию с однолетним исходом ИМпST по результатам многофакторного регрессионного анализа имели генотип II полиморфного гена АСЕ (I/D), реперфузионное лечение (тромболитическая терапия и/или чрескожное коронарное вмешательство) на госпитальном этапе и фракция выброса левого желудочка. Таблица 20
Для установленных факторов был рассчитан относительный риск и его 95% доверительный интервал (таблица 21). Генотип II гена АСЕ (I/D) имел независимую от других причин ассоциацию с благоприятным годовым прогнозом ИМпST: ОР=0,33 [0,14; 0,77]. Напротив, риск развития неблагоприятного исхода в течение 1 года после ИМ, рассчитанный для совокупности генотипов ID+DD, был в 3,03 раза выше. Вероятно, такое неблагоприятное влияние на прогноз обусловлено носительством аллеля D.
Различия во времени до наступления неблагоприятного исхода для носителей разной генетической информации по полиморфному гену АСЕ (I/D), выраженные графически по методу Каплана-Мейера, представлены на рисунке 9. На данном графике хорошо видно более благоприятное течение постинфарктного периода у гомозигот по аллелю I, чего нельзя сказать о пациентах с генотипами I/D и DD.
Другим независимым предиктором неблагоприятного прогноза ИМпST явилось отсутствие реперфузионного лечения на госпитальном этапе. Риск развития нежелательных сердечно-сосудистых явлений МАСЕ был в 1,8 раз выше у лиц, которым по тем или иным причинам не выполнялись ТЛТ и/или ЧКВ. На рисунке 10 представлены кривые однолетнего исхода ИМпST для групп лиц с выполненной реперфузией и ее отсутствием, построенные по методу Каплана-Мейера. Как видно, для периода первых 4 месяцев от ИМ прогноз был схожим в обеих группах. В более поздние сроки очевиден худший прогноз для пациентов, не подвергшихся реперфузии.
Влияние полиморфизма (Ser49Gly) гена ADRB1 на процесс ремоделирование миокарда
В качестве фактора, влияющего на частоту свершения МАСЕ, обозначил себя полиморфизм Ser49Gly гена ADRB1, способный оказать влияние на терапевтический эффект бета-адреноблокаторов. Ассоциативная связь прослеживалась, как на уровне генотипа, так и по аллельному признаку. Частота встречаемости МАСЕ в группе генотипа GlyGly отличалась в меньшую сторону от таковой у носителей других генотипов при уровне статистической значимости р=0,005, однако в связи с количеством исходов, равным нулю, рассчитать ОР не представляется возможным. Аллельный анализ показал, что присутствие в генотипе аллеля Ser увеличивало вероятность наступления МАСЕ в 1,66 раз (р=0,016), а аллель Gly выступал в качестве положительно влияющего на прогноз фактора.
Согласно литературным данным, аллель 49Ser сопряжен с меньшим откликом на терапию бета-адреноблокаторами у больных ХСН и дилатационной кардиомиопатией и требует увеличения дозы таким пациентам для снижения частоты неблагоприятных исходов [107, 188]. Напротив, аллель 49Gly рассматривается в качестве кардиопротективного и обеспечивающего долговременную выживаемость [99]. В отношении ИМ нами получены схожие данные. Вероятно, их можно рассматривать как дополнительный вклад в копилку информации о влиянии полиморфизма Ser49Gly гена ADRB1 на течение сердечно-сосудистых заболеваний в целом.
Значимое благоприятное влияние на течение однолетнего периода после ИМ продемонстрировал генотип II гена АСЕ (D/I). Частота свершения МАСЕ в группе данного генотипа была меньше, чем у представителей генотипов ID и DD, при уровне статистической значимости р= 0,007. Полученные нами результаты находят отклик и в литературе – по результатам некоторых исследований аллель I и генотип II были названы протективными в отношении развития ряда сердечнососудистых катастроф, в том числе и после перенесенного ИМ [6, 15, 62, 175].
В качестве одной из версий для объяснения ассоциативной связи полиморфизмов ADRB1 (Ser49Gly) и АСЕ(D/I) с годовым исходом ИМ можно было бы предположить неодинаковое влияния носительства разной генетической информации по данным полиморфным генам на структурно-функциональную перестройку сердечной мышцы. Однако, в проведенном нами исследовании зависимости степени ремоделирования миокарда от указанных полиморфизмов не зафиксировано. Следовательно, воздействие ADRB1 (Ser49Gly) и АСЕ(D/I) на течение постинфарктного периода реализуется посредством других механизмов. Не исключено, что за счет вариабельности ответа структурно и функционально перестроенного миокарда на медикаментозную терапию.
Таким образом, в нашем исследовании была установлена ассоциативная связь полиморфизма гена CYP2C19 с частотой возникновения повторного нефатального ИМ, выявлено влияние полиморфизма генов ADRB1 (Ser49Gly) и АСЕ (D/I) на вероятность свершения событий комбинированной конечной точки МАСЕ в течение 1 года от перенесенного ИМпST. Вклада полиморфных маркеров ADRB1 (Arg389Gly), SLCO1B1 (Val174Ala) и LIPC (C514T) в течение 12-месячного постинфарктного периода не отмечено.
Несмотря на то, что по результатам нашего исследования выявлена статистически значимо меньшая эффективность гиполипидемической терапии аторвастатином у носителей генотипа СС гена SLCO1B1 5 и генотипа ТТ гена LIPC (C514T), полиморфизмы данных генов не были ассоциированы с неблагоприятным однолетним прогнозом ИМпST. Вероятно, недостаточное снижение атерогенных липидов крови, обусловленное влиянием генотипа, нивелируется плейотропными эффектами статинов.
Очевидно, что генетические факторы могут быть не единственными, определяющими течение постинфарктного периода и годовой прогноз. Для поиска независимых предикторов годового исхода после ИМ было принято решение сопоставить генетические факторы, продемонстрировавшие ассоциативную связь с конечными точками, с негенетическими параметрами, также имеющими влияние на частоту возникновения неблагоприятных событий. Из доступных нам для анализа клинико-демографических, анамнестических и эхокардиографических параметров статистически значимое отличие между лицами, достигшими МАСЕ, и пациентами без событий МАСЕ в течение 1 года имели следующие: наличие реперфузионной терапии в стационаре (ТЛТ и/или ЧКВ), фракция выброса ЛЖ, митральная регургитация 3 степени, трикуспидальная регургитация 1 степени. Все генетические и негенетические параметры, статистически значимо отличающиеся у лиц, достигших МАСЕ, и лиц, не достигших МАСЕ, были включены в однофакторный регрессионный анализ, а параметры, прошедшие его, – в многофакторный. В финале многофакторного регрессионного анализа в модели анализа пропорционального риска Кокса определены факторы, имеющие независимое влияние на однолетний исход ИМпST: полиморфизм гена АСЕ (I/D), реперфузионное лечение (ТЛТ и/или ЧКВ) на госпитальном этапе и фракция выброса ЛЖ.
При определении ОР и его 95% ДИ установлено, что ФВ 44% повышает риск развития неблагоприятного годового исхода ИМпST в 1,66 раз, а отсутствие реперфузионного лечения на госпитальном этапе увеличивает вероятность его наступления в 1,8 раз. Эти результаты не являются неожиданными и ассоциативная связь данных факторов с неблагоприятными течением и исходом ИМ подтверждена многочисленными исследованиями. Наибольший научный и практический интерес представляет выявление независимого протективного влияния генотипа II полиморфного гена АСЕ (I/D) на течение постинфарктного периода. Носительство аллеля I в гомозиготном состоянии статистически значимо было ассоциировано с благоприятным прогнозом – события МАСЕ в течение года после ИМпST регистрировались в 3 раза реже: ОР= 0,33 [0,14; 0,77]. Напротив, риск развития неблагоприятного исхода, рассчитанный для совокупности генотипов ID+DD, был в 3,03 раза выше, что, вероятно, связано с негативным влиянием аллеля D.
Полученные нами результаты сопоставимы с некоторыми литературными данными. Так, имеются сведения о том, что носительство генотипа II сопряжено с более высокой выживаемостью и меньшей частотой возникновения сердечнососудистых катастроф в течение 12 месяцев после острого коронарного синдрома. Вероятность развития неблагоприятного исхода у гомозигот по аллелю I была почти в 3 раза ниже по сравнению с гетерозиготами и в 7 раз ниже по сравнению с лицами, гомозиготными по аллелю D [5]. Имеются данные о том, что носительство аллеля D ассоциировано с двукратным увеличением 5-летней смертности после острого ИМ [212].
Таким образом, в нашем исследовании выявлена ассоциация полиморфизма гена CYP2C19 с частотой возникновения повторного ИМ, полиморфизма гена ADRB1 (Ser49Gly) с вероятностью свершения событий комбинированной конечной точки МАСЕ; полиморфизм гена АСЕ (I/D) обозначил себя как фактор, независимо влияющий на прогноз в течение 1 года от перенесенного ИМпST. Полученные результаты могут быть полезны для стратификации риска и персонализированного подхода к ведению пациентов с ИМпST, в частности, при использовании клопидогрела, бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ.