Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит – современные представления о патоморфологии, распространенности, нозологии и критериях диагностики 12
1.2. Факторы риска прогрессирования мезангиопролиферативного гломерулонефрита 22
1.3. Эволюция методов лечения и оценки эффективности терапии мезангиопролиферативного гломерулонефрита 25
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1. Дизайн исследования 42
2.2. Характеристика обследованных лиц 44
2.3. Методы исследования 47
2.4. Методы статистической обработки 50
Глава 3. Результаты собственных исследований. Клинико – эпидемиологическая характеристика и особенности течения мезангиопролиферативного гломерулонефрита на этапах хронической болезни почек 54
3.1. Эпидемиология мезангиопролиферативного гломерулонефрита в Республике Татарстан 54
3.2. Клинические варианты дебюта 56
3.3. Анализ особенностей течения гломерулонефрита 59
3.4. Анализ влияния факторов риска на течение и темпы прогрессирования мезангиопролиферативного гломерулонефрита 73
3.4.1. Оценка влияния факторов риска на течение гломерулонефрита 73
3.4.2. Изучение взаимосвязей темпов прогрессирования с факторами риска 79
3.4.3. Разработка модели прогнозирования вероятности ускоренных темпов прогрессирования 80
3. 5. Оценка влияния иммуносупрессивной терапии на темпы прогрессирования гломерулонефрита 88
Заключение 92
Выводы 101
Практические рекомендации 101
Перспективы дальнейшей разработки темы 103
Список сокращений 104
Список литературы 106
Список иллюстративного материала 132
Приложение №1. Краткое изложение стратегий лечения мезангиопролиферативного иммуноглобулинового А нефрита 135
- Мезангиопролиферативный гломерулонефрит – современные представления о патоморфологии, распространенности, нозологии и критериях диагностики
- Анализ особенностей течения гломерулонефрита
- Оценка влияния факторов риска на течение гломерулонефрита
- Оценка влияния иммуносупрессивной терапии на темпы прогрессирования гломерулонефрита
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит – современные представления о патоморфологии, распространенности, нозологии и критериях диагностики
МезПГН относится к группе «мезангиального гломерулонефрита», в которую относят также мезангиокапиллярный гломерулонефрит и лобулярный [17]. Морфологически МезПГН неоднороден и включает в себя несколько самостоятельных нозологических форм, в том числе IgA-нефрит [12]. Описанный первоначально как гематурический МезПГН с IgA депозитами IgA-нефрит в последующем стал включать в себя и другие морфологические варианты (мезангиокапиллярный ГН, ГН с полулуниями и даже болезнь минимальных изменений и фокально-сегментарный гломерулосклероз) лишь на основании наличия в клубочках депозитов IgA. Понятие IgA-нефрита стало вытеснять МезПГН, и большинство исследований, изучающих клинические и морфологические факторы прогноза, посвящены именно IgAN. Некоторые вопросы течения и прогноза МезПГН утратили определенную четкость, так как другие формы МезПГН (с отложением иммуноглобулина G (IgG) и иммуноглобулина М (IgM), а также без отложений иммуноглобулинов и фракции комплемента) остаются без должного внимания нефрологов [23]. Для МезПГН характерно наличие пролиферации мезангиальных клеток и расширение мезангиального матрикса, а также отложение иммунных депозитов в стенках капилляров и мезангии [5,17]. Однако иммунные депозиты присутствуют не более чем в 65-75% случаев [5].
Клиническая картина МезПГН значительно варьируется [143]. В клинической классификации МезПГН, предлагавшейся ранее, встречаются все клинические формы ХГН – гематурическая, латентная, нефротическая, гипертоническая, смешанная. Течение доброкачественное; прогноз ранее расценивался как благоприятный [13], 10-ти летняя выживаемость, по данным ряда авторов, составляет 80-90% [7], в некоторых случаях ХПН развивается через 20-30 лет [65]. По данным других авторов отмечается, что МезПГН может быть причиной довольно быстрого развития ХПН [13].
Различия в клинических проявлениях, тяжести и прогнозе МезПГН, в нарушениях при этой патологии гуморального и клеточного иммунитета, в частоте выявления разных антигенов гистосовместимости, позволили заключить, что МезПГН – это понятие, объединяющее несколько вариантов заболевания [7]. На основании клинико-лабораторных данных, результатов иммуногистохимического, светооптического, электронномикроскопического и морфометрического исследований выделены три клинико-морфологических варианта МезПГН [13, 12], которые определяются характером иммуноглобулина (IgA, IgM, IgG), чаще в сочетании с третьей фракцией комплемента (С3), в иммунных комплексах, повреждающих почечный клубочек [1,17,70].
Иммуноглобулин A-мезангиопролиферативный гломерулонефрит (синонимы IgA-нефропатия, IgA-нефрит, болезнь Берже) описан в конце 1960-х годов. J. Berge и N. Hinglais определили его как гломерулонефрит с преобладанием депозитов IgA в клубочках [92]. Первоначально предполагалось, что IgA-нефропатия является доброкачественным состоянием, тем не менее, в настоящее время известно, что в большинстве случаев заболевание прогрессирует до почечной недостаточности [25,28,102,172,252].
Первичная IgA-нефропатия может встречаться в любом возрасте, однако, по мнению одних авторов, заболевание возникает во второй – третьей декаде жизни [102,126], а по мнению других, является наиболее распространенной причиной терминальной стадии почечной недостаточности у молодых людей [252]. Практически все исследования демонстрируют, что заболевание чаще поражает лиц мужского пола, в соотношении 2:1 [101,126].
Морфологически выявляется очаговое расширение мезангия за счет выраженной пролиферации мезангиальных клеток и накопления мезангиального матрикса с отложением депозитов IgA. Часто вместе с компонентами комплемента выявляется преобладание в мезангии фагоцитирующих мезангиальных клеток [235]. При этом фибропластическая трансформация клубочков обычно отсутствует, а тубулоинтерстициальный компонент (ТИК) незначителен.
IgA-нефропатия является наиболее распространенной формой гломерулонефрита во всем мире, с заболеваемостью 2,5 на 100 000 взрослого населения в год [249]. Однако данные о распространенности ограничены в основном определением доли в структуре гломерулонефритов, поскольку проведение нефробиопсии среди населения невозможно с этических позиций. Есть мнение [49], что IgA-нефропатия затрагивает почти 1% всей популяции, а диагноз часто пропускается. В Соединенных Штатах доля IgA-нефропатии составляет от 10 до 15-20% всех нефритов [172]. За период с 2003 года по 2007 год в Китае доля IgA-нефропатии достигала 58,2% [220].
О генетической предрасположенности к IgAN свидетельствуют исследования последних лет, которые показывают, что распространенность в странах Азии (до 40-45%) выше, чем в Европе и Соединенных Штатах Америки (10-20%); а самая низкая заболеваемость – в странах Африки (менее 10%) [94]. Географические различия в распространенности заболевания по данным биопсии, по реестрам диализа и трансплантации также показывают более высокое бремя болезней в странах Восточной и Тихоокеанской Азии. Однако данные о распространенности следует интерпретировать с осторожностью из-за неоднородности источников данных и вариабельности в методах скрининга мочи и биопсии.
Первичный IgAN в основном проявляется изолированным мочевым синдромом после острых инфекций [45,123,133,154]. В большинстве случаев причина остается неизвестной. Есть сообщения о случаях семейного IgAN, вторичного IgAN у пациентов с заболеванием печени, воспалением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, бронхиальной астмой [248]. Эти данные не исключают генетические и экологические пусковые механизмы IgAN, которые были изучены в недавнем исследовании [94]. Множество пищевых и микробных антигенов играют роль в патогенезе IgAN [16]. При наличии изолированной гематурии у взрослых ее основной причиной является IgA-нефропатия и она же является наиболее частой причиной ТПН [200].
Пациенты с IgAN из неблагоприятных географических регионов могут иметь более высокие показатели прогрессирования в ТПН, как недавно продемонстрировано в североамериканской когорте из 669 пациентов [118]. Естественное течение заболевания характеризуется прогрессированием клинической и морфологической картины в течение разного времени. Хотя IgAN считали благоприятным в течение многих лет, в настоящее время установлено, что во многих случаях он приводит к ХПН. Согласно обзорам, почечная выживаемость в течение 10 лет составляет 80-85% в большинстве исследований [154]. У 30-40% пациентов терминальная стадия ХПН развивается в течение 20 лет от очевидного начала заболевания [45,119,154]. В Китае у 20% пациентов ХПН развивается в течение 10 лет [47]. По данным Е.М. Шилова с соавторами 10-ти летняя почечная выживаемость при IgAN составляла 64% [22].
Основная функция системы IgA – предотвращать проникновение во внутреннюю среду организма различных микробных, пищевых и других антигенов окружающей среды. Известны 2 изотипных класса человеческого IgA: IgА1 и IgА2. Плазматические клетки пищеварительного и респираторного тракта продуцируют оба класса IgA. Плазматические клетки костного мозга, лимфатических узлов и селезенки продуцируют преимущественно IgAl [201]. Для возникновения IgAN недостаточно просто избыточного синтеза IgA [195]. Определенные наблюдения подтверждают, что IgAN ассоциирован с нарушением регуляции метаболизма IgA и повышенным синтезом интерлейкинов 2 и 4 и -интерферона [215].
В настоящее время установлено, что патогенез IgAN включает в себя 6 основных этапов:
1. Повышенная встречаемость IgA1 с нарушенным галактозилированием в кровообращении связана с продукцией слабо галактозилированного IgA. Было показано, что при IgAN происходит отложение как IgAl [250], так и IgA2 [37,112]. В соответствии с этой гипотезой, модуляция иммунитета слизистой оболочки может открыть новые возможности в лечении IgAN [88,107].
2. Генерация антител IgG против IgA1 может заложить основу для иммуносупрессии, а обнаружение таких аутоантител IgG может обеспечить неинвазивный мониторинг IgAN.
3. Мезангиальное отложение и/или образование комплексов IgG-IgA1.
4. Активация мезангиальных рецепторов IgA и/или комплемента, оба механизма поддаются терапевтическому вмешательству.
5. Повреждение мезангиальных клеток и активация вторичных путей, таких как перепроизводство фактора роста, происходящего из тромбоцитов.
6. Активация механизмов, которые не являются специфичными для IgAN и вызывают гломерулосклероз и тубулоинтерстициальный фиброз.
Клиническое течение IgAN весьма вариабельно. Более чем в 80% случаев оно представлено изолированной гематурией или в сочетании с протеинурией (ПУ) [2,200]. При обострении заболевания у пациентов развивается макрогематурия [76,126]. Возможно развитие ПУ нефротического уровня [186] и присоединение артериальной гипертензии [2]. В наиболее тяжелых случаях возможно развитие гломерулонефрита с полулуниями [77,208].
Анализ особенностей течения гломерулонефрита
Особенности течения МезПГН проанализированы в 3-х группах с различным риском прогрессирования (далее – «РП»): 1-я группа – с низким риском, 2-я – с умеренным и 3-я – с высоким риском прогрессирования (таблица 3.3).
Пациенты 3-х групп риска были сопоставимы по полу, продолжительности заболевания (р 0,05). Между показателями 3-х групп имелись различия по САД/ДАД, исходному и конечному уровню СКФ, уровню креатинина сыворотки крови. 2-я и 3-я группы не различались по ИА и ИС. Пациенты 3-й группы были старше, чем пациенты 1-й (р=0,005) и 2-й групп (р=0,034). Все показатели в анализируемых группах имели тенденцию к отрицательной динамике по мере нарастания риска прогрессирования.
Клинические формы ГН в 3-х группах разного риска прогрессирования распределились следующим образом: у пациентов 1-й группы чаще выявлялась гематурическая (77,4%) и латентная формы (22,6%). Во 2-й группе чаще наблюдались гипертоническая (32,7%) и гематурическая (30,9%) формы, реже выявлялась латентная – 11 (20,0%), смешанная – 6 (10,9%), нефротическая – 3 (5,5%). В 3-й группе преобладала смешанная форма – 10 (34,5%), и по 6 пациентов (по 20,7%) - латентная и гипертоническая формы, реже гематурическая – 4 (13,8%) и нефротическая – 3 (10,3%). Т.е., более высокому риску прогрессирования соответствовали более тяжелые клинические формы МезПГН (рисунок 3.4).
Результаты лабораторных показателей мочи в зависимости от риска прогрессирования представлены в таблице 3.4. Согласно представленным данным, у исследуемых не наблюдалось различий между группами по уровню эритроцитов, лейкоцитов, относительной плотности мочи (р 0,05). Группы различались только по СПУ (р 0,05), которая нарастала по мере увеличения риска прогрессирования -от 1-й к 3-й группе.
Некоторые показатели углеводного, белкового, липидного и пуринового обмена представлены в таблице 3.5. Группы не различались по уровню глюкозы крови (р=0,297). Степень изменений общего белка, ОХ, ЛПНП и мочевой кислоты сыворотки крови нарастала (р 0,05) по мере увеличения группы риска: пациентам с более высоким риском соответствовало более низкое содержание общего белка сыворотки крови и более высокие показатели ОХ, ЛПНП, мочевой кислоты. Этот факт подтверждает обоснованность деления пациентов на группы в зависимости от риска прогрессирования.
Темпы прогрессирования ХБП (СКФ) нарастали по мере повышения группы риска прогрессирования (р 0,05), что отражает увеличение активности ГН и темпов нефросклероза по мере нарастания группы риска прогрессирования (рисунок 3.5). Изучена частота рецидивов в 3-х группах наблюдения (рисунок 3.6). В группе с низким риском прогрессирования чаще, чем в группах с умеренным и высоким риском, встречалось безрецидивное течение заболевания - у 15 (75%) и лишь у 4 пациентов с ГН (25%) было от 1 до 3 рецидивов за 5 лет и у одного пациента – 4 рецидива. Во второй группе (умеренный риск) до 2 рецидивов ГН было у 38 (60,3%) пациентов и 3-4 рецидива – у 7 пациентов (11,1%), безрецидивное течение у 28,6%. В 3-й группе по 1-2 рецидиву имели 15 (53,5%) и по 3-4 рецидива – 7 (25%) пациентов, безрецидивное течение было у 6 пациентов (21,4%). Медианы числа рецидивов нарастала по мере увеличение группы РП и составила, соответственно: 0 [0-0,50], 1,00 [0-2,00], 2,00 [1,00-2,50], частота рецидивов во 2-й и 3-й группе была выше, чем в 1-й группе (р 0,05).
В зависимости от отсутствия или наличия рецидивов МезПГН были выделены варианты течения: у 39 (35,1%) - безрецидивное, у 72 (64,9%) -рецидивирующее (таблица 3.6). 4 пациента (3,5%) не включены ни в одну группу, поскольку имели персистирующий нефротический синдром с прогрессирующим течением нефрита. Частота безрецидивного течения снижалась от 1 к 3 группе, а рецидивирующего – нарастала. Соотношение пациентов с частыми и редкими рецидивами в 3-х группах не различалось (р=0,559).
Для уточнения возможности влияния рецидивов на ускорение темпов прогрессирования нефрита проведен сравнительный анализ темпов прогрессирования в группах пациентов с рецидивирующим и безрецидивным течением (рисунок 3.7), который показал только тенденцию к более низким темпам снижения функции почек у пациентов с безрецидивным течением (2,64 [0,91-5,07] мл/мин/1.73 м2 в год) по сравнению с рецидивирующим (3,10 [0,93-5,06] мл/мин/1.73 м2 в год) без статистической значимой разницы между группами (р=0,582).
Изучена частота прогрессирующего и не прогрессирующего течения ГН у пациентов в 3-х группах различного риска прогрессирования. В исследование включали пациентов с длительностью заболевания не менее 2-х лет (n=104). В группу с прогрессирующим течением (62 пациента) вошли пациенты с темпами снижения ХБП более 1 мл/мин/1.73 м2 в год (СКФ). Группу сравнения составили 42 пациента с СКФ менее 1 мл/мин/1.73 м2 в год в соответствии с рекомендациями авторов, принимающих данные темпы за физиологические [44,126,170].
Длительность ГН в группе с прогрессирующим течением составила 11,00 [4,17-17,00] лет, в группе сравнения – 7,67 [5,00-13,00] лет. В результате исследования оказалось, что доля прогрессирующего течения нарастала по мере повышения группы РП, а доля не прогрессирующего течения – снижалась, соответственно, соотношение прогрессирующего течения к не прогрессирующему нарастало по мере увеличения исходного риска. То есть, доля пациентов с прогрессирующим течением нарастает при увеличении риска прогрессирования (таблица 3.7).
Для изучения особенностей МезПГН у пациентов с прогрессирующим и с не прогрессирующим течением проведен сравнительный анализ возрастно-половых, клинико-функциональных и морфологических данных в 3-х группах с различным РП (таблица 3.8).
Сравниваемые группы пациентов с прогрессирующим и не прогрессирующим течением сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, гистоморфологическому индексу активности. Выявлены различия по уровню исходной и конечной СКФ и, соответственно, по СКФ: при прогрессирующем течении нефрита СКФ была выше (3,78 мл/мин/1.73 м2 в год), чем при не прогрессирующем (0,60 мл/мин/1.73 м2 в год), p 0,001, что подтверждает факт увеличения темпов прогрессирования ХБП в группе с прогрессирующим течением. Более длительный анамнез нефрита (11,00 лет) был в группе с прогрессирующим течением по сравнению не прогрессирующим (7,67 лет) без статистически значимой разницы между группами. Уровни САД/ДАД и ИС были выше в группе с прогрессирующим течением (р 0,05).
Оценка влияния факторов риска на течение гломерулонефрита
Проведен анализ частоты встречаемости факторов риска в 3-х группах с различным риском прогрессирования: 1-я группа – с низким риском, 2-я группа – с умеренным и 3-я группа – с высоким риском (таблица 3.14).
В группе с высоким риском прогрессирования несколько чаще встречались факторы курения, приема НПВП и анальгетиков, отягощенной наследственности по заболеваниям почек, без статистически значимой разницы между группами (р 0,05). По сопутствующим заболеваниям не было различий между группами, кроме ишемической болезни сердца (ИБС). Частота встречаемости ИБС в группе с высоким риском была выше (34,5%) по сравнению с умеренным (10,6%) и низким (10%) риском прогрессирования, р 0,05, что подтверждает негативную роль ХБП, в данном случае, МезПГН, в повышении риска сердечно-сосудистых осложнений и, в частности, ИБС.
Сравнительный анализ частоты встречаемости ФР в группах пациентов с прогрессирующим (СКФ 1 мл/мин/1.73м2 в год) – 62 человека и с не прогрессирующим (СКФ 1 мл/мин/1.73м2 в год) течением нефрита – 42 человека (таблица 3.15) не выявил различий по всем показателям (р 0,05). В связи с этим далее проведен анализ ФР при прогрессирующем течении нефрита в 2-х подгруппах: 1-я – 33 пациента с медленными темпами прогрессирования (СКФ 1-5 мл/мин /1.73м2 в год) и 2-я – 29 пациентов с ускоренными темпами прогрессирования (СКФ 5 мл/мин/1.73м2 в год).
Не выявлено различий между подгруппами с медленными и ускоренными темпами прогрессирования по факторам риска: приему НПВП и анальгетиков, отягощенности наследственности по заболеванию почек, и по сопутствующим заболеваниям: инфекциям мочевых путей, остеохондрозу, остеоартрозу, недостаточности кровообращения (НК), сахарному диабету 2 типа (СД2), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астме (БА). У пациентов с ускоренными темпами прогрессирования достоверно чаще выявлялись ФР: курение (р=0,041) и сопутствующие заболевания - хронический фарингит (р=0,003), повышенный ИМТ (р=0,005). Т.е., эти факторы играют роль в ускорении темпов прогрессирования нефрита. Более высокая частота ИБС (р=0,015) обусловлена более быстрыми темпами прогрессирования ХБП в данной подгруппе МезПГН и более старшим возрастом пациентов в данной группе, что согласуется с результатами других исследований (рисунок 3.8).
Для выявления роли ФР в прогрессировании МезПГН в зависимости от стадии ХБП проведен анализ в группах с ранними (С1, С2) и поздними (С3- С5) стадиями ХБП. В 1-ю группу с ранними стадиями ХБП вошло 80 пациентов (М/Ж=47/33) с медианой возраста 36,50 [25,00-40,00] лет, с исходной СКФ 102,40 [81,52-117,39] мл/мин/1.73 м2. Во 2-ю группу с поздними стадиями ХБП вошло 35 пациентов (М/Ж=17/18), медиана возраста 41,00 [34,00-44,00] лет, с исходной СКФ 46,12 [36,84-51,60] мл/мин/1.73 м2 в год (таблица 3.16).
Анализ показал, что возраст был старше у пациентов с поздними стадиями ХБП – 41,00 год [34,00-44,00] по сравнению с ранними - 36,50 лет [25,00-40,00] (р=0,036). Уровни САД и ДАД были выше у пациентов на поздних стадиях ХБП по сравнению с ранними, соответственно, р=0,033 и р=0,036. Уровень креатинина сыворотки крови, мочевой кислоты, ИС также различались (р 0,001), что обусловлено различием стадий ХБП, вошедших в группы наблюдения.
В результате анализа не выявлено различий по полу, продолжительности нефрита, ИА, частоте дополнительных ФР (р 0,05). Статистически значимые различия выявлены - по частоте встречаемости ишемической болезни сердца (р=0,010) и недостаточности кровообращения (р=0,002). Данная сопутствующая патология чаще выявлялась в группе с поздними (С3-С5) стадиями ХБП, соответственно, 31,4% и 34,3%, чем в группе с ранними (С1, С2) стадиями ХБП, соответственно, 10% и 8,8%, что свидетельствует о негативной роли поздних стадий ХБП в повышении риска сердечно-сосудистых осложнений, в частности, ХБП при МезПГН в повышении риска ИБС и НК.
Анализ мочи у пациентов ранних и поздних стадий ХБП не имел различий между группами, кроме СПУ – она была выше на поздних стадиях – 2,97 г/сутки [1,36-3,29] по сравнению с ранними стадиями – 1,33 г/сутки [0,73-2,58], р=0,003.
При анализе СКФ выявлены статистически значимые различия в темпах снижения СКФ при ХБП на ранних стадиях (С1, С2 – 1-я группа) – 4,03 мл/мин/1.73 м2 в год [2,78-6,97] и поздних стадиях – С3-С5 (2-я – группа) – 2,81 мл/мин/1.73 м2 в год [1,73-5,92], р=0,013 (рисунок 3.9).
Оценка влияния иммуносупрессивной терапии на темпы прогрессирования гломерулонефрита
Оценка эффективности иммуносупрессивной терапии изучена у 72 пациентов с МезПГН с показаниями к иммуносупрессивной терапии: в 1-ю группу (n=56) вошли пациенты, соблюдающие протокол лечения согласно клиническим рекомендациям (получившие иммуносупрессивную терапию) и 2-я группа (n=16) – пациенты, не соблюдающие протокол лечения по разным причинам (таблица 3.21).
Группы сопоставимы по полу, возрасту, продолжительности заболевания, количеству рецидивов, исходному и конечному уровню САД/ДАД, суточной протеинурии, ИА/ИС. Более высокий ИМТ в группе леченых (р=0,017), возможно, объясняется улучшением самочувствия и повышении аппетита при снижении темпов прогрессирования.
Различия наблюдались по темпам прогрессирования, которые были более высокими в группе пациентов, не получавших иммуносупрессивную терапию – 5,57 [3,27-7,95] мл/мин/1.73 м2 в год по сравнению с группой лечившихся пациентов – 3,05 [2,04-6,78] мл/мин/1.73 м2 в год (р=0,040), что говорит о положительном влиянии иммуносупрессивной терапии на снижение темпов прогрессирования МезПГН.
Оценка влияния различных режимов иммуносупрессивной терапии на течение нефрита
Проведено сравнение показателей групп пациентов с МезПГН в зависимости от режимов иммуносупрессивной терапии циклофосфаном: 1. Введение ежедневно/через день. 2. В виде пульсов циклофосфана 1 раз в месяц. В 1-й группе пациенты получали циклофосфан ежедневно в дозе 2-3 мг/кг/сутки внутримышечно или внутривенно, или в двойной дозе через день в течение 1,5-2 месяцев до снижения активности заболевания, затем доза снижалась вдвое и лечение продолжалось до ремиссии с последующей отменой препарата или переходом на поддерживающую терапию. Терапия циклофосфаном сочеталась с пероральным приемом глюкокортикоидов 0,5 мг/кг в сутки в течение 6-8 недель с последующим снижением по 2,5-5 мг/нед вплоть до отмены. Во 2-й группе пациенты, получавшие пульс-терапию циклофосфаном 1 раз в месяц в дозе 15 мг/кг (или 0,6-0,75 г/м2 поверхности тела) внутривенно в сочетании с глюкокортикоидами в виде пульс-терапии или пероральной терапии (таблица 3.22).
Исследуемые группы оказались сопоставимы по всем параметрам, кроме ИМТ (р=0,013), который был выше во 2 группе. Темпы снижения СКФ не различались между группами, что говорит о равной эффективности двух режимов терапии на темпы прогрессирования МезПГН.
Следовательно, проведение иммуносупрессивной терапии у пациентов с МезПГН с показаниями к данной терапии, оказывает нефропротективный эффект и улучшает отдаленный прогноз заболевания, замедляя его прогрессирование и отдаляя диализный период.