Клинико-морфологические и патогенетические особенности эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью Буканова Таисия Юрьевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Эрозивно-язвенные поражения и воспалительно-атрофические изменения гастродуоденальной зоны при хронической сердечной недостаточности (обзор литературы) 14

1.1 Распространенность и факторы риска развития эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны у больных хронической сердечной недостаточностью 14

1.2 Эндоскопические особенности эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны при хронической сердечной недостаточности .18

1.3 Клинические проявления эрозивно-язвенных поражений и воспалительно атрофических изменений гастродуоденальной зоны у пациентов с хронической сердечной недостаточностью 22

1.4 Патогенез эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны у больных хронической сердечной недостаточностью .26

1.5 Особенности диагностики эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны у больных хронической сердечной недостаточностью 33

1.6 Особенности медикаментозной терапии эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны при хронической сердечной недостаточности .35

Глава 2. Материал и методы исследования 43

2.1 Характеристика обследованных больных 43

2.2 Методы исследования и нормативы 51

Глава 3. Клинико-эндоскопические особенности эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны при хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с ишемической болезнью сердца .62

3.1 Эндоскопические особенности эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны при хронической сердечной недостаточности .62

3.2 Клинические особенности эрозивно-язвенных поражений и воспалительно атрофических изменений гастродуоденальной зоны при хронической сердечной недостаточности 66

3.2.1 Характеристика абдоминального болевого синдрома .67

3.2.2 Характеристика диспепсических расстройств 75

3.2.3 Характеристика признаков гастродуоденального кровотечения 80

Глава 4. Функциональное состояние желудка у больных хронической сердечной недостаточностью с эрозивно-язвенными поражениями и воспалительно-атрофическими изменениями гастродуоденальной зоны 85

Глава 5. Состояние микроциркуляции и гемостаза у больных хронической сердечной недостаточностью с эрозивно-язвенными поражениями и воспалительно-атрофическими изменениями гастродуоденальной зоны .97

5.1 Состояние микроциркуляции в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны 98

5.2 Состояние коагуляционного гемостаза 109

Глава 6. Клинико-морфологические и патогенетические особенности эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью (заключение) 123

Выводы 143

Практические рекомендации 145

Условные сокращения 147

Условные обозначения .147

Список литературы 148

• Патогенез эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны у больных хронической сердечной недостаточностью
• Характеристика диспепсических расстройств
• Состояние микроциркуляции в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны
• Клинико-морфологические и патогенетические особенности эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью (заключение)

Введение к работе

Актуальность темы исследования

Эрозивно-язвенные поражения и воспалительно-атрофические изменения гастродуо-денальной зоны нередко сопутствуют хронической сердечной недостаточности (ХСН), ассоциированной с ишемической болезнью сердца (ИБС). Частота их выявления довольно велика и, по различным данным, варьирует от 10,0% до 62,9% [Бойко О.М., 2014; Raja K. et al., 2004; Ruiz-Laiglesia F.J. et al., 2014 и др.]. Наиболее часто недостаточности кровообращения сопутствуют воспалительно-атрофические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки (ДК), рецидив язвенной болезни (ЯБ), острые эрозии и язвы. При этом, эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны могут осложняться развитием кровотечения или перфорации, которые значительно ухудшают состояние больных и требуют существенной коррекции медикаментозной терапии или оперативного вмешательства [Хохлова Е.Е., 2010; Shi H. et al., 2011 и др.].

Степень разработанности темы исследования

Несмотря на высокую распространенность и нередко тяжелое течение, ряд важных вопросов, касающихся клинических проявлений, механизмов развития, особенностей диагностики и лечения эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений желудка и ДК при ХСН представляется недостаточно изученным. В частности, в литературных источниках отсутствует единое мнение о клинических проявлениях патологического процесса в гастродуоденальной зоне у пациентов с ХСН. Так, по мнению ряда авторов [Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., 2003; Бойко А.Н., 2011; Franche-schi M. et al., 2009 и др.], клиника эрозий и язв при ХСН, как правило, характеризуется наличием неотчетливых абдоминальных болей и комбинации различных диспепсических расстройств. По другим данным [Русская Л.В., 2008; Хохлова Е.Е., 2010; Chow D.K., Sung J.J., 2004 и др.], эрозивно-язвенные поражения желудка и ДК у больных ХСН нередко дебютируют признаками желудочно-кишечного кровотечения. Л.Б. Лазебник, В.Н. Дроздов (2003), О.И. Костюкевич (2010), N. Salles (2009) полагают, что воспалительно-атрофические изменения гастродуоденальной зоны при недостаточности кровообращения могут протекать бессимптомно или с нерезко выраженными проявлениями диспепсического синдрома.

Формирование патологического процесса в желудке и ДК при ХСН связывается, в основном, с тяжелыми расстройствами микроциркуляции и гемостаза, изменениями функционального состояния желудка, систематическим приемом ульцерогенных лекарственных средств, персистенцией H. pylori [Русская Л.В., 2008; Хохлова Е.Е., 2010; Яко-венко Э.П. и соавт., 2013; Sandek А. et al., 2014 и др.]. Однако патогенетическая значимость этих факторов оценивается неоднозначно и требует дальнейшего уточнения. Окончательно не выясненной остается роль гемодинамических расстройств и нарушений нейрогуморальной регуляции, которые могут инициировать местные механизмы формирования патологического процесса в гастродуоденальной зоне у лиц, страдающих ХСН [Михеева О.М., 2008; Grube R.R., May D.B., 2007; Garg M. et al., 2012 и др.].

Своевременная диагностика эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений желудка и ДК у больных ХСН представляется довольно сложной в связи с возможным развитием ряда нежелательных эффектов, возникающих при выполнении визуализирующих инструментальных исследований. Учитывая эти обстоятельства, ряд вопросов, касающихся сроков проведения, определения критериев стабилизации и особенностей подготовки пациентов к эндоскопическому исследованию, до сих пор остаются невыясненными.

Лечение эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений га-стродуоденальной зоны при ХСН также сопряжено со значительными трудностями, что обусловлено, прежде всего, отсутствием четкого понимания механизмов их развития. Приоритетными лечебными мероприятиями при этой патологии считаются проведение полноценной терапии ХСН, коррекция нарушений функционального состояния желудка, эрадикация H. pylori [Минушкин О.Н. и соавт., 2013; Костюкевич О.И., Карнута Г.Г., 2016; Harada S. et al., 2015 и др.]. Однако их патогенетическая обоснованность и клиническая эффективность оцениваются весьма неоднозначно.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости детального изучения особенностей клинической картины, механизмов развития, диагностики и лечения эрозив-но-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны у больных ХСН, что стало основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить клинические и морфологические особенности эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны у больных ХСН, ассоциированной с ИБС, уточнить значение нарушений функционального состояния желудка, микроциркуляции и гемостаза в их развитии.

Задачи исследования:

1. Оценить характер патологического процесса в гастродуоденальной зоне и частоту его осложнений у больных ХСН.

2. Выяснить эндоскопические особенности острых эрозий, рецидива ЯБ и воспалительно-атрофических изменений у пациентов с различной тяжестью ХСН.

3. Изучить клинические проявления и особенности течения эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений желудка и ДК при ХСН.

4. Определить состояние секреторной функции желудка у больных с эрозивно-
язвенными поражениями и воспалительно-атрофическими изменениями гастродуоде-
нальной зоны, сопутствующими ХСН.

5. Оценить состояние терминального кровотока в СО желудка и ДК при ХСН в сочетании с эрозивно-язвенными поражениями и воспалительно-атрофическими изменениями гастродуоденальной зоны.

6. Установить особенности нарушений коагуляционного гемостаза у лиц с ХСН, сопровождающейся патологическим процессом в желудке и ДК.

Научная новизна

1. Выяснены эндоскопические особенности острых эрозий, рецидива ЯБ и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны у больных ИБС с ХСН. Показано, что они во многом зависят от тяжести течения недостаточности кровообращения.

2. В сравнительном аспекте и в динамике изучены клинические проявления патологического процесса в желудке и ДК у больных ХСН. Установлено, что клиника гастродуоде-нальных эрозий и язв при ХСН I-IIа стадии определяется сочетанием абдоминальных болей и диспепсических расстройств, а при ХСН IIб-III стадии – преимущественно комбинацией признаков желудочной диспепсии. У лиц с воспалительно-атрофическими изменениями гастродуоденальной зоны на фоне ХСН доминируют диспепсические расстройства, выраженность которых увеличивается по мере нарастания тяжести недостаточности кровообращения.

3. Определены особенности нарушений желудочной секреции и их роль в развитии патологического процесса в гастродуоденальной зоне у больных ХСН различной степени тяжести. Показано, что эрозивно-язвенным поражениям желудка и ДК при ХСН I-IIа

стадии сопутствует значительное повышение активности кислотно-пептического фактора, тогда как, при ХСН IIб-III стадии важное значение в их формировании имеет подавление продукции защитной слизи. Воспалительно-атрофические изменения гастродуо-денальной зоны сопровождаются прежде всего угнетением выработки мукополисахари-дов, более выраженным у лиц с ХСН IIб-III стадии, при нормальной или сниженной кислото- и пепсиногенобразующей функции желудка.

4. Установлено ведущее значение расстройств микроциркуляции в СО гастродуоденаль-ной зоны по тромбогеморрагическому типу в развитии эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений у больных ХСН, умеренно выраженных – в начальных стадиях и резко выраженных – при наличии тяжелых застойных явлений. Показана их взаимосвязь с нарушениями коагуляционного гемостаза, присущими первой или второй стадии тромбогеморрагического синдрома, характер которых в первую очередь определяется тяжестью недостаточности кровообращения.

Теоретическая и практическая значимость

Представлены данные о клинических и эндоскопических особенностях эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны при ХСН. Определено значение нарушений секреторной функции желудка, локальной микроциркуляции и коагуляционного гемостаза в их развитии у больных с различной тяжестью недостаточности кровообращения.

Предложен комплекс клинико-инструментальных исследований, позволяющих своевременно выявлять патологический процесс в желудке и ДК при ХСН, оценивать его патогенетические особенности и осуществлять коррекцию проводимых лечебно-диагностических мероприятий.

Разработаны клинические критерии диагностики острых эрозий, рецидива ЯБ и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны у больных с различной тяжестью ХСН, которые позволяют, основываясь на клинических данных, прогнозировать характер и тяжесть патологического процесса в желудке и ДК.

Доказана обоснованность использования в клинической практике комплекса неинва-зивных беззондовых методик оценки желудочной секреции при ХСН, ассоциированной с патологическим процессом в гастродуоденальной зоне, что позволяет выяснить характер и выбрать оптимальные способы коррекции ее нарушений в ранние сроки лечения.

В результате углубленного анализа механизмов развития эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений желудка и ДК у больных ХСН обоснована необходимость включения в комплекс терапии лекарственных средств, обладающих антисекреторным, гастроцитопротективным и микровазомодулирующим действием.

Результаты диссертационного исследования позволяют повысить эффективность диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями и воспалительно-атрофическими изменениями гастродуоденальной зоны в условиях коморбидности с ХСН.

Методология и методы диссертационного исследования

Настоящая работа является результатом исследования серии случаев, одобренного Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ и проведенного в период с 2012 по 2017 год.

В ходе обследования применялся адаптированный к тяжести состояния больных и
особенностям течения патологии сердечно-сосудистой системы комплекс

диагностических методик, включавший общеклиническое, лабораторное (оценка
состояния желудочной секреции и коагуляционного гемостаза), инструментальное
(эзофагогастродуоденоскопия) и гистологическое (оценка состояния тканей

гастродуоденальной зоны и микроциркуляции в ее СО) исследования. Обработка результатов проводилась при помощи программы IBM SPSS Statistics 19.0 с использованием статистических методик, выбор которых осуществлялся в зависимости от характера полученных данных, вида их распределения и ряда других критериев.

Использованная методология позволила не только определить клинические, эндоскопические и патогенетические особенности поражений гастродуоденальной зоны у больных ИБС с ХСН, но и разработать клинико-инструментальный комплекс, позволяющий повысить эффективность диагностических и лечебных мероприятий у таких пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

4. Наиболее распространенными вариантами патологического процесса в гастродуоде-нальной зоне у больных ХСН являются острые эрозии и воспалительно-атрофические изменения желудка и ДК. При этом, их эндоскопические и клинические особенности определяются тяжестью течения недостаточности кровообращения.

5. Эрозивно-язвенные поражения и воспалительно-атрофические изменения гастродуо-денальной зоны возникают и протекают на фоне нарушений функционального состояния желудка. При этом, у пациентов с гастродуоденальными эрозиями и язвами, сопутствующими ХСН I-IIa стадии, они характеризуются усилением активности кислотно-пептического фактора и уменьшением продукции гастромукопротеидов, а ассоциированными с ХСН IIб-III стадии – повышенным образованием пепсиногена, снижением секреции соляной кислоты и мукополисахаридов. Воспалительно-атрофические изменения желудка и ДК сопровождаются угнетением выработки компонентов защитной слизи, более выраженным у лиц с ХСН IIб-III стадии, при нормальной или сниженной кислото- и пепсиногенобразующей функции желудка.

3. Ведущее значение в развитии эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-
атрофических изменений гастродуоденальной зоны при ХСН имеют очаговые расстрой
ства терминального кровотока в ее СО по тромбогеморрагическому типу, выраженность
которых во многом обусловлена тяжестью недостаточности кровообращения.

4. Выявленные микроциркуляторные расстройства патогенетически связаны с наруше
ниями коагуляционного гемостаза, которые у лиц с ХСН I-IIа стадии соответствуют, как
правило, первой фазе тромбогеморрагического синдрома или гиперкоагуляции, а у лиц с
ХСН IIб-III стадии – второй фазе, коагулопатии потребления.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов исследования обеспечена тщательным анализом научной литературы по теме диссертации, достаточным числом обследованных больных ХСН с эндоскопически верифицированными поражениями гастродуоденальной зоны, использованием комплекса адаптированных к изучаемой патологии и тяжести состояния пациентов методов исследования, корректных методик статистического описания и статистической обработки полученных данных.

Апробация диссертации проведена 20.12.2017 г. на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (протокол №4).

Основные результаты диссертации были доложены на XII-ом Российском конгрессе «Сердечная недостаточность ‘2012» (6-7 декабря 2012 г. – г. Москва), XIII-ом Съезде Научного общества гастроэнтерологов России с международным участием (11-12 марта 2013 г. – г. Санкт-Петербург), XI-ом Национальном конгрессе терапевтов (23-25 ноября 2016 г. – г. Москва).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из которых 5 – в рецензируемых научных изданиях из перечня Высшей аттестационной комиссии при Министерстве образования и науки РФ. Основные результаты представлены в материалах ведущих всероссийских научных форумов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность клинических и диагностических отделений ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница» и ГБУЗ ТО «Клиническая больница скорой медицинской помощи», а также используются в учебном процессе и научно-исследовательской работе на кафедре факультетской терапии ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Личный вклад автора

Автором работы самостоятельно проводился подбор и анализ литературных данных по исследуемой проблеме, сформулирована цель и задачи исследования, разработан дизайн исследования. Диссертантом лично осуществлялись лечебно-диагностические мероприятия у тематических больных в терапевтическом и кардиологическом отделении стационара, проводился анализ и статистическая обработка полученного материала методами математической статистики. По результатам проведенного исследования опубликованы научные статьи, сформулированы основные положения и выводы, разработаны практические рекомендации. Полученные результаты внедрены в работу ряда медицинских учреждений.

Соответствие специальности.

Диссертационная работа соответствует специальности 14.01.04 – Внутренние болезни (медицинские науки).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 166 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 19 таблиц, иллюстрирована 8 фотографиями и 10 рисунками. Список литературы включает 230 источников, в том числе 97 – отечественных и 133 – зарубежных авторов.

Патогенез эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны у больных хронической сердечной недостаточностью

Развитие эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений желудка и ДК при ХСН может быть обусловлено воздействием целого ряда местных и системных факторов. Причем, в условиях коморбидности роль отдельных традиционно рассматриваемых звеньев патогенеза может существенно изменяться [Spirt M.J., 2004; Leontiadis G.I., 2013].

По мнению Э.И. Белобородовой (1983), R.R. Grube, D.B. May (2007), генерализованные патогенетические реакции, обусловленные ХСН, могут способствовать формированию эрозивно-язвенных поражений и воспалительно атрофических изменений гастродуоденальной зоны при этой патологии. К таковым, в первую очередь, можно отнести расстройства системной гемодинамики, которые характеризуются снижением систолической функции, прежде всего, левого желудочка, нарушением диастолической функции сердца, повышением конечного диастолического давления в его полостях. Следствием этого является развитие застойных изменений по малому и большому кругу кровообращения, что закономерно приводит к возникновению гипоксии и ишемии периферических тканей, в том числе, и гастродуоденальной зоны. Нарушениям системной гемодинамики при недостаточности кровообращения, согласно многочисленным наблюдениям [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002; Heinonen I. et al., 2015; Sansone R. et al., 2015 и др.], сопутствуют генерализованные микроциркуляторные расстройства. По данным авторов, они имеют стереотипный характер и чаще всего проявляются венозным полнокровием, неравномерностью калибра и извитостью микрососудов, периваскулярным отеком, пристеночным или окклюзионным микротромбозом. Такие изменения могут возникать в СО гастродуоденальной зоны и приводить к выраженному снижению ее резистентности.

Следующим важнейшим фактором, который может способствовать возникновению патологического процесса в гастродуоденальной зоне при ХСН, следует считать расстройства нейрогуморальной регуляции. Известно, что у лиц с недостаточностью кровообращения отмечается активация симпатоадреналовой системы, которая на начальном этапе вызывает целый ряд компенсаторных реакций, заключающихся, прежде всего, в изменении состояния центральной гемодинамики. Они характеризуются увеличением минутного объема крови за счет положительного ино- и хронотропого эффекта, повышением венозного возврата крови к сердцу и общего периферического сосудистого сопротивления. Однако в дальнейшем на фоне стойкой симпатикотонии происходит чрезмерная вазоконстрик-ция, приводящая к значительному повышению пред- и постнагрузки на миокард, увеличивается его потребность в кислороде, развиваются дистрофические изменения кардиомиоцитов, могут возникать разноплановые нарушения сердечного ритма.

A. Mongirdiene (2011), D.C. Pool et al. (2012), M.L. Edvinsson (2014) отмечали, что повышение активности симпатоадреналовой системы при ХСН может вызывать тяжелые микроциркуляторные расстройства, которые закономерно приводят к нарушению перфузии внутренних органов, в том числе желудка и ДК. Помимо расстройств терминального кровотока в тканях гастродуоденальной зоны, на фоне активации симпатоадреналовой системы могут наблюдаться и изменения функционального состояния желудка [Михеева О.М., 2008]. Так, под влиянием ее медиаторов адреналина и норадреналина увеличивается продукция гастрина и гистамина, сопровождающаяся усилением кислой желудочной секреции и проте-олитической активности желудочного сока. Одновременно выявляются нарушения моторики гастродуоденальной зоны, характеризующиеся снижением тонуса гладкой мускулатуры и замедлением эвакуации содержимого желудка, ослаблением замыкательной функции привратника с развитием дуодено-гастрального рефлюкса. В совокупности все эти факторы могут способствовать возникновению патологического процесса в желудке и ДК.

Наряду с симпатоадреналовой системой, при ХСН активируется и ренин-ангиотензин-альдостероновая система, под влиянием медиаторов которой – ан-гиотензина-II и альдостерона, отмечается генерализованная вазоконстрикция, увеличивается сердечный выброс, происходит задержка натрия и воды [Batenburg W.W. et al., 2005]. По мере прогрессирования ХСН эти физиологически активные вещества способствуют значительному повышению общего периферического сосудистого сопротивления и объема циркулирующей крови, стимулируют синтез коллагена в миокарде и стенке сосудов. Имеются сведения [Кокорин В.А. и со-авт., 2009] о том, что в высокой концентрации, наблюдающейся при застойной недостаточности кровообращения, ангиотензин-II заметно усиливает чувствительность кардиомиоцитов к токсическим эффектам катехоламинов, что может вызывать их повреждение, а в ряде случаев – и некротические изменения.

Касаясь роли ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в развитии эро-зивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуо-денальной зоны у больных недостаточностью кровообращения, L. Fandriks (2011), M. Garg et al. (2012) отмечают, что под влиянием ангиотензина-II возникают типичные нарушения терминального кровотока, в том числе в СО желудка и ДК. В первую очередь они проявляются выраженным сужением артериол и, как следствие, развитием ишемических изменений в органах верхних отделов пищеварительного тракта. По данным S. Carl-McGrath et al. (2009), P. Hallersund et al. (2011) патогенетическая роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в формировании патологического процесса в гастродуоденальной зоне при ХСН не исчерпывается влиянием на состояние конечного кровотока, а может быть обусловлена целым рядом других факторов. Согласно результатам их исследований, касающихся ана-томо-физиологических особенностей локальной ренин-ангиотензиновой системы, различные типы рецепторов к ангиотензину-II определяются не только в эндотелии микрососудов, но и в клетках покровно-ямочного и железистого эпителия, собственной пластинке СО, гладкомышечной ткани, преимущественно, тела и ан-трального отдела желудка. S. Ewert et al. (2006), E. Spak et al. (2008) предполагают, что они могут выявляться и в аналогичных структурно-функциональных комплексах ДК. В связи с этим, нельзя исключить влияние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и на функциональное состояние гастродуоденальной зоны. В частности, в ряде экспериментальных работ [Ludtke F.E. et al., 1989; Spak E. et al., 2008] было показано, что стимуляция ангиотензиновых рецепторов может способствовать развитию нарушений ее моторно-эвакуаторной функции. Они характеризовались повышением базального тонуса и попеременным сокращением продольных и циркулярных гладкомышечных волокон, что способствовало задержке пищевых масс в желудке и ДК, развитию дуодено-гастрального рефлюкса и, как следствие, развитию повреждений СО этих органов. Г.П. Арутюнов и соавт. (2001) считают, что избыточная секреция ангиотензина-II и альдостерона способствует повышению функциональной активности фибробластов собственной пластинки СО ДК. При этом, повышается синтез, происходит депонирование коллагена в тканях желудка и проксимальной части тонкого кишечника, возникают дистрофические и фиброзные изменения, прежде всего, в железистом аппарате верхних отделов пищеварительного тракта.

Согласно результатам исследований А.В. Сидорова (2013), H. Takahama et al. (2010), Z. Zeng et al. (2014), при ХСН отмечается усиление активности гиста-минореактивной системы, одним из важнейших эффектов которого является повышение кислотности и усиление продукции желудочного сока. Н.Д. Татаркина и соавт. (2008) полагают, что ее медиатор гистамин также вызывает сужение артерий и артериол, дилатацию капилляров и венул, повышает проницаемость сосудов, запускает механизмы внутрисосудистого тромбообразования. Тем самым, он может подавлять резистентность СО гастродуоденальной зоны и усиливать негативное влияние факторов агрессии, таких как гиперацидность и гиперсекреция желудочного сока. В связи с этим, G.S. Francis, W.H. Tang (2006) рассматривают нарушения функциональной активности гистаминореактивной системы в качестве одного из важнейших факторов, приводящих к развитию поражений гастродуоде-нальной зоны у лиц, страдающих недостаточностью кровообращения.

Касаясь роли местных факторов патогенеза, следует отметить, что ряд исследователей рассматривает возникновение патологического процесса в гастро-дуоденальной зоне при ХСН, прежде всего, в аспекте нарушений функционального состояния желудка. А.С. Логинов и соавт. (1989), M. Franceschi et al. (2009) выявляли у больных ХСН усиление активности кислотно-пептического фактора, способствовавшее формированию изъязвлений. Э.И. Белобородова (1983), В.Г. Арбузова и соавт. (1995), напротив, наблюдали снижение базальной и стимулированной секреции желудка по мере прогрессирования ХСН. Е.Е. Хохлова (2010) описала при недостаточности кровообращения синдром относительной декомпен-сированной гиперацидности, характеризующийся существенным угнетением выработки защитной слизи и бикарбонатов, расстройствами работы буферных систем, моторно-эвакуаторной дисфункцией гастродуоденальной зоны, нарушением пролиферации и дифференцировки клеток при нормальной или даже сниженной кислотной продукции. Э.И. Белобородова (1983), Л.А. Звенигородская и соавт. (1998) отмечали схожее подавление активности защитных систем и при воспалительно-атрофических изменениях желудка, ассоциированных с ИБС и ХСН.

Характеристика диспепсических расстройств

Установлено, что в 1-5 сутки лечения у 10 (55,6%) из 18 больных с острыми эрозиями, сочетающимися с ХСН I-IIa стадии, имелись жалобы на проявления желудочной диспепсии (Таблица 9). При этом, в 8 (80,0%) из 10 случаев отмечалась отрыжка воздухом или съеденной пищей, а в 5 (50,0%) – тошнота. Эти симптомы возникали, как правило, 2-3 раза в сутки без видимой причины. Реже, по сравнению с этими признаками диспепсического синдрома, выявлялись изжога (30,0%) и рвота (10,0%). Изжога появлялась не более 1-2 раз в сутки без связи с приемом пищи. Рвота съеденной пищей обычно возникала однократно на высоте тошноты и приносила ощущение облегчения. У 2 (20,0%) пациентов наблюдалось сочетание трех симптомов желудочной диспепсии, у 3 (30,0%) – двух, а у 5 (50,0%) пациентов отмечалось только одно из ее проявлений.

На 10-12 сутки лечения частота возникновения (в 4 из 18 случаев – 22,2%) диспепсических расстройств существенно (P 0,05) уменьшилась. При этом, у 3 (75,0%) из 4 пациентов отмечалась отрыжка воздухом или съеденной пищей, которая обычно появлялась на фоне обильного приема пищи или погрешностей в диете. У одного (25,0%) обследованного сохранялась тошнота, возникавшая не чаще одного раза в день и спонтанно купировавшаяся в течение 15-30 минут. У всех пациентов наблюдалось моносимптомное проявление диспепсического синдрома.

Рецидив ЯБ в 1-5 сутки лечения у 4 (50,0%) из 8 больных с ХСН I-IIa стадии сопровождался диспепсическими явлениями. Жалобы на отрыжку кислым, воздухом или съеденной пищей, возникавшую после еды или беспричинно несколько раз в сутки, предъявляли 3 (75,0%) из 4 обследованных. У 2 (50,0%) пациентов отмечалась тошнота, которая появлялась без связи с приемом пищи 1-2 раза в день. В 2 (50,0%) случаях отмечалась эпизодическая изжога, а в одном (25,0%) – рвота съеденной пищей. У 2 (50,0%) пациентов диспепсический синдром проявлялся одним признаком, у одного (25,0%) – сочетанием двух и у одного (25,0%) – сочетанием четырех симптомов.

На 10-12 сутки лечения проявления желудочной диспепсии в виде отрыжки воздухом, появлявшейся 1-2 раза в сутки после еды или диетических погрешностей, определялись у одного (12,5%) больного, что несколько (P 0,05) реже, чем в предшествовавшие сроки наблюдения.

У пациентов с воспалительно-атрофическими изменениями желудка и ДК в 1-5 сутки лечения диспепсические явления (у 11 из 16 пациентов – 68,8%) наблюдались несколько (P 0,1) чаще, чем у лиц с гастродуоденальными эрозиями и язвами. У 11 (100%) больных отмечалась отрыжка воздухом или съеденной пищей, появлявшаяся 1-2 раза в сутки после приема пищи, наклонов туловища или пальпации живота. В 8 (72,7%) случаях определялась тошнота, как правило, после обильного приема пищи и погрешностей в диете, а в одном (9,1%) – изжога, возникновение которой связывалось с приемом лекарств или употреблением жирной пищи. У одного (9,1%) пациента выявлялось сочетание трех симптомов, у 7 (63,6%) – двух, а у 3 (27,3%) – отмечался только один симптом.

На 10-12 сутки лечения диспепсические расстройства в виде эпизодической отрыжки воздухом после обильного приема пищи сохранялись у 4 (25,0%) больных, что существенно (P 0,01) реже по сравнению с предшествовавшим наблюдением.

В группе пациентов с ХСН IIб-III стадии и острыми эрозиями в 1-5 сутки лечения проявления желудочной диспепсии (у 28 из 31 обследованного – 90,3%) определялись значительно (P 0,01) чаще, чем при ХСН I-IIa стадии (Таблица 10). При этом, у 25 (89,3%) из 28 больных отмечалась отрыжка воздухом или съеденной пищей, появлявшаяся несколько раз в сутки после приема пищи или независимо от него. У 19 (67,9%) пациентов выявлялась тошнота, а у 16 (57,1%) – изжога, возникавшие спонтанно до 2-3 раз в день. У 3 (10,7%) больных определялась однократная или многократная рвота, которая появлялась на высоте тошноты и приносила облегчение. Гораздо (P 0,05) чаще, чем у лиц с ХСН I-IIa стадии, наблюдалось сочетание двух (50,0%), трех (21,4%) или четырех (10,7%) проявлений диспепсического синдрома. В 5 (17,9%) случаях он проявлялся одним признаком.

На 10-12 сутки лечения жалобы на диспепсические расстройства предъявляли 13 (41,9%) больных, что заметно (P 0.001) реже, чем в предыдущее наблюдение. В 9 (69,2%) случаях выявлялась отрыжка воздухом, в 4 (30,8%) – тошнота и в 2 (15,4%) – изжога. Они возникали эпизодически после погрешностей в диете или без видимых причин. При этом, у 2 (15,4%) пациентов определялось сочета ние двух проявлений желудочной диспепсии, а у 11 (84,6%) – только одно, что существенно (P 0,001) чаще, чем в 1-5 сутки госпитализации.

Рецидиву ЯБ при ХСН IIб-III стадии в 1-5 сутки лечения диспепсические расстройства сопутствовали во всех восьми случаях, что несколько (P 0,1) чаще, чем у лиц с острыми эрозиями, и значительно (P 0,05) чаще, чем у лиц с обострением ЯБ на фоне ХСН I-IIa стадии. При этом, у всех пациентов отмечалась тошнота, у 7 (87,5%) – отрыжка воздухом или съеденной пищей, а у 3 (37,5%) – изжога. Все проявления диспепсического синдрома возникали беспричинно и по несколько раз в сутки. У одного (12,5%) больного наблюдалась однократная рвота съеденной пищей. В 2 (25,0%) случаях выявлялся только один из симптомов желудочной диспепсии, в двух (25,0%) – сочетание двух, в 3 (37,5%) – сочетание трех и в одном (12,5%) – сочетание четырех симптомов.

На 10-12 сутки лечения признаки желудочной диспепсии сохранялись у 5 (62,5%) больных, что несколько (P 0,1) чаще, чем при острых эрозиях, и заметно (P 0,05) чаще, чем у пациентов c ХСН I-IIa стадии в эти сроки. У 4 (80,0%) обследованных отмечалась отрыжка воздухом или съеденной пищей, у 3 (60,0%) – тошнота, возникавшие спонтанно 1-2 раза в течение дня. У 3 (60,0%) больных определялся один симптом, а у 2 (40,0%) – два симптома.

Воспалительно-атрофические изменения, ассоциированные с ХСН IIб-III стадии, в 1-5 сутки лечения сопровождались диспепсическими расстройствами в 37 (97,4%) из 38 случаев, что существенно (P 0,01) чаще, чем при ХСН I-IIa стадии. У 28 (75,7%) из 37 обследованных отмечалась отрыжка съеденной пищей, воздухом, реже – тухлым, а у 27 (73,0%) – тошнота. Эти жалобы возникали несколько раз в день спонтанно, после приема пищи или пальпации живота. У 3 (8,1%) больных определялась изжога обычно на фоне погрешностей в диете, а у одного (2,7%) – однократная рвота. У 18 (47,4%) пациентов наблюдался один из признаков желудочной диспепсии, у 16 (42,1%) – сочетание двух, у 3 (7,9%) – сочетание трех симптомов.

На 10-12 сутки лечения частота выявления диспепсических расстройств (в 18 из 38 случаев – 47,4%) значительно (P 0,001) снизилась. Отрыжка воздухом или съеденной пищей определялась у 14 (77,8%), а тошнота – у 9 (50,0%) больных. Обычно они возникали не более 1-2 раз в сутки после приема пищи или без четкой связи с ней. У 5 (27,8%) пациентов отмечалось сочетание двух признаков, а у 13 (72,2%) – только один признак желудочной диспепсии.

Состояние микроциркуляции в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны

Изучением микроциркуляции в СО желудка и ДК установлено (Таблица 13), что у всех больных ХСН I-IIa стадии с гастродуоденальными эрозиями и язвами выявлялся отек периваскулярных тканей. При этом, в 16 (61,5%) из 26 случаев он был слабым, а в 8 (30,8%) – умеренным. У 23 (88,5%) пациентов наблюдались геморрагии, чаще единичные (1-2 в биоптате), реже – несколько (3-5 в биоптате). В 21 (80,8%) из 23 случаев они представляли собой небольшие участки эритроци-тарной диссеминации, в основном, на уровне дна желудочных или бруннеровых желез. Гораздо (P 0,001) реже, по сравнению с ними, определялись подэпители-альные микрогематомы (7,7%). У одного (3,8%) больного зафиксированы нерезко выраженные фиброзные изменения собственной пластинки СО по периферии отдельных артериол. ПМИ в среднем составил 4,84±1,26 балла, что заметно (P 0,001) больше нормативного показателя (0,19±0,07 балла).

Сосудистые расстройства конечного кровотока у всех обследованных проявлялись незначительным или умеренным расширением капилляров и венул, а у 14 (53,8%) – развитием их, преимущественно, единичных микроаневризм. В 19 (73,1%) случаях отмечалось чаще незначительное, реже – умеренное, утолщение стенки венул за счет фибриноидного или мукоидного набухания. У 11 (42,3%) больных выявлено, как правило, небольшое сужение просвета артериол. Величина СМИ (4,08±0,76 балла) значительно (P 0,001) превышала таковую у здоровых лиц (0,13±0,07 балла).

Внутрисосудистые нарушения микроциркуляции у 20 (76,9%) пациентов характеризовались наличием, преимущественно, единичных полнокровных капилляров и венул. У 19 (73,1%) обследованных наблюдались признаки мелкозернистой агрегации эритроцитов в этих микрососудах, которая проявлялась скоплением форменных элементов крови по центру их просвета в виде «эритроцитарно-го стержня», окруженного пристеночным слоем плазмы (Фото 1). У 14 (53,8%) больных определялись пристеночные микротромбы с признаками организации и реканализации в единичных капиллярах и венулах, а у одного (3,8%) – в единичных артериолах. Они представляли собой скопления эритроцитов и тромбоцитов, скрепленные нитями фибрина и подпаянные к стенке микрососуда. В 2 (7,7%) случаях отмечались отдельные спавшиеся капилляры и венулы с признаками плазматизации кровотока. ВМИ равнялся 2,50±0,76 балла, что существенно (P 0,001) больше нормативного значения (0,31±0,14 балла).

Средняя величина ОМИ, являвшегося интегральным показателем состояния микроциркуляции в СО гастродуоденальной зоны, составила 11,42±1,77 балла, что гораздо (P 0,001) больше, чем у здоровых лиц (0,63±0,28 балла).

При оценке состояния терминального кровотока в СО желудка и ДК у пациентов с ее воспалительно-атрофическими изменениями, ассоциированными с ХСН I-IIa стадии, установлено, что периваскулярные расстройства в 12 (75,0%) из 16 случаев проявлялись, преимущественно, слабым отеком, а в 10 (62,5%) – единичными геморрагиями. Обычно они имели диапедезный характер и располагались на уровне дна желез, реже – в толще СО. ПМИ равнялся 3,13±1,13 балла, что заметно (P 0,001) больше нормы.

Микрососудистые расстройства у 14 (87,5%) обследованных характеризовались незначительным или умеренным расширением капилляров и венул, у 6 (37,5%) – отдельными аневризматическими выпячиваниями их стенок и у 10 (62,5%) – некоторым утолщением стенок венул. У 6 (37,5%) пациентов определялось незначительное сужение артериол, обусловленное, преимущественно, продуктивным эндартериитом (Фото 2). СМИ по средним данным составил 3,06±1,13 балла, что достоверно (P 0,01) больше такового у здоровых лиц.

Внутрисосудистые нарушения микроциркуляции у 9 (56,3%) больных проявлялись нерезко выраженным полнокровием, в основном, единичных капилляров и венул. В 8 (50,0%) случаях оно сопровождалось наличием мелких эритро-цитарных агрегатов, как правило, в отдельных капиллярах и венулах, а в 4 (25,0%) – пристеночных микротромбов в этих микрососудах. У 2 (12,5%) пациентов зафиксировано запустевание единичных капилляров и венул. ВМИ в среднем был равен 1,56±0,57 балла, что существенно (P 0,05) больше, по сравнению с его величиной у здоровых лиц.

Среднее значение ОМИ значительно (P 0,001) превышало нормативный показатель и составило 7,75±1,98 балла.

Касаясь особенностей конечного кровотока в СО желудка и ДК у больных ХСН IIб-III стадии с гастродуоденальными эрозиями и язвами следует отметить, что одним из ведущих признаков его нарушений являлся периваскулярный отек, выявлявшийся во всех случаях. Причем (Таблица 14), у 23 (59,0%) из 39 пациентов он был умеренным, у 10 (25,6%) – выраженным, а у 6 (15,4%) – слабым. У 38 (97,4%) обследованных определялись геморрагии чаще в количестве 3-5 в одном биоптате, реже – по 1-2 или более 5 кровоизлияний в одном биоптате. В 27 (69,2%) случаях они имели вид обширных участков эритроцитарной диссемина-ции в толще СО или на уровне дна желудочных или бруннеровых желез (Фото 3). Помимо этого, у 11 (28,2%) пациентов отмечались меж- или подэпителиальные микрогематомы, представлявшие собой очаги скопления форменных элементов крови небольших или средних размеров (Фото 4), в ряде случаев приводившие к отслойке покровно-ямочного или каемчатого эпителия от базальной мембраны. У 21 (53,8%) обследованного зафиксированы умеренно выраженные фиброзные изменения собственной пластинки СО обычно по периферии единичных артериол по типу «луковичного фиброза». Величина ПМИ составила 8,03±0,93 балла, что достоверно (P 0,05) больше таковой у здоровых лиц и больных ХСН I-IIa стадии с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны.

Сосудистые нарушения микроциркуляции во всех случаях проявлялись умеренным, реже – выраженным, расширением подавляющего большинства капилляров и венул, а в 29 (74,4%) случаях – их чаще единичными микроаневризмами. У 33 (84,6%) пациентов определялось, преимущественно, умеренное утолщение стенки венул, обусловленное мукоидным или фибриноидным набуханием и разрастанием грубоволокнистой соединительной ткани, преимущественно, в субинтиме и (или) медии на фоне продуктивного эндофлебита. У 29 (74,4%) обследованных наблюдалось незначительное или умеренное сужение единичных арте риол, а у 8 (20,5%) – облитерация их просвета за счет фиброза субинтимы и медии (Фото 5). СМИ по средним данным равнялся 6,67±1,16 балла, что заметно (P 0,001) больше, чем у здоровых лиц, и несколько (P 0,05) больше, чем при га-стродуоденальных эрозиях и язвах, ассоциированных с ХСН I-IIа стадии.

Внутрисосудистые расстройства конечного кровотока у всех больных характеризовались резко выраженным полнокровием с наличием крупных ригидных эритроцитарных агрегатов в нескольких, реже – во множестве капилляров и венул. В единичных или нескольких микрососудах этого калибра определялись пристеночные или обтурирующие микротромбы с признаками организации и частичной реканализации (Фото 6). В 3 (7,7%) случаях констатировано наличие не-окклюзирующего микротромбоза отдельных артериол. У 5 (12,8%) обследованных выявленным изменениям сопутствовало запустевание немногочисленных капилляров и венул, в просвете которых отсутствовали форменные элементы крови (Фото 7). ВМИ в среднем составил 6,03±1,16 балла и был существенно (P 0,01) больше аналогичного показателя у здоровых лиц и больных ХСН I-IIa стадии с эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДК.

Средняя величина ОМИ равнялась 20,73±2,09 балла, что достоверно (P 0,001) больше таковой у здоровых лиц и пациентов с ХСН I-IIa стадии и гаст-родуоденальными эрозиями и язвами.

Оценкой состояния терминального кровотока при воспалительно-атрофических изменениях гастродуоденальной зоны, ассоциированных с ХСН IIб-III стадии, установлено, что его периваскулярные нарушения во всех случаях сопровождались, в основном, умеренным, реже – слабым отеком. У 33 (86,8%) из 38 пациентов определялись массивные кровоизлияния, как правило, в количестве 3-5 в одном биоптате. Обычно они носили характер эритроцитарной диссе-минации, располагавшейся на уровне дна желез или в толще СО. У 20 (52,6%) обследованных наблюдались умеренно выраженные фиброзные изменения собственной пластинки СО, преимущественно, вблизи единичных артериол. ПМИ по средним данным составил 6,21±1,17 балла, что значительно (P 0,001) больше нормативного показателя и несколько (P 0,05) больше аналогичного показателя у лиц с ХСН I-IIa стадии и воспалительно-атрофическими изменениями гастродуо-денальной зоны.

Сосудистые нарушения микроциркуляции у всех больных проявлялись, в основном, умеренным расширением большинства капилляров и венул, а у 27 (71,1%) – отдельными аневризматическими выпячиваниями их стенок. У 34 (89,5%) обследованных наблюдалось, как правило, умеренное утолщение стенки большей части венул. В 28 (73,7%) случаях отмечалось незначительное или умеренно выраженное сужение артериол, а в 7 (18,4%) – облитерация их просвета. Средняя величина СМИ (6,47±1,17 балла) была гораздо (P 0,05) выше таковой у здоровых лиц и больных ХСН I-IIa стадии с воспалительно-атрофическими изменениями желудка и ДК.

Клинико-морфологические и патогенетические особенности эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью (заключение)

Эрозивно-язвенные поражения и воспалительно-атрофические изменения желудка и ДК нередко сопутствуют ХСН, ассоциированной с ИБС [Бойко O.M., 2014; Raja K. et al., 2004; Ruiz-Laiglesia F.J. et al., 2014 и др.]. При этом, гастро-дуоденальные эрозии и язвы могут осложниться развитием кровотечения или перфорации, что значительно ухудшает состояние больных и требуют существенной коррекции медикаментозной терапии или оперативного вмешательства [Русская Л.В., 2008; Хохлова Е.Е., 2010; Shi H. et al., 2011 и др.]. Несмотря на это, ряд важных вопросов, касающихся клинических проявлений, механизмов развития, особенностей диагностики и лечения патологического процесса в желудке и ДК при ХСН представляются недостаточно изученными.

В большинстве работ, посвященных клинике гастродуоденальных эрозий и язв при ХСН, сообщается о том, что их ведущими признаками являются неотчетливые абдоминальные боли и комбинация диспепсических расстройств [Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., 2003; Бойко А.Н., 2011; Francheschi M. et al., 2009 и др.]. По другим данным [Русская Л.В., 2008; Хохлова Е.Е., 2010; Chow D.K., Sung J.J., 2004 и др.], появление первых симптомов эрозивно-язвенных поражений желудка и ДК у больных ХСН связывается с развитием желудочно-кишечного кровотечения. Воспалительно-атрофические изменения гастродуоденальной зоны при недостаточности кровообращения могут протекать бессимптомно [Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н., 2003; Salles N., 2009] или с нерезко выраженными проявлениями диспепсического синдрома [Костюкевич О.И., 2010; Бойко А.Н., 2011].

Своевременная диагностика патологического процесса в гастродуоденаль-ной зоне у больных ХСН также представляется довольно сложной в связи с возможным развитием ряда нежелательных эффектов, возникающих при выполнении визуализирующих инструментальных исследований [Seinela L. et al., 2003; Tseng P.H. et al., 2009]. При этом, ряд вопросов, касающихся сроков проведения, определения критериев стабилизации и особенностей подготовки пациентов, в первую очередь, к плановой эзофагогастродуоденоскопии до сих пор остаются не вполне выясненными.

Механизмы развития эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений желудка и ДК у пациентов с ХСН рассматриваются с различных позиций. Их возникновение связывается, в основном, с тяжелыми расстройствами микроциркуляции и гемостаза, сопутствующими ХСН, нарушениями функционального состояния желудка, проявляющимися, прежде всего, подавлением факторов резистентности СО, систематическим приемом ульцерогенных лекарственных средств, персистенцией H. pylori [Звенигородская Л.А., 1998; Хохло-ва Е.Е., 2010; Яковенко Э.П., 2013; Domon K. et al.,2012; Sandek А. et al., 2014 и др.]. Однако патогенетическая значимость этих факторов оценивается неоднозначно и требует дальнейшего уточнения. Окончательно не выясненным остается и значение системных нарушений гемодинамики и нейрогуморальной регуляции, которые могут инициировать местные механизмы формирования патологического процесса в гастродуоденальной зоне [Михеева О.М., 2008; Grube R.R., May D.B., 2007; Garg M. et al., 2012; Edvinsson M.L. et al., 2014 и др.].

Лечение эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны при недостаточности кровообращения также сопряжено со значительными трудностями, что обусловлено, в первую очередь, отсутствием четкого понимания особенностей их патогенеза. Приоритетными лечебными мероприятиями при этой патологии считаются проведение полноценной терапии ХСН, коррекция нарушений функционального состояния желудка, эра-дикация H. pylori [Хохлова Е.Е., 2010; Минушкин О.Н. и соавт., 2013; Rembiasz K. et al., 2005; Ramos-Nino M.E. et al., 2008 и др.]. Однако их патогенетическая обоснованность и клиническая эффективность оцениваются весьма неоднозначно.

Изложенное свидетельствует о том, что многие аспекты клиники, патогенеза, диагностики и лечения патологического процесса в желудке и ДК при недостаточности кровообращения изучены недостаточно. Это стало основанием для проведения настоящего исследования, целью которого было изучение клинических и морфологических особенностей эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны у больных ХСН, ассоциированной с ИБС, уточнение значения нарушений функционального состояния желудка, микроциркуляции и гемостаза в их развитии.

Задачи исследования:

1. Оценить характер патологического процесса в гастродуоденальной зоне и частоту его осложнений у больных ХСН.

2. Выяснить эндоскопические особенности острых эрозий, рецидива ЯБ и воспалительно-атрофических изменений у пациентов с различной тяжестью ХСН.

3. Изучить клинические проявления и особенности течения эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений желудка и ДК при ХСН.

4. Определить состояние секреторной функции желудка у больных с эрозивно-язвенными поражениями и воспалительно-атрофическими изменениями гаст-родуоденальной зоны, сопутствующими ХСН.

5. Оценить состояние терминального кровотока в СО желудка и ДК при ХСН в сочетании с эрозивно-язвенными поражениями и воспалительно-атрофическими изменениями гастродуоденальной зоны.

6. Установить особенности нарушений коагуляционного гемостаза у лиц с ХСН, сопровождающейся патологическим процессом в желудке и ДК.

Проведено исследование серии случаев, включавшее обследование 196 больных ИБС с клиническими признаками ХСН. В зависимости от тяжести течения недостаточности кровообращения, оценивавшейся по классификации Общества специалистов по сердечной недостаточности и Российского кардиологического общества (2003, с дополнениями от 2016 года), и наличия патологических изменений гастродуоденальной зоны они были разделены на четыре группы. Первую составили 42 пациента с ХСН I-IIа стадии и эрозивно-язвенными поражениями или воспалительно-атрофическими изменениями желудка и ДК. Во вторую были включены 77 больных ХСН IIб-III стадии с патологическим процессом в гастродуоденальной зоне. В третью группу вошли 30 пациентов с ХСН I-IIа стадии, а в четвертую – 47 больных ХСН IIб-III стадии без признаков поражения желудка и ДК.

Помимо комплекса традиционных исследований, применявшихся для диагностики ИБС и определения тяжести ХСН, у всех больных детально изучались особенности абдоминальных болей, диспепсических расстройств и признаков же-лудочно-кишечного кровотечения. О характере патологического процесса в гаст-родуоденальной зоне судили по данным плановой отсроченной эзофагогастро-дуоденоскопии, обычно проводившейся по стабилизации состояния пациентов, критериями которой являлись: уменьшение выраженности симптомов недостаточности кровообращения до I-IIа стадии, достижение нормативных гемодинами-ческих показателей, отсутствие приступов стенокардии в течение 5-7 суток и ишемических изменений сегмента ST, латентных пароксизмальных аритмий и нарушений проводимости по данным суточного мониторирования ЭКГ за 2-3 дня до исследования. Кроме того, особое внимание уделялось переносимости пациентами физической активности в режиме малых нагрузок. В связи с этим, больным с клиникой ХСН I-IIa стадии эндоскопическое исследование выполнялось в 3-5 сутки лечения, а больным с явлениями ХСН IIб-III стадии – на 10-12 сутки лечения.

Для выяснения механизмов развития эрозивно-язвенных поражений и воспалительно-атрофических изменений гастродуоденальной зоны при ХСН у обследованных нами больных определялось состояние секреторной функции желудка, терминального кровотока в СО гастродуоденальной зоны и коагуляционного гемостаза. Большая часть исследований, за исключением оценки состояния микроциркуляции в СО желудка и ДК, проводились в динамике с учетом тяжести течения ХСН и патологического процесса в гастродуоденальной зоне. Состояние секреторной функции желудка устанавливалось комплексом неинвазивных, беззон-довых методик, включавших определение уровня гастрина-17, пепсиногена-1 и пепсиногена-2 сыворотки крови, ГСК, ФСК и ФМ. О характере расстройств конечного кровотока в СО гастродуоденальной зоны судили по результатам микроскопии гистологических препаратов ее биоптатов, полученных в ходе эндоскопического исследования из области эрозий, язв и наиболее выраженных воспалительно-атрофических изменений. Особенности нарушений гемостаза изучались по данным коагулограммы с оценкой величины АЧТВ, ПТИ, МНО, содержания ФПК, продолжительности ТВ, скорости XIIa-зависимого фибринолиза и уровня РКФМ. Выявленные изменения рассматривались с позиций стадий тромбогемор-рагического синдрома.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы IBM SPSS Statistics 19.0 с применением bootstrap варианта однофак-торного дисперсионного анализа, апостериорного критерия Тьюки, парного t-критерия, критерия Уилкоксона, критерия 2 Пирсона. Пороговой статистической значимостью считали величину Р 0,05 (95%).