Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Социальная и медицинская значимость ревматических заболеваний (РЗ) 13
1.2. Остеоартроз: распространенность, факторы риска, суставной синдром и принципы терапии 18
1.3.Ревматоидный артрит: распространенность, вопросы патогенеза, диагностика и принципы терапии 28
1.4 Современный взгляд на терапию РА 31
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Материал исследования 35
2.2.Методы исследования 35
2.2.1. Рентгенологическое исследование суставов 38
2.2.2 Оценка артрологического статуса 39
2.2.3. Нозологическая диагностика 41
2.2.5 Электрокардиография 42
2.2.6 Лабораторные методы исследования 42
2.3 Статистическая обработка материала 42
ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждение
3.1 Частота и характер суставных жалоб в популяции взрослого населения 43
3.1.1. Частота и характер болей в суставах (артралгии) по результатам анкетирования 43
3.1.2. Частота и характер припуханий в суставах 49
3.2 Спектр ревматологической патологии у больных с припуханнями суставов 54
ГЛАВА 4. Характеристика больных остеоартрозом и ревматоидным артритом
4.1 Остеоартроз-суставной синдром, сопутствующая патология и факторы риска 57
4.1.1 Сопутствующая патология у больных остеоартрозом 62
4.1.2 Анализ факторов риска остеоартроза 67
4.1.3 Оценка терапевтической тактики у больных остеоартрозом 72
4.2. Ревматоидный артрит- суставной синдром и характер терапии 74
4.2.1 Характер медикаментозной и немедикаментозной терапии у больных ревматоидным артритом в реальной клинической практике 79
Заключение 83
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы
- Остеоартроз: распространенность, факторы риска, суставной синдром и принципы терапии
- Оценка артрологического статуса
- Частота и характер припуханий в суставах
- Оценка терапевтической тактики у больных остеоартрозом
Остеоартроз: распространенность, факторы риска, суставной синдром и принципы терапии
Значение ревматических заболеваний для теории и практики медицины определяются их высокой распространенностью в популяции, быстрым развитием инвалидности и неблагоприятным жизненным прогнозом, трудностью их ранней диагностики [70].
Сегодня специальность «ревматология» охватывает более 120 различных по происхождению воспалительных и дегенеративно-метаболических (невоспалительных) болезней, одни из которых характеризуется преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата, а другие - генерализованным воспалением многих органов и систем организма [69,128,187].
Для большинства ревматических заболеваний объединяющими являются различная степень выраженности артрита (от преходящей припухлости суставов до стойкого прогрессирующего деструктивного процесса) и боль суставной и мышечной этиологии [108].
Ревматические болезни (РБ) объединены в МКБ в XIII классе - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС) и являются основным объектом научной и практической деятельности ревматологов [18,79,126,130,158,168].
Проблема РБ повсеместно приобретает большие масштабы в связи с неуклонным ростом людей, страдающих этим недугом. Так, в США в 2000г. артритами страдали около 15% североамериканцев, а по прогнозу к 2020г. поражаемость населения «артритами» составит более чем 18% [79,165]. Недавнее популяционное исследование, выполненное с помощью опросника среди жителей Португалии выявило, что распространенность РЗ среди взрослого населения колебалась от 16 до 24%, при этом распространенность остеоартроза составила 11,1% [188]. Сходная работа, проведенная на популяции Нидерландов старше 25 лет, выявила, что распространенность болезней костно-мышечной ткани (БКМС) составила 40,8% среди мужского и 48%-женского населения страны [196].
В Пекине результаты крупномасштабного эпидемиологического исследования восьми наиболее часто встречающихся РЗ показали, что среди множества БКМС (п-10556) ревматоидный артрит составил 0,28% (95% ДИ 0,19%, 0,41%), подагра - 0,09%, псориатический артрит - 0,27%, системная красная волчанка (СКВ) - 0,03%. [181]. Сходная работа, проведенная на популяции испанцев старше 20 лет, определила суммарную распространенность только пяти РЗ (ревматоидного артрита, болей в нижней части спины, гонартроза, артроза суставов кистей и фибромиалгии), превышающую - 34% [145].
В России современные данные о ревматологической заболеваемости населения предполагается получить по мере выполнения начатой в 2003г. многоцентровой программы по изучению социально-экономических последствий РЗ, реализуемой в настоящее время в 12 регионах Российской Федераций членами Ассоциации ревматологов России (АРР) под руководством Института ревматологии РАМН. Предварительные сведения, полученные при скриннировании 23,5 тыс. взрослого городского и сельского населения, свидетельствует о том, что суставные жалобы на протяжении жизни имеют более 40% жителей России [130].
Ревматическая болезнь становится тяжкой проблемой не только для самого больного, но и для его семьи и общества в целом. Так в США «артриты» занимают первое место среди причин нетрудоспособности населения в возрасте 16-72 лет и являются основной причиной инвалидности лиц старше 65 лет. Хронические прогрессирующие РЗ являются причиной инвалидизации 2,8% населения США и 8% -Великобритании [79]. Оставаясь одной из основных причин временной потери трудоспособности работающего населения России (2-е место по случаям и 3-е по дням среди всех причин нетрудоспособности), БКМС постоянно «увеличивают» абсолютные показатели временной нетрудоспособности: с 6,7 до 8,1 случаев и с 117,4 до 124,7 дней на 100 работающих соответственно в 1999г. и 2003г. [128]. Не менее значима стойкая потеря способности трудиться, столь часто и рано возникающая у больных РЗ и, определяемая показателями инвалидизации населения.
По показателю первичного выхода на инвалидность жителей РФ, рассчитываемого на 10 тыс. населения страны 16 лет и старше, класс БКМС занимает 3 место, лишь уступая болезням системы кровообращения и злокачественным образованиям. Ежегодно более 80 тыс. взрослых жителей России становятся инвалидами в связи с РЗ [25,107].
Известно, что сведения об истинной распространенности РЗ можно получить только на основании специально организованных эпидемиологических исследований, в которых применяется либо по головному осмотру, либо анкетирования репрезентативных групп с последующим обследованием выделенных контингентов населения. Таких многоцентровых исследований в Республике Таджикистан не проводилось, и лишь по данным эпидемиологических исследований, проводимых в бывшем СССР [11], есть сведения о распространенности подагры в г. Душанбе (12 случаев на 10000 населения) [124].
Оценка артрологического статуса
Источником информации служили анкеты скрининга взрослого населения (п-309) с различной ревматологической патологией на этапах амбулаторного обращения также медицинская документация поликлиник и стационара медицинских учреждений исследуемого района.
Исследования проведены в Гафуровском районе- административный район в составе Согдийской области Республики Таджикистан. В русскоязычных СМИ Таджикистана также встречается другой вариант русского названия района — Бободжан Гафуровский район. Районный центр — город Гафуров, расположен близ города Худжанда. Гафуровский район расположен в Ферганской долине. На западе граничит с Матчинским и Джаббар-Расуловским районами, на востоке — с Аштским и Канибадамским районами Согдийской области, на севере — с Ташкентской областью Узбекистана, на юге — с Баткенской областью Киргизии.
Территория Гафуровского района составляет 2651,7 км . В состав Гафуровского района входят 2 города и 11 сельских общин (тадж. Цамоат). Население 339,8 тыс. Климат сухой, жаркий воздух. Недалеко расположена курортная зона на берегу водохранилища «Таджикское море».
БободжонГафуровского района за период 2011-2012гг изучались жалобы ревматического характера. Источником информации в проводимом нами исследовании служила разработанная нами первичная учетная документации - «Анкета изучения заболеваемости ревматическими болезнями». В основу данной формы была положена скринирующая анкета, предложенная Институтом ревматологии РАМН в рамках программы «Социальные и экономические последствия ревматических заболеваний». Анкета была дополнена вопросами, связанными с наличием у опрашиваемых установленных диагнозов РЗ, условиями быта и трудовой деятельности, курением и употреблением алкоголя, наследственной предрасположенностью, а также вопросами о медицинской активности и получаемой медицинской помощи (всего 39 вопросов). (Приложение 1).
Анкетирование проводилось также вне медицинских организаций (в трудовых коллективах, анкетирование «случайных» лиц) с целью избежания систематической ошибки отбора. Тем самым соблюдалось условия равной возможности попадания в выборку как здоровых, так и больных людей.
II - ЭТАП- диагностический. С целью изучения структуры и частоты РЗ на этапе амбулаторного обращения, нами анализировалась медицинская документация больных поликлиник и стационара города и районов (п-309), у которых наблюдались жалобы ревматического характера (на этапе скрининга населения). Все обследовались по единой диагностической карте, по которой верифицировался диагноз ОА, РА или другой патологии, а результаты вносились в базу клинических данных. Для ревматоидного артрита клиническая характеристика больных дана в соответствии с классификацией, принятой на заседании пленума Общероссийской общественной организации « Ассоциация ревматологов России» (АРР) 2007г.; диагноз подагры устанавливался в соответствии с классификационными критериями S.L.Wallace и соавт., 1977г.; для диагностики остеоартроза были использованы рекомендации АРР по диагностике и ведению больных ОА коленных и тазобедренных суставов (2006). Инструментальные методы исследования включали: рентгенографию, ультразвуковое исследование (УЗИ), электрокардиографию, эхокардиографию. Рентгенологические стадии О А были определены по Kellgren—Lawrence (1977), а для больных с РА — по классификации Shtein-Broker (1949). Рентгенограммы суставов анализировались врачом-рентгенологом и ревматологом .
После установления диагноза ОА или РА на пациента заполнялась клиническая карта, соответствующая номеру визита.Проводился анализ суставного синдрома у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом, факторы риска, сопутствующая патология и оценка терапевтической тактики. 2.2.1. Рентгенологическое исследование суставов
Структурные изменения суставов оценивались по рентгенограмме пораженных суставов всем больным включенных в исследовании.
Рентгенография суставов проводилась в прямой и боковой проекции в положении лежа и стоя по стандартизованной методике на аппарате СД-РА № 02169-00-117, 2000 г. выпуска (трубка SRO, Германия), с фокусного расстояния 100 см, напряжение 45W, экспозиция 12 mAs (сила тока 150 тА, время 0,2 сек.).
Согласно классификации Kellgren et Lawrence устанавливали рентгенологическую стадию остеоартроза. Рентгенологические стадии ревматоидного артрита определялись по модифицированной классификации Steinbroker.
Оценка изменений симптомов проводилась согласно опросникам артрологического статуса при включении пациента в исследование. Каждый пациент заполнял нижеследующие тесты:
Выраженность боли визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Этот тест отражал общую выраженность суставной боли по оценке больного, с использованием 100-миллимитровой шкалы боли, где 0 означает отсутствие боли, а 100- максимальную интенсивность боли. При этом мы оценивали отдельно интенсивность болевого синдрома в покое и при движении (рис.2).
Частота и характер припуханий в суставах
Лидерами по частоте жалоб ( боли и припухание в суставах) были пенсионеры-33,3%, реже предъявляли жалобы студенты- 2,3%. По мере убывания частоты всех жалоб после пенсионеров идут колхозники- рабочие (20,5%), служащие (13,5%). У домохозяек и безработных жалобы встречались одинаково часто. Проведенный анализ уровня образовнности выявил его высокую степень. Так, лица с высшим образованием представляли 75,5%. Удельный вес людей без образования, а также имевших среднее и начальное составлял соответственно 12,0%, 7,5%, 5.0%.
Анализ материально-бытовых условий показал, что в 68,7% случаев люди проживают в удовлетворительных материально-бытовых условиях, 31,25% респондентов указали на неудовлетворительные материально-бытовые условия.
Вредные привычки выявлены у 77,0% опрошенных, из которых женщины составили 0,75%, мужчины 99,25%. Среди вредных привычек в основном преобладало курение сигарет 56,7%, употребление алкогольных напитков 44,5%, курение «насвая» 31,3%.
Учитывая, что для большинства ревматических заболеваний свойственна наследственная предрасположенность, нами изучен генетический анамнез опрошенных. Выявлено, что у 18,0% отмечался отягощенный наследственный анамнез. В семьях этих людей отмечали заболевания суставов по отцовской и материнской линиям.
Таким образом, анализ анкетирования населения на наличие жалоб ревматического характера выявил ряд особенностей в половом, возрастном и соцально- гигиенических аспектах.
Согласно задачам исследования мы провели дополнительное обследование лиц у которых в последний год отмечены жалобы на припухание суставов. В эту группу, по данным анкетирования, вошли 309 больных. Данные о структуре нозологической патологии представлены в табл.5. Таблица 5
В структуре ревматических заболеваний лидирующее место занимает остеоартроз -71,2% (220 больных), как наиболее часто встречающийся представитель дегенеративных заболеваний суставов. На втором месте из этой группы- подагра-3,5% (11 больных). Из воспалительных патологий суставов ревматоидный артрит занимает первое место-35 больных, на втором месте реактивный артрит-20 больных(9-ассоциированной с кишечной инфекцией, 8- урогенной, 3- постстрептококковый). Недифференцированный артрит встречался у 11 больных и у 3-псориатический артрит. Из общего числа больных с различной ревматической патологией мужчин 89 (37,9%), женщин 230 (72,1%). Преобладание женщин среди обследованных подтверждает существующий факт преобладания женского варианта среди больных ОА, РА, которые составили большинство РБ 68,8% и 10,9% соответственно.
В результате проведенного опроса выяснилось, что врачи на амбулаторном приеме в среднем в день консультируют 9-10 больных с различными заболеваниями, при этом доля пациентов с ОА ежедневно составляет в среднем 30%. Больные с ОА пришедших на прием в основном обращаются к терапевту (примерно 75% от всего приема). Остальная часть пациентов попадают на прием к хирургу и невропатологу- 10% и 15% соответственно (рис. 8).
Таким образом, завершая раздел, необходимо отметить, что спектр ревматологической патологии у больных, обратившихся за амбулаторной помощью с припуханием суставов, разнообразен. Среди них лидирующее место занимают пациенты с ОА (68,8%) и РА(10,9%). При этом больные с ОА чаще за медицинской помощью обращаются к терапевту (75%). ГЛАВА 4 Характеристика больных остеоартрозом и ревматоидным артритом
Согласно задачам исследования мы провели дополнительное обследование лиц, у которых в последний год отмечены жалобы на припухание суставов. В эту группу, по данным анкетирования, вошли 309 больных. Из них 220- с остеоартрозом и 35- с ревматоидным артритом. Учитывая, что основной поток больных, обратившихся за медицинской помощью были с ОА, мы сочли необходимым более подробно дать оценку суставного синдрома.
Остеоартроз-суставной синдром, сопутствующая патология и факторы риска Анализ нозологической структуры больных с суставным синдромом показал, что лидирующие позиции среди опрошенных с ревматическими жалобами, занимают остеоартоз (ОА) и ревматоидный артрит. В связи с этим, мы сочли необходимым провести анализ суставного синдрома, факторов риска и сопутствующую патологию у этой категории пациентов.
Среди опрошенных с жалобами на боль припухание суставов ОА встречался у 220 (68,8 %) от общего количества больных с ревматической патологией. Из общего количества больных ОА- женщин- 150(68,4%), мужчин- 70(31.6%), возраст больных колебался от 35 до 80 лет, средний возраст-56,7±12,1 лет. Мужчины оказались несколько старше женщин-57,9± 11,7 лет и 54,7± 12,1 лет соответственно (р 0.05).(рис.9).
Как видно из данных таблицы, ОА коленных суставов (гоноартроз) был диагностирован у 195 человек (133 женщин и 62 мужчин), средний возраст- 55,6 1±2,0 лет. ОА тазобедренных сустав или с преимущественным поражением тазобедренных суставов был демонстрирован у 25 человек (17 женщин и 8 мужчин, средний возраст - 57.3±11,9 лет). Длительность заболевания на момент исследования в среднем составила 7,1 ±9,8 лет, у женщин 7,8±8.1 лет, у мужчин 6,7± 7,4 лет.
Как у женщин, так и у мужчин преобладало двустороннее поражение суставов (при гоноартрозе 84,5 %, при коксоартрозе 83,1% случаев). Узелковая форма встречалась в 43,5% случаев, чаще у женщин.
Интенсивность боли по ВАШ в суставах составила 55,2 + 22.3мм, достоверного различия болевого синдрома в зависимости от пола нами не выявлено ( у женщин- 54,6 ±17,8мм. , у мужчин (56,1 ±19,3) р 0.05) . Однако, в зависимости от локализации суставного поражения диапазон интесивности боли был различен. Так, у больных с коксоартрозом болевой синдром по ВАШ достоверно был более выражен, чем у больных гоноартрозом (у больных коксоартрозом- 69,5+ 19,6 мм., у больных гоноартрозом - 52,1±20,3мм) (табл.7.).
Анализ жалоб и осмотра больных ОА показал, что у преобладающего большинства больных (97,5%) отмечалась крепитация и у 76 больных (34,5%) выявлено ограничение подвижности суставов. Утреннюю скованность отмечали (71%) пациентов и в среднем продолжительность составила 21,1±6,3мин. У 20% больных наблюдалась вальгусная деформация стоп (HALLUS VALGUS). Данные представлены на рисунке 11.
Оценка терапевтической тактики у больных остеоартрозом
Проанализировав частоту приема НПВП в режиме «по потребности», мы установили, что большинство (41,7%) принимают НПВП ежемесячно, в среднем 18,4 дней. Следовательно, более 200 дней в год, пациенты с ОА принимают НПВП.
Таким образом, результаты оценки назначения противовоспалительной терапии больных ОА показал, что основой группой медикаментозной терапии больных являются НПВП. При этом преобладает прием препаратов по потребности. Практически больным не назначаются базисные препараты из группы хондропротекторов. 4.2. Ревматоидный артрит- суставной синдром и характер терапии
На втором месте по частоте среди опрошенных с ревматическими жалобами находились больные с ревматоидным артритом (РА). Среди ревматических заболеваний на долю РА приходится 35(11%). Общая характеристика больных РА представлена в таблице 12. Таблица 12
Степень функциональной недостаточностиСистемные проявления 0123 Отсутствуют присутствуют 5151511 24 14,3 42,9 42,931,4 68,6 Как видно из таблицы, подавляющее болыпинство(82,2%) составляли женщины. Возраст пациентов к началу исследования колебался от 17 до 70 лет, средний возраст составил 45,6+12,6 лет. Длительность заболевания на момент исследования составила от 3 до 22 лет, в среднем 7,8+6,1 лет. Системные проявления наблюдались у 68.8% больных. С 1 степенью активности РА было 22,8%, со второй-37,1%, с третьей степенью активности- 40% больных. По данным рентгенографии суставов (преимущественно рентгенография кистей и дистальных отделов стоп) 1 стадия выявлена у 8,6%, вторая у 22,8%, третья у 62,7% и четвертая - у 5,7% пациентов. Функциональные классы 1,11,111 установлены у 14,3%, 42,9% и 42,9% соответственно. Серопозитивными РА страдали 62,9% пациентов.
Из общего числа больных большинство пациентов (75,3%) были взяты под наблюдение в поздние сроки заболевания. Пациенты обращались в поликлинику в среднем через 3,9+2.1 лет от начала заболевания. Длительность заболевания на момент исследования составляла от 3 до 25 лет, в среднем 9,88+,1 лет.
Утреннюю скованность испытывали все больные РА. Продолжительность утренней скованности составила от 30 до 380 минут, в среднем 125,0+115,4 минут.
Основной жалобой больных была боль в суставах, которую предъявляли все больные РА. Боль в суставах по ВАШ составила 58,91+8,Змм. На рисунке представлена интенсивность боли у больных РА (рис. 18).
Как видно из рисунка, большинство больных 81% испытывали выраженную (64,5%) и значительно выраженную (16,5%) боль в суставах. У 19% больных боль в суставах была умеренной.
Ревматоидный артрит (РА)-35 22 64.2 5 14,2 8 21,4 Как видно из данных таблицы наиболее часто у больных РА наблюдается полиартрит-64,2% , реже моноаррит-21,4% и олигоартрит-14,2%. Локализация суставных поражений представлена в таблице 14.
Излюбленной локализацией у больных РА были лучезапястные суставы (50%), межфаланговые суставы кисти (42,9%). У каждого четвертого больного вовлечены коленные суставы, сочетанная патология суставов кисти встречалась в 17,9%, и всего у 2 пациентов наблюдалось поражение межфаланговых суставов стопы и предплюсны.
Мы также провели анализ наличия инвалидности у больных РА и оказалось, что у 21 пациента (75,0%) имеется инвалидность. Таким образом, для ревматоидного артрита характерна особенность суставных и внесуставных проявлений, а также высокий процент инвалидности больных. Характер медикаментозной и немедикаментозной терапии у больных ревматоидным артритом в реальной клинической практике
Многолетний опыт наблюдения за больными РА показал, что в большинстве случаев лечебные мероприятия ограничиваются симптоматической (уменьшение болей в суставах) терапией. Базисная терапия назначается эпизодически, доза и длительность назначения препарата из этой группы не регулируется. Это можно объяснить с нескольких позиций: низкая осведомленность врачей на местах о современных подходах к терапии РА; высокой стоимостью базисных противовоспалительных препаратов; низкой комплаентностью больных и т.д.
В связи с вышеизложенным, мы провели анализ терапии РА в обследуемой группе больных. Нами было проанализировано лечение больных РА в течение предшествующих 6 месяцев. Характер и частота терапии больных РА представлена в табл. 15. Таблица 15 Характер и частота лечебных мероприятий у больных РА (п-35)
Из рисунка следует, что в большинстве случаев (85,5%) до нашего осмотра пациенты использовали различные мази, гели. Также достаточно часто (в 77,8% случаев) применяли нетрадиционные методы лечения. НПВП в виде парентеральных форм использовали 56,7% больных, per os -36,2% пациентов. Анальгетики (болнол, баралгин, анальгин и др.) получали 28% больных.
Гормоны получали 16,5% больных ревматоидным артритом, при этом большинство получали эпизодически и зачастую доза была выше средней-30-45 мг из расчета на преднизолон в сутки. Из общего количества больных РА 5 пациентов получали локальную терапию глюкокортикоидами.
Анализ базисной терапии РА показал, что только 3(1,5%) больных РА получали метотрексат в дозе 7,5 мг. в неделю (метотрексат), делагил 5(1,7%) больных. Сулфосалазин и препараты золота никто из опрошенных не получал . Таким образом, результаты оценки терапии больных РА показал крайне низкое назначение базисной группы препаратов, и если назначаются, то, как правило в неадекватной дозе. Что касается гормональной терапии, то каждый третий пациент принимает ГКС, при этом не всегда проводится мониторинг дозы и длительность приема. В связи с этим, зачастую встречаются больные со стероидными осложнениями- кушингоид, гипертензия и др.