Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Хроническая болезнь почек 14
1.1.1 Определение 14
1.1.2 Диагностические критерии 14
1.1.3 Классификация 15
1.1.4 Связь ХБП и ССЗ 16
1.2 Кардиоренальный синдром 17
1.2.1 Понятие о кардиоренальных соотношениях 17
1.2.2 Классификация КРС 17
1.2.3 Патофизиологические аспекты 22
1.3 Анемия при ХБП 25
1.3.1 Эпидемиология анемии при ХБП 25
1.3.2 Этиология 25
1.3.3 Понятие о кардиоренальном анемическом синдроме 26
1.3.4 Анемия как основной фактор развития ХСН и увеличения смертности 27
1.3.5 Понятие об «анемическом сердце» 28
1.4 Фибрилляция предсердий 30
1.4.1 Понятие о ФП и ее распространенность в популяции 30
1.4.2 Классификация 31
1.4.3 Патогенез ФП 32
1.4.4 Риски возникновения ФП 34
1.4.5 Смертность и сердечно-сосудистые риски, ассоциированные с ФП 36
1.4.6 NT-proBNP – биохимический маркер повреждения миокарда при ФП 38
1.4.7 Методы стратификации риска осложнений при ФП 41
Глава 2. Материалы и методы 45
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 45
2.2 Лабораторные методы исследования 47
2.3 Эхокардиографическое исследование 48
2.4. Статистический анализ 49
Глава 3. Результаты исследования 51
3.1. Результаты первого этапа сравнительного анализа (стратификационный признак стадия ХБП) 51
3.1.1. Клинико-демографические характеристики обследованных пациентов, разделенных в зависимости от стадии ХБП 51
3.1.2. Частота встречаемости пароксизмальной и постоянной форм ФП 53
3.1.3. Оценка частоты и степени тяжести артериальной гипертонии 54
3.1.4. Оценка структурно-функциональных характеристик сердца 55
3.1.5. Оценка метаболических характеристик 58
3.1.6. Оценка частоты ишемического инсульта и риска тромботических осложнений 60
3.2. Результаты второго этапа сравнительного анализа
(стратификационный признак форма ФП) 62
3.2.1. Клинико-демографические характеристики обследованных пациентов, разделенных в зависимости от формы ФП 62
3.2.2. Тяжесть поражения почек в зависимости от формы ФП 65
3.2.3. Оценка частоты и степени тяжести артериальной гипертонии 66
3.2.4. Оценка структурно-функциональных характеристик сердца 67
3.2.5. Оценка метаболических характеристик 71
3.2.6. Оценка частоты ишемического инсульта и риска тромботических осложнений 73
3.3. Многофакторный анализ 75
Глава 4. Обсуждение результатов 77
4.1 Взаимосвязь ФП и ХБП 78
4.2 Артериальная гипертония 81
4.3 Структурно-функциональные характеристики сердца 82
4.4 NT-proBNP при сочетании ФП и ХБП 83
4.5 Метаболические факторы ХБП 85
4.6 Ишемический инсульт и индекс риска тромботических осложнений ФП 87
4.7 Многофакторный анализ 90
Выводы 92
Практические рекомендации 92
Список использованной литературы 94
- Диагностические критерии
- Лабораторные методы исследования
- Оценка частоты и степени тяжести артериальной гипертонии
- Структурно-функциональные характеристики сердца
Диагностические критерии
Для острого КРС (1 типа) характерна внезапно развившееся нарушение сердечной деятельности, которое в свою очередь приводит к острому повреждению почек. Распространенность КРС 1 типа при остром коронарном синдроме может достигать 9–19 % случаев, а при развитии кардиогенного шока достигает 70% случаев. Острое почечное повреждение как осложнение развивается у 24-25% пациентов с острой сердечной недостаточностью и острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. Характерным является развитие ОПП в первые дни госпитализации (до 50 % — в первые 4 дня и 70–90 % — в первые 7 дней). Развитие ОПП при ХСН и ОКС связано с увеличением сроков стационарного лечения, частотой повторных госпитализаций, более высокими уровнями общей и сердечно-сосудистой смертности и прогрессированием ХБП при ее наличии. Среди пациентов с СН наблюдается оратно пропрорциональная связь между летальностью и СКФ. Скорость клубочковой фильтрации по своей прогностической значимости не уступает фракции выброса (ФВ) левого желудочка, а ОПП имеет более тяжелое теченеие у пациентов со сниженной фракцией выброса по сравнению с пациентами с сохраненной ФВ. Риск неблагоприятных исходов возрастает не зависимо от устойчивости ОПП. Рост смертности ассоциирован даже с незначительным повышением уровня креатинина сыворотки (на 0,3 мг/дл — 26,6 мкмоль/л), в свою очередь более тяжелое течение ОПП связано с повышением риска смерти. Нарушение перфузии почек вследствие снижения сердечного выброса или значительного повышения венозного давления обусловливает развитие ОПП при остром КРС 1-го типа. Применение высоких доз или комбинаций диуретиков в связи с достаточно большой частотой резистентность к мочегонной терапии при лечении ОПП может являться дополнительным ятрогенным фактором усугубления течения ОПП.
В настоящее время возможно применение экстракорпоральной ультрафильтрации в условиях гиперволемии, резистентной к мочегонным препаратам, несмотря на оптимизацию сердечного выброса. Дополнительным фактором отрицательно влияющим на исходы заболевания среди пациентов с СН и инфарктом миокарда является ОПП с гиперкалиемией или без нее, которое в свою очередь ограничивает применение иАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II и антагонистов минералкортикоидов. Достижение терапевтического эффекта от применения данных препаратов возможно при условии тщательного мониторирования функции почек и уровня калия [139]. КРС 2 типа Состояние, при котором хроническая сердечно-сосудистая патология приводит к прогрессированию ХБП – хронический КРС (2 типа). Почечная дисфункция распространена у 45–63,6% пациентов с ХСН. Нарушение почечной функции является независимым неблагоприятным прогностическим фактором в отношении кардиоваскулярной смерти, развития систолической и диастолической дисфункции ЛЖ. В настоящее время выявлен градиент между ухудшением клинических исходов и выраженностью почечной дисфункции. Длительная гипоперфузия почек, которая возникает прежде всего при ХСН, является одним из основных факторов повреждения при хроническом КРС. В свою очередь развитию гипоперфузии почек предшествует микро- и макроангиопатия, однако в настоящее время прямая взаимосвязь между снижением ФВ и СКФ, показателями центральной гемодинамики и уровнем креатинина сыворотки не выявлена. Кардиренальный синдром 2 типа также характеризуется выраженными нейрогормональными нарушения, такими как: повышенная продукция вазоконстрикторов (ангиотензина, адреналина, эндотелина), изменение чувствительности или высвобождения эндогенных вазодилататоров (оксида азота, натрийуретических пептидов). Терапия ХСН также может приводить к ухудшению функционального состояние почек. Показано, что у больных с ССЗ вероятность развития почечной дисфункции значительно выше, чем в общей популяции. В свою очередь риск развития ХБП почти в 4 раза выше у людей имеющих сочетание любых двух факторов сердечно-сосудистого риска [87].
Одной из частых причин развития ХБП является артериальная гипертензия (АГ). При этом наличии таких обменных нарушений, как гиперурикемия, гипергликемия и дислипидемия значительно ускоряет развитие гипертензивного нефросклероза. В ряде исследований показано, что артериальное давление на уровне 130-139 и 80-89 мм рт.ст. связано с возрастанием риска возникновения альбуминурии более чем в два раза в сравнении с пациентами с более низки значениями АД. Умеренное снижение СКФ при неосложненном течении гипертонической болезни в свою очередь приводит к удвоению риска сердечно-сосудистой смерти. [144]. КРС 3 типа, острый ренокардиальный синдром
Первичная внезапно развившаяся дисфункция почек (острый гломеруло-или пиелонефрит, острая обструкция мочевыводящих путей, острый канальцевый некроз) которая приводит к острой дисфункции сердца (СН, аритмиям, ишемии) характеризует острый ренокардиальный синдром (ОРКС). Частота ОПП у госпитализированных пациентов и пациентов отделения интенсивной терапии достигает 9 и 35 % соответственно. Распространенность ОПП при проведении кардиохирургических операций и коронароангиографии ассоциируется с высокой смертностью и составляет 0,3-29,7 % [139].
Функциональное состояние сердца подвергается влиянию ОПП посредством нескольких механизмов. Перегрузка жидкостью может привести к развитию ОСН, гиперкалиемия — к возникновению аритмий и остановке сердца, повышенная концентрация уремических токсинов приводит к развитию перикардита. Помимо электролитных расстройств риск развития аритмий повышает, развивающийся при почечной недостаточности ацидоз, который способствует возникновению легочной вазоконстрикции и правожелудочковой недостаточности, и оказывает отрицательный инотропный эффект. Апоптоз кардиомиоцитов также может провоцировать ишемия почек. К особому варианту данного типа КРС относится стеноз почечных артерий. Следует отметить, что ведущие роли в патогенезе развития ОСН или острой декомпенсации ХСН играют диастолическая дисфункция ЛЖ, связанная с длительной АГ из-за повышенной активности ренин-ангиотензин альдостероновой системы (РААС), задержка натрия и воды, в следствии почечной дисфункции и острое нарушение кровоснабжение миокарда в результате периферической вазоконстрикции [47].
Лабораторные методы исследования
На протяжении длительного времени оставались неясными вопросы патогенеза и механизмов ФП, в связи с чем проведены и в настоящее время продолжаются исследования направленные на решение данной проблемы. Фибрилляция предсердий является комплексной патологией, в основе которой лежит несколько этиопатогенетических механизмов. В настоящее время анатомо-функциональные основы ФП до конца не изучены, однако, ориентируясь на данные современных исследований известно, что для возникновения ФП необходим триггер, а также наличие анатомических и электрофизиологических изменений сердца для сохранения аритмии [25].
Частота сердечных сокращений (ЧСС) в норме регулируется симпатической и парасимпатической нервной системой. В состоянии покоя влияние блуждающего нерва преобладает над симпатической иннервацией в следствии чего ЧСС составляет 60-100 ударов в минуту. Денервация сердца (например после трансплантации), либо фармакологическая блокада вегетативной нервной системы приводят к неконтролируемому автоматизму синоатриального узла в следствии чего ЧСС в покое составляет около 100 ударов в минуту. Фибрилляция предсердий является причиной потери физиологического контроля хронотропной функции сердца с частым уровнем желудочкового ответа. Синхронность сокращений теряется в результате того, что предсердные клетки сокращаются с частотой 400-600 в минуту. Кроме того при ФП утрачивается вклад предсердий в сердечный выброс и приводит к его значительному уменьшению [31].
Порядка в 85 % случаев ФП является вторичной. Наиболее частыми причинами ФП являются заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как артериальная гипертония, клапанные пороки и поражение перикарда, кроме того причиной возникновения ФП может быть какое-либо вмешательство на сердце. В настоящее время развитие аритмии связывают с такими морфофункциональными нарушениями как увеличение дисатолического давления и дилатация ЛП. В исследованиях, посвященных изучению морфологических особенностей предсердий у пациентов с ФП показано, что эти пациенты имеют резкое увеличение массы фиброзной ткани в области синоатрильного узла, а также значительное ее в толще стенок дилатированного ЛП [69, 75, 100].
На сегодняшний день механизмы развития фиброза предсердий требует дальнейшего изучения. Считается, что в фиброзировании предсердий могут принимать участие РААС, TGF-, интерлейкины (IL-6,8,10), ФНО-, соусудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), мозговой натрийуретичсекий пептид (BNP), а также серотонин. Около 15 % случаев ФП возникает в условиях отсутствия сопутствующей предрасполагающей патологии сердечно-сосудистой системы – изолированная ФП. Тем не менее, считается, что механизмы возникновения ФП едины как для вторичной, так и для изолированной ФП [115].
В настоящее время выделяют кардиальные и экстракардиальные причины возникновения ФП. К первым относятся: артериальная гипертония; сердечная недостаточность; ИБС с перенесенным инфарктом миокарда; нарушения функций левого желудочка как систолической, так и диастолической; врожденные и приобретенные пороки сердца; перикардиты; хирургические вмешательства на сердце; синдром слабости синусового узла; неадекватная стимуляция желудочков; наджелудочковые тахикардии (предсердная тахикардия, трепетание предсердий, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта и др.); генетические заболевания сердца. В свою очередь экстаркардиальными причинами являются: синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС); ожирение; заболевания легких; гипертиреоз; чрезмерное употребление алкоголя. Кроме того существует так называемая идиопатическая ФП, обусловленная генетическими факторами. Имеются описания семейной формы ФП. В 1997 году R.Brugada и соавт. выделили один из локусов семейной формы заболевания в хромосоме 10q22-24 в трех испанских семьях. В дальнейшем в результат проведенных исследований выделено большое количество других локусов. Семейную форму ФП также ассоциируют с мутациями в генах, кодирующих ионные каналы, CNE2, KCNJ2 и KCNQ1 которые обеспечивают поддержание нормального синусового ритма.
В настоящее время известен достаточно широкий ряд факторов риска возникновения ФП, среди которых следует отметить возраст, пол, наличие АГ, избыточную массу тела и др. [97]. Существует Фраменгемская шкала сердечнососудистого риска, которая была разработана на основании результатов наблюдения около 5000 пациентов на протяжении 20 лет. Данная шкала позволяет оценить риск развития ФП конкретного пациента в амбулаторных условиях, используя клинические факторы (пол, возраст, наличие АГ, шум в сердце, симптомы ХСН и возраст их возникновения, индекс массы тела). Уровень риска развития ФП в течение 10 лет оценивается как низкий (5%), промежуточный (5-10%) и высокий (более 15%). Применение Фраменгемской шкалы способствует улучшению профилактических мероприятий у лиц с высоким уровнем риска развития ФП. [83].
Курение и злоупотребление алкоголем (более 5 стандартных доз в сутки) также являются факторами риска развития ФП. Пациентам перенесшим ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку следует проводить исследование направленное на выявление эпизодов во время сна. При выявлении периодов остановки дыхания во сне рекомендуется применение аппаратов, обеспечивающих поддержание постоянного воздушного потока во время сна [155].
Оценка частоты и степени тяжести артериальной гипертонии
При физическом обследовании пациентов, для оценки степени ожирения, определяли индекс массы тела. Для расчета использовали формулу Кетле: ИМТ = масса тела/рост2 (кг/м2). Масса тела считалась нормальной при значении ИМТ = 18,5-24,9 кг/м2, при значениях ИМТ =25,0-29,9 кг/м2 считалась избыточной, а ожирение диагностировали при ИМТ 30,0 кг/м2. Кроме того, проводилось измерение окружности талии, при этом наличие абдоминального ожирения определяли у мужчин при окружности талии 94см, а у женщин 80см. Артериальная гипертония имелась у 40 пациентов (87%). С целью оценки степени контроля артериальной гипертонии проводилось офисное измерение артериального давления и анализ выписок из истории болезни. Степень тяжести АГ определяли в соответствии с национальными рекомендациями (РКО, 2010). Все пациенты с АГ получали антигипертензивную терапию также согласно национальным рекомендациям. Средний уровень артериального давления на момент исследования составил 129±7 мм рт.ст.
Для выявления анемии в клиническом анализе крови особое внимание уделяли количественным и качественным характеристикам красной крови. Анемию диагностировали при снижении уровня гемоглобина на момент обследования менее 120 г/л у женщин и менее 130 г/л у мужчин. При этом никто из пациентов не получал препараты эритропоэтина.
Всем пациентам проводился общий анализ мочи с определением уровня протеинурии, анализ суточной мочи для определения степени альбуминурии (АУ).
Биохимический анализ крови включал в себя оценку концентрации мочевой кислоты (норма 415 мкмоль/л), уровня сывороточного креатинина, электоролитного состава (концентрация калия и натрия крови), уровня NT-proBNP (медиана 3,4 пмоль/л у лиц моложе 75 лет и 20,3 пмоль/л – старше 75 лет).
Скорость клубочковой фильтрации определялась по расчетным формулам СКФ, рассчитывали по сокращенной формуле MDRD и CKD-EPI для креатинина. Стадии ХБП определяли в соответствии с классификацией Национального Почечного Фонда США (NKF K/DOQI, 2002) в зависимости от величины СКФ (табл. 4). Все пациенты имели ХБП II-IV стадий. Длительность существования ХБП варьировала от 10 месяцев до 12 лет и в среднем составила 4,7 (1,7;7,4).
Эхокардиографическое исследование Всем пациентам, включенным в исследование, проводилась эхокардиография. Исследование выполнялось в соответствии со стандартным протоколом. Для проведения эхокардиографии использовали аппарат ACUSON Sequoia-512 (Simens Medical Solution, USA) при помощи секторного фазированного датчика с частотой сканирования 3,5 МГц. Эхокардиографическое исследование осуществлялось как в одномерном, так и двухмерном сканировании в том числе с использованием допплерографии в непрерывном и импульсном режимах. Основной целью данного диагностического метода в нашем исследовании было определение признаков гипертрофии миокарда ЛЖ (ГЛЖ), выявление наличия диастолической дисфункции (ДД) миокарда левого желудочка, оценка систолической функции ЛЖ путем измерения фракции выброса (ФВ), измерение размеров ЛП. Фактическая масса миокарда ЛЖ определялась путем расчета по формуле Devereux R., Alonso D. (1986) – ММЛЖ = 0,8(1,04[(КДР+ТЗС+ТМЖП)-(КДР)])+0,6, г), в которой ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка, КДР – конечный диастолический размер ЛЖ, ТЗС – толщина задней стенки ЛЖ, ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки. Проводилась индексация результатов к площади поверхности тела (м). При индексе ММЛЖ 115 г/м у мужчин и 95 г/м у женщин диагностировали ГЛЖ.
Всем пациентам проводилась антиаритмическая терапия и терапия направленная на контроль ЧСС согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению ФП (РКО, 2012). Все пациенты (n=20, 44,4%), имеющие показания, получали антитромботическую терапию Варфарином (n=16) и новыми оральными антикоагулянтами (n=4). Пациентам, получающим Варфарин, проводился контроль уровня МНО, целевыми считались значения 2,0-3,0. У всех пациентов, которым проводилась терапия Варфарином, на момент исследования были целевые значения МНО. В качестве нефропротективной терапии 36 пациентов (78,3%) получали модуляторы РААС, остальные 10 (21,7%) блокаторы медленных кальциевых каналов.
Статистический анализ проводили с использованием статистической программы SPSS Statistics (IBM Corp.), версии 22.0. Нормальность распределения проверяли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Данные для показателей интервального типа с нормальным характером распределения приведены в виде сренего арифметического значения + стандартное отклонение (М+SD), данные же со значимо отличными от нормального характером распределения в виде медианы и верхней и нижней квартилей [Me[LQ;UQ]. Результаты для показателей с номинальным (качественным) типом шкалы отображены ка абсолютные частоты и доли в группе в процентах. Значимость различий в группах для переменных с интервальным типом шкалы оценивалась при помощи t-критерия Стьюдента (при нормальном распределении) или при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни (при наличии отклонений от нормального распределения). Значимость различий в группах для переменных с номинальным типом шкалы оценивалась с помощью точного критерия Фишера. При сравнении групп использовали одномерный дисперсионный анализ (ANOVA), для апостерионных сравнений применяли критерий Вилклксона Манн-Витни (при наличии значимых отклонений от нормального распределения). При определенн связи между показателями применяли корреляционный анализ (непараметрический метод ранговой корреляции Спирмена), определяли коофициента корреляции (r) и уровень его значимости (р). Для определения многомерных зависимостей между различными признаками применяли процедуру многофакторного регрессионного анализа. Статистически значимыми считались различия средних величин и коррреляционные связи при p 0,05.
Структурно-функциональные характеристики сердца
В нашем исследовании более выраженное ремоделирование сердца имели пациенты с продвинутыми стадиями ХБП (III-IV ст.), в частности они имели большие размеры ЛП и у них чаще регистрировалась ДД. Результаты нашей работы согласуются данными полученными другими исследователями. Так А.М. Шутов и соавт. (2009) [28] при обследовании 340 больных хронической сердечной недостаточностью, среди которых 16,7 % имели ФП, показали, что ухудшение фильтрационной функции почек было сопряжено с большим диаметром левого предсердия и большей частотой митральной регургитации. Кроме того, в проспективном исследовании, включавшем 71 пациента с ХБП IV стадии Lesaffre F. et al. показали, что увеличение размеров ЛП имеет значимое предикторное влияние на развитие сердечно-сосудистых исходов (p=0,01) [105]. Также Ananthapanyasut W. et al. сообщают о увеличении риска развития и персистирования ФП по мере снижения уровня СКФ в результате увеличения размеров ЛП [34]
Вероятно, большие размеры ЛП у пациентов с ХБП III-IV стадиями связаны с достоверно большей распространенностью ДД левого желудочка у данной группы пациентов. В развитии ДД левого желудочка основную роль играет ГЛЖ, однако в нашем исследовании группы пациентов не имели статистически достоверных различий в ее частоте. Вероятнее всего большая частота ДД левого желудочка у пациентов с ХБП III-IV стадиями обусловлена более выраженной перегрузкой объёмом, в том числе скрытой, в следствии более выраженной задержки жидкости. Ориентируясь на результаты нашего исследования можно сделать выводы, что на увеличение распространенности ДД в популяции пациентов с ФП дополнительное влияние оказывает снижение СКФ.
При этом следует отметить, что в ходе как первого этапа сравнительного анализа, так и второго, статистически значимых различий в уровне ФВ из левого желудочка в исследуемых группах выявлено не было. Кроме того средний уровень ФВ из левого желудочка в обеих группах был более 50%. Этот факт можно расценивать как показатель того, что группы пациентов имели сопоставимые показатели систолической функции сердца и что на снижение функции почек вероятнее всего влияло наличие ФП в варианте постоянной формы. Принимая во внимание выше сказанное можно предположить, что в популяции ХБП в сочетании с ФП, а особенно с ее постоянной формой, следует уделять большее внимание на признаки сердечной недостаточности при сборе анамнеза и обследовании. Также необходимо понимать, что вероятнее всего у данной группы пациентов без очаговой патологии миокарда левого желудочка будет превалировать диастолическая сердечная недостаточность.
Таким образом, пациентам с ХБП в сочетании с ФП следует рекомендовать более жесткий контроль показателей, отражающих степень ремоделирования сердца.
Как известно, BNP является нейрогормоном, который выделяется из кардиомиоцитов в основном в ответ на повышение напряжения стенок сердца, в результате перегрузки объемом или давлением. Уровень BNP также возрастет в следствии развития состояний, сопровождающихся гемодинамическим стрессом, таких как, гипертрофия левого желудочка, его дилатация при сердечной недостаточности, острый коронарный синдром и ФП, а также с возрастом, нарушением функции почек, и у женщин [85, 55, 95, 138]. Натрийуретический пептид B-типа синтезируется в виде неактивного прогормона, который расщепляется на два эквимолярных фрагмента: биологически активный гормон – BNP, играющий важную роль в ремоделировании сердечно-сосудистой системы и регуляции объемного гомеостаза, и неактивный N-концевой фрагмент (NT-proBNP) [45].
В нашем исследовании все пациенты имели сочетание ФП и ХБП. Всем пациентам проводилось определение уровня NT-proBNP. На первом этапе сравнительного анализа, при сравнении групп ХБП, значимо более высокий уровень NT-proBNP имели пациенты с ХБП III-IV стадий. С учетом более выраженных изменений, выявленных при проведении ЭхоКГ у этой группы пациентов, более высокий уровень NT-proBNP дополняет и отражает картину большего повреждения сердца среди пациентов с ХБП III-IV стадий. Также следует учитывать и тот факт, что большинство пациентов этой группы имели постоянную форму ФП. Кроме того, на втором этапе сравнительного анализа нами показано, что группа пациентов с постоянной формой ФП имеет достоверно более высокий средний уровень NT-proBNP по сравнению с пациентами группы пароксизмальной формы ФП. Результаты нашего исследования схожи с результатами других исследователей, однако, большая часть ранее проведенных исследований сравнивали, либо пациентов с ФП и с синусовым ритмом, либо пациентов с ФП в сочетании с ХБП и ФП без ХБП. По данным первоначальных исследований выявлено повышение уровней натрийуретических пептидов у пациентов с ФП по сравнению с контрольной группой с синусовым ритмом [62, 150, 154]. В дальнейшем отмечено быстрое снижение уровня натрийуретического пептида после восстановления синусового ритма [96, 165, 167]. Хотя значение уровней натрийуретических пептидов в качестве предикторов рецидива ФП после успешной кардиоверсии до сих пор является неоднозначным [38, 68, 103], показано, что среди старшей возрастной группы населения повышение уровня NT-proBNP определяет повышенный риск развития ФП независимо от других факторов риска, включая эхокардиографические параметры [134]. В популяционном исследовании PREVEND [36] было продемонстрировано, что рост концентрации NT-proBNP более 80-й процентили (60 пг/мл у мужчин и 97 пг/мл у женщин) был сопряжен с увеличением вероятности развития фибрилляции предсердий в 2,65 раза, а увеличение его концентрации в плазме крови на 1 стандартное отклонение было ассоциировано с ростом риска фибрилляции предсердий на 54 %. Показано [166], что пароксизмальная, персистирующая и постоянная фибрилляции предсердий ассоциированы с достоверно большими концентрациями мозгового натрийуретического пептида по сравнению с лицами с синусовым ритмом (99,6 ± 29,8, 82,3 ± 33,0, 95,6 ± 46,4 и 37,5 ± 13,0 пг/мл). Рост концентрации мозгового натрийуретического пептида выступает как фактор риска фибрилляции предсердий также и у лиц с ХБП, у которых верхний квартиль ее значений сопряжен с увеличением относительного риска фибрилляции предсердий в 3,51 раза (р 0,01) по сравнению с нижним ее квартилем [142].