Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 13
1.1 Латентная сенсибилизация и неблагоприятные побочные реакции на лекарственные препараты 13
1.2 Лекарственная непереносимость антибактериальных препаратов 17
1.3 Реакции гиперчувствительности к бета-лактамным антибиотикам 19
1.4 Типы и механизмы развития реакций лекарственной гиперчувствительности 23
1.5 Условно-патогенные дрожжеподобные и плесневые грибы и их связь с развитием микогенной аллергии 26
1.6 Взаимосвязь сенсибилизации к условно-патогенным грибам и
непереносимостью антибактериальных препаратов природного происхождения 1.7 Бронхиальная астма: классификация 29
1.8 Методы диагностики аллергических реакций на лекарственные препараты 30
1.9 Современные технологии проточной цитометрии 38
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 42
2.1 Общее описание исследования 42
2.2 Иммунологические методы исследования
2.2.1 Определение уровней общего IgE и специфических IgE к лекарственным и грибковым аллергенам в сыворотке крови человека методом ИФА 45
2.2.2 Метод активации базофилов на аллергены in vitro
2.2.2.1 Забор исследуемого материала и выделение базофилов из крови 48
2.2.2.2 Оценка активированных базофилов 51
2.3 Статистические методы анализа результатов исследования 52
ГЛАВА 3 Ретроспективный анализ неблагоприятных побочных реакций 53
3.1 Ретроспективный анализ неблагоприятных побочных реакций по данным стационара Амурской областной клинической больницы за период с 2009 по 2013 гг. 53
3.2 Ретроспективный анализ извещений о неблагоприятной побочной реакции по данным станции скорой медицинской помощи г. Благовещенска за период с 2010 по 2014 гг . 57
ГЛАВА 4 Сенсибилизация больных бронхиальной астмой и практически здоровых лиц к бета-лактамным аллергенам иусловно-патогенным грибам 62
4.1 Характеристика групп обследованных пациентов 63
4.2 Оценка сенсибилизации к лекарственным аллергенам и плесневым грибам у больных бронхиальной астмой и практически здоровых лиц
4.2.1 Определение специфического IgE у больных бронхиальной астмой и практически здоровых лиц к грибковым аллергенам 70
4.2.2 Определение специфического IgE у больных бронхиальной астмой и практически здоровых лиц к бета-лактамным аллергенам 72
ГЛАВА 5 Активация базофилов на аллергены in vitro 74
5.1 Активация базофилов к бета-лактамным антибиотикам in vitro у больных бронхиальной астмой и у практически здоровых лиц 75
5.2 Степень активации базофилов на аллергены in vitro при выявлении «латентной сенсибилизации» у практически здоровых лиц и у больных бронхиальной астмой 78
5.3 Уровни активации базофилов к бета-лактамным антибиотикам у больных бронхиальной астмой в зависимости от ее формы и уровни «латентной сенсибилизации» у практически здоровых лиц 80
5.4 Сенсибилизация к бета-лактамным антибиотикам у больных бронхиальной астмой и у практически здоровых лиц с латентной сенсибилизацией, учитывая все уровни активации базофилов 84 5.5 Сенсибилизация к бета-лактамным антибиотикам у больных бронхиальной астмой и у практически здоровых лиц с латентной сенсибилизацией, учитывая высокий уровень активации базофилов 85
5.6 Комбинации бета-лактамных антибиотиков при сенсибилизации больных бронхиальной астмой и практически здоровых лиц с латентной сенсибилизацией, учитывая все уровни активации базофилов 87
5.7 Комбинации бета-лактамных антибиотиков при сенсибилизации больных бронхиальной астмой и практически здоровых лиц с латентной сенсибилизацией, учитывая высокий уровень активации базофилов 89
5.8 Сравнительная характеристика показателей клеточной чувствительности к аллергенам при активации базофилов in vitro у больных бронхиальной астмой, практически здоровых и практически здоровых лиц с «латентной сенсибилизацией» 90
5.9 Перекрестные реакции к пенициллину внутри группы бета-лактамных антибиотиков 93
ГЛАВА 6 Алгоритм диагностики немедленных реакций гиперчувствительности к бета-лактамным антибиотикам у больных бронхиальной астмой 97
Заключение 101
Выводы 110
Практические рекомендации 112
- Реакции гиперчувствительности к бета-лактамным антибиотикам
- Определение уровней общего IgE и специфических IgE к лекарственным и грибковым аллергенам в сыворотке крови человека методом ИФА
- Ретроспективный анализ извещений о неблагоприятной побочной реакции по данным станции скорой медицинской помощи г. Благовещенска за период с 2010 по 2014 гг
- Определение специфического IgE у больных бронхиальной астмой и практически здоровых лиц к грибковым аллергенам
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия аллергия стала
одной из актуальных медико-социальных проблем в связи с глобальной
распространенностью и интенсивным ростом аллергических заболеваний, в том
числе бронхиальной астмы (БА). Число больных БА во всем мире достигло 300
млн. человек (Хаитов Р.М., 2013; GINA., 2015). Пенициллин и другие бета-
лактамные антибиотики (БЛА) с учетом высокой клинической эффективности и
низкой токсичности, составляют основу современной противомикробной
терапии (Грознова И.Е. и соавт., 2013; Скороходкина О.В. и соавт., 2013; Khan
F.S., et al. 2013). Однако, аллергические реакции на БЛА являются наиболее
частой причиной неблагоприятных реакций на лекарства , et
al. 2012; , et al. 2014). Сведения о распространенности лекарственной
непереносимости БЛА у больных БА, а также перекрестной сенсибилизации у
данных пациентов к плесневым условно-патогенным грибам и
антибактериальным препаратам (АБ) природного происхождения недостаточно освещены, а данные о частоте перекрестных реакций к пенициллину внутри этой группы АБ носят разрозненный характер.
Особую сложность представляют вопросы подбора антибактериальной
терапии у пациентов с указанием в анамнезе на лекарственную
непереносимость. Принципы применения АБ у пациентов с аллергическими
реакциями на них рассматривались в публикациях различных авторов
(Ландышев Ю.С. и соавт. 2010; Андреева И.В., 2013; Demoly Р., et al. 2014), но
информация в них не в полной мере отражает необходимые этапы диагностики
лекарственной непереносимости. Таким образом, усовершенствование
этапности подхода в диагностике осложнений медикаментозной терапии БЛА у больных БА будет способствовать предотвращению тяжелых реакций гиперчувствительности у данных пациентов.
Цель работы: оценить распространенность сенсибилизации к бета-лактамным антибиотикам у больных бронхиальной астмой с целью улучшения диагностики лекарственной непереносимости бета-лактамных антибиотиков у данных пациентов.
Задачи исследования
1. Изучить ретроспективно распространенность, этиологическую
структуру и клинические проявления лекарственной непереносимости среди
пациентов, находящихся на стационарном лечении в отделениях
терапевтического профиля ГАУЗ АО «Амурской областной клинической
больницы» (АОКБ) и получавших терапию по поводу основного заболевания, а
также у амбулаторных пациентов, обратившихся за экстренной медицинской
помощью по данным станции скорой медицинской помощи (СМП) г.
Благовещенска.
2. Изучить распространенность сенсибилизации к БЛА у больных БА и
распространенность латентной сенсибилизации у практически здоровых лиц с
помощью методов лабораторной диагностики (теста активации базофилов
(ТАБ) и иммуноферментного анализа (ИФА)) в сравнительном аспекте.
3. Определить уровень общего и аллерген-специфических
иммуноглобулинов Е (АС IgE) в сыворотке крови практически здоровых лиц и
больных БА к лекарственным аллергенам бета-лактамной группы и наиболее
часто встречаемым грибковым аллергенам посредством ИФА.
4. Определить клеточную чувствительность базофилов к бета-лактамным
аллергенам с помощью метода проточной цитометрии (ТАБ) у пациентов с БА
и у практически здоровых лиц, уровень и степень выраженности
сенсибилизации.
5. Разработать алгоритм диагностики немедленных реакций
гиперчувствительности к БЛА у больных БА.
Исследование проводилось на базе кафедры госпитальной терапии с курсом фармакологии ФГБОУ ВО Амурская ГМА МЗ РФ, иммунологической лаборатории и пульмонологического отделения АОКБ, станции СМП г. Благовещенска. Работа одобрена этическим комитетом при ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России (протокол заседания от 24 мая 2010 г.).
Научная новизна. Впервые изучена распространенность сенсибилизации к БЛА у больных БА и распространенность латентной сенсибилизации у практически здоровых лиц с помощью методов лабораторной диагностики
(ТАБ и ИФА). Произведена оценка сенсибилизации к лекарственным
аллергенам бета-лактамной группы и условно-патогенным плесневым грибам у
больных БА и у практически здоровых лиц методом ИФА. Впервые
определены степень и уровни активации базофилов к БЛА методом проточной
цитометрии у больных БА в зависимости от ее формы, а также степень и
уровни латентной сенсибилизации у практически здоровых лиц. Выявлены
комбинации БЛА, к которым определялась сенсибилизация и определены
перекрестные реакции к пенициллину внутри группы бета-лактамов, учитывая
все уровни активации базофилов, а также только высокий уровень активации.
Разработан алгоритм диагностики немедленных реакций
гиперчувствительности к БЛА у больных БА. Уточнены данные о частоте и структуре лекарственной непереносимости среди пациентов стационарного и амбулаторного профиля.
Практическая значимость. С целью оптимизации безопасности терапии
БЛА, усовершенствована этапность подхода в диагностике лекарственной
непереносимости у больных БА. Выявлена высокая диагностическая
значимость ТАБ методом проточной цитометрии к бета-лактамным аллергенам
у больных БА. Доказано, что информативность базофильного теста в
определении сенсибилизации к БЛА превосходит диагностические
возможности ИФА в 5 раз. ТАБ рекомендован с целью использования в клинической практике как перспективный метод исследования для верификации иммуноглобулин Е (IgE) – зависимой аллергии, так и псевдоаллергических реакций на бета-лактамные препараты. Выявление латентной сенсибилизации методом проточной цитометрии дает возможность формирования группы риска по развитию нежелательных реакций на БЛА у больных БА и у практически здоровых лиц, с отягощенным аллергологическим анамнезом. Предложенный алгоритм диагностики немедленных реакций гиперчувствительности к БЛА у больных БА, рекомендован к использованию в практическом здравоохранении для обоснованного выбора бета-лактамного препарата с учетом аллергостатуса пациента с БА и предупреждения развития опасных осложнений медикаментозной терапии у данных больных.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Сенсибилизация к лекарственным аллергенам методом проточной цитометрии у больных БА выявлялась в 79,6% случаев, а в группе практически здоровых лиц с латентной сенсибилизацией в 61,9% случаев.
-
Оценка активации базофилов методом проточной цитометрии позволяет значительно улучшить диагностику лекарственной непереносимости к БЛА у больных БА.
-
Высокий уровень сенсибилизации и перекрестные реакции к пенициллину у больных БА, наиболее часто определялись к цефалоспоринам (ЦФ) 1 поколения.
-
Ретроспективно среди пациентов многопрофильного стационара с неблагоприятными побочными реакциями (НПР) на лекарственные препараты, диагноз БА был подтвержден у 19 (5%) человек. Среди них непереносимость БЛА клинически определялась у 6 (31,6%) пациентов.
Степень достоверности результатов
Достоверность результатов исследования подтверждается достаточным
количеством наблюдений в основных и контрольной группах, позволяющих
проводить статистическую обработку и формулировать выводы.
Статистическую обработку исследования проводили с применением пакета прикладных программ Statistica 6.1.
Апробация материалов. Основные положения работы были доложены
на XX Всемирном конгрессе по реабилитации в медицине и
иммунореабилитации (Нью-Йорк, США, 2014г.), XV региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2014 г.), на 71-й Итоговой региональной научной конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» (Хабаровск, 2014 г.), XXIV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2014г.), на IX Всемирном конгрессе по иммунопатологии, респираторной аллергии и астме (Сочи, 2014г.), IX Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2014г), на XXI Всемирном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации
(Cингапур, 2015 г.), на XVI региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее», (Благовещенск, 2015), VI съезде врачей -пульмонологов Сибири и Дальнего Востока c международным участием (Благовещенск, 2015г.), на региональной терапевтической научно-практической конференции с международным участием «Качественная клиническая практика» (Хабаровск, 2015).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 6 в журналах, рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора состоит в непосредственном участии в подборе
пациентов, получении исходных данных о пациентах, разработке дизайна
исследования, тематической карты пациентов, алгоритма диагностики
немедленных реакций гиперчувствительности, а также статистической
обработке полученных материалов, анализе отечественной и зарубежной
литературы и написании всех разделов диссертационной работы.
Иммунологические исследования проведены совместно с врачами
иммунологической лаборатории АОКБ. Доля участия в сборе материала – 90%, в анализе и систематизации данных -100%.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 листах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, главу о материалах и методах исследования, три главы собственных исследований, главу о алгоритме диагностики немедленных реакций гиперчувствительности к БЛА у больных БА, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, содержащий 245 источников, включая 113 отечественных и 132 зарубежных, 25 рисунков и 18 таблиц.
Реакции гиперчувствительности к бета-лактамным антибиотикам
Проблема лекарственной непереносимости чрезвычайно актуальна во всем мире [52, 74]. C ростом номенклатуры и абсолютного количества лекарственных средств, возрастает и частота осложнений лекарственной терапии. Несмотря на то, что синтезируемые вещества обладают хорошо известным фармакологическим действием, развитие АР при применении лекарственных средств непредсказуемо. Более того, на механизм развития лекарственных осложнений оказывают влияние особенности реактивности организма, определяющие, с одной стороны, развитие предсказуемого лечебного эффекта, с другой - вероятность развития побочных реакций на лекарственные средства [33]. НПР – это любая непреднамеренная и вредная для организма человека реакция, возникающая при использовании препарата в обычных дозах с целью профилактики, лечения и диагностики. Побочное действие лекарств (побочный эффект) – любое непреднамеренное действие лекарств (выходящее за рамки рассчитанного терапевтического), обусловленное его фармакологическими свойствами, наблюдаемое при использовании лекарства в рекомендуемых дозах [67]. Отмечено, что побочные реакции на лекарственные средства встречаются у 1/10 населения планеты и у 20% госпитализированных больных. При этом только 10% от всех побочных реакций обусловлено лекарственной гиперчувствительностью [33, 37, 39]. По данным эпидемиологических исследований, в США и Канаде НПР в структуре смертности выходят на 5-6-е место [112]. Затраты, связанные с побочными реакциями на лекарственные средства, составляют в разных странах от 5,5 до 17% общего бюджета больниц и составляют миллиарды долларов в год [168].
Особое место среди побочных реакций на лекарственные препараты занимает лекарственная аллергия (ЛА) - иммунологически опосредованная реакция организма на лекарственные препараты, сопровождаемая общими или местными клиническими проявлениями [24, 52, 56, 112, 121, 221]. Распространенность ЛА, по данным различных исследований в нашей стране и за рубежом, колеблется от 1 до 30%-60% [24, 28, 140].
Проявления ЛА могут быть связаны с сезонными АЗ, в частности с БА. При БА слизистая оболочка легких больного постоянно претерпевает хроническое воспаление, в связи с чем, дыхательный аппарат пациентов, больных БА является более уязвимым для инфекционных возбудителей, чем у здоровых лиц. Инфекционные заболевания значительно усугубляют это воспаление, чем ещё более сужают просвет дыхательного тракта и усиливают симптомы астмы. Например, при обострении инфекционно-зависимой БА на фоне острой пневмонии, обострения хронического бронхита или в случае сочетания астмы с активными очагами инфекции в ЛОР-органах. Целесообразно при появлении признаков инфекционного заболевания незамедлительно начать антибактериальную терапию. В противном случае, два тяжелых заболевания, лишь усугубят течение друг друга, что может привести к серьезным последствиям, таким, как тяжелая дыхательная недостаточность вплоть до летальных исходов. Наиболее часто в клинической практике используются ЦФ, макролиды, линкозамиды. Но лечение инфекционных осложнений часто сопровождается АР на АБ, используемые для лечения инфекционных осложнений, сопутствующих БА. Также необходимо помнить о том, что возникновение ЛА может протекать под маской прогрессирования основного заболевания, а основные проявления аллергии могут начинаться в очаге поражения, например, прогрессирование бронхообструктивного синдрома у больного БА, поэтому своевременная и точная диагностика играет решающую роль в том, насколько эффективным будет лечение и как изменится в конечном итоге качество жизни пациента [28]. Летальный исход при ЛА в основном связан с развитием АШ (от менее 1 до 4-6% случаев) и синдрома Лайелла (от 30 до 50% случаев) [24, 70, 103, 140].
Одним из факторов, имеющих очевидную связь с риском последующей клинической манифестации АЗ, является ЛС. Термином ЛС принято обозначать перестройку иммунологического статуса, не сопровождающуюся какими-либо клиническими проявлениями атопии, но резко увеличивающую вероятность их последующего возникновения [63].
Существуют лишь единичные эпидемиологические исследования распространенности ЛС. Тем не менее многие специалисты подчеркивают, что состояние ЛС имеет значительно большую распространенность, чем выявляемые случаи АЗ. Среди одной и той же выборки взрослого городского населения клинически подтвержденные случаи АЗ были выявлены у 3,3%, тогда как состояние ЛС отмечалось у 26,5% - в 8 раз чаще [19, 133].
По мнению К. Assing et al. (2007), выявление ЛС у лиц, уже страдающих АЗ, свидетельствует о расширении спектра аллергенов, провоцирующих АР, что указывает на явное усугубление иммунологических отклонений, имеющих связь с атопией. Это говорит о том, что со временем очередные обострения АЗ (или более тяжелые клинические формы АЗ) будут провоцироваться большим числом аллергенов, в том числе и тех, которые в момент регистрации положительных кожных проб еще не ассоциировались с манифестными проявлениями аллергии [175].
Связь между наличием ЛС и риском развития клинических проявлений АЗ была подтверждена в результате длительных проспективных наблюдений за практически здоровыми субъектами с положительными кожными аллергопробами. Согласно данным разных авторов, частота манифестных проявлений атопических заболеваний у лиц с ЛС может достигать 30-60% в течение ближайших 3-4 лет после выявления положительных кожных тестов [63, 134, 175].
Определение уровней общего IgE и специфических IgE к лекарственным и грибковым аллергенам в сыворотке крови человека методом ИФА
По мере роста числа лекарственных средств, используемых для лечения амбулаторных больных, увеличивается и риск возникновения на них НПР, которые представляют собой актуальную медико-социальную проблему. Проведен ретроспективный анализ извещений о НПР на станции СМП г. Благовещенска за период с 2010 по 2014 гг. (извещения о НПР на станции СМП заполняются с 2010 г.).
Задачей исследования явилось изучение распространенности, причин возникновения и клинических проявлений неблагоприятных эффектов лекарственной терапии. Среди 455804 вызовов СМП за пятилетний период, 416 (0,1%) вызовов пришлось на возникновение НПР.
Из анализированных 416 извещений причинно-значимыми аллергенами явились лекарственные аллергены. Из всех вызовов СМП, 79 (19%) вызовов - к детям и 337 (81,01%) – ко взрослым пациентам. Возраст больных от 1 месяца до 91 года (средний возраст 36,17±2,17). Среди всех больных с НПР было 272 (65%) женщины и 144 (35%) мужчины. Среди детей преобладали мальчики - 58% (р 0,05), среди взрослых преобладали женщины - 74% (р 0,00001). Таким образом, у женщин лекарственная непереносимость встречалась в 1,9 раз чаще, чем у мужчин, а среди детей у мальчиков в 1,4 раза чаще, чем у девочек.
Причиной развития НПР на лекарственные препараты (рисунок 7) были: АБ (аминопенициллины, ЦФ, макролиды и др.) в 110 (26,4%) случаях, НПВП (мелоксикам, диклофенак, кетанов и др.) у 51 чел. (12,3%), гипотензивные препараты (и-АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, альфа-адреномиметики, антагонисты рецепторов ангиотензина II и др.) у 24 чел. (5,8%), на анальгезирующие ненаркотические средства (цитрамон, анальгин, седалгин и др.) пришлось 23 (5,5%) случая, витамины (С, группы В, поливитаминные препараты и др.) вызвали НПР у 21 чел. (5%), на прием муколитических препаратов (АЦЦ, гербион, сироп солодки и др.) наблюдалось 18 (4,3%) вызовов СМП, местных анестетиков (артифрин форте, лидокаин, новокаин и др.) 14 (3,4%), противовирусных и иммуномодулирующих препаратов (кагоцел, инфагель, ацикловир-акри и др.) 13 (3,1%), спазмолитиков и спазмоанальгетиков (дротаверин, новиган, спазган и др.) 11 (2,6%) вызовов СМП. Средства, понижающие секрецию желез желудка (нофлюкс, нольпаза, ранитидин и др.) вызывали НПР у 10 чел. (2,4%), антиоксиданты и антигипоксанты (актовегин, мексидол) у 8 чел. (1,9%). Из общего количества вызовов по 6 (1,4%) случаев пришлось на препараты для симптоматического лечения острых респираторных заболеваний (ринза, колдакт флю плюс и др.), гормональные средства (регулон, утрожестан и др.) и миорелаксанты центрального действия (сирдалуд, мидокалм). По 5 (1,2%) случаев НПР наблюдалось на противокашлевые препараты (синекод, либексин и др.), антисептики для наружного и местного применения (люголь, мирамистин, лизобакт и др.) и противодиарейные средства (смекта, энтерофурил и др.). По 4 (1%) случая НПР пришлось на противогрибковые препараты (дифлюкан, флуконазол и др.), Н1-антигистаминные (димедрол, диазолин и др.), седативные препараты (бромкамфора, ново-пассит и др.) и диуретические (гидрохлортиазид, арифон ретард, индапамид). По 3 (0,7%) случая вызова СМП наблюдалось на препараты магния (магния сульфат, магний плюс В6), гипогликемические (новорапид пенфилл, левемир флекспен, новонорм), венотонизирующие средства (троксерутин, детралекс, троксевазин), ноотропные (пантоган, церебролизин, фенибут), препараты железа (мальтофер, феррум лек), антидепрессанты (ленуксин, рексетин, анафранил), антидоты (тиосульфат натрия, зорекс), препараты, улучшающие трофику и регенерацию тканей (мазь бепантен плюс, метилурацил) и препараты с местнораздражающим, анальгезирующим действием (мазь никофлекс, скипидарная, бальзам «золотая звезда»). По 2 (0,5%) случая НПР вызывали слабительные средства (слабилен), фитопрепарат (канефрон Н), препараты для лечения болезни Крона и неспецифического язвенного колита (сульфасалазин), противогельминтные препараты (вермокс, левамизол), ингибиторы фибринолиза (контрикал), антиаритмические препараты (кордарон, новокаинамид), препарат с муколитическим и сосудосуживающим действием для местного применения в лор-практике (ринофлуимуцил), вакцины (для профилактики клещевого энцефалита и коревая), препараты с антитромботическим действием для наружного и местного применения (гепариновая мазь, гепатромбин Г), препараты с вазодилатирующим действием (эринит, валидол). По одной (0,2%) АР пришлось на сегидрин, протиокомб, милдронат, тинидазол, эреспал, пара плюс, эуфиллин, бетагистин, лив-52, капли пиносол, мазь бензилбензоат, хондролон, даназол, метоклопрамид, мадопар, бензонал, трамадол, биологически активные добавки (атероклефит, омега-3), бифидумбактерин, панангин, плантекс.
Ретроспективный анализ извещений о неблагоприятной побочной реакции по данным станции скорой медицинской помощи г. Благовещенска за период с 2010 по 2014 гг
Как показало исследование наиболее часто у больных БА определялся высокий уровень моносенсибилизации к ЦФ1 поколения (6,5%), далее по частоте встречаемости были ЦФ 2 поколения и КП (по 5,4%), ЦФ 3 поколения выявлялись в 4,3% случаев.
У пациентов со смешанной формой БА наиболее часто определялся высокий уровень моносенсибилизации к ЦФ2 поколения (7,6%) случаев, а также к ЦФ1 поколения (5,7%) случаев. К пенициллину, ЦФ3 поколения, КП и к комбинациям: Пениц+ЦФ1+ЦФ3, Пениц+ЦФ1+ЦФ2+КП, ЦФ2+ЦФ3+КП по 3,8% случаев.
У больных с аллергической формой заболевания высокий уровень активации базофилов чаще отмечался к КП (13,6%) и ЦФ 1 поколения – в 9,1% случаев. У пациентов с неаллергической формой БА одинаково часто встречался высокий уровень сенсибилизации к ЦФ1 и ЦФ 3 поколения, а также следующим комбинациям БЛА: Пениц+ЦФ1+ЦФ2+ЦФ3, Пениц+ЦФ1+ЦФ3+КП, Пениц+ЦФ1+ЦФ2+ЦФ3+КП, ЦФ1+ЦФ2+ЦФ3, ЦФ1+ЦФ2+КП по 5,6% случаев. В группе практически здоровых лиц с ЛС высокий уровень активации базофилов определялся у 10 (47,6%) человек, а лекарственная непереносимость выявлялась с одинаковой частотой (4,8%) к 10 комбинациям БЛА.
Сравнительная характеристика показателей клеточной чувствительности к аллергенам при активации базофилов in vitro у больных бронхиальной астмой, практически здоровых и практически здоровых лиц с «латентной сенсибилизацией» Анализ полученных данных показал, что у больных БА по сравнению с группой практически здоровых лиц отмечалось достоверное повышение уровня активации базофилов ко всем лекарственным аллергенам бета-лактамной группы (таблица 18). Кроме, того выявлялось достоверное повышение коэффициента соотношения процента активации базофилов с ЦФ-ми трех поколений и КП к уровню их активации в негативном контроле (р 0,05) у больных БА по сравнению с группой практически здоровых лиц, а также достоверное повышение коэффициента соотношения процента активации базофилов со всеми лекарственными аллергенами у группы практически здоровых лиц по сравнению с группой практически здоровых лиц с ЛС. Достоверное повышение коэффициента соотношения процента активации базофилов с пенициллином к уровню его активации в негативном контроле определялось у больных БА по сравнению с группой практически здоровых лиц с ЛС.
Сравнительная характеристика показателей клеточной чувствительности к аллергенам при активации базофилов in vitro у больных бронхиальной астмой, практически здоровых лиц и практически здоровых лиц с «латентной сенсибилизацией» Иссле дуемыйпоказатель M± m p Практическиздоровыелица(n=8) Практически здоровыелица с ЛС(n=13) Больныебронхиальной астмой(n=93) Смешаннаяформа БА(n=53)
Сравнивая полученные показатели по форме БА, было установлено, что достоверное повышение уровня активации базофилов ко всем лекарственным аллергенам бета-лактамной группы, кроме ЦФ 3 поколения, выявлялось у больных со смешанной и неаллергической формами БА, а также у пациентов с аллергической и неаллергической формами заболевания.
Практически здоровые отличались от практически здоровых лиц с ЛС, а также от больных БА достоверно более высокими показателями уровня негативного контроля. Также имелись достоверные отличия по показателям уровня негативного контроля в группе больных со смешанной и аллергической БА и между показателями групп со смешанной и неаллергической формами заболевания.
Полученные данные могут свидетельствовать о том, что уже в здоровой популяции населения формируется процент лиц, имеющих ЛС и способных в последующем в течение жизни приобрести то или иное АЗ, готовность к развитию, которого, возможно, и проявляется повышением активности базофилов на аллергены. Вместе с тем отсутствие клинической манифестации АЗ у практически здоровых лиц с лабораторно верифицированной полисенсибилизацией разной степени и высокими уровнями активации базофилов на аллергены может свидетельствовать о том, что в этих случаях наблюдается хорошая компенсация со стороны регуляторных систем (иммунной, нервной, эндокринной), обеспечивающая высокий порог для перехода ЛС в клинически развернутое заболевание [92, 96]. 5.9 Перекрестные реакции к пенициллину внутри группы бета-лактамных антибиотиков
Как известно, серьезной проблемой является риск развития у больного перекрестных реакций на разные представители БЛА (прежде всего пенициллины с ЦФ и КП).
Учитывая все уровни активации базофилов к БЛА нами произведена оценка частоты перекрестных реакций к пенициллину (рисунок 21). Было установлено, что перекрестные реакции наблюдались у 40 больных БА. В группе со смешанной БА у 21 человека, с аллергической БА у 10 человек, с неаллергической БА у 9 человек и у 10 человек из группы сравнения. Перекрестные реакции у пенициллина с ЦФ 1 поколения в группе больных со смешанной БА, отмечены у 16 (17,2%) больных, в группах с аллергической и неаллергической БА - по 8 (8,6%) пациентов. С ЦФ 2 поколения перекрестные реакции отмечены у 17 (18,3%) пациентов 1 группы, у 7 (7,5%) - 2 группы и у 8 (8,6%) пациентов 3 группы. С ЦФ 3 поколения перекрестные реакции определялись у 9 (9,7%) пациентов со смешанной БА, у 5 (5,4%) больных с аллергической формой заболевания и у 8 (8,6%) человек с неаллергической формой БА. С КП перекрестные реакции обнаруживались у 15 (16,1%) человек 1 группы, у 5 (5,4%) больных 2 группы и у 6 (6,5%) пациентов 3 группы.
Определение специфического IgE у больных бронхиальной астмой и практически здоровых лиц к грибковым аллергенам
В настоящее время имеются многочисленные данные, свидетельствующие о неуклонном росте АЗ [77]. Одним из самых распространенных заболеваний человечества, которому подвержены люди всех возрастов является БА. В России распространенность этого заболевания составляет 5,6-7,3% [24, 103].
Наряду с хроническими АЗ, серьезную проблему представляют НПР на АБ. Важность изучения лекарственной непереносимости продиктована неуклонной тенденцией к росту, внезапностью и непредсказуемостью развития, тяжестью клинических проявлений, высокой вероятностью развития летальных исходов [45, 60], а также высокой стоимостью госпитализации, лечения и реабилитации пациентов [112].
Проведенное нами клинико-эпидемиологическое исследование позволило уточнить данные о частоте и структуре побочных реакций на лекарственные препараты среди больных терапевтических отделений многопрофильного стационара и пациентов, которым была оказана СМП. Было определено, что основными этиологическими факторами развития НПР по данным станции СМП и стационара явились лекарственные аллергены (100% и 78,2% случаев соответственно). Из них наиболее частой причиной развития НПР были АБ, среди которых лидирующее положение занимали БЛА (аминопенициллины и ЦФ) -26,4% и 55% соответственно, а также НПВП -12,3% и 18,2% соответственно.
Клинически НПР на лекарства по данным СМП проявлялись чаще всего в виде острой крапивницы (44,9%) и острого отека Квинке (27,6%), а в стационаре в виде острой крапивницы (30,9%) и антибиотик-ассоциированной диареи (14,1%). АШ встречался у 11,3% амбулаторных пациентов и у 6,8% больных, получивших лечение в стационаре. Препаратами, наиболее часто вызывающими АШ, как амбулаторно, так и в стационаре практически с одинаковой частой встречаемости, явились АБ (наиболее часто ЦФ 3 поколения) в 23,4% и 23,1% случаев и местные анестетики в 19,2% случаев. Таким образом, отмеченная ранее многими авторами тенденция сохраняется и в настоящее время [3, 30, 31, 50, 60, 74].
Ретроспективно у пациентов многопрофильного стационара с НПР на лекарственные препараты, диагноз БА был подтвержден у 19 (5%) человек. Среди них непереносимость БЛА по данным анамнеза заболевания имела место у 4 (21,1%) пациентов, клинически, непереносимость АБ отмечалась у 8 (42,1%) человек, из них к БЛА у 6 (31,6%) пациентов.
Среди различных групп АБ, пенициллин и другие БЛА наиболее часто вызывают АР - у 0,7-8% пациентов, получающих лечение этими препаратами [10, 18, 22, 182]. БА способствует более тяжелым реакциям на лекарства, то есть именно у этой группы больных возрастает риск развития анафилаксии [18, 35]. Из-за общности антигенных детерминант было целесообразно определить перекрестную сенсибилизацию у больных БА к плесневым условно-патогенным грибам и АБ природного происхождения. Для изучения проблемы ЛА на АБ препараты и выявления уровня микогенной сенсибилизации у больных БА, а также усовершенствования мер по ее диагностике, мы применили современные методы диагностики in vitro (ИФА и функциональный клеточный тест на базофилах).
Благодаря появлению клеточных тестов in vitro на базофилах и мастоцитах, стало возможным выявление ЛС, а также диагностика истинных и ПАР. Данные тесты имеют ряд преимуществ по сравнению с другими лабораторными методами и используются при получении противоречивых результатов кожного тестирования, невозможности его проведения по клиническим показаниям или технической трудоемкости иных методов (лекарственная, пищевая, инсектная, латексная и другие виды сенсибилизации) [66, 92]. В нашем исследовании оценку активации базофилов по повышению экспрессии CD63 у больных БА и у практически здоровых лиц проводили с помощью ТАБ на проточном цитометре «BD FACS CANTO II» (BD, USA) с использованием набора для проточной цитометрии фирмы «Becton Dickinson and Company», California USA. Определение общего и специфического IgE осуществляли с использованием вертикального фотометра Multiskan EX (450 нм) и набора реагентов и биотинилированных аллергенов производства компании «Dr. Fooke» (Германия).
Учитывая возможность перекрестной сенсибилизации населения к плесневым условно-патогенным грибам и АБ природного происхождения проанализированы результаты микогенной и лекарственной сенсибилизации у больных БА в зависимости от ее формы с помощью метода ИФА. При анализе результатов иммунологического исследования было определено, что в популяции обследованных пациентов средний уровень общего IgE (205,35±19,16), превышал в 3,5 раза средний показатель общего IgE у лиц контрольной группы (59,15±15,75) (р 0,001). У пациентов со смешанной и аллергической формой заболевания уровень общего IgE был достоверно выше по отношению к пациентам с неаллергической БА и к группе практически здоровых лиц (р 0,001).
Специфическая сенсибилизация выявлена у 40 (40,8%) больных БА. Непереносимость к грибковым аллергенам определялась у 31 (31,6%) пациента, что было достоверно чаще (р 0,01), чем к лекарственным бета-лактамным аллергенам, сенсибилизация к которым определялась у 15 (15,3%) больных БА. Высокий уровень (31,6%) микогенной сенсибилизации у больных БА против 4,5% случаев в группе сравнения (р 0,01), вероятно обусловлен наличием хронического воспалительного заболевания дыхательных путей у обследуемых больных, а также климатогеографическими особенностями региона и случившемся в июле 2013 г. наводнением в Амурской области.
В группе пациентов со смешанной БА, средний уровень АС IgE к грибковым аллергенам был достоверно выше по отношению к пациентам с аллергической (р 0,05) и неаллергической формами заболевания (р 0,001). А у больных с аллергической формой БА достоверно выше по отношению к пациентам с неаллергической формой заболевания (р 0,01). А вот достоверных отличий между формами БА не было обнаружено при определении среднего уровня АС IgE к лекарственным аллергенам. Также было установлено, что в группе пациентов со смешанной (р 0,05) и аллергической формами БА, микогенная сенсибилизация определялась чаще (р 0,01) по отношению к группе практически здоровых лиц, в то время как сенсибилизация к лекарственным аллергенам выявлялась достоверно чаще (р 0,01), только в группе с аллергической БА, по отношению к группе сравнения. У пациентов с аллергической формой заболевания, сенсибилизация выявлялась достоверно чаще (р 0,05), по сравнению с лицами контрольной группы к аллергенам основной детерминанты пенициллина (G) и ЦФ, а также ко всем грибковым аллергенам. Предположительно, что в группах со смешанной и неаллергической формами заболевания формирование непереносимости происходило преимущественно не IgE-обусловленными механизмами.