Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 13
1.1 Неалкогольная жировая болезнь печени: современное состояние проблемы 13
1.2 Диагностические алгоритмы неалкогольной жировой болезни печени на современном этапе 17
1.3 Клинико-лабораторные маркеры формирования и прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени и фиброза 24
1.4 Роль лептина в формировании и прогрессировании неалкогольной жировой болезни печени 32
1.5 Роль генетических факторов в формировании и прогрессировании неалкогольной жировой болезни печени и фиброза 37
1.6 Обзор существующих алгоритмов, рекомендаций по ведению пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени 46
Глава 2 Организация, материалы и методы исследования 52
2.1 Материалы и методы исследования 52
2.2 Принципы и методы статистического анализа данных .63
Глава 3 Результаты собственных исследований и их обсуждение .66
3.1 Клиническая характеристика больных, включенных в исследование 66
3.2 Клинико-лабораторные маркеры формирования и прогрессирования фиброза печени при неалкогольной жировой болезни 78
3.3 Лептин и лептинорезистентность в прогнозировании фиброза печени при неалкогольной жировой болезни 95
3.4 Исследование полиморфизма гена PNPLA3 в отношении прогрессирования фиброза печени при неалкогольной жировой болезни 100
3.5 Модель прогноза фиброза печени у лиц, страдающих неалкогольной жировой болезнью .111
Заключение .115
Выводы 123
Практические рекомендации .125
Список сокращений и условных обозначений 126
Список литературы .129
Список иллюстративного материала 151
- Клинико-лабораторные маркеры формирования и прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени и фиброза
- Обзор существующих алгоритмов, рекомендаций по ведению пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени
- Клинико-лабораторные маркеры формирования и прогрессирования фиброза печени при неалкогольной жировой болезни
- Исследование полиморфизма гена PNPLA3 в отношении прогрессирования фиброза печени при неалкогольной жировой болезни
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В последние десятилетия отмечается увеличение заболеваемости неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), что связано с распространенностью факторов риска: избыточной массы тела и ожирения, метаболического синдрома (МС) (EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease, 2016; Sattar N., 2014; Ивашкин В.Т. и соавт., 2015; World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, 2012). На сегодняшний день установлено, что исходами прогрессирующего неалкогольного стеатоза и стеатогепатита (НАСГ) является фиброз, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома. При длительном наблюдении прогрессирование фиброза выявляется у 50% больных НАЖБП, причем часто этот процесс протекает без клинических манифестаций (Федоров И.Г. и соавт., 2004; Хазанов А.И., 2005). Популяционные исследования позволяют предположить, что 60–80% криптогенных циррозов печени являются исходами НАСГ. НАЖБП выходит на первое место среди причин пересадки печени во всем мире (Clark J.M., 2003; Quillin R.C. et al., 2014).
Фиброз печени признается ведущим фактором, определяющим прогноз пациентов и риск смерти, ассоциированной как с крупными кардиоваскулярными событиями, так и с прогрессированием НАЖБП (Loomba R. et al., 2015; Angulo P. etal., 2015). В связи с этим особую актуальность приобретает разработка прогностических критериев фиброза печени у пациентов с НАЖБП для последующего выделения групп риска по формированию и прогрессированию данного состояния и оптимизации алгоритмов диагностики и лечения.
Степень разработанности темы исследования. Общепринятой стратегией ведения пациента с НАЖБП является установление диагноза с оценкой факторов риска (массы тела, распределения жировой массы по абдоминальному типу, сопутствующих заболевания – ССЗ, сахарный диабет (СД) 2 типа, нарушенная толерантность к глюкозе) и клинико-биохимической активности процесса (стеатоз, стеатогепатит).
Отечественные и зарубежные рекомендации предлагают различные
алгоритмы и шкалы по неинвазивной оценке стадии фиброза при НАЖБП,
которые, однако, не обладают необходимой чувствительностью и
специфичностью (EASL–EASD–EASO, 2016; WGO Global Guidelines, 2012;
Лазебник Л. Б. и соавт., 2017). Среди инструментальных методов исследования по
оценке стадии фиброза предлагаются эластометрия, магнитно-резонансная
томография и эластометрия печени. Золотым стандартом считается биопсия
печени, но повсеместное применение ее невозможно в связи с инвазивностью и
трудностью выполнения и рекомендовано только в группах риска пациентов с
НАЖБП по формированию прогрессирующих изменений и/или для
дифференциальной диагностики (EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease, 2016; Бакулин И.Г., 2016). Все вышеперечисленные методы оценки стадии фиброза позволяют говорить только о его наличии или отсутствии на момент первичного осмотра пациента.
Активно обсуждаются различные факторы прогрессирования НАЖБП. По
некоторым литературным данным к ним относят возраст старше 45 лет, ожирение
(индекс массы тела (ИМТ) более 30), СД 2 типа, артериальная гипертензия (АГ),
гипертриглицеридемия, отношение аланинаминотрансферазы (АЛТ) к
аспартатаминотрансферазе (АСТ) более 1 и инфицирование вирусом гепатита С.
Отдельно выделяют генетические факторы прогрессирования фиброза печени при
НАЖБП: ген гемохроматоза, ангиотензиногена, трансформирующего фактора
роста (transforming growth factor beta 1, TGF-1). Обсуждается роль адипокинов
(адипонектин, лептин) в фиброгенезе печени при НАЖБП (Saxena, Neeraj K. et al.,
2015; Белобородова Е. В. и соавт., 2017). Противоречивы данные научных
исследований по изучению полиморфизмов различных генов, в частности
PNPLA3 I148M (пататин-подобный домен, содержащий 3 фосфолипазу), в
прогнозировании фиброза печени при НАЖБП, что, отчасти, связано с его
недостаточной изученностью на популяциях больных различных
национальностей(Li-Zhen Chenetal., 2015; Valenti L., 2012).
Таким образом, по имеющимся данным разработанности проблемы, отсутствуют системыоценки риска прогрессирования фиброза печени для индивидуализации терапии и дальнейшего наблюдения пациента.
Цель исследования. Повысить эффективность прогнозирования и диагностики фиброза у больных неалкогольной жировой болезнью печени.
Задачи исследования
-
В открытом исследовании методом «случай-контроль» оценить значимость отдельных клинических и лабораторных показателей для диагностики и прогнозирования фиброза печени у лиц с неалкогольной жировой болезнью печени.
-
Оценить значимость инсулино- и лептинорезистентности для диагностики и прогнозирования фиброза печени у лиц с неалкогольной жировой болезнью.
-
Оценить значимость полиморфизма rs738409 PNPLA3 для прогноза формирования и прогрессирования фиброза печени у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени.
-
На основе полученных данных разработать математическую модель, позволяющую прогнозировать формирование и прогрессирование фиброза у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, и рекомендации по ее практическому использованию.
Научная новизна. В настоящей работе были впервые широко и подробно проанализированы клинические, лабораторные и инструментальные данные с позиций их влияния на формирование и прогрессирование фиброза печени у пациентов с НАЖБП.
Были определены клинические факторы, ассоциированные с наличием и выраженностью фиброза печени: в отношении начальных стадий – жалобы на боль и дискомфорт в правом подреберье; в отношении прогрессирующих стадий – жалобы на общую слабость и утомляемость, объем талии, сопутствующие заболевания (СД 2 типа, нарушенная толерантность к глюкозе); в отношении и
тех, и других – уровень систолического артериального давления (САД) и размеры печени при физикальном осмотре. Важна оценка типа распределения жировой массы (объем талии, ОТ), а не интегрального подсчета индекса массы тела (ИМТ)у пациентов НАЖБП, так как в нашей работе продемонстрировано, что абдоминальный тип ожирения является высокоинформативным критерием по формированию фиброза печени прогрессирующих стадий. Среди лабораторных факторов как наиболее информативные в формировании фиброза различных стадий определены: уровень гликемии натощак, дислипидемия (увеличение холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП)), показатели биохимической активности заболевания (подъем АЛТ и АСТ), подъем уровня общего билирубина, и свертываемости крови, уровни протромбинового индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (МНО).
Проведена оценка неинвазивных сывороточных маркеров фиброза печени – матриксной металлопротеиназы 9 (ММР-9) и ее тканевых ингибиторов 1 и 2 типа (ТIМР-1 и ТIМР-2), среди которых ММР-9 и ТIМР-2 определены как высокоинформативные для прогрессирующих стадий фиброза печени при НАЖБП, ТIМР-1 – в отношении начальных, фиброза 1 стадии.
Исследованы феномены инсулинорезистентности и лептинорезистентности
у пациентов с НАЖБП, их роль в формировании и прогрессировании фиброза
печени. Впервые нами было описано, что различные варианты
лептинорезистентности (по изменению уровня лептина и/или его растворимых рецепторов в сыворотке крови) в сравнении с инсулинорезистентностью являются основополагающими в определении групп риска по прогрессированию фиброза печени при НАЖБП.
Исследован полиморфизм гена PNPLA3 I148M и его влияние на
формирование и прогрессирование фиброза печени при НАЖБП.
Продемонстрировано, что среди пациентов с НАЖБП носители G-аллеля следует относить к группе риска по прогрессированию высоких стадий фиброза печени.
Впервые по результатам настоящей работы предложена математическая модель по оценке риска прогрессирования фиброза печени среди пациентов с НАЖБП, используя данные о наличии лептинорезистентности, типа ожирения и клинико-биохимической активности заболевания.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные
результаты научного исследования позволяют расширить представление о
факторах формирования и прогрессирования фиброза печени у лиц с НАЖБП.
Разработанная на основании оценки клинических, лабораторных и
инструментальных данных модель по определению групп риска формирования и прогрессирования фиброза печени у пациентов с НАЖБП совершенствует диагностику заболевания, и в конечном итоге, оптимизирует ведение пациентов с НАЖБП во врачебной практике, а в масштабном плане – позволяет профилактировать случаи развития осложненных форм заболевания (цирроз печени) и связанную с ними инвалидизацию и смертность, уменьшает затраты, связанные с лечением осложнений, улучшает качество и продолжительность жизни больных с НАЖБП.
Разработана программа ЭВМ для автоматизированной обработки данных о предикторах прогрессирования фиброза печени с последующим автоматическим расчётом риска прогноза фиброза у больных НАЖБП.
Методология и методы исследования. Диссертационное исследование
представляет собой прикладное научное исследование, в котором на основании
изучения и комплексной оценки клинических симптомов, лабораторных данных,
неинвазивных маркеров фиброза печени (MMP-9, TIMP-1, TIMP-2),
гормонального профиля (лептина, его растворимого рецептора, инсулина,
адипонектина), полиморфизма гена PNPLA3 I148M определены маркеры
формирования прогрессирующих стадий фиброза печени у пациентов с НАЖБП и
разработана математическая модель расчета индивидуального риска
формирования и прогрессирования фиброза при НАЖБП, что позволило улучшить прогнозирование и диагностику данного состояния у пациентов с НАЖБП.
Объект исследования: 149 больных с НАЖБП. Предмет исследования: фиброз печени при НАЖБП.
Гипотеза исследования: ряд клинико-лабораторных показателей,
формирование феномена лептинорезистентности, присутствие G-аллеля
полиморфизма rs738409 гена PNPLA3 у пациентов с НАЖБП могут
рассматриваться в качестве маркеров прогнозирования формирования
прогрессирующих стадий фиброза печени, а их комплексная оценка позволит разработать модель индивидуальной оценки риска прогрессирования данного состояния.
Набор пациентов согласно критериям включения/исключения
осуществлялся на амбулаторном этапе из лиц, проходивших диспансеризацию взрослого населения в различных поликлинических учреждениях города Омска в период с 2014 по 2017 год. Лабораторный блок исследования, включавший помимо рутинных обследований оценку MMP-9, TIMP-1 и 2, уровня лептина в сыворотке, рецепторов к лептину, инсулина, адипонектина, полиморфизма гена PNPLA3 I148M, проводился на базе ЦНИЛ и АЦЛД ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России (заведующий ЦНИЛ, к.м.н., доцент Новиков Д.Г.; руководитель АЦЛД, заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики ДПО, д.м.н., доцент Индутный А.В.). Инструментальные методы исследования включали ультразвуковое исследование органов брюшной полости, оценку стадии фиброза с использованием эластометрии. Эластометрия проводилась на базе БУЗОО ГК ИБ № 1 им. Далматова врачом-инфекционистом высшей категории Лютвиной Е.Г.. В группах высокого риска по формированию прогрессирующих стадий фиброза печени проводилось гистологическое исследование биоптатов печени на базе ЦНИЛ и АЦЛД (забор биоптатов проводился на базе ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России, зав.отделением портальной гипертензии, врач-хирург, гепатолог Подольский Е.Н.).
Статистические методы включали в себя процедуры описательной, аналитической статистики: параметрической и непараметрической статистики, корреляционный анализ, анализ таблиц сопряженности (критерий Fisher (Fisher
exact p) и критерий сопряженности 2 Пирсона), формула Кульбака, уравнение расчета условной вероятности, основанной на теореме Байеса, регрессионный анализ. Статистическая обработка материалов осуществлялась с использованием программных пакетов анализа Microsoft Excel, Statistica6.1.
Положения, выносимые на защиту:
-
Наиболее информативными маркерами формирования и прогрессирования фиброза печени у пациентов, страдающих неалкогольной жировой болезнью, являются абдоминальный тип ожирения (увеличение объема талии) в сравнении с общей оценкой избыточного веса или ожирения по индексу массы тела, а также лептинорезистентность в сравнении с инсулинорезистентностью.
-
Математическая модель, разработанная на основе комплексного количественного анализа клинических, инструментальных и лабораторных показателей, позволяет прогнозировать формирование и прогрессирование фиброза печени у лиц с неалкогольной жировой болезнью.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов исследования, обоснованность выводов и положений, выносимых на защиту, основывается на достаточном объеме исследовательской выборки, дизайне, адекватном поставленной цели и задачам исследования, количестве проработанных литературных источников, позволяющих сформулировать рабочую гипотезу исследования, использовании современных лабораторных и инструментальных методов исследования, адекватных методов статистической обработки полученных данных с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.1, Microsoft Excel. Подлинность и оригинальность первичных материалов подтверждена комиссией по проверке первичной документации (приказ ректора ОмГМУ от 30.11.2017 №133-у).
Основные положения работы доложены на 21-ой Российской
гастроэнтерологической неделе (Россия, Москва, 2015 г.), VII Латвийском
Гастроэнтерологическом конгрессе (Латвия, Рига, 05.12.2015 г.), 22-ой
Российской гастроэнтерологической неделе (Россия, Москва, 2016 г.), 43-ей
Гастросессии Центрального научно-исследовательского института
гастроэнтерологии (Москва, 2017 г.), на конкурсе лучших научных работ
молодых ученых по гастроэнтерологии в рамках 44-ой Научной сессии
Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии
(Москва,1-2 марта 2018г.).
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры факультетской терапии, профессиональных болезней ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, используются в работе ФКУЗ «МСЧ МВД России по Омской области», Клинике ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, в бюджетных учреждениях Министерства здравоохранения Омской области.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. При выполнении настоящей работы автором проведен тщательный анализ отечественных и зарубежных публикаций по теме диссертации, сформулирована цель и задачи исследования, положения, выносимые на защиту,
выводы и практические рекомендации. Автор лично проводила осмотр, сбор анамнеза, курацию пациентов, направление на общеклиническое обследование, создала электронную базу данных, выполнила статистическую обработку данных, провела полноценный анализ полученных результатов, принимала участие в разработке программы ЭВМ, написала все главы диссертации. Автор подготовила к публикации тезисы, статьи по теме диссертации.
Клинико-лабораторные маркеры формирования и прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени и фиброза
Пол, возраст, этническая принадлежность ассоциированы с НАЖБП. Риск формирования и прогрессирования НАЖБП в фиброз и цирроз увеличивается с возрастом [117, 194], общая распространенность заболевания выше у лиц мужского пола [192], однако эти данные спорны [182]. Поперечные исследования говорят и о том, что женщины в постменопаузе могут иметь более высокий риск развития фиброза в сравнении с таковыми в пременопаузе, а раннее наступление менопаузы и ее продолжительность прогностически неблагоприятно по отношению к фиброзу печени при НАЖБП [50, 99].
Малочисленны исследования о влиянии на формирование и прогрессирование НАЖБП и фиброза печени расовой принадлежности. Имеются данные о высокой распространенности НАЖБП у латиноамериканцев [120]. В исследовании, проведенном в Соединенных Штатах, отмечалось, что меньший процент развития стеатоза был у афроамериканцев. В сравнении с ними азиаты и латиноамериканцы имели более выраженные гистологические изменения в печеночной ткани при НАЖБП [118]. Было также показано, что испаноязычное население имеет более высокий риск возникновения стеатогепатита и цирроза, в то время как афроамериканцы - печеночной недостаточности [176]. Подчеркивается, что необходимы дальнейшие популяционные исследования, так как в имеющихся не учитывался факт культуры питания и генетические особенности.
Инсулинорезистентность взаимосвязана с НАЖБП и играет ведущую роль в ее развитии [11, 22, 65, 119, 136]. При наличии НАЖБП инсулинорезистентность выявляется в 70–100% случаев [152, 185]. Ведущим механизмом является нарушение способности инсулина подавлять липолиз (преимущественно в висцеральных адипоцитах) и, таким образом, увеличивать поступление свободных жирных кислот (СЖК) в печень. Избыточный приток СЖК способствует развитию и прогрессированию инсулинорезистентности, нарушению поступления глюкозы в клетки, и, как следствие, гиперинсулинемии в печени путем активации изоформы протеинкиназы С-дельта (PKC-), приводящей к снижению фосфоинозитид-3 киназной активности, связанной с субстратом инсулинового рецептора 1 типа. В условиях гиперинсулинемии происходит инактивация транскрипционного фактора Fox-2, регулирующего окисление СЖК в печени, что способствует нарушению метаболизма СЖК и развитию стеатоза печени [20, 58]. Инсулин является стимулятором ацетил-КоА карбоксилазы и синтетазы жирных кислот – основных ферментов, инициирующих липогенез de novo, который также приводит к стеатозу печени. Системная гиперинсулинемия стимулирует специфический фактор адипоцитов SREBP-1c (sterol regulatory element-binding transcription factor 1, фактор детерминации и дифференцировки адипоцитов), способствуя дифференцировке, росту адипоцитов и большему запасанию в них жира. При ожирении, в условиях инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, развивается гиперэкспрессия SREBP-lc, приводящая к усилению липогенеза de novo и фиброгенеза в печени [86]. Также известно, что адипоциты висцеральной жировой ткани секретируют СЖК непосредственно в воротную вену. Высокие концентрации СЖК, с одной стороны, становятся мишенью для формирования атерогенных липопротеинов, с другой – препятствуют связыванию инсулина с гепатоцитом, что приводит к гиперинсулинемии и инсулинорезистентности [13]. Таким образом, патогенез НАЖБП следует рассматривать как динамичный процесс, где стеатоз печени и инсулинорезистентность потенциируют действие друг друга [22, 58].
Согласно европейским рекомендациям 2016 года и российским согласительным документам (Российское общество по изучению печени, 2015 г.), индекс HOMA-IR обеспечивает оценку инсулинорезистентности у лиц без диабета и, следовательно, может быть рекомендован при НАЖБП. Однако подчеркивается, что HOMA-IR имеет ограниченное применение для диагностики НАЖБП у пациентов с метаболическими факторами риска. Он может подтвердить наличие сниженной чувствительности к инсулину при неопределенном диагнозе (например, определение стеатоза с нормальной массой тела). Во время наблюдения, HOMA-IR может помочь идентифицировать пациентов с риском НАСГ или прогрессирования фиброза, а уменьшение HOMA-IR во время потери веса может указывать на метаболическое улучшение.
НАЖБП ассоциирована с ожирением и избыточной массой тела [30]. Распространенность стеатоза печени у лиц с морбидным ожирением, получивших бариартрическую помощь, возрастает до 90%. ИМТ является независимым предиктором развития жировой инфильтрации печени [60, 195]. ИМТ выше 30 кг/м в 95–100% сопровождается развитием стеатоза печени и в 20–47% – неалкогольного стеатогепатита [196]. Важна оценка характера распределения жировой ткани, так как у лиц с абдоминальным ожирением НАЖБП встречается в 100% случаев (по критериям Международной федерации диабета (International Diabetes Federation – IDF), 2005 г.), НАСГ – в 41,7% [14].
Существуют убедительные доказательства роли диетических привычек в патогенезе НАЖБП [154]. Ряд клинических исследований показали, что диета, обогащенная животными жирами и углеводами, несет высокий риск жировой дистрофии печени и НАСГ, предположительно, за счет увеличение синтеза липидов «de novo» [70, 111, 132, 183]. Простые сахара превращаются в жирные кислоты легче, чем сложные углеводы [47, 85]. Фруктоза же среди них является более мощным индуктором данного синтеза, чем глюкоза [75, 79, 112]. Относительно жиров, исследования показали, что только некоторые липиды могут быть вредны для гепатоцитов при НАЖБП, а именно длинноцепочечные насыщенные жирные кислоты, таких как пальмитат, стеарат. В физиологических условиях длинноцепочечные жирные кислоты транспортируются в митохондрии для окисления или этерификации, либо для выведения в виде холестерина липопротеинов очень низкой плотности или хранении в виде липидных капель. При НАСГ в гепатоцитах создается перегрузка длинноцепочечными жирными кислотами и свободным холестерином от синтеза «de novo» [71, 96]. Накопление свободного холестерина приводит к повреждению печени через активацию внутриклеточных сигнальных путей в клетках Купфера, звездчатых клетках печени и гепатоцитах. Активация последних способствует воспалению и фиброгенезу [164]. Эти липиды могут активировать различные внутриклеточные реакции, такие как c-Jun N-терминальные киназы (c-Jun Nerminal kinases, JNK1) и митохондриальные пути, что приводит к липотоксичности и оксидативному стрессу в эндоплазматической сети и митохондриях, соответственно [93]. Кроме того, Toll-подобный рецептор 4 (Toll-like receptor 4, TLR4) представляет собой образец рецептора распознавания, который активирует провоспалительные сигнальные пути в ответ на чрезмерное поступление длинноцепочечных жирных кислот в просвет кишечника [3, 197]. В рекомендациях Европейского общества по изучению печени от 2016 года [84], высококалорийный рацион, избыток (насыщенных) жиров, рафинированные углеводы, подслащенные сахаром напитки, высокое потребление фруктозы и западная диета были связаны с увеличением веса и ожирения и с НАЖБП. Высокое потребление фруктозы может повышать риск развития НАСГ и фиброза, хотя ее влияние может быть искажено избыточным потреблением калорий и сидячим образом жизни [171], которые чаще встречается у пациентов НАЖБП [67]. Таким образом, оценка диетических привычек и физической активности является частью всеобщего скрининга НАЖБП. В отношении самого ожирения, отмечают, что нельзя исключать другие факторы формирования НАЖБП в виду возможности возникновения заболевания у лиц с нормальной массой тела, однако надо избегать прогрессирования ожирения у лиц с НАЖБП.
Интересно, что 25% больных с НАЖБП могут не страдать ожирением, но иметь четкие лабораторные и инструментальные доказательства изменений в печени по типу жирового гепатоза [3]. Сообщалось, что среди пациентов НАЖБП, не страдающих СД, 22% были худыми, 64% — не соответствовали минимальным критериям МС, у 12% - не было выявлено ни одного критерия МС. Корейские ученые Chang Y., S. Ryu, E. Sung et al. показали, что стеатоз печени развивается у больных при повышении массы тела, не сопровождающимся повышением ИМТ. Стеатоз, по мнению исследователей, формируется при самом процессе увеличения веса, независимо от того, превысит ли ИМТ нормальные значения [205].
Несомненно, ИМТ является простым, легко воспроизводимым, надежным скрининговым критерием для оценки нормального, избыточного веса тела и ожирения. В то же время, исследования последних лет показывают, что ИМТ не является достаточным критерием для прогнозирования развития и течения всех заболеваний, ассоциированных с ожирением и избытком массы тела. Это нашло отражение на 23-м ежегодном научном конгрессе в 2014 году, где Американская ассоциация эндокринологов рассмотрела новый алгоритм диагностики ожирения, который включает в себя два компонента: а) оценку ИМТ с коррекцией на этнические особенности для выявления лиц с повышенным количеством жировой ткани и б) наличие и тяжесть осложнений, связанных с ожирением. Предлагается даже рассмотреть возможность изменения самого термина ожирение (например — хроническое заболевание жировой ткани — «adiposity-based chronic disease»). Таким образом, отмечается переход от оценки ожирения на основе ИМТ («ИМТ-ориентированный подход») к оценке ожирения на основе наличия или отсутствия связанных с ожирением заболеваний или болезненных состояний («подход, ориентированный на осложнения»). К этим заболеваниям была отнесена и НАЖБП, а к ее осложненным формам – жировой гепатоз в сочетании с фиброзом и/или положительными воспалительными тестами [37].
Обзор существующих алгоритмов, рекомендаций по ведению пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени
Подходы к установлению диагноза и ведению пациентов с НАЖБП регламентируются рядом международных стандартов (Всемирной гастроэнтерологической ассоциацией, Европейской Ассоциацией по изучению печени) и российскими согласительными документами: рекомендациями Российского общества по изучению печени (2015 г.), рекомендациями, утвержденными XVI съездом научного общества гастроэнтерологов России и XI Национальных конгрессом терапевтов (25 ноября 2016 г.) и рядом методических пособий.
Согласно Л.И.Буторовой (2012 г.) [27] НАЖБП в целом характеризуется доброкачественным клиническим течением. При первичном обследовании уже у 30-40% больных НАСГ выявляется фиброз печени, у 10-15% - формирование ложных долек, но у половины пациентов прогрессирования НАЖБП до цирроза не происходит. Выделены факторы прогрессирования и развития тяжелого фиброза при НАСГ: возраст старше 45 лет, патологическое ожирение (ИМТ более 30 кг/м2), АСТ/АЛТ более 1, ТГ более 1,7 ммоль/л, СД 2 типа и женский пол, но рекомендаций по выделению групп риска и их дальнейшему наблюдению отдельно не рассматриваются [27].
Согласно рекомендациям Российского общества по изучению печени [10], в диагностике НАЖБП подчеркивается, что уровень АСТ и АЛТ не является показателем тяжести процесса и не коррелирует с выраженностью фиброза печени, поэтому не рекомендуется опираться на данные изменения. Золотым стандартом диагностики признается биопсия печени. Показания к проведению биопсии печени определяются индивидуально. В большинстве случаев вопрос о гистологическом исследовании следует рассматривать при активности сывороточных трансаминаз, в 2 и более раз превышающей верхний лимит нормы, или когда результат морфологического исследования принципиально важен для уточнения диагноза и может оказать влияние на лечебную тактику. Повторная биопсия печени через 4-5 лет может быть выполнена с целью контроля развития фиброза. Уделяется внимание неинвазивной диагностике, в частности расчетным индексам, которые позволяют предположить наличие выраженного фиброза или цирроза печени на основании клинико-лабораторных данных, к которым относят индексы APRI (соотношение уровня АСТ и количества тромбоцитов), FIB4 (возраст, АСТ, АЛТ, количество тромбоцитов), BARD (ИМТ, АСТ/АЛТ, наличие диабета), отношение активности АСТ/АЛТ. Наибольшей диагностической точностью обладает индекс FIB4. При НАСГ значение FIB4 2,67 может с достоверностью 75-82% указывать на F3F4 стадию фиброза. Наоборот, FIB4 1,30 позволяет предполагать наличие мягкого фиброза или его отсутствие (F0-F1).
Вместе с тем, подчеркивается, что данный подход является дополнительным и ориентировочным в оценке стадии поражения печени. Эластометрия печени рассматривается в качестве метода, позволяющего проводить неинвазивную оценку выраженности фиброза, однако у пациентов с ожирением результаты эластометрии могут оказаться недостоверными, что ограничивает его применение у данной категории больных. Предлагается проводить диагностику инсулинорезистентности в качестве установления факторов риска и контроля эффективности заболевания с помощью расчета уровня инсулина натощак (значение показателя больше 18 мкЕд/мл расценивается как базальная гиперинсулинемия; одновременное определение повышенного уровня С-пептида подтверждает полученный результат.), гомеостатической модели HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment-Insulino Resistance, HOMA-IR), значение НОМА 48 IR 2,27 указывает на инсулинорезистентность), а также индекса Саrо - отношение глюкозы (ммоль/л) к уровню инсулина натощак (мкЕд\мл) (при инсулинорезистентности индекс 0,33). В данных рекомендациях, однако, не уделяется внимание выделению групп риска среди пациентов с НАЖБП, а использование тех или иных неинвазивных методик носит только рекомендательный характер и их применение не регламентировано.
Оценка прогрессирования НАЖБП нашла отражение в рекомендациях для терапевтов, утвержденных XVI съездом научного общества гастроэнтерологов России и XI Национальным конгрессом терапевтов 25 ноября 2016 года. Обращает на себя внимание, что данная оценка ограничивается перечислением известных факторов риска без предоставления какого-либо алгоритма. В данных рекомендациях подробно рассматриваются механизмы развития НАЖБП, включая освещение вопроса генетических полиморфизмов, предлагаются алгоритмы скрининга на наличие НАЖБП и оценки риска развития ССЗ [29].
Более углубленный подход в данном вопросе можно найти в зарубежной литературе.
Глобальными рекомендациями Всемирной Гастроэнтерологической Ассоциации от 2012 года [143] подчеркнута возможность прогрессирования болезни от НАЖБП до НАСГ, цирроза/печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы. Биопсия печени может указать на тяжесть заболевания. Только фиброз, а не воспаление или некроз, достоверно подтверждают прогноз болезни. Выделены независимые прогностические факторы прогрессирования фиброза: возраст 45–50 лет, ИМТ 28–30 кг/м2, степень инсулинорезистентности, диабет, гипертензия. Указано, что негативное влияние на выживаемость при НАСГ оказывают: диабет и повышенный уровень сывороточных АЛТ и АСТ, пожилой возраст, наличие некротического воспаления в первичных биоптатах печени, изменения глюкозы натощак и наличие цирроза. Относительно неинвазивных методик, данные рекомендации гласят, что было произведено множество попыток разработки балльных систем или визуальных техник, позволяющих провести неинвазивную диагностику НАСГ и избежать необходимости проведения биопсии печени, но до настоящего времени ни одна из них не была тщательно испытана в проспективных, двойных слепых исследованиях, также, как и не была доказана их возможность достоверного прогнозирования или ответа на терапию. Обсуждаемые методы в будущем имеют большую перспективу, но в настоящее время не могут быть рекомендованы для широкого применения [83]. Биопсия же печени, несмотря на то, что инвазивна, имеет потенциал ошибок в образцах и противоречия в гистологической интерпретации, необходима для установления диагноза и стадии НАСГ. Однако подчеркивается, что данная процедура должна проводиться пациентам с факторами риска НАСГ и/или наличием подозрений на другие хронические заболевания печени.
Алгоритм ведения пациентов с НАЖБП, представленный Всемирной организацией здравоохранения, предполагает оценку гистологических изменений только воспалительного характера (наличие простого стеатоза или НАСГ), что в дальнейшем определяет хороший прогноз для пациента или необходимость лечения, в т.ч. ассоциированных состояний (ожирение, СД, гиперлипидемия, инсулинорезистентность и другие).
Наиболее исчерпывающая информация, с учетом знаний о механизмах формирования и прогрессирования НАЖБП представлена в глобальных клинических рекомендациях по ведению пациентов с НАЖБП Европейской Ассоциации по изучению печени, Европейской Ассоциацией по изучению диабета и Европейской Ассоциацией по изучению ожирения от 2016 года [84].
В данных рекомендациях прописано, что несмотря на затраты, необходимые для скрининга пациентов с НАЖБП при использовании прямых или непрямых тестов, прогрессивное течение заболевания, особенно если это ассоциировано с тяжелыми стадиями фиброза, должно быть распознано у пациентов групп риска (возраст старше 50 лет, СД 2 типа и МС) с использованием биохимического анализа крови (уровень печеночных энзимов) и ультразвукового метода как части рутинной практики. Биомаркеры для оценки фиброза, а также эластометрия, являются приемлемыми неинвазивными процедурами для выявления случаев с низким риском развития фиброза или, наоборот, цирроза. Среди неинвазивных биомаркеров по рекомендациям выделены NAFLD fibrosis score, FIB-4, ELF и FibroTest. Сочетание результатов оценки этих тестов может дать дополнительную информацию и сэкономить количество гистологических исследований. Мониторинг прогрессирования фиброза в клинической практике может производиться с использованием комбинации биомаркеров и эластометрии. В отдельных случаях с высоким риском прогрессии, мониторинг должен включать повторную биопсию раз в 5 лет. Данная информация также подчеркнута в глобальных практических рекомендациях по неинвазивной диагностике заболеваний печени Европейской Ассоциации по изучению печени от 2015 года [192].
По алгоритму ведения пациента, случайное определение стеатоза печени с использованием ультразвукового исследования или неинвазивных маркеров стеатоза (Fatty Liver Index, SteatoTest, NAFLD Fat Score) должно предполагать оценку истории НАЖБП и ассоциированных с этим состоянием заболеваний с целью исключения вторичных причин. В случае отсутствия вторичных причин проводится тщательная оценка всех компонентов МС. Пациентов с метаболическими факторами риска рекомендовано наблюдать с 2-3-летним интервалом для оценки уровня энзимов и расчета риска фиброза. В случае диагностики НАЖБП при нормальных показателях функции печени (АСТ, АЛТ и ГГТ) рекомендовано такое же наблюдение. Наличие НАЖБП и повышенных ферментов печени у пациентов с метаболическими факторами риска должно побуждать к неинвазивному скринингу по предсказанию НАСГ и фиброза при первом контакте с пациентом. С этой целью расчетные индексы фиброза (NAS, FIB-4, ELF или Фибротест) оцениваются для каждого пациента для того, чтобы исключить таковых с выраженным фиброзом (F2). Если выраженный фиброз подтвержден, пациенты направляются для прохождения эластометрии; при более высоких стадиях фироза (3 и выше) окончательный диагноз выставляется с помощью биопсии печени. Все больные с диабетом или риском его развития следует направить к эндокринологу. Пациенты с ожирением направляются к специалисту-диабетологу для снижения веса. Пациенты с НАСГ и наличием фиброза или цирроза должны наблюдаться с шестимесячным интервалом, повторная биопсия печени им может быть проведена раз в 5 лет.
Клинико-лабораторные маркеры формирования и прогрессирования фиброза печени при неалкогольной жировой болезни
Для решения задач, поставленных перед нами в исследовании, был проведен анализ клинических и лабораторных маркеров у пациентов с НАЖБП и различных стадий фиброза печени. Для этого по результатам проведенной эластометрии пациенты с НАЖБП были разделены в группы сравнения: группа 1 – пациенты без признаков фиброза печени (n=40), группа 2 – имеющие фиброз 1 стадии (n=43), группа 3 – фиброз 2 стадии (n=34) и группа 4 – фиброз 3 стадии (n=32).
Пациенты с НАЖБП и различной стадией фиброза печени были сравнимы по полу и возрасту. Распределение по полу в группах сравнения представлено в таблице 5. Медиана возраста (нижний и верхний квартили) в группе 1 составила 49 (42-57) лет, в группе 2 – 49 (40-57) лет, в группе 3 – 45 (40-57) лет, в группе 4 – 50 (38-60) лет. При проведении корреляционного анализа была обнаружена взаимосвязь стадии фиброза с полом, которая не достигла статистической значимости (rs=(-0,198), p 0,054).
По предъявляемым жалобам на момент включения в исследования группы статистически не различались. Распределение по распространенности и интенсивности жалоб в группах сравнения представлено в таблице 6.
По данным анамнеза заболевания НАЖБП различий в группах обнаружено не было. Длительность болезни, по данным корреляционного анализа, на стадию фиброза не оказывала значимого влияния.
По результатам корреляционного анализа, статистически значимой ассоциации сопутствующей патологии с фиброзом печени выявлено не было.
Прибавка массы тела имела значимую корреляционную положительную связь умеренной силы со стадией фиброза (rs=(0,464), p 0,03), что согласуется с данными исследований о негативном влиянии повышенного питания, низкой физической активности и, как следствие, увеличение массы тела на гистологическую картину при НАЖБП [135].
Количество пациентов, принимающих препараты для коррекции липидного или углеводного обмена, лечения ССЗ, в исследовательских группах было сравнимым. По данным корреляционного анализа была обнаружена значимая положительная корреляция выраженности фиброза и приема метформина (rs=(0,273), p 0,009), что мы связываем с частой назначаемостью данного препарата у лиц с НАЖБП прогрессирующих стадий. Согласно отечественным рекомендациям, метформин входит в стандарт лечения метаболического синдрома и заболеваний, с ним связанным, хотя зарубежные источники оспаривают положительное влияние метформина на фиброз печени у пациентов с НАЖБП.
С возрастанием выраженности фиброза печени чаще было диагностировано увеличение печени по данным физикального осмотра (таблица 7) и имело также положительную статистически значимую связь с ним (rs=(0,245), p 0,017). Несмотря на то, что для всех пациентов с НАЖБП, включенных в исследование, была характерна повышенная масса тела, абдоминальный тип распределения жировой массы, пациенты со 2 стадией фиброза имели достоверно более высокие значения ИМТ (таблица 8), который при этом был положительно и статистически значимо ассоциирован с фиброзом (rs=(0,250), p 0,023), что наглядно представлено на рисунке 6. Имелась тенденция к нарастанию ОТ с увеличением стадии фиброза, что представлено на рисунке 7. ОТ был статистически достоверно ассоциирован с фиброзом (rs=(0,345), p 0,005). Показатель ОТ/ОБ тоже был ассоциирован с фиброзом, но связь не достигла статистической значимости - rs=(0,243), p 0,055.
Результаты лабораторных методов исследования по группам представлены в таблице 9. Клинико-биохимическая активность чаще отмечалась среди пациентов групп 3 и 4, что продемонстрировано в таблице 10.
Пациенты с выраженной стадией фиброза (группы 3 и 4) имели более низкий уровень эритроцитов и тромбоцитов, что наглядно представлено на рисунках 8 и 9 соответственно, и высокий – глюкозы и отношения АЛТ к АСТ, что представлено на рисунках 10 и 11 соответственно. Наличие клинико-биохимической активности заболевания увеличивало риск диагностирования фиброза печени высокой стадии у пациентов с НАЖБП (rs=(0,304), p 0,003). При проведении корреляционного анализа нами было обнаружено, что статистически достоверно с увеличением фиброзной ткани в печени были связаны также снижение уровня тромбоцитов (rs=(-0,519), p 0,0008) и увеличение уровня АЛТ (rs=(0,357), p 0,016), АСТ (rs=(0,414), p 0,004), отношения АЛТ/АСТ (rs=(0,237), p 0,022) и ХС ЛПНП (rs=(0,402), p 0,025), при этом сила связи оценена как умеренная.
При оценке неинвазивных маркеров фиброза достоверно значимые различия были выявлены только по уровню ТIМР 2 (таблица 11), для которого была обнаружена значимая положительная корреляционная связь умеренной силы со стадией фиброза (rs=(0,358), p 0,004). Рисунок 12 наглядно демонстрирует увеличение значения данного показателя при увеличении степени фиброза.
Как видно из представленной таблицы 12 в прогностическом отношении различных стадий фиброза проявили себя ряд клинических и лабораторных признаков. Жалобы на боль и дискомфорт в правом подреберье оказались информативными в отношении начальных стадий фиброза, тогда как общесоматические (слабость и утомляемость) в отношении прогрессирующих стадий. По результатам физикального осмотра уровень САД и увеличение размеров печени проявили себя как предикторы различных стадий фиброза, но в большей степени либо начальных (фиброз 1), либо прогрессирующих изменений (фиброз 3). Обращает на себя внимание, что ИМТ, как показатель, отражающий степень набора массы тела, одного из признанных факторов риска НАЖБП, не продемонстрировал информативности в отношении фиброза печени, в отличие от ОТ, и особенно, показателя ОТ/ОБ, который оказался высокоинформативным в отношении прогрессирующих стадий фиброза. Данные результаты подчеркивают важность оценки распределения жировой массы (абдоминальное, висцеральное), а не только интегрального подсчета массы тела в отношении прогрессирования фиброза печени при НАЖБП, и свидетельствуют о существовании более сложных патофизиологических взаимосвязей ожирения и НАЖБП. Наличие таких заболеваний, как СД 2 типа или преддиабет (нарушенная толерантность к глюкозе), является информативным в отношении фиброза 3 стадии. К маркерам прогрессирования фиброза печени по нашим данным относятся нарушения углеводного (уровень гипергликемии) и липидного обменов (повышение уровня ХС ЛПНП в сыворотке крови). Прогрессирование заболевания, а именно, наличие НАСГ в анамнезе, как и повышение биохимических показателей в сыворотке крови, выражаемое в соотношении АЛТ и АСТ, демонстрируют высокую информативность для прогрессирующих стадий фиброза (2 и 3 стадий). Представляется интересным информативность показателей, отражающих изменение дезинтоксикационной функции печени, общего билирубина, и свертываемости крови, ПТИ и МНО. ПТИ и МНО продемонстрировали информативность для начальных изменений – фиброза 1 стадии, и в меньшей степени – фиброза 2 стадии, тогда как уровень общего билирубина расценен как предиктор фиброза 3 стадии. Среди неинвазивных прямых маркеров фиброза печени, ММР-9 и ТIМР-2 продемонстрировали высокую информативность в формировании прогрессирующих стадий фиброза печени при НАЖБП, ТIМР-1 -информативность в отношении начальных изменений, фиброза 1 стадии.
Нами также дополнительно был проведен анализ прогностической значимости вышеперечисленных показателей в прогрессировании фиброза печени стадий 1 в 2 и 2 в 3. Нами было установлено, что уровень ХС ЛПНП, глюкозы, ММP-9 в сыворотке крови оказались наиболее информативными в оценке прогрессии начальных стадий фиброза (1 стадии во 2), тогда как все остальные показатели, а именно: изменение размеров печени, проявление билиарной дисфункции, уровень САД, наличие сопутствующей патологии в виде СД 2 типа или нарушенной толерантности к глюкозе, уровни АЛТ/АСТ, ОТ/ОБ, ТIМР 1 и 2 – в отношении прогрессирования фиброза 2 в 3 стадию.
Исследование полиморфизма гена PNPLA3 в отношении прогрессирования фиброза печени при неалкогольной жировой болезни
Для исследования полиморфизма гена PNPLA3 нами была сформирована когорта из 35 пациентов с НАЖБП.
Отбор пациентов осуществлялся из когорты пациентов с НАЖБП случайным образом, с учетом распределения по полу в основной группе.
Пациенты были представлены лицами мужского пола (24 человека или 68,57%) и женского пола (11 человек, 31,43%) среднего трудоспособного возраста (медиана возраста 45 лет с межквартильным размахом 41-58 лет).
Нормальные гомозиготы C/C в исследуемой когорте пациентов встречались в 13 случаев (37,14%), гетерозиготы C/G встречались в 22 (62,86%) случаев.
Мутантных гетерозигот по G аллелю в представленной группе пациентов не встречалось, в связи с чем пациенты с НАЖБП были нами разделены на 2 группы: 1 группа – гомозиготы по C аллелю (n=13) и 2 группа – гетерозиготы C/G (n=22).
Пациенты в исследуемых группах были сравнимы по полу и возрасту. Распределение по полу наглядно представлено в таблице 15, по возрасту – в таблице 16.
По результатам опроса у 14 пациентов (40%) было отмечено бессимптомное течение заболевания, что согласуется с литературными данными [27, 29]. Пациенты с НАЖБП преимущественно предъявляли жалобы со стороны правого подреберья в виде боли (11 человек, 31,43%) или дискомфорта (10 человек, 28,57%). Неспецифические жалобы в виде общей слабости и утомляемости предъявляли 4 пациента (11,43%), 6 пациентов (17,14%) – на горечь во рту. Среди жалобы со стороны верхних отделов пищеварительного тракта: боли и дискомфорт в эпигастральной области зафиксированы у 5 пациентов (14,29%), симптомы регургитации (изжога и отрыжка воздухом или кислым содержимым) – у 11 (31,43%) и 4 пациентов (11,43%). В группах сравнения статистически достоверных различий по частоте и интенсивности основных жалоб не было (таблица 17). Наличие G аллеля не оказывало влияния на клинические субъективные проявления заболевания по данным корреляционного анализа.
Давность заболевания НАЖБП в исследуемой группе пациентов, подвергавшихся генетическому обследованию, было сравнимым с давностью в общей группе пациентов с НАЖБП. Медиана продолжительности болезни в группе составила 24 месяца (2 года), нижний и верхний квартили 12 и 60 месяцев (1 и 3 года). В группе 1 давность заболевания составила 18 месяцев с межквартильным размахом 12 и 25 месяцев, в группе 2 – 23 (12-36) месяцев. Достоверных различий по указанному признаку в группах не наблюдалось.
Распространенность сопутствующих заболеваний, ассоциированных с метаболическим синдромом, характеризующих патологию желчного пузыря и поджелудочной железы, в группах сравнения представлена на рисунке 14 и рисунке 15. По распространенности сопутствующей патологии в группах достоверно значимых различий обнаружено не было, но по данным корреляционного анализа нами была обнаружена тенденция к более высокой распространенности сахарного диабета у пациентов - носителей G аллеля. Связь между признаками была средней силы, но не достигла статистической значимости (rs=(0,314), p 0,07).
Морфометрическая характеристика пациентов групп сравнения в зависимости от пола представлена на таблице 18.
Различий и/или взаимосвязей морфометрических данных с наличием G – аллеля в группах сравнения обнаружено не было. Пациентов с нормальной массой тела в группах сравнения не было. Медиана ИМТ, кг/м2 в группе 1 составила 31,21, межквартильных размах 29,77-34,72, в группе 2 – 33,24 с размахом 31,06-37,22 соответственно. В группах сравнения по 3 пациента (23,08% среди гомозигот и 13,64% среди гетерозигот) имели избыточную массу тела, остальные страдали ожирением различной степени. По данным расчета ОТ, ОБ и их отношения (ОТ/ОБ) распределение жировой массы в группах сравнения у мужчин и у женщин соответствовало абдоминальному. Медиана ОТ/ОБ в группе 1 составила 1,02 с межквартильным размахом 1,0-1,04, в группе 2 – 1,04 и 1,03-1,06 соответственно.
Данные физикального осмотра среди пациентов групп сравнения представлены в таблице 19.
Как видно из представленной таблицы, у носителей G-аллеля гена PNPLA3 по данным осмотра и пальпации увеличение печени встречалось достоверно более часто. Данные признаки также имели значимую положительную взаимосвязь средней силы (rs=(0,546), p 0,0007).
Уровень систолического и диастолического давления, пульса в группе 1 составил 130 (120-138) мм рт.ст., 70 (60-85) уд/мин, в группе 2 - 120 (110-130) мм рт.ст., 62 (60-80) уд/мин соответственно. По данным показателям различий между гомо- и гетерозиготами не отмечалось.
Результаты и сравнение данных рутинных лабораторных исследований в группах представлены в таблице 20. Изменений в общем анализе крови у пациентов не выявлено.
У пациентов, подвергавшихся генетическому исследованию, медиана глюкозы составила 5,4 ммоль/л с межквартильным размахом 4,9 и 5,7 ммоль/л. У обследуемых лиц также были диагностированы нарушения липидного обмена: гиперхолестериемия (уровень общего холестерина составил 5,4 (4,7-6,05) ммоль/л), дислипидемия (уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП - 3,8 (2,89-4,51) и 1,12 (0,99-1,23) ммоль/л, соотвественно), гипертриглицеридемия (уровень триглицеридов 2,31 (1,74-2,73) ммоль/л). Отклонения по указанным лабораторным показателям были такими же, как и в общей группе пациентов с НАЖБП. По остальным показателям патологических изменений в биохимическом анализе крови в целом выявлено не было. Как видно из представленной таблицы 6 достоверно значимых различий по основным лабораторным показателям в группах сравнения обнаружено не было, как и ассоциаций с G-аллелем.
Обращает на себя внимание тенденция к более низким значениям общего белка у гетерозигот, носителей G-аллеля. Как известно, белковосинтетическая функция одна из самых важных в печени. Таким образом, снижение общего белка у гетерозигот может косвенно говорить о более тяжелом, прогрессирующем течении НАЖБП у данной категории больных.
Нами была проведена дополнительная оценка неивазивных прямых маркеров фиброза печени и гормонального профиля у пациентов с НАЖБП, подвергавшихся генетическому исследованию. Было обнаружено увеличение ТIМР-1 в исследуемой когорте и составило 1505 (1420-1650) нг/мл, уровни ММР-9 и ТIМР-2 были в пределах нормы и составили 530 (304-768) нг/мл и 111,75 (84-143) нг/мл соответственно, что было характерно и для группых пациентов с НАЖБП, включенных в исследование. У всех обследуемых лиц при анализе гормонального статуса отмечалась тенденция к повышению уровня инсулина (12,2 (6,9-31) мкЕд/мл). Оценка коэффициента HOMA-IR позволила установить, что у большинства пациентов с НАЖБП имеется инсулинорезистентность (медиана индекса 2,61 с размахом 1,79-8,16). Уровень лептина был высоким у обследуемых лиц (22,98 (11,9-33,02) нг/мл) при низком уровне растворимых рецепторов к лептину (7,03 (4,49-10,16) нг/мл) и нормальном количестве адипонектина (4,93 (3,11-6,75) мг/мл). Результаты исследования гормонального статуса, непрямых маркеров фиброза печени и их сравнение в группах в зависимости от наличия G аллеля представлены в таблице 21.