Клинико-функциональные взаимосвязи поражения верхних отделов желудочно-кишечного и респираторного трактов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Темникова Ирина Васильевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Поражение верхних отделов желудочно кишечного и респираторного трактов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (обзор литературы) . 15

1.1 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Пищеводные проявления .15

1.2 Внепищеводные проявления. Поражения нижних отделов респираторного тракта при ГЭРБ. Бронхо-пульмональные синдромы ГЭРБ 19

1.3 Поражения верхних отделов респираторного тракта при ГЭРБ. ГЭРБ-ассоциированный хронический риносинусит (ХРС) 22

1.3.1. Механизмы взаимосвязи ГЭРБ и ХРС 25

1.3.2. Диагностика ГЭРБ, ХРС и ларингофарингеального рефлюса .29

1.4 Заключение 35

ГЛАВА 2. Объекты, материал и методы исследования .37

2.1 Характеристика клинических групп .41

2.2 Анкетирование с помощью опросников GerdQ, SF-36 .42

2.3 Суточная рН-метрия желудка, пищевода, рН-метрия полости носа и глотки 42

2.3.1 Суточная рН-метрия пищевода, желудка .43

2.3.2 pH-метрия слизистого секрета носа и глотки .44

2.4 Эндоскопическое и морфологическое исследования слизистой оболочки дистального отдела пищевода, антрального отдела и тела желудка, полости носа и глотки .45

2.4.1 Фиброэзофагогастродуоденоскопия и морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода и желудка 45

2.4.2 Эндоскопическое исследование полости носа и морфологическое исследование задних концов нижних носовых раковин 47

2.5 Оценка мукоцилиарного транспорта и микробиоты полости носа и верхнечелюстных пазух 49

2.5.1 Исследование мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа 49

2.5.2 Микробиологическое исследование секрета полости носа и пунктата верхнечелюстных пазух .49

2.6 Статистический анализ 51

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований .53

3.1 Клиническая характеристика больных 53

3.2 Качество жизни пациентов с ГЭРБ-ассоциированным поражением респираторного тракта по результатам тестирования опросника SF-36 .59

3.3 Анализ показателей суточной рН-метрии пищевода, желудка, рН-метрии полости носа и глотки 61

3.4 Анализ эндоскопических и морфологических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка, полости носа и глотки 63

3.5 Анализ данных мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и микрофлоры отделяемого среднего носового хода и околоносовых пазух .67

3.6 Прогнозирование поражения верхних отделов респираторного тракта у больных ГЭРБ .71

3.7 Клинический пример.. 81

ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов .88

Заключение 105

Список сокращений и условных

Обозначений 109

Список литературы .

• Поражения верхних отделов респираторного тракта при ГЭРБ. ГЭРБ-ассоциированный хронический риносинусит (ХРС)
• Суточная рН-метрия желудка, пищевода, рН-метрия полости носа и глотки
• Качество жизни пациентов с ГЭРБ-ассоциированным поражением респираторного тракта по результатам тестирования опросника SF-36
• Анализ данных мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и микрофлоры отделяемого среднего носового хода и околоносовых пазух

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) доминирует среди заболеваний органов пищеварения. По данным et al. (2014), распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы и Северной Америки уже достигает 25,9-27,8 %, Восточной Азии - 7,8 %. Между тем, в недавних крупных популяционных исследованиях обнаружен ее рост в Западной Европе и Северной Америке на 4 % в год. В Азии за десятилетний период частота эрозивной формы рефлюксной болезни увеличилась с 2,0 до 8,4 % K.L. et al., 2009). Помимо прогрессивно растущих распространенности и тяжести патологии актуальность проблемы ГЭРБ обусловлена внепищеводными клиническими проявлениями, которые для диагностики требуют применения широкого спектра лабораторных, инструментальных методов обследования и совместной работы врачей разных специальностей, а в случае верификации диагноза – влияют на продолжительность и структуру лечения (Bardhan K.D. et al., 2007, Маев И.В. и соавт., 2014).

Внепищеводные синдромы ГЭРБ подразделяют на бронхопульмональные, оторинофаринголарингеальные, стоматологические и кардиальные. Cреди них на долю поражения респираторного тракта приходится 85-90 % (Joel J. et al., 2008). Пациенты, страдающие обусловленным ГЭРБ поражением верхних отделов респираторного тракта (ВО РТ), составляют 25 % всех случаев внепищеводных синдромов ГЭРБ (Jaspersen D. et al., 2009) и обеспечивают более 15 % общего числа обращений к оториноларингологу (Солдатский Ю.Л., 2007). K. Altman et al. (2011) сообщили о 500 % повышении числа визитов к оториноларингологу по поводу ЛОР-симптомов ГЭРБ за десятилетний период. Несмотря на рост обращаемости, в реальной клинической практике пациенты ГЭРБ-ассоциированной ЛОР-патологией по-прежнему длительное время без особого успеха лечатся у узкого специалиста, не отвечая на стандартные схемы, не достигают стойкой ремиссии заболевания (Лопатин А.С. и соавт., 2013), что, в свою очередь, ведет к хрониза-ции воспаления, развитию неопластических процессов и неоправданным хирургическим вмешательствам (Ожаровский О.Б., 2006; D. et al., 2014). ГЭРБ отводят ключевую роль в патогенезе упорно текущих хронических синуситов (ХРС), резистентных к стандартному лечению, в том числе – хирургическому (Wong I.W. et al., 2010; Katle E.J. . et al., 2013; Hanna B.C., Wormald P.J., 2014). Между тем, исследование взаимосвязи поражения ВО желудочно-кишечного и

респираторного трактов при ГЭРБ является актуальной, но мало изученной проблемой клинической медицины.

Степень разработанности темы исследования. Работы по внепищеводным проявлениям ГЭРБ немногочисленны и противоречивы. Подавляющее число исследований посвящено бронхопульмональному синдрому, в то время как поражения ВО РТ, и, особенно, ГЭРБ-ассоциированный ХРС, мало изучены. Работы по исследованию клинических проявлений и качества жизни пациентов с ассоциированным поражением ВО желудочно-кишечного и респираторного трактов единичны, а имеющиеся – противоречивы. Не изучены особенности эндоскопической картины и морфологические характеристики слизистой оболочки (СО) пищевода, желудка, полости носа и околоносовых пазух (ОНП) у пациентов ГЭРБ с поражением ВО РТ. Нет комплексного исследования рН в верхних отделах желудочно-кишечного и респираторного трактов, мукоцилиарного транспорта (МТ), микробного состава СО полости носа и ОНП, включая инфекцию Helicobacter pylori (H. pylori). Выделяют три кардинальные теории поражения ВО РТ при ГЭРБ: реф-люксную, опосредованную ларингофарингеальным рефлюксом (ЛФР), рефлексную (эзофаго-назальный рефлекс) и инфекционную, реализующуюся через инфекцию H. pylori. Между тем, вклад каждой из них в развитие ГЭРБ-ассоциированного ХРС является предметом дискуссий и остается неясным. Таким образом, клинико-функциональные взаимосвязи поражения ВО желудочно-кишечного и респираторного трактов при ГЭРБ, представляют собой актуальную и до конца не решенную научную проблему, что определило цель данной работы.

Цель исследования – изучить клинико-функциональные особенности поражения верхних отделов желудочно-кишечного и респираторного трактов, ассоциированные с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Задачи исследования:

1.Провести анализ клинических проявлений и качества жизни пациентов ГЭРБ с поражением ВО РТ.

1. Выявить характер изменений показателей 24-часовой рН-метрии пищевода, желудка, рН-метрии полости носа и глотки у больных ГЭРБ с поражением ВО РТ.

2. Оценить эндоскопические и морфологические изменения слизистой оболочки пищевода, желудка, полости носа и глотки у больных ГЭРБ с поражением ВО РТ.

3. Изучить время мукоцилиарного транспорта, микробный состав среднего

носового хода и ОНП у пациентов с ГЭРБ с поражением ВО РТ.

5. Установить факторы риска и создать прогностическую модель развития ГЭРБ с поражением ВО РТ.

Научная новизна исследования. Впервые дана характеристика особенностям клинических проявлений и качества жизни при ГЭРБ с поражением ВО РТ.

Впервые у больных ГЭРБ с поражением ВО РТ исследован профиль гастро-эзофагеальных рефлюксов.

Представлена комплексная эндоскопическая и морфологическая картина изменений слизистой оболочки ВО желудочно-кишечного и респираторного трактов.

Впервые при ГЭРБ с поражением ВО РТ изучена обсемененность H. pylori слизистой оболочки носа в сопоставлении с таковой в антральном отделе желудка, определен микробный состав слизистой оболочки носа и ОНП.

Установлены факторы риска и разработана математическая модель прогнозирования развития ГЭРБ-ассоциированного поражения верхних отделов респираторного тракта.

Теоретическая и практическая значимость. Теоретическая значимость работы обоснована тем, что доказаны положения, вносящие вклад в расширение научных знаний о внепищеводных проявлениях ГЭРБ. Полученные данные уточняют представления о влиянии ГЭРБ на поражение ВО РТ.

Практическая значимость работы заключается в том, что полученные в результате исследования данные о клинико-функциональных особенностях ГЭРБ с поражением ВО РТ, являются основой для разработки дифференцированного подхода к диагностическим и лечебным мероприятиям у больных с ГЭРБ. Представлены методические рекомендации для врачей по диагностике поражения верхних отделов респираторного тракта у больного ГЭРБ. Возможность прогнозирования развития ассоциации ГЭРБ и ХРС создает условия для модификации факторов риска путем формирования индивидуального комплекса профилактических мероприятий у конкретного больного.

Методология и методы исследования. Проведенное исследование основывается на принципе комплексного методологического подхода к изучению клини-ко-функциональной взаимосвязи поражения верхних отделов желудочно-кишечного и респираторного трактов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Работа базируется на методологии научного познания с последовательным использованием доказательств. Применялись общенаучный метод (сравнительно-

сопоставимый) и частично-научные методы (клинический, лабораторный, инструментальный, статистический).

Выполнено аналитическое поперечное исследование. Исследование проводилось в три этапа. На первом этапе проведен анализ литературных источников, посвященных изучаемой проблеме. На втором этапе выполнено углубленное обследование 132 последовательных стационарных пациентов. На третьем этапе проведен статистический анализ полученных данных. Методы статистической обработки полученных данных включали описательные статистики, сравнительный, корреляционный, регрессионный и дискриминантный анализ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с поражением верхних отделов респираторного тракта, в отличие от ГЭРБ с пищеводными синдромами, характеризуется значительной частотой регургитации, ночной симптоматики, широким спектром внепищеводных синдромов, высоким итоговым показателем опросника GerdQ, сниженными физическим и психическим компонентами здоровья, большей частотой тяжелых эрозивных эзофагитов, атрофического антрально-го гастрита и коморбидности с патологией дуодено-панкреато-билиарной зоны.

2. При поражении верхних отделов респираторного тракта у больных ГЭРБ, по сравнению с ГЭРБ с пищеводными синдромами, отмечаются большая продолжительность любых рефлюксов, в 8,6 раз более высокая частота ночных кислых рефлюксов, доминирование пациентов, имеющих смешанные (70 %) и проксимальные (60,9 %) рефлюксы.

3. Поражение верхних отделов респираторного тракта у больных ГЭРБ приводит к изменению количественных и качественных характеристик микро-биома слизистой оболочки среднего носового хода.

4. Ожирение, билиарная патология, инфекция H. pylori, изменение высоты, типа рефлюксов и клиренса пищевода, особенно в ночное время, увеличивают вероятность развития ГЭРБ-ассоциированного поражения верхних отделов респираторного тракта.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов обеспечивается тем, что общее количество пациентов, включенных в исследование, составило 132 человека. Результаты получены на современном сертифицированном оборудовании. Применялись общепринятые методики лабораторной и инструментальной диагностики. Для диагностики ГЭРБ и ХРС использованы официальные международные и российские рекомендации. Применены адекват-6

ные методы статистической обработки исходной информации. Протокол исследования одобрен комитетами по этике ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 4 от 21 февраля 2013 г.) и ГБОУ ВПО Министерства Здравоохранения Российской Федерации «Иркутский государственный медицинский университет» (протокол от 24 июня 2013 г.). Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни и общая врачебная практика» ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 5 от 23 мая 2016 г.) и расширенном заседании проблемной комиссии по терапевтическим наукам ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 6 от 28 июня 2016 г.).

Результаты исследования были представлены на Asian Pacific Digestive Week (Бали, 2014), Всероссийском конгрессе Российского общества ринологов с международным участием (Нижний Новгород, 2015), ХХI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2015), Digestive Disease Week (Вашингтон, 2015); конференции оториноларингологов Сибирского федерального округа «Современные вопросы оториноларингологии» (Иркутск, 2015), Digestive Disease Week (Сан-Диего, 2016), XIX съезде отоларингологов России (Казань, 2016), XVI Сибирской гастроэнтерологической конференции «Современные проблемы предраковых и онкологических заболеваний пищеварительного тракта» (Улан-Удэ, 2016), ХХII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2016).

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены и используются в работе гастроэнтерологического и отоларингологического отделений НУЗ «ДКБ на станции Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД». Основные положения и выводы диссертации применяются в клинической, научной и педагогической деятельности на кафедрах терапии, оториноларингологии и ЧЛХ ГБОУ ДПО ИГМАПО и кафедрах госпитальной терапии и оториноларингологии ФБОУ ВО ИГМУ Минздрава Российской Федерации. Оформлена заявка № 2016129929 (приоритет от 20 июля 2016 г.) «Способ прогнозирования течения гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни».

По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 5 статей в журналах, включенных в перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание

ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, методические рекомендации. Диссертация изложена на 135 страницах. Текстовая часть – 110 страниц – состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения и приложения. Работа проиллюстрирована 8 рисунками и 23 таблицами. Указатель литературы содержит 215 источников, в том числе 57 на русском и 158 на иностранном языке.

Поражения верхних отделов респираторного тракта при ГЭРБ. ГЭРБ-ассоциированный хронический риносинусит (ХРС)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - одно из наиболее распространенных заболеваний пищеварительной системы в мире. В настоящее время ГЭРБ занимает лидирующее положение среди всей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, потеснив язвенную болезнь в общей структуре кислотозависимых заболеваний [4].

В Европе и США ГЭРБ диагностируют у 10 - 40 % взрослого населения. Однако при использовании более строгих критериев клиники Мейо, рекомендованных Монреальским консенсусом (2005), распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы и Северной Америки составляет 25,9 - 27,8 %, Восточной Азии - 7,8 % [104]. В России по данным многоцентрового исследования МЭГРЭ изжогу, являющуюся кардинальным симптомом ГЭРБ, регистрировали у 47,5 % населения и у 13,3% - с диагностически значимой для ГЭРБ частотой - чаще одного раза в неделю [43]. Между тем, в недавних крупных популяционных исследованиях обнаружен рост распространенности ГЭРБ в Западной Европе и Северной Америке на 4 % в год. В Азии за десятилетний период частота ГЭРБ увеличилась с 2,0 до 8,4 % [103]. В Нидерландах за 8-летний период зарегистрировали двукратное увеличение показателя по ПБ и трехкратное -АКП 134].

Помимо прогрессивно растущей распространенности актуальность проблемы ГЭРБ обусловлена медико-социальной значимостью патологии [168]. Выделенные экспертами Монреальского консенсуса пищеводные синдромы ГЭРБ существенно ухудшают качество жизни пациентов и обуславливают значительные материальные затраты на восьминедельное курсовое и многолетнее поддерживающее лечение, тогда как внепищеводные клинические проявления затрудняют диагностику ГЭРБ, требуют применения широкого спектра лабораторных и инструментальных методов обследования и совместной работы врачей разных специальностей, а в случае верификации – увеличивают продолжительность курсового лечения до 12 недель [30]. ГЭРБ, являясь начальным звеном неопластической прогрессии с исходом в АКП, повышает риск развития и незлокачественных осложнений, таких как язвы, кровотечения, стриктуры.

ГЭРБ характеризуют как хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны, со спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, что может приводить к повреждению дистального отдела пищевода (ДОП) и появлению эрозивно-язвенных, катаральных поражений и/или функциональных нарушений [15].

В 2002 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе была представлена классификация ГЭРБ, согласно которой выделили неэрозивную рефлюксная болезнь (НЭРБ), эрозивную рефлюксную болезнь (ЭРБ) и пищевод Барретта (ПБ). НЭРБ – вариант течения ГЭРБ, характеризующийся наличием рефлюксных симптомов и отсутствием повреждений слизистой оболочки пищевода при проведении рутинной эндоскопии без предшествующей кислотоподавляющей терапии. ЭРБ определена как форма ГЭРБ имеющая эндоскопически видимые нарушения целостности слизистой дистального отдела пищевода [53]. ПБ является состоянием, проявляющимся частичной заменой в области гастроэзофагеального перехода и дистального отдела пищевода многослойного плоского эпителия на кишечный метаплазированный [30]. Основными патогенетическими механизмами ГЭРБ считаются снижение функции антирефлюксного барьера, замедление химического и объемного очищения – клиренса пищевода, воздействие рефлюктата (кислого, щелочного, смешанного, содержащего компоненты дуоденального содержимого) на СО ДОП [23, 28]. В механизмах первого особая роль отводится спонтанным расслаблениям и снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Химический клиренс, прежде всего, обеспечивается адекватной продукцией слюны, объемный – перистальтической активностью ДОП.

В 2005 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Монреале была предложена классификация ГЭРБ, в основе которой лежит синдромальный подход к заболеванию; тогда же клинические проявления ГЭРБ были разделены на пищеводные и внепищеводные [197]. К пищеводным проявлениям или синдромам были отнесены синдромы с симптомами и синдромы с повреждением пищевода. К пищеводным кардинальным симптомам отнесли изжогу и регургитацию, пищеводным редким – дисфагию и одинофагию, пищеводным атипичным – ретростернальную боль. Изжога, регургитация, одинофагия и дисфагия составили классический рефлюксный пищеводный синдром. Синдромы с повреждением пищевода были представлены рефлюкс-эзофагитом, ПБ, незлокачественными (стриктура) и злокачественными (АКП) осложнениями ГЭРБ. Изжога – чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх [30]. Основным механизмом ее появления считают заброс и длительный контакт кислого желудочного содержимого со слизистой пищевода. В генезе симптома может иметь место раздражение не только хемо-, но и механорецепторов при некислотных и газовых рефлюксах, а также гиперчувствительность рецепторного аппарата к минимальным рефлюксам любого генеза [14].

Под регургитацией понимают ощущение заброса содержимого желудка в рот или нижнюю часть глотки. Основной механизм ее появления – нарушение запирательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и перистальтики пищевода.

Одинофагия - болезненное проглатывание или появление боли при прохождении пищи по пищеводу. Ее появление наиболее часто отражает осложненное течение заболевания, например наличие пептических язв ДОП. Происхождение одинофагии наиболее близко к изжоге. Под дисфагией понимают ощущение замедления или препятствия продвижения пищи по глотке и пищеводу в желудок. Причиной ее возникновения при ГЭРБ может являться нарушенная перистальтическая функция пищевода, при этом симптом характеризуется непостоянством и появляется при приеме любой пищи. Более стойкая и/или быстропрогрессирующая дисфагия с преимущественным нарушением глотания твердой пищи свидетельствует об органической причине – формировании стриктуры или раке пищевода – и требует тщательного клинического обследования.

Суточная рН-метрия желудка, пищевода, рН-метрия полости носа и глотки

Клиническое обследование пациентов проводили путем сбора жалоб, анамнеза и данных физикального обследования.

Нами была разработана оригинальная анкета для выявления пищеводных и внепищеводных проявлений ГЭРБ. Указанная анкета включала в себя 18 жалоб, из них 5 пищеводных: изжога, регургитация, одинофагия, дисфагия, ретростернальная боль и 13 внепищеводных жалоб: кардиалгии, перебои в работе сердца, запах изо рта, жжение и боль в языке, горечь во рту, першение и боль в горле, ком в горле, осиплость голоса, заложенность ушей, болевые ощущения в ушах, затруднение носового дыхания, насморк, сухой кашель. Учитывали частоту в неделю каждой из перечисленных жалоб. Диагностически значимой жалобу считали в том случае, если она возникала чаще одного раза в неделю. Каждую жалобу оценивали по 5 бальной системе Лайкерта, исходя из выраженности клинических проявлений: 0 – отсутствие симптома, 1 – слабая (можно не замечать, если не думать об этом), 2 – умеренная (не удается не замечать, но не нарушает дневную активность и сон), 3 – сильная (нарушает дневную активность или сон), 4 – очень сильная (значительно нарушает/ временно делает невозможной дневную активность или сон, требует отдых).

Физикальное обследование больных включало измерение роста (м), массы тела (кг), подсчета индекса массы тела (ИМТ) по Кетле. Рост определялся с помощью вертикального ростометра в положении стоя в сантиметрах (см). Массу тела определяли с помощью напольных весов, погрешность которых составляла менее 100 грамм. ИМТ определяли по формуле: ИМТ=вес (кг)/рост (м)2. При ИМТ 19,5 % массу тела считали недостаточной, в пределах 19,5-24,9 кг/м2 – нормальной, в пределах 25,0 42 29,9 кг/м2 – избыточной. При ИМТ в интервале 30,0-34,9 кг/м2 диагностировали ожирение I степени, 35,0-39,9 кг/м2 - ожирение II степени. 40,0 кг/м2 - ожирение III степени.

Оценку длительности течения заболевания, варианта манифестации заболевания с пищеводных или внепищеводных синдромов производили по данным анамнеза и медицинской документации.

Опросник GerdQ ориентирован на самооценку симптомов пациентом и позволяет предварительно определить наличие ГЭРБ без первоначального направления на ФЭГДС. Данный опросник состоит из 6 вопросов (Приложение 1). Итоговый балл 8 и более повышает вероятность диагностики ГЭРБ.

Опросник SF-36, разработанный Бостонским институтом здоровья, является одним из широко используемых для оценки КЖ, хорошо апробирован и применяется для групповых сравнений, учитывая общие концепции здоровья и благополучия, то есть те параметры, которые не являются специфичными для различных возрастных или нозологических групп [139]. Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов, сгруппированных по восьми шкалам. Шкалы группированы в два показателя: физический компонент здоровья (PH) и психологический компонент здоровья (MH). Более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни.

Указанные анкеты после добровольного согласия заполнялись пациентом во время клинического осмотра. Результаты опросника GerdQ подсчитывали вручную. Опросник SF-36 оценивали с помощью программы Exel Microsoft Windows7.

Для выполнения 24-часовой рН-метрии использовали аппарат «Гастроскан-ГЭМ» «Исток-Система» (Россия), позволяющий определить кислотность в трех точках содержимого верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Прибор состоит из трансназального рН-зонда, электрода сравнения, который крепится в надключичной области пациента, автономного носимого регистрирующего блока. По окончании исследования данные передаются на персональный компьютер. Программное обеспечение, разработанное для этого прибора, позволяет вывести данные исследования в графическом виде на экран монитора, провести их анализ и обработку. Результаты анализа могут быть распечатаны. Во время исследования пациент ведет обычный образ жизни: принимает пищу, спит, принимает лекарства, курит и т.д. Для достоверной диагностики ГЭРБ необходима правильная установка электродов. Измерительный третий электрод рН-зонда должен располагаться строго на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктра. Второй электрод располагался в теле желудка, первый в антральной части желудка. Коррекция положения рН-зонда в пищеводе и желудке осуществлялась при рентгеноскопии пищевода и желудка с помощью цифрового рентгеновского аппарата с электроннооптическим преобразователем Philips duo Diagnost. Прибор позволяет определить тип рефлюкса, дает информацию о частоте и особенностях рефлюксов, косвенно позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка.

Качество жизни пациентов с ГЭРБ-ассоциированным поражением респираторного тракта по результатам тестирования опросника SF-36

Принадлежность объекта к определенной группе выполняется по максимальному значению линейных классифицирующих функций после их расчета по набору переменных для каждой группы.

Если F1 F2, то обследуемому пациенту прогнозируют высокий риск развития патологии верхнего отдела респираторного тракта у больных ГЭРБ.

При значении F1 F2 – риск развития патологии верхнего отдела респираторного тракта у больных ГЭРБ низкий. Предложенный способ прогнозирования развития ГЭРБ ассоциированной патологии верхнего отдела респираторного тракта у больных ГЭРБ поясняется конкретными примерами. Пример 1. Больной В., 54 года. Диагноз: ГЭРБ. Рефлюкс - эзофагит стадии В (по Лос-Анджелесской классификации). Хронический неатрофический антральный гастрит установлен после выполнения ФЭГДС. Используя анамнез и комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования для выявления сопутствующей билиарной патологии (желчнокаменной болезни или постхолецистэктомического синдрома), физикальное обследование с подсчетом индекса массы тела по Кетле, биопсию слизистой оболочки органов верхнего отдела респираторного тракта (носоглотки) с определением Helicobacter pylori, рН-метрию носоглотки и суточную рН-метрию пищевода были определены следующие факторы риска: ИМТ 35 кг/м2 (Xi=l); рН верхнего отдела респираторного тракта (ВО РТ) (носоглотки) 4,5 (Х2=1); наличие билиарной патологии (желчно-каменной болезни) (Х3=1); присутствие Я. pylori в слизистой оболочке ВО РТ(Х4=1); % времени лежа с рН 4 4 (Х5=1); число кислых рефлюксов за время исследования 52 (Х6=1); число кислых рефлюксов продолжительностью от 5мин более 19 (Х7=1); длительность наиболее продолжительного щелочного рефлюкса 55 мин (Х8=1); Fi= 38,64 + 0,36хХ! + 6,40хХ2 + 0,77хХ3 - 6,33Х4 + 0,13хХ5 + 0,04хХ6+ 0,31хХ7 + 0,20 хх8= 40,52 F2= 53,27 + 0,30xXi - 9,29Х2 - 1,63Х3 - 14,82Х4 + 0,19хХ5 + 0,09хХ6 + 0,08хХ7 + 0,26хХ8 = 28,45 Fi F2. Можно заключить, что у данного пациента определен высокий риск развития ГЭРБ-ассоциированной патологии верхнего отдела респираторного тракта. Больной прошел комплексное обследование у оториноларинголога с применением ЛОР-осмотра, КТ околоносовых пазух, гистологического исследования слизистой оболочки задних концов нижних носовых раковин, микробиологического исследования глотки, пунктата верхнечелюстных пазух, отделяемого среднего носового хода.

На основании полученных данных больному был установлен диагноз: ГЭРБ. Рефлюкс - эзофагит стадии В (по Лос-Анджелесской классификации). Хронический неатрофический антральный гастрит, ассоциированный с инфекцией H. рylori. Хронический гипертрофический ларингит, обострение. Хронический двусторонний верхнечелюстной, этмоидальный синусит, фаза неполной ремиссии. Ронхопатия, т.е. прогноз подтвердился. Пример 2. Больной К., 48 лет. Диагноз: ГЭРБ. Рефлюкс - эзофагит стадии В (по Лос-Анджелесской классификации). Хронический неатрофический антральный гастрит установлен после выполнения ФЭГДС. Используя анамнез и комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования для выявления сопутствующей билиарной патологии (желчнокаменной болезни или постхолецистэктомического синдрома), физикальное обследование с подсчетом индекса массы тела по Кетле, биопсию слизистой оболочки органов верхнего отдела респираторного тракта (носоглотки) с определением H. pylori, рН-метрию носоглотки и суточную рН-метрию пищевода были определены следующие факторы риска: ИМТ 25 кг/м2 (Хі=0); рН верхнего отдела респираторного тракта (ВО РТ) (носоглотки) 7,9 (Х2=0); отсутствие билиарной патологии (Х3=0); присутствие H. pylori в слизистой оболочке ВО РТ (Х4=1); процент времени лежа с рН 4 равно 0 (Х5=0); число кислых рефлюксов за время исследования равно 1 (Х6=0); число кислых рефлюксов продолжительностью от 5мин равно 0 (Х7=0); длительность наиболее продолжительного щелочного рефлюкса 2 мин (Х8=0); Fi= 38,64 + 0,36xXi + 6,40хХ2 + 0,77хХ3 - 6,33Х4 + 0,13хХ5 + 0,04хХ6+ 0,31хХ7 + 0,20 хх8= 32,31 F2= 53,27 + 0,30xXi - 9,29Х2 - 1,63Х3 - 14,82Х4 + 0,19хХ5 + 0,09хХ6 + 0,08хХ7 + 0,26хХ8 = 38,45 Fi F2. Следовательно у данного пациента определен низкий риск развития ГЭРБ-ассоциированной патологии верхнего отдела респираторного тракта. Больной прошел комплексное обследование у оториноларинголога с применением: ЛОР осмотра, КТ околоносовых пазух, гистологического исследования слизистой оболочки задних концов нижних носовых раковин, микробиологического исследования глотки, пунктата верхнечелюстных пазух, отделяемого среднего носового хода. ЛОР-патологии не выявлено.

На основании полученных данных больному был установлен диагноз: ГЭРБ. Рефлюкс - эзофагит стадии В (по Лос-Анджелесской классификации). Хронический неатрофический антральный гастрит, ассоциированный с инфекцией H. рylori, т.е. прогноз подтвердился.

Для построения модели прогнозирования ГЭРБ-ассоциированной патологии верхнего отдела респираторного тракта у больных ГЭРБ нами был дополнительно применен метод логистической регрессии, что сопровождалось определенным набором оценочных критериев, схожих по своей сути с критериями других многомерных методов анализа. Группы пациентов с ГЭРБ, имеющих ассоциированную патологию верхнего отдела респираторного тракта, были охарактеризованы несколькими десятками признаков. При работе логистической регрессии включение информативных переменных, дающих наибольшее различие анализируемых групп, производится «пошагово». Для того, что бы включить все нужные информативные переменные в уравнение понадобилось 6 шагов. Формирование модели от первого до последнего шага представлено в таблице 3.6.3.

Анализ данных мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и микрофлоры отделяемого среднего носового хода и околоносовых пазух

В имеющейся на данный момент литературе нет данных о показателях рН СО полости носа и глотки у пациентов ГЭРБ-ассоциированным ХРС. Проксимальные рефлюксы в глотку с рН менее 5 (ЛФР) мы регистрировали у пациентов группы 1 в 60,9 % случаев, и не у одного в двух других. Ключевыми механизмами в развитии ЛФР являются длительное персистирование рефлюксата в ДОП [46, 75], дисфункция ВПС [102] и сниженный тонус мышц глотки [31, 93], способствующие забросу агрессивного содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в ВО РТ [89]. Оценивая вклад ГЭРБ в нарушение кислотно-щелочного равновесия СО полости носа, были измерены рН в трех отделах полости носа (переднем, в области среднего носового хода и заднем). При этом не обнаружили статистически значимой разницы рН между тремя исследуемыми группами в передних отделах носа. Тогда как при сравнении рН среднего носового хода и задних отделов полости носа между пациентами 1 и 3 групп выявлены достоверные различия по наличию у пациентов проксимального кислого рефлюкса – ЛФР. Закисление среднего носового хода и задних отделов полости носа отражает проникновение кислого рефлюксата выше верхнего пищеводного сфинктера. Наличие высоких рефлюксов при ГЭРБ широко дискутируется. Так, обследуя 84 пациента ГЭРБ, разделенных на группы пищеводных симптомов, внепищеводных симптомов и их комбинации, с применением 24-часовой рН-метрии пищевода, J.K. DiBaise et al. (2001), не обнаружили различий в параметрах проксимального или дистального рефлюксов [94]. Аналогичные данные с применением рН-импедансметрии получены J.R. Roberts et al. (2012) [108]. Напротив S. Karoui et al. (2008), обследовав больных ГЭРБ с хроническими фарингитом и ларингитом, дистальные рефлюксы выявили у 81 %, проксимальные - у 60 % пациентов [109]. Однако, в отличие от наших данных проксимальные против дистальных рефлюксов характеризовались меньшим числом эпизодов ГЭР продолжительностью более 5 минут (2,6+4,4 и 10,8+9,1; p 0,0001), меньшей продолжительностью длительных ГЭР (15,6+23,5 и 50,2+61,6 минут; p 0,0001) и лучшим клиренсом пищевода (1,6+1 и 2,5+1 минут/рефлюкс; p= 0,006).

В половине случаев пациентов группы 1 (50%) и только у 5,8 % (р = 0,0001) - группы 2 зарегистрированы патологические кислые рефлюксы в ночное время. Ночной период ассоциирован с большей продолжительностью рефлюксов, чем дневной. В исследовании N. Elleuch et al. (2015) ночной период, не влияя на число рефлюксов, характеризовался большей их продолжительностью (24,4±37,9 против 13,9±17,5 минут; p 0,001) [162]. В упомянутом выше исследовании D.R. Scott, R.A. Simon (2015) до 55 % высоких рефлюксов приходилось на горизонтальное положение тела, их частота в вертикальном была на порядок ниже (4 %) [188]. В проспективном многоцентровом исследовании в Северной Европе, L. Schiler et al. (2015), оценивая отношения между ночным ГЭР и неинфекционным ринитом, отследили частоту развития последнего у 5417 лиц, рожденных в период с 1945 по 1973 год, которые ответили на вопросник в 1999-2001 годах, а затем в 2010-2012 гг. В течение периода десятилетнего наблюдения у 1034 субъектов (19,1 %) развился неинфекционный риносинусит. В множественной регрессии с поправкой на возраст, пол, индекс массы тела, табакокурение и бронхиальную астму, ночной ГЭР в 1999 году (3 эпизодов ночных ГЭР в неделю) имел ОШ=1,6; ДИ 1,0-2,5 (р=0,03) для появления риносинусита в 2010 году [161].

Таким образом, несмотря на рост публикаций по ГЭРБ и ЛФР нет единых взглядов на профиль рефлюксов при ГЭРБ-ассоциированном поражении ВО РТ. Проксимальные и патологические кислые рефлюксы в ночное время, замедление клиренса пищевода и значительная частота смешанных рефлюксов в ДОП при ГЭРБ-ассоциированном поражении ВО РТ зарегистрированы нами впервые. Увеличение длительности и протяженности персистирования рефлюксата в пищеводе и выше ВПС, особенно в положении лежа, изменение типа рефлюксата отражают вклад широкого спектра нарушений моторики ВО ЖКТ и играют ключевую роль в развитии поражении ВО РТ, предопределяя их клинические проявления.