Содержание к диссертации
Введение
Глава І. Внебольничная пневмония. современное состояние проблемы (обзор литературы) 14
1.1. Эпидемиология внебольничной пневмонии 14
1.2. Особенности этиологии и патогенеза внебольничной пневмонии
1.3. Особенности клинического течения внебольничных пневмоний у военнослужащих 23
1.4. Методики оценки и прогнозирования тяжести внебольничных пневмоний 24
1.4.1. Биохимические маркеры тяжести течения пневмоний 25
1.4.2. Общая характеристика и сравнительная оценка шкал для определения тяжести течения внебольничной пневмонии, применяемых в России и других странах 29
Глава 2. Материалы и методы исследований 35
Глава 3. Особенности течения внебольничных пневмоний различной степени тяжести у военнослужащих 45
3.1. Особенности внебольничных пневмоний тяжелого течения у военнослужащих различных возрастных групп 45
3.1.1. Клинические критерии внебольничных пневмоний тяжелого течения у военнослужащих различных возрастных групп 45
3.1.2. Этиологическая структура внебольничной пневмонии у военнослужащих различных возрастных групп 47
3.1.3. Особенности клинической картины внебольничных пневмоний тяжелого течения у военнослужащих различных возрастных групп 49
3.1.4. Динамика лабораторных и инструментальных показателей при внебольничной пневмонии тяжелого течения у лиц различных возрастных групп 54
3.2. Особенности течения внебольничных пневмоний у военнослужащих молодого возраста 65
3.2.1. Этиологическая структура внебольничной пневмонии у военнослужащих молодого возраста 65
3.2.2. Особенности клинической картины у военнослужащих молодого возраста с внебольничной пневмонией 67
Глава 4. Изменения тиреоидного статуса и уровня кортизола сыворотки крови у лиц с внебольничной пневмонией 84
Глава 5. Определение прогностической значимости методик опенки тяжести внебольничной пневмонии у военнослужащих молодого возраста при поступлении в стационар 94
Заключение 100
Выводы из
Практические рекомендации 115
Список сокращений 116
Список литературы 117
- Особенности клинического течения внебольничных пневмоний у военнослужащих
- Общая характеристика и сравнительная оценка шкал для определения тяжести течения внебольничной пневмонии, применяемых в России и других странах
- Этиологическая структура внебольничной пневмонии у военнослужащих различных возрастных групп
- Этиологическая структура внебольничной пневмонии у военнослужащих молодого возраста
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым заболеваниям человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней [Чучалин А.Г. и др., 2009, Бельских А.Н. и др., 2014]. Ежегодно в России около 1,5 миллиона человек заболевают пневмонией (3,9 на 1000 населения), которая в 5% случаях имеет тяжлое, а у 1-2% пациентов -крайне тяжелое течение [Чучалин А.Г. др., 2006].
Согласно официальной статистике в 2012 г. в РФ было зарегистрировано
657643 случая заболевания ВП, что составило 4,59; при этом у лиц в возрасте
> 18 лет - 3,74. Наиболее высокая заболеваемость ВП отмечена в
Центральном, Сибирском и Северо-Западном федеральных округах,
наименьшая – в Южном федеральном округе [Александрова Г.А. и др., 2013].
Смертность от пневмонии сохраняется практически неизменной на протяжении последних десятилетий и составляет 30-50 на 100000 населения, а летальность среди госпитализированных лиц составляет 4-30% и зависит от возраста и наличия у больных сопутствующих заболеваний [Чучалин А.Г., 2009]. В Европе и США ежегодно регистрируется 5-6 млн. случаев ВП, из них около 1 млн. человек требуют госпитализации в стационар [Chalmers J.D. et al, 2010; ChalmersJ.D. et al, 2011]. По приблизительным подсчетам на каждые 100 случаев ВП около 20 больных нуждаются в стационарном лечении, из них 10-36% - в оказании медицинской помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Среди госпитализированных больных в Европе и США доля пациентов с ВП тяжелого течения составляет от 6,6 до 16,7% [Chalmers J.D. et al, 2011;Marti C. et al, 2012].
Одним из контингентов, наиболее подверженных заболеванию ВП,
являются военнослужащие [Кучмин А.Н. и др., 2010; Бельских А.Н. и др., 2011]. Так, среди военнослужащих, проходящих службу по призыву, регистрируется достаточно высокая заболеваемость ВП: в 2010 году – 55,4 , в 2011 году – 55,5, зачастую носящая эпидемический характер [Кучмин А.Н. и др., 2010]. Наибольшие показатели заболеваемости ВП регистрируются в учебных центрах среди военнослужащих-новобранцев в период формирования воинских коллективов [Бельских А.Н. и др., 2014].
Тяжесть клинического течения ВП с угрозой летального исхода, наличие таких осложнений, как экссудативный плеврит, миокардит, увеличение частоты развития затяжных форм и повторных случаев заболевания определяют высокую актуальность данной проблемы для военно-медицинской службы [Кучмин А.Н. и др., 2010; Бельских А.Н. и др., 2011]. Переболевшие ВП военнослужащие нуждаются в предоставлении отпуска по болезни, а тяжелые формы заболевания и его осложнения могут быть причиной увольнения военнослужащих из рядов Вооруженных Сил [Синопальников А.И. и др., 2008]. Проблема пневмоний чрезвычайно важна для медицинского обеспечения
личного состава, принимающего участие в локальных войнах и вооруженных конфликтах [Кучмин А.Н., 2010].
Несмотря на широкий выбор современных диагностических методов,
эффективных антибактериальных препаратов, сохраняется высокая частота
осложннных форм заболевания, плохо поддающихся лечению и склонных к
затяжному течению. Ежегодно отмечаются случаи летальных исходов от
пневмонии в Вооружнных Силах РФ. Затяжное течение ВП приводит к
увеличению случаев нетрудоспособности и возрастанию социально-
экономической значимости данного заболевания [Бельских А.Н. и др., 2014].
Таким образом, во всем мире, несмотря на большой выбор антибактериальных препаратов и новые технологии диагностики и лечения, проблема пневмоний, в особенности тяжелого течения, сохраняет высокую актуальность.
Степень разработанности темы исследования
Оценка тяжести ВП имеет важнейшее значение для определения оптимального объма и вида медицинской помощи. Доказано, что поздняя госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) сопровождается повышенной смертностью от ВП тяжелого течения [Marti C. et al, 2012].
С целью оценки тяжести течения ВП, выбора места лечения пациента (амбулаторно, госпитализация в общетерапевтическое или пульмонологическое отделения, ОРИТ), прогноза развития тяжелого течения ВП в различных странах профильными медицинскими сообществами разработано множество шкал. Наиболее популярными из них являются системы индекса тяжести пневмонии (PSI) [Fine M.J. et al, 1997], шкала CURB-65 [LimW.S. et al, 2009], предложенные в 2007 году экспертами Американского торакального общества критерии IDSA/ATS (2007 г.) [Brown S.M. et al, 2010], SMART-COP [Charles, P.G. et al, 2008] и шкала SCAPE score [Espana P.P. et al, 2006]. Многими исследователями неоднократно проводились сравнения их прогностической ценности, поскольку использованные в них подходы противоречивы и требуют уточнения [Renaud B. et al , 2009; Chalmers J.D. et al, 2011; Marti C. et al, 2012].
В качестве прогностических показателей наиболее широко используются такие биомаркеры системного воспаления, как прокальцитонин (ПКТ) и С-реактивный белок (СРБ) [Simon L. et al, 2004.].Связь с тяжестью течения и прогнозом ВП отмечена у цитокинов: ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-10, а также у прогормонов: проатриального натрийуретического пептида и провазопрессина. Однако их определение в настоящее время имеет в большей степени научное, чем клиническое значение [Mira J.P. et al , 2008].
По данным литературы, в качестве одного из прогностических биомаркеров может использоваться концентрация трийодтиронина. Снижение концентрации гормонов щитовидной железы (ЩЖ) у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями было впервые отмечено в 1970-х годах [Boelen A. et al, 2011]. В дальнейшем рядом исследователей было показано, что острые
воспалительные процессы являются мощными стрессовыми факторами,
индуцирующими развитие в организме целого комплекса метаболических
изменений, в которые неизбежно вовлекается гипоталамо-гипофизарно-
тиреоидная система. При тяжелых соматических заболеваниях, в том числе и
при здоровой щитовидной железе, содержание тиреоидных гормонов в
сыворотке крови может существенно отклоняться от нормы, являясь
отражением неблагоприятной эндокринно-метаболической ситуации в
организме [Чучалин А.Г. и др., 2006; Klein J. et al, 2006; Максимова М.Е. и др.,
2007]. При этом тяжесть основного заболевания, как правило, соответствует
выраженности изменений уровня трийодтиронина в крови. Установлено, что
подобные гормональные изменения наблюдаются уже в первые часы
заболевания и коррелируют с исходом патологического процесса
[Economidou F. et al, 2011]. Существующие на сегодняшний день данные
литературы относительно функционального состояния щитовидной железы при
ВП единичны. Недостаточно изучены вопросы, касающиеся
распространенности и характера функциональных сдвигов тиреоидного статуса
при ВП, а также их роли в развитии осложнений заболевания. Данные об
изменениях функционального состояния щитовидной железы у
военнослужащих с ВП в доступной литературе отсутствуют.
Учитывая вышеизложенное, изучение особенностей ВП тяжелого течения у военнослужащих молодого возраста для своевременной диагностики заболевания, оценки тяжести и прогноза, верификации осложнений представляется своевременным и актуальным.
Цель исследования: Определить клинико-патогенетические и
функциональные особенности развития и течения внебольничной пневмонии тяжелого течения у военнослужащих молодого возраста.
Задачи исследования
-
Изучить особенности клинической картины, лабораторных и инструментальных данных у военнослужащих молодого возраста с внебольничной пневмонией тяжелого течения.
-
Определить характер изменений тиреоидного статуса и секреции кортизола у военнослужащих молодого возраста с внебольничными пневмониями тяжелого течения.
-
Изучить взаимосвязи между клиническими, функциональными и регуляторными показателями у военнослужащих с внебольничной пневмонией.
-
Определить прогностическую значимость методик оценки тяжести внебольничных пневмоний у военнослужащих молодого возраста.
-
Разработать на основе полученных данных дополнительные критерии оценки тяжести внебольничных пневмоний у военнослужащих молодого возраста.
Научная новизна исследования
Впервые проведено комплексное обследование военнослужащих с ВП с
оценкой основных показателей тиреоидного статуса и кортизола.
Установлено, что при тяжлом течении ВП у военнослужащих молодого возраста без признаков органического поражения щитовидной железы наблюдаются транзиторные изменения показателей тиреотропного гормона и свободного трийодтиронина, повышение кортизола на фоне артериальной гипотензии.
Изучены взаимосвязи уровня свободного трийодтиронина с количеством баллов тяжести по шкалам SMRT-CO и SCAP, уровнем креатинфосфокиназы (КФК), уровнем МВ-фракции креатинфосфокиназы (КФК-MB), уровнем СРБ, продолжительностью лихорадки, продолжительностью лечения в стационаре и наличием артериальной гипотензии, уровня кортизола сыворотки крови с наличием артериальной гипотензии, с уровнем СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, наличием миокардита и нарушением сознания.
Впервые показано, что снижение уровня свободного трийодтиронина и повышение уровня кортизола крови являются дополнительными маркерами тяжелого течения пневмонии у военнослужащих молодого возраста. Рассчитаны «пороговые» значения уровней свободного трийодтиронина в сыворотке крови, которые составляют 2,62 пг/мл (при референсных значениях показателя 2,5 - 3,9 пг/мл), и кортизола – 25,4 мкг/дл (при референсных значениях показателя 5 - 25 мкг/дл).
Проведено сравнение информативности различных систем, используемых для оценки тяжести внебольничных пневмоний (SMRT-CO, IDSA/ATS, SCAP, CURB 65) у военнослужащих молодого возраста. Впервые установлено, что сочетанное использование шкалы SMRT-CO и определение уровней свободного трийодтиронина и кортизола в сыворотке крови увеличивают чувствительность и точность данной шкалы для оценки тяжести внебольничной пневмонии у военнослужащих молодого возраста.
Теоретическая и практическая значимость работы
Уточнена этиологическая структура ВП тяжелого течения у
военнослужащих молодого возраста, находившихся на лечении в
терапевтических клиниках Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (ВМедА). Показано, что у военнослужащих молодого возраста с ВП чаще выявляется вирусная и вирусно-бактериальная микст-инфекции.
В ходе исследования изучены клинические и функциональные особенности течения ВП у военнослужащих молодого возраста, а также оценена информативность различных систем оценки тяжести ВП (SMRT-CO, ATS/IDSA 2007, SCAP, CURB 65) у данного контингента больных.
Изучен характер изменений тиреоидного статуса у военнослужащих молодого возраста с ВП тяжелого течения. Выявлено, что у данной категории пациентов наблюдается транзиторное снижение сывороточного уровня свободного трийодтиронина без нарушения функционального состояния
щитовидной железы. Установлено, что у больных с ВП тяжелого течения с признаками артериальной гипотензии наблюдается транзиторное повышение уровня кортизола.
Уточнена информативность существующих шкал и предложены дополнительные диагностические критерии тяжелого течения пневмоний у военнослужащих молодого возраста.
Материалы работы позволяют оптимизировать организацию
профилактической и лечебно-диагностической работы в войсковом и госпитальном звеньях медицинской службы с целью повышения качества оказания медицинской помощи военнослужащим по призыву с ВП.
Результаты исследования могут быть использованы при подготовке врачебного состава военно-медицинской службы по вопросам диагностики ВП тяжелого течения у военнослужащих.
Методология и методы исследования
Набор пациентов осуществлялся в клиниках терапевтического профиля Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова и военных госпиталях МО РФ в период с сентября 2013 по май 2014 года. В исследование были включены 864 военнослужащих в возрасте от 18 до 37 лет с ВП.
Проведнное исследование состояло из ретроспективной и проспективной
частей. Ретроспективная часть включала анализ историй болезни
военнослужащих, проходивших лечение в военных госпиталях Министерства обороны РФ и клиниках терапевтического профиля ВМедА по поводу ВП. Оценивали частоту выявления различных клинических и лабораторных критериев, определяющих тяжесть течения ВП, определяли информативность различных систем оценки тяжести ВП у военнослужащих молодого возраста (SMRT-CO, IDSA/ATS, SCAP, CURB 65).
Объектом проспективного этапа исследования стали лица с ВП тяжелого течения, проходившие стационарное лечение в клиниках терапевтического профиля ВМедА.
Основным критерием включения пациентов являлось наличие
пневмонической инфильтрации по данным рентгенологического исследования легких.
Всех обследуемых пациентов разделили на 3 группы: в первую группу был включен 91 военнослужащий по контракту в возрасте старше 28 лет с ВП тяжелого течения, вторую группу составили 100 военнослужащих по призыву в возрасте до 28 лет с ВП нетяжелого течения. В третью группу были включены 102 военнослужащих по призыву в возрасте до 28 лет с ВП тяжелого течения.
Всем пациентам проводились стандартное обследование и лечение согласно «Методическим указаниям по диагностике и лечению внебольничных пневмоний у военнослужащих МО РФ» [Кучмин А.Н. и др., 2010].
Кроме того, с целью оценки изменений тиреоидного статуса в каждой группе случайным образом были отобраны по 25 человек, среди которых проводили активный опрос, ориентированный на выявление жалоб,
указывающих на возможные нарушения функции ЩЖ, пальпаторную оценку размеров и структуры ЩЖ. С добровольного согласия пациента было выполнено определение в крови общего и свободного тироксина (Т4), общего и свободного трийодтиронина (Т3), тиреотропного гормона (ТТГ). Всем больным проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ с оценкой эхоструктуры и вычислением ее объема.
Математико-статистическая обработка результатов исследования
проводилась с помощью табличного редактора MicrosoftExcel 2003 из пакета MicrosoftOffice 2003 (Microsoft, США), пакета программ Statistica10.0 (Statsoft, США), пакета программы MedCalc 14.12.0 (MedCalcSoftware, Бельгия). Статистически значимыми различия считались при р<0,05.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У военнослужащих молодого возраста внебольничная пневмония тяжелого течения в 20% случаев вызвана вирусно-бактериальной инфекцией, а клиническое течение отличается более выраженной системной воспалительной реакцией, частым развитием дыхательной недостаточности, артериальной гипотензии и сопутствующей патологией ЛОР-органов.
-
У военнослужащих молодого возраста с внебольничной пневмонией тяжелого течения чаще наблюдается транзиторное снижение уровня свободного трийодтиронина. Снижение уровня свободного трийодтиронина менее 2,62 пг/мл и/или повышение кортизола более 25,4 мкг/дл у данной категории пациентов являются дополнительными маркерами тяжелого течения заболевания.
3. Наибольшей информативностью для определения тяжести
внебольничной пневмонии у военнослужащих молодого возраста обладает
шкала SMRT-CO. Использование в качестве дополнительных критериев
сывороточных уровней свободного трийодтиронина и кортизола позволяет
увеличить информативность используемой методики оценки для определения
тяжести внебольничной пневмонии у военнослужащих молодого возраста.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность полученных автором результатов определяется
достаточным объемом и репрезентативностью выборок обследуемых
пациентов, а также высокой информативностью использованных в работе
методов обследования. Методы математической обработки полученных данных
адекватны поставленным задачам. Дизайн исследования и задачи,
поставленные в работе, соответствуют намеченной автором цели. Выводы и
практические рекомендации целиком основаны на полученных в работе
результатах. Основные материалы и положения диссертации доложены на
XXXVII Международной научно-практической конференции «Современная
медицина: актуальные вопросы» (Новосибирск, 10 ноября 2014 г.), III
Международной научно-практической конференции «Теоретические и
практические аспекты медицины» (Уфа, 10 ноября 2014 г.), XX
Международной научно-практической конференции «Наука вчера, сегодня, завтра» (Новосибирск, 19 января 2015 г.).
Личное участие автора
Автором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования,
проведены анализ литературных данных по теме диссертации, выборка
пациентов по теме исследования, выполнено клиническое обследование
значительной части больных, лечение больных в условиях стационара.
Диссертантом самостоятельно выполнена статистическая обработка
полученных результатов.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения и шести глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 11 рисунками. Библиография включает 155 источника: 49 – отечественных и 106 – иностранных.
Особенности клинического течения внебольничных пневмоний у военнослужащих
Существует достаточно большое количество определений описываемого нозологического заболевания. Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации [32].
Под внебольничной пневмонией следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения 14 суток), сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [21,31,32,47,48].
В МКБ X от 1992 г. пневмония обособлена от других очаговых воспалительных инфекционных и неинфекционных заболеваний легких. Из рубрики «пневмония» исключены заболевания, вызываемые физическими или химическими факторами; исключены аллергические и сосудистые заболевания легочной ткани. Поражения легких, вызываемые организмами бактериальной или вирусной природы (риккетсиозы, чума, туберкулез, брюшной тиф, корь, грипп и т.д.), рассматриваются как проявления в классификации соответствующих нозологических форм [27].
Классификация пневмонии, представленная в МКБХ, построенная по этиологическому принципу, наиболее полно отражает особенности течения пневмонии и позволяет обосновать этиотропную терапию заболевания [27].
За последние годы данные по этиологии ВП значительно расширились благодаря повышению чувствительности лабораторного оборудования и совершенствованию методик исследований. Несмотря на то, что из ткани легких больных, умерших от пневмонии в разное время удалось выделить более 100 видов микроорганизмов, на практике в подавляющем большинстве случаев пневмонию вызывает ограниченное число возбудителей [32]. К их числу следует, прежде всего, отнести пневмококк (Streptococcuspneumoniae) - 30-50% случаев заболевания.
Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии (табл.1) [31,44].
Следует отметить, что для некоторых микроорганизмов (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазанегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.) нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выявление в мокроте у пациентов без иммунодефицита с высокой степенью вероятности говорит о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей [48]. Таблица 1
Несмотря на расширение возможностей по выявлению возбудителей, согласно официальным данным, этиология пневмоний не устанавливается у 50% больных [48], в то время как, по данным Синопальникова А.И., не удается установить возбудителя заболевания в 50-70% случаев [39].
У лиц старше 65 лет и/или страдающих сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет), внебольничная пневмония имеет иную этиологическую структуру. Наряду со Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae особое место занимают аэробные грамотрицательные микроорганизмы (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp., Serratia spp.) и Staphylococcus aureus; существенно реже развитие распространенных пневмоний у лиц старших возрастных групп связывается с инфекцией Moraxella catarrhalis и Legionella spp. [17, 32].
Наряду с классическими возбудителями ВП (серотипы Streptococcus pneumoniae) высокую значимость в развитии воспаления легких имеют и другие микробные агенты, а также вирусы и бактериально-вирусные ассоциации. Тяжелую ВП могут вызывать респираторные вирусы: вирусы гриппа, аденовирусы, коронавирусы, риносинцитиальный вирус. В большинстве случаев инфекции, вызываемые группой респираторных вирусов, имеют нетяжелое течение и носят самоограничивающийся характер, однако у лиц пожилого и старческого возраста при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечнососудистых заболеваний или вторичного иммунодефицита [48], а также в организованных коллективах, в том числе у лиц молодого возраста [13], они могут ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений.
Различают первичную вирусную пневмонию (развивается в результате непосредственного вирусного поражения легких, характеризуется быстро прогрессирующим течением с развитием выраженной ДН) и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением гриппа. Наиболее частыми возбудителями вторичной бактериальной пневмонии у пациентов с гриппом являются S.aureus и .pneumoniae. Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с ВП носит выраженный сезонный характер и возрастает в холодное время года [13,48].
Так, все случаи летальных исходов ВП в 2012 г. у военнослужащих по призыву были представлены вариантами тяжелой вирусно-бактериальной микст-инфекции [48].
Установлено, что в патогенезе пневмонии преобладает аэрогенный (бронхогенный) путь инфицирования, реже - гематогенный и лимфогенный [33,40,117,128]. Основным путем контаминации нижних отделов дыхательного тракта считается микроаспирация содержимого ротоглотки, где в нормальных условиях может колонизироваться, например, S.pneumoniae [32,39,47].
Общая характеристика и сравнительная оценка шкал для определения тяжести течения внебольничной пневмонии, применяемых в России и других странах
Для каждой методики рассчитывали количество истинно- и ложноположительных, истинно- и ложноотрицательных результатов относительно установленного диагноза ВП тяжелого течения в соответствии с руководящими документами [21], оценивали чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов для определения тяжести ВП.
Объектом клинического этапа исследования стали 293 военнослужащих с ВП, проходивших стационарное лечение в клиниках терапевтического профиля ВМедА. Критерии включения: военнослужащие с установленным диагнозом ВП, критерий исключения - наличие у военнослужащих госпитальной пневмонии. Тяжесть течения ВП оценивали по критериям, утвержденным методическими указаниями по диагностике и лечению внебольничных пневмоний в ВС РФ [21].
Все обследуемые были мужского пола, из них были сформированы 3 группы: 1-я группа - лица с ВП тяжелого течения в возрасте старше 28 лет, 2-я группа - военнослужащие по призыву с ВП нетяжелого течения в возрасте до 28 лет включительно, третья - военнослужащие по призыву с ВП тяжелого течения в возрасте до 28 лет включительно (табл. 5). Таблица 5
Всем пациентам при поступлении в стационар и в дальнейшем ежедневно проводили физикальное обследование органов и систем, которое включало в себя активный опрос жалоб, сбор анамнеза настоящего заболевания, анамнеза жизни, общий осмотр, осмотр сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой, нервной систем, результаты которых фиксировались в истории болезни.
Учитывая разнородность исследуемых групп по некоторым показателям, в каждой группе обследованных были выделены следующие подгруппы: по наличию КФК (+) или отсутствию КФК (-) увеличения уровня маркеров клеточного повреждения (КФК, КФК-МВ), по наличию Rg (+) или отсутствию Rg (-) многодолевого и двухстороннего долевого поражения, по наличию (АД+) или отсутствию артериальной гипотензии АД (-).
Все пациенты получали комплексное лечение в соответствии с существующими стандартами [21,40]: ступенчатую антибактериальную терапию, дезинтоксикационную, антиоксидантную терапию, бронхолитические и отхаркивающие средства, физиотерапевтическое лечение. Антибактериальную терапию пневмоний проводили эмпирически, в качестве антибактериальных препаратов использовали цефалоспорины, макролиды, «респираторные» фторхинолоны в стандартных терапевтических дозировках. Коррекцию осуществляли с учетом данных микробиологического исследования. При выявлении вирусной инфекции применялись противовирусные препараты: рибавирин, осельтамивир. Оценку эффективности антимикробной терапии (снижение интоксикации и температуры тела) проводили через 48-72 ч после начала лечения.
Пробы крови для общеклинического анализа крови забирали из локтевой вены: впервые часы госпитализации, в динамике на 3-5 сут, на 6-8 и 10-14 сут пребывания в стационаре. Исследование выполнялось на аппарате SYSMEX КХ2 IN, Япония.
Пробы мочи для общего анализа мочи забирали: впервые часы госпитализации и в динамике на 7-10 сут пребывания в стационаре. Исследование выполнялось рутинным методом.
Пробы крови для биохимического анализ крови, включающего в себя определение уровня глюкозы, общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, общего билирубина, общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности, сиаловых кислот, С-реактивного белка, активности ферментов: щелочной фосфатазы, аспартаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, креатинфосфокиназы, и ее МВ-фракции, гаммаглютамилтранспептидазы, скрининговой коагулограммы, включающей определение протромбина по Квику, индекса АЧТВ, международного нормализованного отношения, уровня фибриногена, забирали из локтевой вены: впервые часы госпитализации, в динамике на 7-10 сут пребывания в стационаре. Исследование выполнялось на аппаратах SYNCHRON СХЗ Delta, Beckman Coulter, США, ACL8000, Instrumentation Laboratory, Италия.
Всем больным при поступлении в стационар выполнялся общий анализ мокроты с микроскопией и посевом для определения возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам.
Для верификации этиологического агента в каждой группе случайным образом выбраны по 50 человек. Забор проб для выполнения исследования методом ПЦР диагностики в смывах из ротоглотки и методом ИФА в крови выполнялся в первые сутки госпитализации до начала эмпирической антибиотикотерапии.
Всем больным для выявления нарушения ритма и проводимости, выявления ишемических и метаболических изменений в миокарде при поступлении в стационар выполнялась электрокардиографическое исследование. В дальнейшем данное исследование проводилось по показаниям или на 7-10 сут пребывания в стационаре. Запись электрокардиограммы в покое осуществляли по обычной методике (в 12 отведениях) при поступлении пациентов в стационар с помощью электрокардиографа «Bioset-8000» (HORMANN, Германия). Наряду с источником ритма, частотой сердечных сокращений определялись положение электрической оси сердца, наличие нарушений проведения, эктопическая активность, оценивались процессы реполяризации миокарда.
Также всем больным с целью верификации диагноза и определения объема поражения легочной ткани при поступлении в стационар выполнялось рентгенологическое исследование органов грудной клетки. В дальнейшем исследование проводилось по показаниям или в динамике на 10-14 сут пребывания в стационаре. Исследование выполнялось на аппарате Siemens Axiom Iconos R200, Германия. Оценивалось наличие пневмонической инфильтрации в легких, ее объем, наличие признаков скопления жидкости в плевральных полостях.
С целью выявления рестриктивных и обструктивных нарушений функции внешнего дыхания и оценки в динамике на фоне терапии всем больным выполнялась спирометрия, по показаниям с пробой с бронхолитиками: в первые сутки госпитализации и в динамке на 10-14 сут пребывания в стационаре. Исследование выполнялось на аппарате Телепад-4, Россия. Определяли следующие показатели: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВі), индекс Тиффно, мгновенную объемную скорость (МОС) на 75,50 и 25 % ФЖЕЛ.
Этиологическая структура внебольничной пневмонии у военнослужащих различных возрастных групп
Проведен анализ результатов клинического анализа крови в разные сроки лечения ВП (табл. 9).
По результатам анализа данных таблицы 9 видно, что при поступлении в стационар у больных 1и 3 групп отмечался лейкоцитоз, наиболее высокие значения данного показателя регистрировались у больных ВП тяжелого течения в возрасте до 28 лет. Необходимо также отметить, что при анализе данных у части больных 1 и 3 групп наблюдалась лейкопения, в 1 группе - у 5,4% больных с наименьшим значением 3,9x10%, в 3 группе - 11,7 % (х2 = 2,118, р=0,1456) с наименьшим значением 2,8x109/л. Также у анализируемых групп при поступлении в стационар отмечалось увеличение скорости оседания эритроцитов. Так, наибольшие значения данный показатель имеет у больных 1 группы. Такие показатели как содержание гемоглобина, тромбоцитов находились в пределах нормальных значений.
На 3-5 день лечения у больных 1 и 3 групп сохранялся лейкоцитоз, по-прежнему наиболее выраженный у больных 3 группы. Здесь также необходимо отметить, что при анализе данных у части больных 1 и 3 групп сохранялась лейкопения, в 1 группе - у 6,5% больных с наименьшим значением 3,8х109/л, в 3 группе - 8,8% (х2 = 0,267, р=0,6056) с наименьшим значением 3,2x10%.
Наблюдались также различия групп в динамике СОЭ. Так у больных 3 группы данный показатель вырос на 11%, а у больных 1 группы снизился 17%.
Установлено достоверное снижение количества тромбоцитов у больных с ВП тяжелого течения, более выраженное у больных 3 группы. Так количество тромбоцитов у больных 1 и 3 групп снизилось на 27% и 35% соответственно по сравнению с уровнем при поступлении в стационар. Другие показатели анализа крови на 3-5 день течения ВП находились в пределах референтных значений и значимых различий между группами больных не имели.
На 6-8 день лечения в стационаре у больных 3 группы по-прежнему сохранялся лейкоцитоз, хотя он и гораздо менее выраженный по сравнению с исходным уровнем - меньше на 31% от аналогичного показателя при поступлении. Также в группах сохранялась повышенная СОЭ, а у больных 1 группы наблюдалось ее увеличение на 40% по сравнению с аналогичным показателем в предыдущий период наблюдения. Установлено, что у больных 1 и 3 групп в данный период наблюдалась нормализация уровня тромбоцитов крови, и достоверно не отличалась в группах.
Наконец, на 9-14 день у больных с ВП тяжелого течения сохранялась повышенная СОЭ, у больных 1 группы происходило увеличение количества лейкоцитов в крови и было достоверно выше аналогичного показателя 3 группы на 15% (р 0,05).
По результатам анализа данных таблицы 10 видно, что при поступлении в стационар у больных 1 и 3 групп отмечался выраженный гранулоцитоз, наиболее высокие значения которого определялись у больных ВП тяжелого течения в возрасте до 28 лет. Зарегистрировано также, что увеличение количества гранулоцитов в крови было обусловлено увеличением популяции нейтрофилов различной степени зрелости. Установлено, что нейтрофилез у больных данной группы был за счет увеличения количества как палочкоядерных, так и сегментоядерных нейтрофилов. А именно, уровень палочкоядерных нейтрофилов в крови у больных 3 группы был выше, чем в 1 группе на 68% (р 0,05), сегментоядерных - на 13,5% (р 0,05). У больных 3 группы при поступлении в стационар было также установлено увеличение количества лимфоцитов в крови. Так уровень лимфоцитов у больных данной группы был выше, чем в 1 группе на 55% (р 0,05). Несколько иная картина наблюдалась при сравнении в группах количества моноцитов в крови. Установлено, что моноцитоз при поступлении в стационар наблюдался только у военнослужащих с ВП тяжелого течения в возрасте до 28 лет. Так количество моноцитов в крови у больных 3 группы было выше, чем у больных 1 группы почти в 2 раза (р 0,05). Количество базофилов, эозинофилов в крови при поступлении в стационар в группах достоверно не отличалось. Таблица 10
Результаты клинического исследования крови в разные сроки лечения ВП
Иная картина наблюдалась на 3-5 день лечения. Так, у больных всех групп наблюдалось уменьшение нейтрофилеза, однако если у больных 1 группы происходило снижение нейтрофилов до нормативных значений, то у больных 3 группы он оставался на 23% выше верхней границы нормы; также у больных 3 группы регистрировалось появление незрелых форм нейтрофилов -метамиелоцитов (у 5% больных). Установлено, у больных 1 и 3 групп происходило увеличение уровня эозинофилов крови, наиболее выраженное у больных 3 группы. Так, уровень эозинофилов крови у больных 3 группы был выше на 30% (р 0,05) по сравнению с 1 группой. Иная картина наблюдалась при оценке в группах уровня лимфоцитов. Так, если у больных 3 группы происходило снижение количества лимфоцитов крови - на 4,5%, то у больных 1 группы наблюдалось увеличение данного показателя на 38%. Установлено также, что у больных с ВП молодого возраста на 3-5 сутки лечения в стационаре происходило снижение уровня моноцитов в крови до нормативных значений, а у больных 1 группы зарегистрировано некоторое увеличение количества моноцитов выше референтных значений, при этом данные различия в уровне моноцитов носили не достоверный характер.
На 6-8 день нахождения в стационаре у больных 1 группы наблюдалась нормализация показателей развернутого общего анализа крови. У больных же 3 группы происходило увеличение количества моноцитов, при этом их количество было выше более чем в 2 раза по сравнению с 1 группой (р 0,05). Другие показатели в группах не отличались.
Наконец, на 9-14 день течения ВП у больных 3 группы наблюдалась нормализация показателей развернутого общего анализа крови, у больных 1 группы установлено достоверно значимое, по сравнению с группой больных ВП молодого возраста, увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов - на 17%.
Таким образом, у военнослужащих в возрасте до 28 лет больных ВП тяжелого течения наблюдалась более выраженная реакция лейкопоэза на инфекционный процесс по сравнению с больными ВП тяжелого течения в возрасте старше 28 лет в виде более выраженного нейтрофилеза, лимфоцитоза и моноцитоза, появлением незрелых форм нейтрофилов. Проведен анализ результатов исследования общего анализа мочи и мочевого осадка. Так у больных 3 группы наблюдалась протеинурия в 13% случаев, что в 3 раза чаще, чем у больных 1 группы (р 0,05). У 10 % больных 3 группы также зафиксированы изменения мочевого осадка: лейкоцитурия и эритроцитурия, схожая картина наблюдалась у больных 1 группы - данные изменения наблюдались у 5% больных (р 0,05).
Проведен анализ результатов биохимического исследования крови в разные сроки течения ВП.
Как видно из представленных в табл. 11 данных, содержание общего белка при поступлении у больных 3 группы было достоверно выше, чем у больных 1 группы, на 9,4% (р 0,05). При этом в сравниваемых группах наблюдалось уменьшение альбумин-глобулинового коэффициента, наиболее выраженное у больных 3 группы. На 7-10 день терапии достоверных различий в значении альбумин-глобулинового коэффициента между группами не было, однако только в 3 группе больных наблюдалось увеличение содержания общего белка за счет альбуминовой фракции.
Динамика содержания креатинина и мочевины во всех наблюдаемых группах достоверно не отличалась как при поступлении больных в стационар, так и на 7-10 сутки нахождения в стационаре.
У больных 3 группы при поступлении содержание общего билирубина было выше, чем у лиц 1 группы на 31% (р 0,05). Через 7-10 дней лечения происходила нормализация данного показателя. Активность щелочной фосфатазы при поступлении в стационар также была достоверно выше, чем у больных 3 группы, и к исходу 10 суток нахождения в стационаре происходила нормализация активности данного фермента. У больных же 1 группы активность данного фермента не выходила за пределы нормальных значений.
Этиологическая структура внебольничной пневмонии у военнослужащих молодого возраста
Несмотря на проводимые в Вооруженных Силах РФ профилактические мероприятия, широкий выбор диагностических методов и эффективных антибактериальных препаратов, у военнослужащих по призыву сохраняется высокая частота тяжелых форм ВП. Затяжное и осложненное течение ВП сопровождается увеличением числа случаев нетрудоспособности, досрочного увольнения с военной службы, что приводит к росту значимости данного заболевания для медицинской службы ВС РФ [28,32,43].
Исходя из этого, целью работы явилось изучение клинико-патогенетических и функциональных особенностей развития и течения ВП тяжелого течения у военнослужащих молодого возраста.
Для решения поставленных задач в исследование были включены 864 военнослужащих ВС РФ в возрасте от 18 до 37 лет с ВП.
Изучение диагностической значимости критериев тяжелого течения ВП у военнослужащих молодого возраста показало, что наиболее частым фактором, определяющим тяжесть течения ВП, является многодолевое или двухстороннее поражение легочной ткани. При этом у военнослужащих молодого возраста достоверно чаще обширное поражение лёгочной ткани сопровождалось развитием артериальной гипотензии и угнетением сознания. Вместе с тем, согласно полученным данным, наличие многодолевого или двухстороннего односегментарного поражения легочной ткани не всегда сопровождается адекватным поражению ухудшением общего состояния больного, хотя по формальным признакам такие больные должны быть отнесены к категории тяжелого течения. В связи с этим возникает необходимость всесторонней оценки состояния пациента для определения необходимого объёма медицинской помощи и правильного определения места её оказания.
В работе на основании результатов комплексного обследования больных ВП тяжелого течения определены особенности этиологической структуры и проведена сравнительная оценка клинических, лабораторных и инструментальных данных у военнослужащих в различных возрастных группах.
При определении этиологического фактора у военнослужащих молодого возраста с ВП тяжелого течения установлено, что наиболее частыми этиологическими агентами являлись пневмококковая инфекция (28%), микоплазменная и хламидийная инфекция (28%) и вирусная инфекция (у 22%), из них наличие аденовирусной инфекции отмечалось более чем у 20% обследованных лиц.
Схожая картина наблюдалась у военнослужащих молодого возраста с ВП нетяжелого течения: наиболее распространенным возбудителем у данной группы больных являлись пневмококковая инфекция (у 24% больных), у 16% больных наблюдалась вирусная этиология заболевания (аденовирусная и гриппозная) и атипичные возбудители (микоплазменная и хламидийная инфекция) - у 16% больных.
У лиц с ВП тяжелого течения старше 28 лет наиболее частым возбудителем оказалась «атипичная» флора (микоплазменная и хламидийная инфекция) - 36% случаев, следующая по частоте - пневмококковая инфекция наблюдалась в 25% случаев, а вирусная инфекция - в 10% случаев. Следует отметить, что у половины всех больных в группах определить возбудителя не удалось.
При сравнении различных комбинаций возбудителей у лиц разных возрастных групп с ВП тяжелого течения установлено, что у военнослужащих молодого возраста в этиологической структуре значительно чаще встречалась микст-инфекция: сочетание пневмококка с вирусной инфекцией (в 20%), а также моноинфекция пневмококка (16%).
У военнослужащих старше 28 лет с ВП тяжелого течения наиболее частыми в этиологической структуре оказались пневмококковая и микст-инфекция с атипичной флорой (микоплазменная и хламидийная инфекция). Сочетания бактериальной и вирусной инфекций наблюдались редко (8%).
У военнослужащих с ВП нетяжелого течения до 28 лет частота выявления пневмококковой моноинфекции оказалась значительно выше, чем у больных других групп. В этой группе значительно реже выявлялись микст- и вирусные инфекции.
Таким образом, этиологическая структура ВП тяжелого течения у военнослужащих молодого возраста характеризовалась большей частотой выявления аденовирусной инфекции и микст-инфекции Streptococcus pneumoniae и аденовирусов, которые наблюдаются в 12 и 20% случаев соответственно. У военнослужащих старше 28 лет чаще встречается моноинфекция Mycoplasma pneumoniae (12%). Сопоставимые данные были получены и другими авторами [18,37,48], при этом обращено внимание на то, что данные по этиологической структуре у военнослужащих молодого возраста в организованных воинских коллективах отличаются от аналогичных, полученных среди гражданского населения [48], что вероятно связано с условием размещения военнослужащих и характером военного труда.
При анализе данных клинической картины тяжелое течение внебольничной пневмонии у военнослужащих молодого возраста характеризовалось более выраженными проявлениями системной воспалительной реакции: тахикардией, артериальной гипотензией, длительной температурной реакцией. Подобные данные описаны и другими авторами [31,32,48,55,76,103], что по-видимому объясняется более выраженной приспособительной реакцией организма на инфекцию с последующей ее декомпенсацией.
Анализ частоты развития осложнений при тяжелом течении ВП показал, что наиболее часто в первые 3 суток нахождения в стационаре в обеих группах отмечалась острая дыхательная недостаточность, при этом у военнослужащих молодого возраста ОДН развивалась чаще. Так, в 3 группе ОДН различной степени выраженности развивалась у 65% больных, в 1 группе - у 53% больных. Вторым по частоте развития осложнением в первые 3 суток нахождения в стационаре при тяжелом течении ВП была артериальная гипотензия. У больных 3 группы она встречалась у 42% больных и сочеталась в различных комбинациях с развитием других осложнений синдрома системной воспалительной реакции (нарушением сознания, длительной лихорадкой). В первой группе больных изолировано артериальная гипотензия встречалась у 33% больных и сочеталась с нарушением сознания.
На 3-7 сут нахождения в стационаре наблюдалось развитие других осложнений ВП. Так, у больных 3 группы наиболее часто диагностируемым осложнением являлось развитие инфекционно-токсического миокардита (у 27% больных), у больных же 1 группы данное осложнение развивалось достоверно реже (у 5% больных). Вторым по частоте развития осложнением в данный период лечения ВП было развитие парапневмонического плеврита, у больных 3 группы оно наблюдалось у 9%, а в 1 группе у 5% больных. Следующими по частоте развития были нефропатия и гепатопатия, которые в группах больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии развивались реже, в 1 группе (у 2% и 3% больных), в 3 группе - у 10 % и 5% больных соответственно. Данные, описанные некоторыми авторами [32,48,76,103], несколько отличаются от приведенных выше. Так, частота развития миокардитов у военнослужащих молодого возраста значительно превышает данные как российских, так и зарубежных авторов, что, вероятно, связано с преобладанием вирусной инфекции в этиологической структуре заболевания у военнослужащих по призыву.