Клинико-лабораторная и морфо-функциональная характеристика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у молодых пациентов с избыточной массой тела и ожирением Усанова Ирина Юрьевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Роль ожирения в развитии гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни (обзор литературы) 14

1.1. Эпидемиология ГЭРБ и ожирения 14

1.2. Роль абдоминального ожирения в патогенезе ГЭРБ 18

1.3. Уровень адипонектина при эрозивном эзофагите, пищеводе Барретта и аденокарциноме пищевода 27

1.4. Качество жизни при ГЭРБ

1.4.1. Опросник GerdQ в диагностике ГЭРБ 31

1.4.2. Опросник SF-36

1.5. Диагностическая значимость рН-метрии при ГЭРБ 37

1.6. Эндоскопические и морфологические изменения при ГЭРБ 38

1.7. ГЭРБ и хронический гастрит, ассоциированный с Н.р 42

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45

2.1. Характеристики клинических групп 46

2.2. Клиническое обследование 48

2.3. Опросники GerdQ и SF-36 49

2.4. Лабораторные исследования сыворотки крови 49

2.5. Кратковременная и суточная рН-метрия 51

2.6. Эзофагогастродуоденоскопия и морфологическое исследование 53

2.7. Статистический анализ 55

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 57

3.1. Клинико-анамнестическая характеристика больных 57

3.2. Показатели общего анализа и липидного спектра крови 61

3.4. Анализ 24-часовой рН-метрии у молодых пациентов ГЭРБ 66

3.5. Анализ эндоскопических и морфологических изменений слизистой оболочки пищевода 72

3.6. Анализ уровня адипонектина крови у молодых пациентов ГЭРБ 84

3.7. Качество жизни у больных ГЭРБ молодого возраста 88

3.8. Клинические примеры 90

ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 96

Список сокращений и условных обозначений 120

Список литературы

• Уровень адипонектина при эрозивном эзофагите, пищеводе Барретта и аденокарциноме пищевода
• Эндоскопические и морфологические изменения при ГЭРБ
• Лабораторные исследования сыворотки крови
• Анализ 24-часовой рН-метрии у молодых пациентов ГЭРБ

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Актуальность проблемы гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) связана с увеличением распространенности за последние десятилетия среди детского и взрослого населения, снижением качества жизни и развитием осложнений, приводящих к неблагоприятному исходу. В странах Западной Европы и Северной Америки распространенность ГЭРБ достигает 20-27%, в Юго-Восточной Азии не превышает 2-10% G., 2014; H. B., 2014). В России этот показатель соответствует 24% (Лазебник Л.Б., 2011).

Одним из факторов риска развития ГЭРБ является избыточная масса тела или ожирение. За последние 30 лет по данным ВОЗ количество людей, страдающих ожирением, увеличилось более чем в два раза. Эпидемиологические, эндоскопические и патофизиологические исследования указывают на связь между ожирением и ГЭРБ (Lfdahl H. E., 2012). Центральное ожирение – наиболее важный фактор риска развития рефлюкса и его осложнений, таких как пищевод Бар-ретта (ПБ) и аденокарцинома пищевода (Chandar A. K., 2015). Существует мнение, что при увеличении ИМТ возрастает степень эзофагита (Santo M. A., 2015). Другими исследователями было установлено: на развитие эрозивного эзофагита влияет соотношение окружности талии к окружности бедер (Kang M.S., 2007). В то же время, Л.А. Звенигородской было показано, что объем брюшной висцеральной жировой ткани, а не индекс массы тела и окружность талии, связан с развитием эрозивного эзофагита (Звенигородская Л.А., 2010).

В последние годы опубликованы результаты единичных исследований, посвященных изучению уровня адипонектина при ГЭРБ. Уровень адипонектина в сыворотке крови был значительно ниже у пациентов ГЭРБ по сравнению с контрольной группой без ГЭРБ (р<0,001) (Tseng P.H., 2015).

При ГЭРБ значимо снижено качество жизни пациентов (Бордин Д.С., 2010). На сегодняшний день результаты исследований, касающихся особенностей течения ГЭРБ у лиц с избыточной массой тела и ожирением, противоречивы, а у лиц молодого возраста мало изучены.

Степень разработанности темы исследования. На сегодняшний день мало исследований, посвященных течению ГЭРБ у молодых лиц.

Влияние возраста на распространенность симптомов ГЭРБ до конца не изучено. Результаты исследований, посвященных влиянию антропометрических по-3

казателей на развитие ГЭРБ, противоречивы. Что касается влияния Нelicobacter рylori (H.рylori) на развитие ГЭРБ, то взаимосвязи между Н.рylori и симптомами рефлюкс-эзофагита остаются неопределенными.

Исследования, посвященные качеству жизни у молодых пациентов ГЭРБ, отсутствуют. Нет данных о взаимосвязи ИМТ, соотношения окружности талии к окружности бедер с выраженностью симптоматики по опроснику GerdQ у молодых пациентов ГЭРБ.

В доступной литературе нам не встретилось исследований, посвященных ассоциации адипонектина и развитию эрозивной рефлюксной болезни (ЭРБ) и ПБ у молодых лиц, единичные работы демонстрируют противоречивые результаты, что явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования – изучить клинические проявления, функциональные и морфологические изменения в пищеводе, уровень адипонектина сыворотки крови у лиц молодого возраста с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне избыточной массы тела и ожирения.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать клинические проявления ГЭРБ во взаимосвязи с антропометрическими данными у молодых пациентов ГЭРБ с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с молодыми пациентами с нормальным весом.

2. Выявить особенности изменений показателей кратковременной и суточной рН-метрии у пациентов ГЭРБ молодого возраста с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с молодыми пациентами с нормальным весом.

3. Оценить эндоскопическую, морфологическую картину поражения слизистой оболочки пищевода, а также частоту обсеменения H.рylori слизистой оболочки желудка у пациентов ГЭРБ молодого возраста с избыточной массой тела и ожирением. Разработать математическую модель ранней диагностики эрозивной формы ГЭРБ.

4. Определить уровень адипонектина в сыворотке крови у пациентов ГЭРБ молодого возраста с избыточной массой тела и ожирением, установить взаимосвязи между уровнем адипонектина, выраженностью клинических проявлений ГЭРБ, антропометрическими данными пациентов, особенностями поражения слизистой оболочки пищевода, данными pH-метрии, показателями липидного спектра в сыворотке крови.

5. Изучить качество жизни у пациентов ГЭРБ молодого возраста и избыточной массой тела и ожирением.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное исследование клинических, функционально-морфологических проявлений ГЭРБ, уровня адипонектина в сыворотке крови и качества жизни у пациентов молодого возраста с избыточной массой тела и ожирением.

Показано, что у молодых пациентов ГЭРБ с повышенной массой тела чаще встречаются патологические ночные кислые рефлюксы, наличие которых ассоциируется со значимым повышением антропометрических показателей (окружность талии, соотношение окружности талии к окружности бедер), итогового значения опросника GerdQ и снижением физического функционирования согласно опроснику SF-36 (р<0,05). Установлено, что патологические ночные рефлюксы являются фактором риска развития пищевода Барретта у молодых лиц с повышенной массой тела

Впервые показано, что при снижении уровня адипонектина сыворотки крови увеличивается выраженность изжоги и повышается итоговый показатель 24-часовой рН-метрии DеMeester у пациентов ГЭРБ молодого возраста с повышенной массой тела. Впервые в России получены новые данные о значимо низком уровне адипонектина при эрозивной форме ГЭРБ у пациентов молодого возраста по сравнению с группой НЭРБ; выраженные степени эзофагита (степени В, С) и пищевод Барретта чаще встречаются при снижении уровня адипонектина сыворотки крови.

В группе ЭРБ у лиц молодого возраста определены повышение итогового балла опросника GerdQ, показателя DeMeester суточной рН-метрии по сравнению с НЭРБ. Установлено, что в группе молодых пациентов ГЭРБ с ИМТ25 кг/м² вероятность обнаружения пищевода Барретта в 5,2 раза выше (р<0,01) по сравнению с пациентами ГЭРБ с ИМТ<25 кг/м².

Впервые разработана математическая модель ранней диагностики эрозивного эзофагита у молодых пациентов ГЭРБ в зависимости от ИМТ. Наиболее значимыми факторами являются абдоминальное ожирение и наличие патологического ночного кислого рефлюкса.

Теоретическая и практическая значимость. Теоретическая значимость работы обусловлена тем, что у пациентов ГЭРБ молодого возраста с избыточной массой тела отмечено снижение уровня адипонектина в сыворотке крови, причем при эрозивной форме ГЭРБ и пищеводе Барретта уровень адипонектина ниже, чем при неэрозивной форме, что указывает на возможный патогенетический фак-

тор развития ГЭРБ. Установлено, что наиболее значимыми факторами возникновения эрозивной формы ГЭРБ у молодых лиц являются абдоминальное ожирение и наличие патологических ночных кислых рефлюксов.

Практическая значимость работы состоит в том, что на основании проведенных исследований обосновано применение опросника GerdQ у лиц молодого возраста с избыточной массой тела и ожирением при подозрении на ГЭРБ. При итоговом балле больше 11 чувствительность и специфичность опросника GerdQ для эрозивной формы ГЭРБ составили 60% и 76%, соответственно.

У пациентов ГЭРБ молодого возраста с избыточной массой тела и ожирением имеются как щелочные, так и кислые рефлюксы, причем, более выражены показатели кислых рефлюксов, в том числе патологических ночных рефлюксов, что требует коррекции медикаментозной терапии.

Предложенная математическая модель ранней диагностики эрозивного эзо-фагита позволяет индивидуализировать лечебные и профилактические подходы у молодых пациентов ГЭРБ.

Проведенное исследование демонстрирует необходимость коррекции массы тела для оптимизации лечения и улучшения качества жизни, а также для профилактики развития ГЭРБ у молодых лиц с избыточной массой тела и ожирением.

Методология и методы исследования. Данное исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе анализировались различные литературные источники, посвященные изучаемой проблеме. За весь период были изучены 157 источников, из них 31 - на русском и 126 - на иностранном языках. Второй этап исследования включал обследование 103 пациентов ГЭРБ молодого возраста. На третьем этапе произведен статистический анализ полученных данных. Были сформированы: исследуемая группа (ИГ), состоящая из 60 пациентов ГЭРБ с ИМТ25 кг/м² в возрасте от 21 до 44 лет включительно, и группа клинического сравнения (ГКС), состоящая из 43 пациентов ГЭРБ с ИМТ<25 кг/м² в возрасте от 21 до 44 лет включительно. Определяли различия показателей между двумя группами и взаимосвязи между выраженностью клинических проявлений ГЭРБ, антропометрическими данными пациентов, эндоскопической картиной, особенностями поражения слизистой оболочки пищевода, данными pH-метрии, показателями липидного спектра, уровнем адипонектина в сыворотке крови и качеством жизни пациентов. Методы статистической обработки полученных результатов включали описательные статистики, сравнительный, корреляционный, множествен-

ный дискриминантный анализ. При статистическом анализе данных различия сравниваемых показателей считали значимыми при р<0,05.

Положения, выносимые на защиту:

6. Течение ГЭРБ у пациентов молодого возраста с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с пациентами с нормальной массой тела характеризуется высоким итоговым баллом опросника GerdQ, высокими показателями кислого рефлюкса, в том числе патологических ночных рефлюксов, выраженной активностью воспаления в слизистой оболочке пищевода и снижением качества жизни.

7. Разработана математическая модель ранней диагностики эрозивного эзо-фагита у молодых пациентов ГЭРБ. Наиболее значимыми факторами риска являются абдоминальное ожирение и наличие патологического ночного кислого реф-люкса.

8. У молодых пациентов ГЭРБ с избыточной массой тела и ожирением снижен уровень адипонектина в сыворотке крови. При снижении уровня адипонекти-на увеличиваются выраженность клинических симптомов ГЭРБ, показатели кислого рефлюкса и степень воспаления в слизистой оболочке пищевода.

Степень достоверности и апробация результатов. Применение современных методов обследования 103 пациентов ГЭРБ, использование информативных методик статистического анализа позволили получить достоверные результаты. Диагноз ставили на основании критериев диагностики ГЭРБ Монреальского консенсуса (2006 г.). Использовали определение симптома изжоги в соответствии с определением Национального общества гастроэнтерологов России (VII съезд НОГР, 2007 г.). Научное исследование было одобрено комитетом по этике ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, протокол №1 от 01.11.2011 г. Для статистического анализа данных применялся пакет статистических программ «Statistica-13» for Windows. Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными.

Апробация диссертации состоялась на расширенной проблемной комиссии «Внутренние болезни и общая врачебная практика» ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 1 от 18.01.2016 г.).

Материалы настоящего исследования были представлены на VII международной мультидисциплинарной конференции "Актуальные проблемы науки XXI века" (Москва, февраль, 2016); IX международной научной конференции «Science

and Civilization– 2015» (Sheffield, UK, 2015); Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Патология органов пищеварения. Современные стандарты диагностики и лечения» (Красноярск, 2015); Областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Иркутск, 2014, 2015); Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной гастроэнтерологии» (Красноярск, 2014); 14-м Съезде Научного общества гастроэнтерологов России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения в XXI веке» (Москва, 2014); 14-ой Сибирской гастроэнтерологической конференции (Абакан, 2014). Результаты исследования и практические рекомендации внедрены и используются в работе врачей-гастроэнтерологов, врачей-терапевтов поликлиники ОГАУЗ «Иркутская городская клиническая больница №1». Основные положения и выводы диссертации используются в учебной работе на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 16 рисунками. Список литературы содержит 157 источников, в том числе 31 на русском и 126 на иностранном языках.

Уровень адипонектина при эрозивном эзофагите, пищеводе Барретта и аденокарциноме пищевода

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь рассматривается в рамках традиционных представлений как составная часть группы кислотозависимых заболеваний, поскольку соляная кислота желудка выступает основным патогенетическим фактором развития симптоматики и морфологических проявлений ГЭРБ. Следует помнить, однако, что каждый эпизод рефлюкса служит проявлением недостаточности нижнего пищеводного сфинктера [11].

С патофизиологической точки зрения ГЭРБ является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта [16, 19].

Начиная с 1978 г. развитие методов исследования двигательной функции пищевода дало возможность достоверно мониторировать изменение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) в течение многих часов. Эти методы позволили визуализировать функцию НПС во время ретроградного тока желудочного содержимого в пищевод, который, в свою очередь, может быть верифицирован с помощью рН-зонда или, что является более современным, с помощью пищеводной импедансометрии.

К сегодняшнему дню накоплено огромное количество данных, свидетельствующих о том, что у подавляющего большинства больных ГЭРБ эпизоды рефлюкса возникают преимущественно в процессе так называемых преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС) [11].

У больных ГЭРБ относительно низкий базальный тонус НПС выявляется в среднем в 35,3% случаев. При проведении ЩH-метрии пищевода у подавляющего большинства больных ГЭРБ со сниженным тонусом НПС значительно и достоверно отличаются от соответствующих показателей в норме. У здоровых лиц и у пациентов с НЭРБ, а также с умеренно выраженным эрозивным эзофагитом, которые в совокупности составляют подавляющее большинство больных ГЭРБ, преходящие расслабления НПС могут быть причиной эпизодов рефлюкса почти в 85% случаев. У той части больных ГЭРБ, у которых имеют место выраженный эрозивный эзофагит или большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), отмечаются длительные периоды низкого давления НПС (ниже 5 мм рт. ст.).

Преходящие расслабления и ассоциированный с ними кислотный рефлюкс впервые были описаны у здоровых лиц и послужили объяснением того, почему даже здоровый человек испытывает изжогу [11]. Обнаружено, что растяжение желудка находящимся в нем газом выступает причинным фактором появления ПРНПС, и именно этим путем желудок освобождается от проглоченного во время еды воздуха или, например, образовавшегося при употреблении газированных напитков углекислого газа. Таким образом, отрыжка как физиологический акт совершается благодаря ПРНПС [8].

Используя чувствительные методы верификации рефлюкса (как жидкости, так и газа в дистальной части пищевода), можно обнаружить, что 90% эпизодов ПРНПС у здоровых лиц сопровождаются признаками желудочно-пищеводного рефлюкса. У больных ГЭРБ последние наблюдаются в 87% случаев ПРНПС, причем рефлюксы у них оказываются кислыми (рН 4) или слабокислыми (4 рН 7) чаще, чем у здоровых субъектов [137]. Таким образом, существуют различия в механизме ПРНПС между этими категориями обследуемых, обусловливающие то, что у здоровых в момент ПРНПС из желудка в пищевод поступает только газ в отличие от больных рефлюксной болезнью.

Связь между ГЭРБ и метаболическим синдромом была доказана патофизиологически, с учетом роли ожирения и метаболических изменений. Ожирение приводит к изменениям анатомии и физиологии желудочно-кишечного тракта (например, расстройства двигательной функции пищевода, уменьшение давления нижнего пищеводного сфинктера, развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и повышение внутрижелудочного давления), что объясняет наличие связи между ожирением и ГЭРБ [96, 138].

Именно центральное ожирение вызывает дисфункцию пищевода и увеличение времени экспозиции кислоты в просвете пищевода (р 0,001) [144]. Было установлено, что при повышении ИМТ увеличивается внутрижелудочное давление. Derakhshan и др. авторы показали увеличение внутрибрюшного давления и снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера у пациентов ГЭРБ и избыточной массой тела [59]. Имеются свидетельства того, что ожирение увеличивает возможность появления ПРНПС, ассоциированных с рефлюксом жидкого содержимого из желудка в пищевод. По данным D. Sifrim, количество эпизодов ПРНПС в течение 2 ч после еды у больных с ожирением и избыточной массой тела статистически достоверно превышает таковое у здоровых лиц (р 0,001) [137].

J.C. Wu и др. продемонстрировали на примере 84 человек, что ожирение связано с повышенной релаксацией нижнего пищеводного сфинктера и изжогой после приема пищи. Авторы показали, что индекс массы тела (р 0,001) и окружности талии (р 0,001) значительно коррелирует с повышенной релаксацией нижнего пищеводного сфинктера. Аномальная постпрандальная функция нижнего пищеводного сфинктера может быть ранним событием в патогенезе ГЭРБ, связанной с ожирением [126].

У пациентов с ожирением чаще встречаются ПРНПС, причиной которых служит растяжение желудка. При увеличении ИМТ наблюдается снижение давления в НПС [137]. С помощью внутрижелудочной манометрии была установлена положительная взаимосвязь между висцеральным ожирением и внутрибрюшным давлением [59]. Таким образом, абдоминальное ожирение и избыточная масса тела оказывает влияние на развитие ГЭРБ путем нарушения анатомии и физиологии желудочно-пищеводного перехода. С другой стороны, жировая ткань, высвобождая опосредованно ненасыщенные жирные кислоты, активируя макрофаги, секретируя провоспалительные цитокины (фактор некроза опухоли-а, интерлейкин-6) и адипокины (лептин), оказывает негативное влияние на развитие эрозивных форм ГЭРБ, пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода через гуморальные механизмы [149, 48]. Увеличение количества висцерального жира приводит к хроническому системному воспалению и инсулинорезистентности. Согласно недавним исследованиям, повышение инсулиноподобного фактора-1 приводит к развитию неоплазии слизистой оболочки пищевода [48].

Увеличение индекса массы тела и накопление висцерального жира в два-три раза увеличивает риск развития симптомов рефлюкса [96]. Результаты мета-анализа показали статистически значимое увеличение риска симптомов ГЭРБ, эрозивного эзофагита и аденокарциномы пищевода у пациентов с ожирением. Центральное ожирение - наиболее важный фактор риска развития рефлюкса и связанных с ними осложнений, таких, как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода [49]. Частота симптомов рефлюкса и аденокарциномы пищевода в пять раз выше в Великобритании, чем в Швеции, что объясняется большей распространенностью ожирения среди англичан [92]. Вероятно, не является случайностью то, что в странах, в которых большое количество населения страдает ожирением, отмечается большая распространённость изжоги и ГЭРБ [138].

Эндоскопические и морфологические изменения при ГЭРБ

В России проходило исследование, посвященное изменениям слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ у детей. Воспалительные изменения в слизистой оболочке пищеводно-желудочного перехода наблюдались в 71,4% случаев. Воспаление в большинстве случаев (82,1%) наблюдалось в присутствии инфекции H.pylori (р 0,001). Избыток массы тела был у 17 из 28 пациентов [105]. В зарубежном исследовании было показано отсутствие взаимосвязи между выраженностью симптоматики и гистологическими проявлениями ГЭРБ в слизистой оболочке пищевода у детей и подростков [75].

Аналогичных исследований, касающихся особенностей морфологических изменений слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ среди молодых пациентов с избыточной массой тела и ожирением, не проводилось. Результаты имеющихся исследований, касающихся факторов развития эрозивных форм ГЭРБ, носят противоречивый характер.

Многие исследователи считают, что хеликобактерная инфекция снижает секрецию соляной кислоты, вследствие этого уменьшается кислотность полости желудка и количество приступов изжоги. Несколько исследований подтвердили меньшую распространенность H.pylori, у пациентов ГЭРБ, чем без него. До недавнего времени население в Африке и Азии, возможно, были защищены от развития ГЭРБ и аденокарциномы пищевода в связи с более высокой распространенностью инфекции H.pylori. [138].

В частности, приводятся данные, согласно которым частота обнаружения H.pylori при ГЭРБ у взрослых составляет 39%, в то время как при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - 95% [101]. Считается, что H.pylori обнаруживают преимущественно при легких формах заболевания, в то время как при тяжелых формах (эзофагит III-IV степени) его находят только у 16% больных. Кроме того, по данным многих авторов, более вирулентные штаммы Н.pylori ассоциированы с более легкими формами ГЭРБ.

На основании вышесказанного можно сделать вывод о том, что Н.pylori играет протективную роль по отношению к слизистой оболочке пищевода.

В настоящее время доказано, что у H.pylori-позитивных пациентов кислотообразующая функция желудка с возрастом снижается быстрее, чем у Н.pylori-негативных. Кроме того, имеются данные о том, что H.pylori предотвращает повышение кислотности желудка после отмены ИПП (так называемый синдром "рикошета"), в присутствии H.pylori в желудке изжога проходит быстрее [25].

Большинство исследований случай-контроль и популяционных исследований показывают отрицательную связь между инфекцией H.pylori и ГЭРБ. В японском исследовании было установлено, что частота встречаемости H.pylori (13,7%) при эрозивных формах ГЭРБ значимо ниже по сравнению с НЭРБ (41,9%) [140]. После эрадикации H.pylori у пациентов с эрозивным гастритом и атрофическим гастритом восстановление секреции желудочного сока сопровождается появлением рефлюкс-эзофагита. Недавние исследования пациентов после антихеликобактерной терапии продемонстрировали увеличение секреции грелина клетками тела желудка, что может способствовать развитию ожирения через его стимулирующее аппетит действие и предрасполагать к ГЭРБ [157].

В корейском многоцентровом исследовании было продемонстрировано, что антихеликобактерная терапия не влияет на симптомы ГЭРБ [63]. Аналогичные выводы сделали другие авторы в ходе своей работы [82].

Противоречивые данные получены М. Bektas и др.: эрадикация H.pylori значительно уменьшает симптомы рефлюкса, однако не влияет на качество жизни у пациентов с функциональной диспепсией [143]. Противоположные результаты продемонстрированы Р.С. Wang (2012): наличие H.pylori в слизистой оболочке желудка является фактором риска возникновения эрозивного эзофагита [60]. H. Nordenstedt высказал предположение, что атрофия слизистой оболочки желудка предотвращает желудочно-пищеводный рефлюкс (ОШ 0,2 , 95% ДИ 0,0-0,6), но хеликобактерная инфекция не связана с уменьшением риска развития симптомов рефлюкса (ОШ 1,1 , 95% ДИ 0,8-1,6 ) [83].

В российском исследовании было показано, что Н.pylori был выявлен у 66,7% молодых пациентов с катаральной формой ГЭРБ и у 81% - с эрозивной формой. Наличие хеликобактерного гастрита являлось неблагоприятным прогностическим признаком развития и прогрессирования ГЭРБ [23]. Поскольку результаты проведенных исследований противоречивы, взаимоотношения между H.pylori и симптомами рефлюкс-эзофагита остаются неопределенными.

Лабораторные исследования сыворотки крови

По данным кратковременной рН-метрии в ИГ у 17 пациентов (60%) был выявлен щелочной рефлюкс, у 11 исследуемых (40%) - кислый рефлюкс. В ГКС у 7 пациентов (46%) был выявлен щелочной рефлюкс и 8 пациентов (54%) - кислый (рисунок 3.3.1). Разницы в частоте встречаемости щелочных и кислых рефлюксов в группах не было выявлено (р=0,57).

В таблице 3.3.1 представлены показатели 3-х часовой рН-метрии у молодых пациентов с щелочным рефлюксом в зависимости от ИМТ. Значения рН в области НОП с щелочными рефлюксами статистически значимо были выше в ИГ (Ме=8,9) по сравнению с таковыми в ГКС (Ме=7,9) (р 0,01).

При сопоставлении показателей 3-х часовой рН-метрии и клинической симптоматики отмечена положительная взаимосвязь между значением рН на уровне НОП и выраженностью тошноты и горечи во рту (г=+0,80 и г=+0,58, соответственно, р 0,05) в группе с избыточной массой тела и щелочными рефлюксами.

В группе пациентов с нормальной массой тела и щелочными рефлюксами отмечалась сильная положительная корреляционная связь между уровнем ХС-JlllHll и показателями рН в области нижнего отдела пищевода (г=+0,53, р 0,05). В то же время в указанной группе при снижении ХС-ЛПВП отмечалось повышение рН в пищеводе (г=-0,57, р 0,05).

У молодых пациентов с щелочными рефлюксами при повышении уровней ХС (г=+0,35, р 0,05), ХС-ЛПНП (г=+0,33, р 0,05), ХС-ЛПОНП (г=+0,49, р 0,05), ТГ (г=+0,49, р 0,05) и КА (г=+0,53, р 0,05) повышался уровень базального рН в области пищевода. Таблица 3.3.1 - Показатели 3-х часовой рН-метрии у молодых пациентов с щелочным рефлюксом в ИГ и ГКС (Me, верхний, нижний квартиль)

Примечание: баз - базальный рН-показатель, стим - рН-показатель после стимуляции, НОП- нижний отдел пищевода, КОЖ - кардиальный отдел пищевода, ТЖ- тело желудка, АОЖ - антральный отдел желудка, ДПК - двенадцатиперстная кишка, р - статистическая значимость различий показателей между группами (критерий Манна-Уитни)

Было отмечено, что у молодых пациентов с кислыми рефлюксами значения базального рН на уровне НОП (р=0,0048) и КОЖ (р=0,02), стимулированного рН на уровне НОП (р=0,02) ниже в ИГ по сравнению с таковыми в ГКС (таблица 3.3.2).

У пациентов с кислыми рефлюксами с нормальной и избыточной массой тела при повышении ИМТ снижались значения рН в области нижнего отдела пищевода (г=-0,69, р 0,05) и кардиального отдела желудка (г=-0,46, р 0,05) (рисунок 3.3.2).

При анализе клинических жалоб было отмечено увеличение выраженности изжоги при снижении уровня рН в области НОП в группе с избыточной массой тела и кислыми рефлюксами (г=-0,85, р 0,05).

В ИГ и ГКС с кислыми рефлюксами отмечена отрицательная взаимосвязь между уровнем рН в области пищевода и уровнями ОХС (г=-0,73, р 0,05), ХС-ЛПНП (г=-0,51, р 0,05), ХС-ЛПОНП (г=-0,46, р 0,05), ТГ (г=-0,46, р 0,05) и КА (г=-0,49, р 0,05). Таблица 3.3.2 - Показатели 3-часовой рН-метрии у молодых пациентов с кислым рефлюксом в ИГ и ГКС (Me, верхний, нижний квартиль)

В ИГ наблюдалась отрицательная корреляционная связь между значением рН нижнего отдела пищевода после стимуляции и итоговым показателем опросника GerdQ (r=-0,39, p 0,05), особенно в подгруппе с кислыми рефлюксами (г=-0,57, р 0,05). В ГКС такой зависимости не отмечено.

Таким образом, по данным кратковременной рН-метрии показатели кислых и щелочных рефлюксов более выражены у пациентов ГЭРБ с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с таковыми в группе с нормальным ИМТ.

При анализе показателей 24-часовой рН-метрии было отмечено, что в ИГ достоверно более выраженные показатели кислых рефлюксов (% времени с рН 4, в том числе в вертикальном и горизонтальном положениях), общее число рефлюксов с рН 4, число рефлюксов с рН 4 продолжительностью более 5 мин, длительность наиболее продолжительного рефлюкса с рН 4 и итогового показателя DeMeester (р 0,05) (таблица 3.4.1).

При сравнении значений 24-часовой рН-метрии в ИГ у мужчин и женщин было показано, что у женщин итоговый показатель DeMeester был значимо выше по сравнению с таковым у мужчин (рисунок 3.4.1).

Соотношение рефлюксов в ИГ составило: кислый рефлюкс - 43,7%, щелочной - 12,5%, смешанный - 43,7%. В ГКС - 18,5%, 44,4%, 37%, соответственно (рисунок 3.4.2). Таким образом, по данным суточной рН-метрии статистически значимых различий видов рефлюксов между группами выявлено не было.

Анализ 24-часовой рН-метрии у молодых пациентов ГЭРБ

В нашей работе продолжительность симптомов в ИГ и ГКС не отличалась между собой. Похожие результаты были получены в другом исследовании: продолжительность симптомов ГЭРБ у пациентов с избыточной массой тела в возрасте от 22 до 60 лет не была связана с ИМТ (Ме=28,5 кг/ ) и абдоминальным ожирением (Ме=107,7 см) [88]. Необходимо отметить, что в нашей работе выраженность симптомов в ИГ и ГКС у мужчин и женщин не отличалась между собой, что согласуется с результатами американского исследования случай-контроль 633 пациентов [57].

В ИГ и ГКС наблюдалась положительная взаимосвязь между ИМТ (г=+0,58, р 0,05), ОТ/ОБ (г=+0,45, р 0,05) с одной стороны и итоговым баллом опросника GerdQ - с другой. В исследовании, проведенном в Японии у 1859 пациентов с 6 до 96 лет, Е. Okimoto и др. установили, что повышенные значения итогового балла опросника GerdQ и распространенность ГЭРБ у пациентов старше 20 лет была связана с ожирением, но не у пациентов моложе 20 лет [123]. Кроме того, в иранском исследовании 1473 лиц была выявлена положительная взаимосвязь между выраженностью симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса по данным опросника GerdQ и ИМТ (среднее значение ИМТ=26 ± 4,5 кг/м2, средний возраст 38,31 ± 13,09 лет) [145].

У пациентов ГЭРБ с избыточной массой тела отмечено повышение уровней ОХС на 54%, ХС-ЛПНП на 54%, ХС-ЛПОНП на 75%, ТГ на 78%, КА на 86% (р 0,01) и снижение уровня ХС-ЛПВП на 15% (р 0,01) по сравнению с таковыми у пациентов с нормальной массой тела. Ожидаемо отмечалась прямая взаимосвязь у молодых пациентов ГЭРБ между ОТ/ОБ с одной стороны и уровнями ОХС (г=+0,37, р 0,05), ХС-ЛПНП (г=+0,49, р 0,05) сыворотки крови - с другой. Наиболее близкими к полученным нами результатами оказались данные А.С. Асекритовой и соавторов: у якутов (средний возраст 47,5±1,48 год) с метаболическим синдромом была отмечена положительная взаимосвязь между пищеводными (отрыжка) и диспепсическими (вздутие, тяжесть в эпигастрии) проявлениями рефлюксной болезни и показателями ОТ, уровнями ТГ и ХС-ЛПНП сыворотки крови [3]. Согласно результатам японского исследования 323 пациентов ГЭРБ (средний возраст 56,0±10,4 лет, среднее значение ИМТ 25,7±3,3 кг/м2): при увеличении выраженности симптомов ГЭРБ повышался уровень ТГ (р=0,001) и снижался уровень ХС-ЛПВП (р=0,0007) [40]. В исследовании М. Nomuraet получены получены аналогичные результаты (средний возраст 51,6 ± 15,6 лет, Me ИМТ= 23,2 кг/м2) [43]. В тайваньском исследовании 5981 пациента (средний возраст 51,2 ± 11,2 лет, среднее значение ИМТ 25,6 ± 3,6 кг/м2) было продемонстрировано, что повышение ОХС было связано с возникновением эрозивного эзофагита [68].

В нашем исследовании при анализе кратковременной рН-метрии у пациентов с избыточной массой тела было выявлено 62% щелочных рефлюксов и 38% - кислых, у пациентов с нормальной массой тела 33% - щелочных рефлюксов и 67% - кислых (р=0,57). В прошлом считалось, что симптомы ГЭРБ вызывает кислый желудочно-пищеводный рефлюкс. Но во время тестирования современными методами было показано, что имеет место не только гастроэзофагеальный рефлюкс, но и дуоденогастроэзофагеальный, который может вызывать аналогичные симптомы ГЭРБ [78]. Неравномерное распределение доли щелочных рефлюксов в различных группах показывает влияние избыточной массы тела и ожирения на формирование щелочных рефлюксов.

Следует отметить, что в группе с избыточной массой тела и щелочными рефлюксами была положительная взаимосвязь между значением рН на уровне НОП, с одной стороны, и выраженностью тошноты и горечи во рту (г=+0,80 и r=+0,58, соответственно, p 0,05) - с другой. Наши результаты можно объяснить увеличением внутрибрюшного давления у пациентов с избыточной массой тела и за счет этого усилением заброса щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки в просвет желудка и пищевода [59]. Дуоденальное содержимое может вызывать клиническую симптоматику и воспаление в слизистой оболочке пищевода [5].

У пациентов с кислыми рефлюксами с нормальной и избыточной массой тела при повышении ИМТ снижались значения рН в области НОП (г=-0,69, р 0,05) и кардиального отдела желудка (г=-0,46, р 0,05). По данным литературы у молодых лиц без ожирения при проведении 3-х часовой рН-метрии катаральная форма ГЭРБ характеризовалась среднекислыми цифрами базального рН, атропиновый тест был вывлен у каждого четвертого; при эрозивной форме -отмечена гиперхлоргидрия [23].

В нашей работе, кроме того, у молодых пациентов с щелочными рефлюксами с нормальной и избыточной массой тела при повышении уровней ОХС (г=+0,35, р 0,05), ХС-ЛПНП (г=+0,33, р 0,05), ХС-ЛПОНП (г=+0,49, р 0,05), ТГ (г=+0,49, р 0,05) и КА (г=+0,53, р 0,05) повышался уровень базального рН в области НОП. Полученные результаты согласуются с опубликованными данными о влиянии компонентов метаболического синдрома и абдоминального ожирения на развитие ГЭРБ (средний возраст 51,6 ± 15,6, Me ИМТ=23,2 кг/м2) [43, 104]. По результатам работы Y. Fujikawa уровни сывороточного ОХС и ТГ были связаны с риском развития ГЭРБ у 96 пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, но не ИМТ [84].