Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Современные представления о патогенезе ХОБЛ 13
1.2. Маркеры эндотелиальной дисфункции при ХОБЛ .24
1.3. Системные эффекты ХОБЛ и коморбидные состояния при ХОБЛ 32
1.4. Клиническое значение оценки жесткости сосудов при ХОБЛ 36
Глава 2. Материал и методы 40
2.1. Общая клиническая характеристика обследованных больных .40
2.2. Методы исследования 46
2.3. Статистическая обработка результатов обследования больных 58
Глава 3. Функциональное состояние респираторной системы у больных хобл тяжелого и крайне тяжелого течения и хобл в сочетании с ИБС .60
3.1. Изменение показателей функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения и ХОБЛ в сочетании с ИБС .60
Глава 4. Оценка жесткости сосудистой стенки у больных хобл тяжелого и крайне тяжелого течения и хобл в сочетании с ИБС ...66
4.1. Оценка артериальной ригидности у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения и ХОБЛ в сочетании с ИБС .66
4.2. Оценка центрального (аортального) давления у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения и ХОБЛ в сочетании с ИБС 73
Глава 5. Структурно-функциональное состояние левых и правых отделов сердца у больных хобл тяжелого и крайне тяжелого течения и хобл в сочетании с ИБС 80
5.1. Структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения и ХОБЛ в сочетании с ИБС .80
5.2. Структурно-функциональное состояние правых отделов сердца у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения и ХОБЛ в сочетании с ИБС .98
Глава 6. Уровень маркеров системного воспаления и эндотелиальной дисфункции у больных хобл тяжелого и крайне тяжелого течения и хобл в сочетании с ИБС .109
6.1. Уровень провоспалительных цитокинов и СРБ у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения и ХОБЛ в сочетании с ИБС в динамике заболевания 109
6.2. Показатели липидного обмена у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения и ХОБЛ в сочетании с ИБС в динамике заболевания 117
6.2. Эндотелиальная дисфункция у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения и ХОБЛ в сочетании с ИБС в динамике заболевания 121
6.3. Изменение экспрессии CD38 на лимфоцитах периферической крови у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения и ХОБЛ в сочетании с ИБС в процессе динамического наблюдения .125
Глава 7. Влияние фармакотерапии на качество жизни у больных хобл тяжелого и крайне тяжелого течения и хобл в сочетании с ИБС .131
7.1. Оценка качества жизни у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения и ХОБЛ в сочетании с ИБС с использованием САТ-теста в динамике заболевания 131
7.2. Фармакотерапия у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения и ХОБЛ в сочетании с ИБС .135
Заключение 139
Выводы .155
Практические рекомендации .156
Список сокращений .157
Список литературы .
- Маркеры эндотелиальной дисфункции при ХОБЛ
- Методы исследования
- Изменение показателей функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения и ХОБЛ в сочетании с ИБС
- Оценка центрального (аортального) давления у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения и ХОБЛ в сочетании с ИБС
Маркеры эндотелиальной дисфункции при ХОБЛ
Обструкция периферических дыхательных путей происходит вследствие воспалительной инфильтрации клетками и фиброза, появлением воспалительного экссудата в просвете, указывая на важность хронического воспаления при ХОБЛ [193]. Эти патологические изменения приводят к задержке воздуха в легких, с образованием воздушных «ловушек» и прогрессирующему ограничению скорости воздушного потока, что на ранних этапах развития ХОБЛ проявляется одышкой и другими симптомами, характерными для ХОБЛ [8].
Ключевыми моментами патогенеза ХОБЛ являются окислительный стресс и дисбаланс в системе протеиназы-антипротеиназы. Сигаретный дым сам по себе является мощным источником окислителей, в нем содержится более 1015 свободных радикалов [159]. Некоторые виды загрязнения воздуха окружающей среды содержат озон, диоксид азота, частицы дизельного топлива. Существуют исследования, в которых доказано влияние оксидативного стресса на функцию внешнего дыхания [150]. С окислительным стрессом связано увеличение распространенности и числа обострений ХОБЛ [187].
Действие повреждающих факторов вызывает активацию макрофагов, эозинофилов, нейтрофилов, эпителиальных клеток, что приводит к продукции свободных радикалов кислорода (ROS): супероксидного аниона (О2) и гидроксильного радикала (ОН). ROS непосредственно воздействуют на клетки –мишени и опосредованно активируют факторы транкскрипции с образованием новых оксидантов [33]. ROS приводит к индукции экссудата в дыхательные пути, влияет на увеличение секреции слизи бокаловидными клетками за счет блокирования циклооксигеназных ингибиторов, способствует возникновению бронхоспазма, путем блокирования холинэстеразы, а активируя рецепторы к эпидермальному фактору роста (EGFR), усиливает слизеобразование и вызывает пролиферацию клеток дыхательных путей. При опосредованном влиянии ROS активирует фактор транскрипции NF-В, АР-1, МАР-киназу. NF-В, АР-1 индуцируют синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, СХС-хемокинов)[56]. Хемотаксические факторы вызывают активацию моноцитов, макрофагов в очаге воспаления с увеличением синтеза провоспалительных цитокинов: ТNF-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, а также хемокинов, способствуя дальнейшему усилению притока нейтрофилов в легочную ткань и прогрессирование воспаления [33]. Окислительный стресс может служить для усиления хронического воспалительного ответа при ХОБЛ и может быть важным механизмом, приводящим к усилению воспаления во время обострений.
Другой ведущий компонент патогенеза ХОБЛ – дисбаланс между протеазами и эндогенными антипротеазами. Постоянство структуры экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) регулируется активностью металлопротеиназ и их ингибиторами (ТИМП). В результате действия протеаз происходит разрушение компонентов соединительной ткани, в частности эластина в легочной паренхиме с развитием эмфиземы. Повышенные уровни коллагеназы (ММР-1) и желатиназы В (ММП-9) были обнаружены в БАЛ пациентов с эмфиземой. Получены данные о заметном увеличении экспрессии и активности ММР-2 и ММР-9 в паренхиме пациентов с эмфиземой по сравнению с пациентами с нормальными легкими [55].
Окислительный стресс может также нарушать функции антипротеаз, таких как 1-антитрипсин и секреторный ингибитор протеиназы лейкоцитов (SLPI), и тем самым ускоряет распад эластина в легочной паренхиме [149, 175, 186]. Доказательством деградации эластина при ХОБЛ служит повышенная экскреция десмозина, полученная из эластина поперечных связей, у курильщиков с быстрым снижением функции легких. [199]. У этой части индивидуумов имеется генетический дефицит 1 – антитрипсина. У курильщиков одним из механизмов развития эмфиземы может быть также и инактивация 1-aнтитрипсина, что было продемонстрировано на моделях ХОБЛ на животных [88, 175].
Эластаза нейтрофилов и макрофагов также участвует в развитии и прогрессировании заболеваний легких. Нейтрофильная эластаза участвует в миграции нейтрофилов в очаг воспаления и деградации белков в пораженных органах [175]. При ХОБЛ и других различных воспалительных заболеваниях легких наблюдается избыточная продукция НЭ [2]. В исследовании Lapperre T. S. et al., изучавших клеточный состав бронхиальных биопсий и БАЛ доказано, что повышение уровня нейтрофилов и высвобождение нейтрофильной эластазы, приводит к повреждению тканей и гиперсекреции слизи, что в конечном итоге ведет к сужению дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ. Нейтрофильный характер воспаления дыхательных путей с участием НЭ, способствует прогрессированию ХОБЛ [180]. Нейтрофильная эластаза также может стимулировать воспаление за счет увеличения синтеза интерлейкина-8 (IL-8), ухудшать заживление путем инактивации цитокинов и факторов роста, и приводить к расщеплению поверхностных апо-белков.
ХОБЛ – комплексное заболевание, в патогенез которого вовлечены несколько типов клеток воспаления. Анализ клеточного профиля в альвеолах и дистальных дыхательных путях показал повышение всех типов клеток, включая нейтрофилы, макрофаги, Т-лимфоциты, В-лимфоциты, эпителиальные клетки, эозинофилы и дендритические клетки. Нейтрофилам и макрофагам принадлежит ведущая роль в патогенезе воспаления при ХОБЛ.
Повышение количества активированных нейтрофилов было обнаружено в мокроте, жидкости БАЛ пациентов с ХОБЛ. Тем не менее, в дыхательных путях и паренхиме они выявлялись в относительно малых количествах. Это может быть обусловлено их быстрым транзитом в дыхательных путях, легочной паренхиме. Нейтрофилы секретируют сериновые протеазы, включая нейтрофильную эластазу(НЭ), катепсин G, протеиназу 3, а также матриксную металлопротеиназу 8 (ММП-8) и ММП-9, которые способствуют разрушению альвеол [70]. Нейтрофилы стимулируют выработку слизистого секрета, адгезируются на клетках эндотелия и способствуют секреции Е-селектина. Под влиянием ИЛ-8 и лейкотриена В4 нейтрофилы мигрируют в дыхательные пути. Продолжительность жизни нейтрофилов в дыхательных путях может быть увеличена при участии цитокинов, таких как гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF) и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор.
Методы исследования
Нарушение функции эндотелия лежит в основе нарушения механических свойств артерий, что, в свою очередь, вызывает нарушения гемодинамики и может стать причиной серьезной кардиоваскулярной патологии [43, 48]. Важно уточнить, что ригидность сосудов частично связана с эндотелиальной дисфункцией, характеризующейся дисбалансом между высвобождением вазоактивных веществ из эндотелия. Жесткость сосудистой стенки развивается вследствие комплекса взаимодействия между стабильными и динамическими факторами с вовлечением клеточных элементов сосудистой стенки. Повреждение сосудистой стенки происходит при воздействии «внешних сил», таких как повышенный выброс гормонов стресса, гипергликемия, повышение уровня электролитов (Na+). Известно, что стабильному повышению артериальной ригидности могут предшествовать эпизоды ее транзиторного повышения. Временное увеличение ригидности центральных артерий может носить как физиологический (компенсаторный), так и патологический характер [7, 49, 204].
Артериальная жесткость является наиболее важной причиной увеличения систолического и пульсового давления, и снижения диастолического давления у лиц старше 40 лет. Артериальная ригидность развивается преимущественно в аорте и проксимальных эластичных артериях, затрагивая в меньшей степени мышечный слой периферических артерий [76].
Артериальная ригидность (жесткость) – изменение диаметра сосуда в ответ на изменение давления. В настоящее время имеется достаточно данных, свидетельствующих о важности определения ригидности артериальной стенки как показателя, характеризующего сосудистое ремоделирование. В последних рекомендациях (2013г.) по проблеме артериальной гипертензии Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов параметры ригидности сосудистой стенки включены в число органов-мишеней, тестируемых при поиске субклинического поражения при артериальной гипертензии (АГ), а также в число факторов, серьезно влияющих на прогноз у пациентов АГ [26]. Выделяют две основные функции артериального русла: проводящую и демпфирующую. Проводящая функция – это доставка необходимого количества крови периферическим тканям в соответствии с их потребностями. Выполнение этой функции определяется шириной просвета сосуда, сердечным выбросом, целостностью сосудистой стенки, сопротивлением потоку крови. Демпфирующая функция обеспечивает гашение осцилляций давления, создаваемых сердцем. В результате происходит передача относительно стабильного давления крови периферическим тканям. Данная функция зависит от эластических свойств артерий. Во время систолы часть энергии, производимой сердцем, сохраняется в стенках сосудов и расходуется во время диастолы. Нарушение демпфирующей функции связано с увеличением ригидности артериальной стенки, что, в свою очередь, приводит к повышению систолического и пульсового давления, снижению диастолического давления, ускорению отраженной волны. В результате увеличивается постнагрузка на левый желудочек, развивается гипертрофия миокарда, ухудшается коронарная перфузия, нарушается диастолическая функция левого желудочка [48]. Способность артерий мгновенно поглощать ударный объем зависит от эластических свойств артериальной стенки, которые могут быть описаны в таких терминах, как растяжимость, податливость, ригидность [169].
В физиологии податливость (compliance, С) определяется как изменение объема (V) в ответ на изменение давления (Р), поэтому С = V / Р. Податливость может быть представлена наклоном нелинейной кривой «давление–объем» при данном значении давления. Напряжение сосудистой стенки при низком давлении растяжения порождается, главным образом, растяжением эластиновых волокон, тогда как при высоком давлении растяжения оно определяется, в основном, менее растяжимыми коллагеновыми волокнами. В этом случае артериальная стенка становится жестче (менее податливой) [169, 174]. Растяжимость артерий может быть оценена по скорости пульсовой волны (СПВ) на данном сегменте артерии [169, 174]. СПВ – это параметр, интегрирующий в себе геометрию артерий и эластические свойства, описываемые уравнением Моенса-Кортевега: PWV2 = Eh / 2rp, где PWV (pulse wave velocity) – скорость пульсовой волны; E – модуль прироста эластичности (Einc), или модуль Юнга; r – радиус; h – толщина стенки; p – плотность жидкости. В настоящее время изучение жесткости центральных артерий используется для оценки кардиоваскулярного риска у больных с бронхо-легочными заболеваниями. Имеется множество исследований, посвященных изучению артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ [6, 7, 28]. Артериальная ригидность, которая относится к сердечно-сосудистому риску, увеличивается у пациентов с ХОБЛ по сравнению с курильщиками без ХОБЛ, и связана с тяжестью заболевания, с выраженностью эмфиземы, с остеопорозом и системным воспалением [49, 120]. При ХОБЛ на фоне хронической гипоксемии отмечается утолщение мышечного слоя легочных артерий, мускуляризация прекапиллярных легочных сосудов, пролиферация гладкомышечных клеток и фибробластов адвентиции, повышение содержания коллагена и эластина в стенке легочных сосудов с нарушением архитектоники артериальной стенки [7, 201]. В ранее проведенных исследованиях изучена артериальная ригидность у пациентов с ХОБЛ в зависимости от стадий и степени тяжести. Выяснено, что прогрессирование этого заболевания сопровождается нарушением механических свойств аорты, что проявляется увеличением скорости распространения пульсовой волны в аорте, повышением индекса аугментации и относительных индексов коронарной перфузии. В исследованиях Гельцер Б. И. с соавт. установлено, что артериальная ригидность закономерно повышается в 1-й и 2-й стадиях ХОБЛ, но существенно снижается в 3-й стадии, в связи с нарастающей гиподинамией миокарда [7]. В исследованиях Бродской Т. А. качестве перспективных диагностических маркеров кардиоваскулярного риска у больных ХОБЛ и БА предложены показатели скорости распространения пульсовой волны в аорте (СПВА), индекс аугментации (ИА), соотношение относительных индексов коронарной перфузии (ИПС/ИПД), а так же показатели центрального (аортального) АД и индексы его соответствия периферическому. Было доказано, что у больных БА в период обострения наблюдается повышение жесткости аорты и миокарда ЛЖ [4,7]. По данным некоторых исследователей, артериальная жесткость связана с ранней и бессимптомной дисфункцией миокарда, как систолического, так и диастолического характера [4, 10, 48]. В недавно проведенных исследованиях было доказано, что при ХОБЛ нарушение механических свойств артерий носит стабильный характер. Повышение артериальной ригидности и центрального АД можно считать одним из типичных системных проявлений ХОБЛ [15]. Полученные результаты многочисленных исследований артериальной ригидности при обструктивных заболеваниях легких позволяют считать неинвазивную артериографию информативным методом оценки кардиоваскулярного риска у больных с ХОБЛ и БА. Исходя из этого, комплексная оценка артериальной ригидности и структурно-функциональных параметров левых и правых отделов сердца у больных ХОБЛ и сочетанием ХОБЛ и ИБС, позволит идентифицировать факторы, способствующие ремоделированию левых и правых отделов сердца для оптимизации диагностики и профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных ХОБЛ.
Изменение показателей функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения и ХОБЛ в сочетании с ИБС
Основными показателями, свидетельствующими о наличии бронхиальной обструкции, являются ОФВ1, отношения ОФВ1/ФЖЕЛ, ОФВ1 , выражены в процентах, ОФВ1, выраженное в миллилитрах. У больных ХОБЛ (таблица 7) в период обострения заболевания отмечалось снижение показателей ОФВ1 и отношения ОФВ1/ФЖЕЛ в сравнении с контрольной группой, свидетельствующее о бронхиальной обструкции. Снижение этих показателей соответствовало крайне-резкому нарушению проходимости дыхательных путей на фоне значительного снижения показателей ЖЕЛ и ФЖЕЛ. Значения показателей ЖЕЛ и ФЖЕЛ были статистически значимо снижены относительно показателей контрольной группы (р 0,001). При поступлении в стационар медиана ОФВ1 составила 32,4[28,0; 44,2] при отрицательном бронходилатационном тесте, о чем свидетельствует медиана ОФВ1, выраженная в процентах – 4,4[1,2; 7,6] и медиана ОФВ1, выраженная в миллилитрах – 125,0[10,0; 170,0]. В динамике через 12 месяцев наблюдения увеличения показателей ОФВ1 и отношения ОФВ1/ФЖЕЛ не отмечалось, сохранялась тенденция резкого снижения значений ОФВ1 и отношения ОФВ1/ФЖЕЛ относительно показателей контрольной группы (р 0,001). При динамическом наблюдении через 12 месяцев сохранялась необратимая бронхиальная обструкция, медиана ОФВ1 составила 33,7[26,4; 45,0], медиана ОФВ1 в процентах 4,7[2,1; 7,8], медиана ОФВ1 в миллилитрах 100,0[50,0; 170,0].
Примечание. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критериев Вилкоксона и Манна-Уитни.
В группе больных ХОБЛ в сочетании с ИБС (таблица 8) в период обострения заболевания показатели ЖЕЛ и ФЖЕЛ и ОФВ1 и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ были снижены относительно практически здоровых лиц (р 0,001). В этой группе больных также наблюдалась бронхиальная обструкция, имеющая необратимый характер. Медиана ОФВ1 составляла 37,0[29,0; 46,9], ОФВ1, выраженная в процентах, составляла 6,9 [3,8; 9,0], ОФВ1, выраженная в миллилитрах – 175,0[90,0; 230,0]. В динамике заболевания через 12 месяцев бронхиальная обструкция, о чем свидетельствуют сниженные показатели ОФВ1 и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, сохранялась. Медиана ОФВ1 составила 42,1[35,5; 48,6], медиана отношения ОФВ1/ФЖЕЛ составила 44,1[39,2; 53,6]. Необратимость бронхиальной обструкции подтверждают ОФВ1, выраженная в процентах – 7,4[5,0; 10,3] и ОФВ1, выраженная в миллилитрах, имеющая значение 160,0[120,0; 200,0]. Показатели ЖЕЛ и ФЖЕЛ были умеренно снижены и существенно отличались от значений группы контроля (р 0,001) (таблица 8 ). Таблица 8
При анализе показателей функции внешнего дыхания в исследуемых группах (таблица 9), в период поступления отмечается статистически значимое снижение показателей ЖЕЛ и ФЖЕЛ относительно пациентов, страдающих ИБС. У больных ХОБЛ и при сочетании ХОБЛ с ИБС отмечается снижение показателей ОФВ1 и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ, в сравнении с показателями пациентов из группы ИБС (р 0,001). Следует отметить необратимый характер обструкции, о чем свидетельствует ОФВ1, выраженная в процентах и миллилитрах, в группе ХОБЛ – 4,4 [1,2; 7,6] и 125,0 [10,0; 170,0] оответственно, а также в группе ХОБЛ в сочетании с ИБС – 6,9 [3,8; 9,0] и 175,0 [90,0; 230,0]. Статистически значимых различий между показателями функции внешнего дыхания у больных 1-й и 2-й исследуемых групп в период обострения не получено.
В динамике заболевания через 12 месяцев статистически значимых различий между группами ХОБЛ и сочетании ХОБЛ и ИБС, за исключением показателя ОФВ1, не регистрируется (таблица 10). У больных ХОБЛ, несмотря на проводимую терапию, в динамике заболевания отмечается более выраженная бронхиальная обструкция, в сравнении с больными ХОБЛ в сочетании с ИБС, о чем свидетельствует снижение ОФВ1 33,7 [26,4 ;45,0]% в сравнении с 42,1 [35,5; 48,6]% .
При проведении корреляционного анализа зарегистрирована отрицательная корреляция между показателями ФВД (ЖЕЛ) и интенсивностью курения (индексом пачек-лет) (r=-0,714; p=0,047). Кроме того, обнаружены положительные корреляции между SaO2 и ОФВ1 (r= 0,357; p=0,030) и отношением ОФВ1/ФЖЕЛ и индексом массы тела (ИМТ) (r=0,457; p=0,04). Полученные закономерности подтверждают данные многочисленных исследований о курении, как основном этиологическом факторе развития ХОБЛ, а также демонстрируют участие бронхиальной обструкции и гипоксемии в формировании системных эффектов ХОБЛ.
Таким образом, в исследовании показано, что у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения, независимо от наличия ИБС, наблюдаются выраженные обструктивные нарушения, зарегистрированные методом спирографии. Бронхиальная обструкция носит необратимый характер, и, несмотря на проводимую базисную терапию, сохраняются нарушения проходимости дыхательных путей через 12 месяцев наблюдения.
Оценка центрального (аортального) давления у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения и ХОБЛ в сочетании с ИБС
Представленные в таблице 40 данные свидетельствуют об увеличении диаметра ПЖ относительно значения контрольной группы у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС, независимо от периода наблюдения, медиана составляет 2,4 [2,3; 2,6] см и 2,7 [2,4; 2,8] см соответственно, относительно 2,0 [1,9; 2,2] см при р 0,001. В группе ХОБЛ в сочетании с ИБС в сравнении с контрольной группой выявлены достоверные признаки гипертрофии ПСПЖ как в период обострения заболевания, так и через 12 месяцев (0,60 [0,57; 0,63]; 0,60 [0,55; 0,61] и 0,40 [0,40; 0,47] р 0,001). У 30(75%) больных ХОБЛ в сочетании с ИБС в период обострения выявлялась умеренная легочная гипертензия, у 3(7,5%) больных – значительная легочная гипертензия. Через 12 месяцев умеренная легочная гипертензия отмечалась у 18(90%) больных, значительная легочная гипертензия – 1 1(5% больного. Как в период обострения заболевания (32,5 [30,0; 40,0] мм рт. ст.), так и через 12 месяцев (32,0 [30,0; 37,0] мм рт. ст.) наблюдалось повышение СДЛА относительно группы контроля (26,5 [25,0; 28,0] мм рт.ст.; р 0,001). Диаметр легочной артерии у больных ХОБЛ с ИБС расширен относительно контрольной группы (1,9 [1,8; 2,1]; p 0,05), независимо от периода наблюдения (2,0 [2,0; 2,3]; 2,2 [2,1; 2,3]). При оценке диастолической функции ПЖ, в группе больных с ХОБЛ и ИБС выявлено статистически значимое уменьшение соотношения скоростей Етк/Атк относительно здоровых лиц (1,43 [1,2; 1,55]; р 0,001), независимо от периода наблюдения (0,75 [0,62; 0,78]; 0,84 [0,66; 0,89]). При углубленном анализе установлено, что в период обострения заболевания нарушение диастолической функции ПЖ гипертрофического типа регистрировалось у 7(17,5%) больных, у 33(82,5%) случаев диастолическая функция была сохранной. Через 12 месяцев наблюдения диастолическая дисфункция ПЖ определялась у 13(65%) больных и лишь у 7(35%) больных регистрировались нормальные показатели скоростей транстрикуспидального потока. Статистически значимых изменений IVRT и DT относительно группы контроля в период обострения и в динамике заболевания не зарегистрировано (таблица 40).
При анализе показателей, отражающих структуру и функцию правого желудочка в период обострения заболевания в группе больных с ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения, статистически значимых различий относительно аналогичных показателей группы ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения в сочетании с ИБС не зарегистрировано (таблица 41). Таблица 41
Структурно-функциональное состояние правых отделов сердца у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения и ХОБЛ в сочетании с ИБС в период обострения Показатель Группы Значимость различий
Оценивая показатели, отражающих структурно-функциональное состояние правого желудочка у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения в сочетании с ИБС, через 12 месяцев обнаружена более выраженная дилатация правого желудочка, что проявлялось увеличением диаметра ПЖ, медиана 2,7 [2,4; 2,8] см, относительно диаметра ПЖ больных ХОБЛ, медиана 2,4 [2,1; 2,6] см при p=0,004. Статистически значимых изменений остальных показателей через 12 месяцев между группами не зарегистрировано (таблица 42). Таблица 42
Структурно-функциональное состояние правых отделов сердца у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения и ХОБЛ в сочетании с ИБС через 12 месяцев Показатель Группы Значимость различий
При анализе структурно-функциональных параметров ПЖ выявлены существенные структурные изменения в группах ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС в сравнении с контрольной группой: гипертрофия и дилатация ПЖ, легочная гипертензия умеренной степени, независимо от периода наблюдения. Более выраженные изменения зарегистрированы у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС: дилатация легочной артерии и правого желудочка. Следует отметить, что процессы ремоделирования ПЖ возникают при умеренном повышении СДЛА, что согласуется с данными проведенных ранее ислледований [22, 108, 160]. В обеих исследуемых группах, независимо от периода наблюдения, установлено ухудшение диастолической функции ПЖ, о чем свидетельствует уменьшение соотношения скоростей Етк/Атк. Длительность заболевания приводит к ухудшение диастолической функции ПЖ у больных обеих исследуемых групп, о чем свидетельствует увеличения числа больных ХОБЛ и ХОБЛ в сочетании с ИБС с диастолической дисфункцией через 12 месяцев. В большинстве случаев у больных обеих исследуемых групп преобладает гипертрофический тип диастолической дисфункции, независимо от периода наблюдения. Проведенный корреляционный анализ у больных с ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения в период обострения заболевания показал участие артериальной гипоксемии в формировании гипертрофии ПЖ и развитии легочной гипертензии, о чем свидетельствуют отрицательные корреляции умеренной силы между уровнем SaO2 и ТПСПЖ (r=-0,343, p=0,040) и SaO2 и СДЛА (r=-0,365, p=0,028) (таблица 43). Бронхиальная обструкция способствует формированию легочной гипертензии, что подтверждается найденными отрицательными корреляциями между ОФВ1 и СДЛА (r=-0,495, p=0,001) и ФЖЕЛ и СДЛА (r=-0,510, p 0,001). Получена положительная корреляция между ТПСПЖ и ОТСЛЖ (r=0,410, p=0,011).
Через 12 месяцев наблюдения в группе ХОБЛ регистрировались отрицательные корреляционные связи между SaO2 и ДПЖ (r=-0,385, p=0,043), ФЖЕЛ и ДПЖ (r=-0,435, p=0,021), что подтверждает данные проведенных ранее многочисленных исследований о формировании дилатации ПЖ на фоне хронической гипоксемии и бронхиальной обструкции при ХОБЛ (рисунок 7). Полученная отрицательная корреляционная связь между СДЛА и ИПС/ИПД (r=-0,486, p=0,022) возможно свидетельствует о влиянии повышенного давления в легочной артерии на ухудшение коронарной перфузии (рисунок 8).