Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Определение и распространённость ХПН терминальной стадии, патогенез, клиническая картина уремии 11
1.2. Методы заместительной терапии при терминальной ХПН 16
1.3. Клиническиеособенности психического статуса пациентов с ХБП 22
1.4. Депрессия у пациентов, получающих заместительную терапию 29
1.5.Тревога у диализных пациентов 35
1.6.Связь адекватности диализной терапии с особенностями психического статуса пациентов 39 1.7.Реабилитация гемодиализных пациентов с нарушениями психического статуса 44
1.8. Заключение по обзорулитературы 51
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 52
2.2. Методика клинико-лабораторного обследования пациентов 52
2.3. Методика антропометрического обследования 53
2.4.Методы обследования функционального состояния органов ССС пациентов
2.5. Методика исследования тяжести сопутствующей патологии 55
2.6. Методика психопатологического исследования 55
2.7. Методика обследования качества жизни 57
2.8. Методики исследования когнитивных функций 57
2.9. Методика исследования комплаенса 58
2.10. Методы статистического анализа .58
Глава 3. Характеристика аффективных расстройств и комплаенса пациентов, получающих заместительную терапию методами гемодиализа и гемодиафильтрации 60
3.1. Клиническая характеристика пациентов с хронической почечной недостаточностью терминальной стадией, получающих заместительную терапию 60
3.2. Клиническая характеристика гематологических показателей и функционального состояния почек у пациентов в группах ГД и ГДФ 65
3.3. Адекватности диализной терапии у пациентов в группах ГД и ГДФ .68
3.4. Типы сосудистого доступа у пациентов, получающих заместительную терапию 69
3.5. Характер тяжести сопутствующей патологии пациентов получающих ГД и ГДФ .71
3.6. Характеристика аффективных расстройств пациентов, получающих заместительную терапию .72
3.7. Характеристика комплаенса пациентов, получающих заместительную терапию .75
3.8. Характеристика качества жизни пациентов 78
3.9. Характеристика когнитивных функций пациентов, получающих заместительную терапию .79
3.10. Влияние метода заместительной терапии на психический статус пациента 80
3.11. Факторы, влияющие на развитие психических расстройств, комплаенс и уровень качества жизни 81
Глава 4. Обсуждение полученных результатов .88
Выводы 100
Список литературы
- Методы заместительной терапии при терминальной ХПН
- Методика исследования тяжести сопутствующей патологии
- Клиническая характеристика гематологических показателей и функционального состояния почек у пациентов в группах ГД и ГДФ
- Характеристика качества жизни пациентов
Введение к работе
Актуальность исследования
Большая распространенность ХБП, требующей заместительной терапии у больных нередко трудоспособного возраста, выдвигает проблему психических расстройств и комплаенса у данной категории пациентов в число актуальных и социально значимых (C. Depasquale, M.L . Pistorio, D.Corona, 2012).На современном этапе развития принципов интегративного подхода к проблеме болезни при оценке тяжести заболевания и выборе методов терапии необходимо опираться не только на соматические показатели, но и на критерии психического состояния (Н. Н. Петрова, 2003).В настоящее время имеются данные об особенностях психического статуса, качестве жизни больных с терминальной ХПН (В.Ю. Шило, А. Ю. Денисов), комплаенсе (В.Ю. Шило, А. А. Горин, 2003), коморбидности психической и соматической патологии в условиях лечения гемодиализом (Н.Н. Петрова, 2003, 2011).
Степень разработанности темы исследования
Несмотря на достаточное внимание, уделяемое психоэмоциональному
состоянию (C. Depasquale, M.L . Pistorio, D.Corona, 2012), многие вопросы,
связанные с реабилитацией больных с ХПН терминальной стадии,
корригируемой ХГД, остаются нерешенными. Актуальными остаются
вопросы влияния выраженности соматической патологии, психического
состояния, комплаенса пациентов на эффективности диализной терапии.
Программы заместительной терапии методом ХГД не обеспечивают
достаточной психосоциальной адаптации, что снижает эффективность
лечебных мероприятий и качество жизни пациентов. Перспектива создания
реабилитационных личностно-ориентированных программ делает
актуальным исследование болезни и лечения, как со стороны специалиста, так и со стороны пациента. Вышесказанное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Повысить эффективность лечебно-восстановительных мероприятий у пациентов с хронической болезнью почек, получающих заместительную терапию методом хронического гемодиализа и гемодиафильтрации, на основе изучения психических расстройств, комплаенса, когнитивных функций и качества жизни.
Задачи исследования:
-
Установить частоту, выраженность и структуру аффективных расстройств у пациентов, находящихся на лечении ХГД и ГДФ.
-
Уточнить патогенетические факторы развития аффективных расстройств при лечении ХГД и ГДФ.
-
Определить влияние психологических факторов на эффективность заместительной терапии.
-
Изучить комплаенс пациентов в динамике заместительной терапии.
-
Оценить уровень когнитивного дефицита у пациентов, получающих заместительную терапию.
-
Провести сравнительный анализ особенностей качества жизни больных при лечении ХГД и ГДФ.
Научная новизна исследования
Впервые проведено сравнительное комплексное изучение частоты, выраженности и структуры аффективных и когнитивных расстройств, комплаенса, качества жизни пациентов с терминальной стадией ХБП получающих заместительную терапию ХГД и ГДФ. Изучена динамика этих показателей в процессе заместительной терапии. Определено влияние особенностей аффективных расстройств и комплаенса на прогноз диализной терапии. Уточнены психосоматические взаимосвязи при лечении ХГД и ГДФ. Получены новые данные о качестве жизни больных, получающих заместительную терапию ХГД и ГДФ.
Теоретическая и практическая значимость работы
Проведенное исследование показало, что своевременное выявление и
коррекция аффективных расстройств у больных с ХБП, получающих
заместительную терапию, может способствовать улучшению качества жизни
и комплаенса пациентов. Полученные данные могут послужить основой
психологической составляющей в комплексе реабилитационных
мероприятий и улучшить психосоциальную адаптацию больных. Результаты
исследования будут способствовать повышению качества заместительной
терапии, улучшению прогноза заболевания и увеличению
продолжительности жизни больных.
Методология и методы исследования
В качестве методологической и теоретической основы
диссертационного исследования использовались труды отечественных и зарубежных ученых, посвященные вопросам психических расстройств пациентов, получающих заместительную терапию методами ХГД и ГДФ. Исследование носило комплексный характер и включало клинический, психометрический методы, а также статистические методы обработки полученных данных с помощью программы SPSS 10.0.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Большинство пациентов с ХБП, получающих заместительную
терапию диализными методами, страдают психическими расстройствами:
пограничными аффективными, когнитивными, расстройствами личности.
-
Основными патогенетическими факторами, влияющими на тяжесть аффективных расстройств, являются наличие и выраженность сопутствующей соматической патологии (анемия, сердечная недостаточность, наличие онкологических заболеваний).
-
Наличие аффективных расстройств, когнитивного дефицита, низкий уровень комплаенса и качества жизни больных в сочетании с сопутствующей соматической патологией являются значимыми факторами плохого прогноза заместительной терапии.
4. Метод проводимой заместительной терапии (ХГД, ГДФ) не влиял на
частоту и выраженность аффективных расстройств, когнитивные функции,
комплаенс и уровень качества жизни больных.
Внедрение результатов работы
Теоретические и практические данные, полученные в ходе проведённого
исследования, внедрены в практическую деятельность в лечебных
учреждениях г. Санкт-Петербурга: на отделение хронического ГД ООО
"Центр диализа – Санкт-Петербург", отделении перитонеального диализа,
отделении гемодиализа больницы св. Великомученицы Елизаветы, в
отделении гемодиализа клиники МЧС. Результаты исследования также
используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии и
кафедры психиатрии и наркологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет».
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Объективность и достоверность полученных результатов обеспечена
достаточным количеством проанализированного материала, адекватностью
методов исследования, корректным применением современных
статистических методов обработки полученных данных. Результаты
настоящего исследования представлялись на Всероссийской медико-
биологической конференции с международным участием молодых
исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина —
Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2010; 2011 гг.), на Пятнадцатой и
Шестнадцатой Российских Гастроэнтерологических Неделях (г. Москва,
2009, 2010), конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней (терапия
полиморбидного больного)» (СПб., 2013), Всероссийской научно-
практической конференции РДО. Программный гемодиализ (Москва, 2013 г.), на заседаниях кафедры факультетской терапии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» (2010, 2011, 2012, 2013, 2014 гг.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в отечественной и 1 – в зарубежной печати, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации результатов диссертационных работ.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором лично проведено обследование 140 пациентов. Выполнен анализ полученных клинико-лабораторных и инструментальных данных. Проводилась коррекция терапии с учетом полученных данных. С помощью статистического анализа данных произведена объективизация сделанных выводов.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, представленных в 4 главах, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 13 рисунками. Библиографический список литературы содержит 307 источников, из которых 113 отечественных и 194 зарубежных.
Методы заместительной терапии при терминальной ХПН
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — симптомокомплекс, характеризующийся нарушением гомеостаза, вызванный необратимой гибелью нефронов при первичных или вторичных хронических заболеваниях почек. Возникает она при всех прогрессирующих заболеваниях почек и проявляется многосимптомным комплексом, отражающим участие в этом процессе практически всех органов и систем больного.
Почки обладают большими компенсаторными возможностями, только потеря значительной массы действующих нефронов, приближающаяся к 60 70%, начинает сопровождаться клиническими симптомами ХПН. Развернутая симптоматика ХПН, называемая уремией или терминальной почечной недостаточностью (ТПН), возникает тогда, когда величина сохранившейся нефронной популяции приближается к 10% (S.Klahr, 1997). Наиболее частыми причинами ХПН являются гломерулонефрит, пиелонефрит и другие интерстициальные нефриты, диабетическая нефропатия (последняя в некоторых странах, в частности в США, выходит на одно из первых мест среди причин ТПН, требующей лечения гемодиализами). Вместе с тем все чаще сейчас приходится сталкиваться с ХПН, возникающей у больных подагрой, ревматоидным артритом, нефропатиями при СКВ и системных васкулитах, ятрогенными нефропатиями и т.д. Как указывает Борисов В.А.(1999), в связи с постарением населения развитых стран все больший удельный вес среди причин ХПН приобретают ангиогенный нефросклероз (гипертонический, атеросклеротический) и урологические заболевания, сопровождающиеся обструкцией мочевых путей (гипертрофия простаты, опухоли, камни). Сведения о частоте ХПН весьма разноречивы, что объясняется различными возможностями популяционного анализа этой проблемы.Распространенность хронической почечной недостаточности (ХПН), по различным литературным данным, составляет от 50 до 250 человек на 1 млн. населения в год. По данным Европейской Ассоциации Диализа и Трансплантации, активную терапию ХПН (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантацию почки) получают в странах Западной Европы 500 - 600 пациентов, а в США и Японии 1000 - 1200 больных на млн. населения в год. По усредненным данным, (Чупрасов В.Б. 2001), десятилетняя вероятность выживания пациентов с ХПН на активной терапии превышает 50%.
По данным Борисова В.А.(1999), в хорошо обследованной популяции г. Москвы она составляет 0,35%, при этом почти 90% случаев ХПН приходилось на лиц пожилого и старческого возраста. Более определенны данные о частоте ТПН. В среднем, вероятно, она может быть оценена как 100-250 случаев на миллион населения. Вместе с тем, очевидно нарастание частоты ХПН и ТПН в последнее время, особенно в высокоразвитых странах. Этот факт связывают с заметным постарением населения этих стран - именно пожилые и старые люди, как в силу инволютивных изменений почек, значительно сокращающих их функциональный резерв, так и в силу мультиморбидности старческой патологии, среди которой поражение почек оказывается достаточно частым, и составляют основной массив среди больных как ХПН, так и ТПН. По данным того же регистра, на долю лиц 60 лет и старше во Франции, например, пришлось 58%, а в Италии - 61%.
Несмотря на различия в этиологических факторах, приводящих к развитию ХПН, морфологические изменения почек при далеко зашедшей ХПН достаточно однотипны и характеризуются гломерулосклерозом, тубуло-интерстициальным фиброзом, склерозом внутрипочечных артерий и артериол, гипертрофией сохранившихся нефронов. Морфологическая специфика исходного поражения почек при этом утрачивается. Изменения внутриклубочковой гемодинамики, свойственные ХПН, характеризуются гипертензией, обусловленной снижением тонуса приносящей артериолы клубочка и/или выносящей артериолы, и гиперфильтрацией с потерей функционального почечного резерва. Функциональные изменения сопровождаются гипертрофией клубочка, выраженность которой, по видимому, накладывает отпечаток на скорость дальнейшего прогрессирования ХПН. Существует связанное с возрастом повышение частоты встречаемости терминальной стадии ХПН, начиная от 12 случаев на 1 млн. населения для группы детского возраста (0-19 лет) и до 680 случаев на 1 млн. населения для пациентов в возрасте 65-74 лет.
Как отмечает Чупрасов В.Б. (2001), в последние годы все большее значение в структуре заболеваний почек, приводящих к ХПН, занимает сахарный диабет и наблюдается увеличение числа больных пожилого возраста.
Диабетическая нефропатия стала одной из ведущих причин развития терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП), требующей применения дорогостоящих методов лечения — заместительной почечной терапии или трансплантации почек (А. Н. Шишкин, 2008; Н. И. Волкова и соавт., 2011; H. H. Parving, 2011).
Патогенез ХПН характеризуется уменьшением массы действующих нефронов и/или снижение клубочковой фильтрации (КФ) в каждом отдельно функционирующем нефроне сопровождается накоплением одних (уже сейчас их известно более 250) и дефицитом других биологически активных субстанций. Возникающие диспропорции ингибиторов и стимуляторов метаболических процессов приводят к регуляторному дисбалансу на уровне целостного организма - очень сложному и малоизученному.
Методика исследования тяжести сопутствующей патологии
Реабилитация – это динамическая система ряда взаимосвязанных психологических, социальных и биологических компонентов, преследующая цель восстановить личный и социальный статус больного, направленная на достижение максимально высокого уровня его функциональных способностей и представляющая собой процесс создания активного отношения пациента к факту нарушения его здоровья, восстановлению у него положительного отношения к жизни, семье и обществу (М.М.Кабанов, 1978; 1985, 1998; Т.Д.Демиденко, 1979; Б.С.Виленский, 1982; В.Г. Помников и др., 1993,2004,2005; В.М.Шкловский, 2003; R.Pak, M.Dambovy, 1994). Вместе с тем, некоторые специалисты понимают этот термин более узко и относят к реабилитации лишь преодоление имеющегося у больного дефекта, обучение его самообслуживанию и приспособление к трудовой деятельности в новых условиях его повседневной жизни (Л.Г. Столярова, Г.Р. Ткачева, 1978; В.Н.Григорьева, А.Н.Белова, 1997; А.Н. Белова, 2002; В.В. Гудкова, Е.А. Петрова, И.Н. Митрофанова с соавт., 2003). При этом, как считают некоторые исследователи, реабилитационные мероприятия целесообразно проводить лишь «при наличии признаков продолжающегося восстановления. (А.Н.Белова, 2002). Однако Т.Д. Демиденко (1989), Я.Н. Кушнеренко (1999), О.А.Балунов, Е.А. Триумфова (2000) считают, что восстановление функциональных нарушений и повышение социальной адаптации больных возможно и в более позднем периоде.
Известно, что большинство исследователей придерживается той точки зрения, что реабилитация является чрезвычайно важной лишь в раннем реабилитационном периоде, и часто сводится только лишь к медицинским аспектам, во многом определяя прогнозирование исхода (S.Paolucci, G.Antonucci, LPratesi et al., 1998).
В то же время существует и другая точка зрения, согласно которой преодолению аффективных расстройств, включая депрессию и нарушениями мышления, способствуют повторные лечебно-восстановительные курсы на поздних этапах реабилитации. Именно они предоставляют больному возможность лучше адаптироваться к своему состоянию, а специалистам осуществить работу с родственниками и с семьей больного, рассмотреть возможные решения проблемы его занятости и досуга, провести лечение психопатологических состояний (О.В.Коган, В.Л.Найдин, 1988; Т.Д.Демиденко, 1990; О.А.Балунов, В.А.Журавель, А.Ю.Алемасова, 1992; О.А.Балунов, 1994; О.А.Балунов, Е.Триумфова, 2000; О.А.Балунов, Ю.В.Коцюбинская, 2000, D.S.Smith, E.Goldberg, A.Ashburn, 1981).
С точки зрения Т.Д. Демиденко (1979, 1989), любая реабилитационная программа направлена на опосредование через личность больного всех лечебно-восстановительных воздействий, использование широкого круга психологических и социальных методов с учетом особенностей личности больного, характера функционального дефекта, социального положения пациента и его профессии. При этом, как считают О.Г. Коган и В.Л. Найдин (1988), большое внимание должно быть уделено психологической реабилитации. Планирование реабилитационной программы, с точки зрения L.Lennihan(1994), представляет междисциплинарное сотрудничество, которое обеспечивает пациенту помощь, безопасность, заботу и определенный уровень свободы. При разработке плана реабилитационной программы учитываются степень тяжести психических нарушений, неврологические нарушения, функциональные возможности, социальные и финансовые условия, семейное и общественное окружение пациента.
Вместе с тем, C.А.Громов, В.А.Михайлов, С.Д. Лынник(2002) справедливо отмечали, что результативность проводимых реабилитационных мероприятий до недавнего времени традиционно объективизировалась клинико-инструментальными данными и давалась теми, кто ее проводил, т.е. специалистами. При этом оставалось неучтенным мнение непосредственного участника реабилитационного процесса – пациента. По утверждению Е.Н.Семернина, Е.В.Шляхто, С.Н. Козлова и др.(2001), мнение врача основывалось, главным образом, на физиологическом здоровье и в небольшой степени на эмоциональном состоянии пациента. Вместе с тем, Л.И. Вассерман, С.А.Громов, В.А. Михайлов и др.(2001) указывали, что понятие системности предполагает рассмотрение человека (пациента) как открытой биопсихосоциальной системы, обладающей индивидуальной ценностно-смысловой сферой. И поэтому с появлением методики оценки КЖ в реабилитологии появилась реальная возможность оценить восстановительный процесс «глазами больного».
Также современный подход в медицине предполагает, что в основе реабилитации должно лежать обращение к личности пациента. Около двух третей диализных пациентов не возвращается к работе, которой были заняты до развития терминальной стадии ХПН. Способность вернуться к активной трудовой деятельности во многом зависит от тяжести заболевания, своевременности начала диализного лечения(А.Ю. Земченков, 2006). Физическая активность также важный аспект реабилитации. Для предупреждения и разрешения психических проблем важно использование комплексного подхода, который включает качественную диализную помощь, а также психологическую адаптацию.
Психотерапия в условиях ГД обращена, прежде всего, не на симптом, а к духовному началу человека, на установки личности по принципу экзистенциально-гуманистической терапии В.Франкля и К.Роджеро. Для больных, находящихся на начальных этапах лечения ГД, когда наиболее активно идет перестройка привычного образа жизни, в частности, выработка нового стереотипа поведения из-за изменения режима жизни в связи с необходимостью регулярного и длительного посещения сеансов ГД, полезно составлять схемы деятельности в течение суток. Эти схемы должны быть ориентированы на максимально продуктивное для данного больного (с учетом его соматического состояния) использование свободного времени, что будет способствовать повышению у больных чувства удовлетворенности своим социальным функционированием. Актуально формирование нового пути мышления у больного. Необходимо научить больного различать здоровую и больную части человеческой структуры, что крайне важно как превентивная мера в отношении "ухода в болезнь"(S . Mawar, S.Gupta, S.Mahajan, 2012). С этих позиций необходимо раскрытие содержательного внутриличностного конфликта, поиск смысла жизни, формирование новой системы ценностей. В процессе этой работы могут использоваться элементы нейро-лингвистического программирования (НЛП), направленного на создание определенных целей внутри человека с использованием его сознательного выбора.
Клиническая характеристика гематологических показателей и функционального состояния почек у пациентов в группах ГД и ГДФ
В литературе имеется много данных о часто встречающихся психических расстройствах на гемодиализе, до 76% случаев (Петрова Н.Н., Баранецкая В.Н., Кабаков А.Б. и др.). Для оценки патопсихологических нарушений у пациентов нами были обработаны результаты, полученные при использовании госпитальной шкале тревоги и депрессии(HADS) , шкалы депрессии Гамильтона. На основании полученных количественных значений выводилась качественная оценка нарушений интеллектуально-мнестической сферы обследуемых.
По данным самооценки, клинически очерченная депрессия была выявлена у 24,9% пациентов с ХБП, получающих заместительную терапию методом гемодиализа. Выраженность депрессии составила в среднем 7,4±0,-57 балла по Госпитальной шкале. Согласно самооценке больных тревога встречалась чаще – в 42,7% случаев, причем ее выраженность была больше по сравнению с депрессией и достигала 8,4±0,59 баллов.
Несмотря на то, что доминировали жалобы соматического характера, при углубленном опросе больные предъявляли также жалобы на сниженное настроение, различные нарушения сна, снижение аппетита, утрату интересов, снижение уверенности в себе, безрадостность, повышенную утомляемость, раздражительность, неспособность расслабиться.
По данным шкалы Гамильтона, депрессия отмечалась у 77 (75,8%) больных и достигала 14,32±1,01 балла. Из них у 59 (58,8%) больных наблюдался «малый» депрессивный эпизод, у 19 (18,58%) – «большая» депрессия.
Повышенный уровень тревоги имел место у 52 (52,7%) больных (15,48±2,12 балла по шкале тревоги Гамильтона), среди них у 28 (27,4%) пациентов наблюдались отдельные симптомы тревоги, а у 25 (25,3%) – клинически очерченное тревожное состояние. В структуре тревожных расстройств доминировала инсомния, в меньшей степени была выражена гипотимия. В клинической картине гипотимия нередко сочеталась с тревогой, страхом внезапной смерти.
В клинической картине психических расстройств у обследованных больных наряду с тревогой и депрессией в 29% случаев были отмечены ипохондрические расстройства, у 18% пациентов - астенический синдром. Тяжесть соматической патологии, наличие перманентной соматогенной витальной угрозы у данной категории пациентов обусловливают смешанный характер психических расстройств. Можно констатировать определенное расхождение объективных и субъективных данных обследования, что обусловлено, по-видимому, тем, что пациенты в большей степени фиксированы на тревожных проявлениях. У пациентов, получающих заместительную терапию, в соответствии с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра были диагностированы следующие психические расстройства: F41.2 «Смешанное тревожное и депрессивное расстройство» (54,6%); F41.1 «Генерализованное тревожное расстройство» (18,8%); F43.23 «Расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций» (11,7%); F45.2 Ипохондрическое расстройство» (9,4%); F42.2 «Смешанные навязчивые мысли и действия» (5,5%).
В литературе по данным Н.Н. Петровой и Н.П. Ванчаковой (1998), клинически очерченная депрессия (в соответствии с критериями МКБ-10) наблюдается в 38% случаев, при этом слабая степень депрессии отмечена у 27,8%, а умеренная - у 9,8% больных.
Согласно экспертной оценке комплаенса, среди диализных пациентов преобладали лица со средним уровнем комплаенса при достаточно высокой частоте нон-комплаенса. Согласно самооценке пациентов, уровень комплаенса составил 4,93 балла по шкале DAI-10, т.е. в целом по группе был удовлетворительным (согласно c2-критерию Пирсона средний уровень соответствовал 5 баллам). При депрессивных расстройствах общий уровень комплаенса был ниже, чем в случаях тревожных расстройств или отсутствия психопатологии (4,8±1,9 балла, 5,5±2,1 балла и 6,4±1,1 балла по шкале DAI-10, соответственно; p 0,05).
Результаты самооценки больных соответствуют объективным данным о влиянии характера психических расстройств на приверженность терапии. Несоблюдение водно-солевого режима преобладало у пациентов с депрессией по сравнению с пациентами с тревожными расстройствами (28,1 и 18,2% случаев, соответственно, r=0,384; р=0,043). Нарушение диетических рекомендаций также чаще встречалось при депрессии, чем при тревожных расстройствах (33,2 и 22,5%, соответственно, r=0,149; р=0,021).
Из полученных нами данных следует, что больные депрессией не имели установки на длительную поддерживающую терапию. Проблемой для пациентов являлось самочувствие после приема необходимых для коррекции состояния препаратов. Наличие аффективных расстройств сопряжено с усугублением самочувствия больных. Уровень комплаенса диализных пациентов с тревогой по большинству отдельных показателей был близок комплаентности пациентов без психической патологии, а по некоторым из них (свобода выбора приема препаратов, ощущение непосредственного позитивного эффекта после приема лекарственного средства) даже превысил его.
Психическое состояние больных ХБП, получающих заместительную терапию, отражалось на отдельных компонентах комплаенса. У пациентов с депрессивными расстройствами обнаружено недостаточное осознание болезни и отсутствие установки на терапию. Пациенты с тревожными расстройствами также имели низкие параметры осознания болезни и общих установок, но относительно более высокие, чем у больных депрессией. Показатели ожидания от терапии и установки на лечение у пациентов с ипохондрическими расстройствами были высокими, что обусловлено их фиксацией на проблеме здоровья. При смешанных тревожных и депрессивных расстройствах показатель осознания болезни был достаточно высоким, однако другие параметры комплаенса были ниже, чем при других расстройствах, что согласуется с данными литературы о том, что коморбидность тревоги и депрессии снижает уровень комплаенса при соматических заболеваниях.
Помимо психического состояния, на показатели комплаенса диализных пациентов существенно влияло наличие сопутствующей соматической патологии. Так, при индексе коморбидности выше 7 показатели комплаенса были существенно ниже (р=0,029).
Показано, что у пациентов более старшего возраста комплаентность существенно выше, чем у пациентов до 50 лет: уровень комплаенса по шкале DAI-10 составил 3,61±0,31 и 3,11±0,28 балла, соответственно (р=0,013). Отмечено, что в целом уровень приверженности лечению согласно самооценке пациентов не соответствует результатам экспертной оценки (c2=0,07). Уровень КЖ у пациентов без психических расстройств и с ипохондрией был более высоким, чем у пациентов с тревогой, депрессией и смешанными тревожно-депрессивными расстройствами. Из нашего исследования видно, что пациенты как с тревогой (р=0,017), так и с депрессией ( р=0,044) имели достоверно более низкий уровень КЖ по сравнению с пациентами без психических нарушений и ипохондрическими расстройствами. Установлена тенденция к более высокому уровню КЖ у пациентов с комплаенсом высокой и средней степени.
Ряд исследователей отмечает (F. Gayle, AK. Soyibo, DT. Guilbert, J. Manzanares, EN. Burton, 2009), что качество жизни (КЖ) у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ХПН) является важной мерой адекватности диализа.
Характеристика качества жизни пациентов
Отмечено, что пациенты, страдающие депрессией, тревогой, смешанными тревожно-депрессивными расстройствами имели более выраженный когнитивный дефицит по сравнению с пациентами с ипохондрическими расстройствами (р=0,022) и без наличия психических расстройств (р=0,018).
Также нами производилась оценка влияния метода заместительной терапии на психический статус пациента, когнитивные функции, комплаенс, уровень КЖ.
Из полученных нами данных следует, что статистически значимых различий между группами по выраженности аффективных расстройств, уровню КЖ, когнитивных расстройств и комплаенсу не выявлено. По всем изученным показателям р 0,05.
Кроме того, нами были изучены факторы, влияющие на развитие психических расстройств, комплаенс и уровень качества жизни. Оценивалось влияние возраста, гендерных различий, тяжести сопутствующей патологии, наличие онкологических заболеваний на выраженность аффективных расстройств. Изучалось влияние выраженности пихической патологии на исход терапии и динамика изменения выраженности на фоне проводимой терапии в течение 12 месяцев с момента начала заместительной терапии. Из представленных данных видно, что в группе пациентов старше 50 лет выраженность депрессии согласно самооценке была выше, чем в группе моложе 50 лет, при этом пациенты старшего возраста были более комплаентными, чем пациенты моложе 50 лет. Уровень выраженности когнитивных расстройств в обеих группах существенно не отличался, в связи с чем можно предположить наличие влияния ХБП на когнитивный статус вне зависимости от возраста пациента. Уремия, анемия, дислепидемия, артериальная гипертензия и метаболический синдром, оказывают значимое влияние на когнитивную сферу.
Для обеих групп пациентов было характерно снижение выраженности аффективных расстройств, улучшение показателей качества жизни и комплаенса, незначительное снижение когнитивного дефицита с момента начала диализного лечения в течение 12 месяцев заместительной терапии. Это можно связать с положительной динамикой соматического состояния. Анализ влияния гендерных особенностей на психический статус, комплаенс и уровень качества жизни пациентов выявил, что в группе пациентов мужского пола выраженность депрессии была выше, чем в группе женского пола.
По представленным нами данным видно, что у пациентов, менее отягощенных сопутствующими заболеваниями, выраженность депрессивного синдрома и тревоги была меньше, чем в группе с тяжелой сопутствующей патологией. Уровень когнитивного дефицита у пациентов с индексом коморбидности 7 баллов был значительно выше.
У пациентов с тяжелой СН 3 ст. уровень депрессии и тревоги, когнитивного дефицита были значительно выше, а КЖ ниже, чем в группе с менее тяжелой СН.
Влияние наличия онкологической патологии на уровень депрессии, тревоги, когнитивные функции и уровень КЖ пациентов.
В группе пациентов с онкологическими заболеваниями выраженность депрессивного и тревожного синдрома была выше, а качество жизни существенно отличалось в худшую сторону по сравнению с больными без онкологической патологии. За время исследования в течение 12 месяцев терапии в группах пациентов, получающих заместительную методом ГД, так и ГДФ были летальные исходы, в том числе 3 пациента в первой группе (7,3%) и 5 пациентов во второй группе (4,9%, р0,05). Для оценки влияния психического статуса пациента на исход терапии пациенты были разделены на продолжающих терапию и на пациентов с летальным исходом.
Во второй группе выраженность депрессии и тревоги была выше, а комплаенс и качество жизни ниже, чем в первой группе сравнения. Когнитивный дефицит был также выше во второй группе пациентов. По нашему мнению чрезвычайно важным являлось влияние уровня психического статуса на дальнейший исход заместительной терапии. Это освещалось и в зарубежной литературе(B. Canaud, M. Morena, Н. Leray-Moraguesetal., 2006).
Подводя итог вышеизложенному, мы считаем необходимым подчеркнуть, что трудно недооценить важность оценки психического статуса у пациентов, получающих заместительную терапию. Что требует более внимательного отношения не только к соматическим показателям здоровья, но и к психическому статусу пациента.
В связи с этим мы разделяем озабоченность авторов (O. Moranneetal., 2009), указывающих на то, что существующие рекомендации по ведению больных с ХПН, получающих заместительную терапию, нацелены в основном на достижения адекватной терапии и сохранения высокого уровня соматических показателей здоровья, несмотря на возможность развития соответствующих осложнений при тяжелых изменениях психического статуса. Повышение осведомлённости врачей различных специальностей о клиническом значении аффективных расстройств при ХБП 5 ст. и совершенствование тактики ведения этих пациентов, по нашему мнению, является одним из наиболее значимых направлений развития медицинской помощи больным получающих заместительную терапию диализными методами