Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией язвы, как медицинская и социальная проблема (обзор литературы) 14
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1 Характеристика больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки 29
2.2 Клинико-лабораторные методы 33
2.3 Инструментальные методы 35
2.4 Изучение психологических особенностей личности 37
2.5 Дизайн исследования 43
2.6 Статистическая обработка результатов 44
Глава 3. Результаты исследования 45
3.1 Особенности клинических проявлений и течения ЯБДК, осложненной перфорацией 45
3.1.1 Болевой и диспепсический синдромы при осложненном и неосложненном течении ЯБДК 45
3.1.2 Особенности течения и факторы риска заболевания у больных, перенесших перфорацию дуоденальной язвы 51
3.2 Особенности эндоскопической картины, НР-статус и функциональные характеристики гастродуоденальной зоны больных ЯБДК, осложненной перфорацией 66
3.2.1 Изменения слизистой оболочки пищевода и гастродуоденальной зоны у больных, перенесших перфорацию дуоденальной язвы и без таковой 66
3.2.2 Инфицированность Helicobacter pylori больных ЯБДК, перенесших перфорацию язвы в сравнении с неосложненным течением заболевания 69
3.2.3 Суточные ритмы кислотообразования и ощелачивания при различном течении ЯБДК 73
3.3. Психологический статус и качество жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, перенесших перфорацию язвы 78
3.3.1 Результаты исследования психологического статуса с использованием сокращенного многофакторного личностного опросника 78
3.3.2 Наличие и выраженность алекситимии у пациентов, перенесших перфорацию дуоденальной язвы,
и с неосложненным течением ЯБДК 82
3.3.3 Качество жизни и комплайенс больных ЯБДК, перенесших перфорацию дуоденальной язвы, и с неосложненным течением ЯБДК 84
3.4. Ближайшие и отдаленные результаты стандартной терапии при неосложненном течении ЯБДК и после перенесенной перфорации язвы 87
3.4.1 Эффективность антисекреторной терапии при лечении больных ЯБДК с перфорацией язвы в анамнезе и без таковой 87
3.4.2 Эндоскопическая динамика при стандартной терапии ЯБДК при осложненном и неосложненном течении 91
3.4.3 Эффективность стандартной эрадикационной терапии ЯБДК, осложненной перфорацией язвы и без таковой 92
3.4.4 Отдаленные результаты лечения неосложненного и осложненного вариантов течения ЯБДК 93
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 99
Заключение 109
Перспективы дальнейшей разработки темы
Диссертационного исследования 115
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список сокращений 120
Список литературы
- Инструментальные методы
- Особенности течения и факторы риска заболевания у больных, перенесших перфорацию дуоденальной язвы
- Суточные ритмы кислотообразования и ощелачивания при различном течении ЯБДК
- Эффективность антисекреторной терапии при лечении больных ЯБДК с перфорацией язвы в анамнезе и без таковой
Введение к работе
Актуальность проблемы
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) — широко распространенное заболевание. До 10–15 % взрослого населения развитых стран мира страдают ЯБДК, частота осложнений составляет около 25 % (Чернин В. В., 2010; Циммерман Я. С., 2012; Sung J., 2009).
Внедрение в широкую клиническую практику новых антисекреторных препаратов, методов диагностики и лечения Helicobacter pylori (НР) позволило снизить распространенность ЯБДК, частоту рецидивов (Самсонов А. А., 2007; Oribator F. et al., 2013), но не частоту кровотечений и перфораций язвы (Минушкин О. Н., 2007; Маев И. В., 2013). Достигнут существенный прогресс в понимании этиопатогене-тических механизмов возникновения ЯБДК (Циммерман Я. С., 2012; Бутов М. А., 2012; Spechler S. J., 2002), имеются успехи в консервативном лечении неосложнен-ной ЯБДК (Ивашкин В. Т. и соавт., 2013; Malfertheiner P. et al., 2012), именно поэтому изучение причин и возможных путей профилактики деструктивных осложнений заболевания, являются приоритетной задачей современной научной и практической медицины.
Частота прободения дуоденальной язвы составляет 4–30 % и не имеет тенденции к снижению, летальность достигает 5–18 % (Панцырев Ю. М. и соавт., 2003; Zacek M., 2014). По поводу перфорации язвы ежегодно оперируются 7,5–13 человек на 100 тыс. взрослого населения (Вавринчук С. А. и соавт., 2013). Значительную долю больных с перфорацией дуоденальной язвы составляют лица трудоспособного возраста (60-80 %), что обусловливает социальную и экономическую значимость проблемы (Крылов Н. Н., 2012; Kumar T. A. et al., 2013). Средние сроки временной нетрудоспособности после ушивания перфоративной язвы составляют 30–45 дней (Вавринчук С. А. и соавт., 2013).
Степень изученности и разработанности проблемы
Исследования последних десятилетий показали такие особенности больных с перфорацией дуоденальной язвы, как бессимптомное течение ЯБДК у 70 % больных (Suriya С. et al., 2011), весенне-зимняя сезонность обострений, отсутствие сезонности, как проявление десинхроноза (Ивашкин В. Т., Шептулин А. А., 2009), мужской пол, молодой возраст, нарушения режима и характера питания (Бутов М. А., 2015). Осложненное течение ЯБДК ассоциируется с такими факторами, как инфицированность НР, курение, алкоголизация (Волков В. С. и соавт., 2014; Лазебник Л. Б. и соавт., 2011; Маев И. В. и соавт., 2013). При анализе результатов терапии после ушивания перфоративной дуоденальной язвы выявлена неэффективность антисекреторной и антихеликобактерной терапии в 10–23 % случаев (Евсеев М. А. и соавт., 2009; Oribator F. et al., 2013). Однако в большинстве случаев такие больные после перенесенного оперативного вмешательства наблюдаются хирургом или терапевтом поликлиники, и тактика их ведения не отличается от таковой при лечении пациентов с неосложненной ЯБДК (Ивашкин В. Т., 2012; Лазебник Л. Б., 2013; приказ Минздрава России № 773н, № 906н, 2012). Большинство научных работ посвящены хирургическим рекомендациям по ведению больного после ушивания перфоративной язвы.
Все это определяет актуальность и важность исследования клинических, функциональных, психологических особенностей больных ЯБДК, перенесших перфорацию, эффективности стандартной противоязвенной терапии, перспектив повышения качества диагностики и улучшения результатов лечения этой категории пациентов.
Цель исследования
Изучить клинико-функциональные особенности, эндоскопические проявления, психологический статус и эффективность стандартной терапии пациентов, перенесших перфорацию дуоденальной язвы, возможности улучшения результатов лечения этих больных.
Задачи исследования
-
Сравнить клинические проявления ЯБДК, факторы риска и особенности течения заболевания у пациентов, перенесших перфорацию язвы в анамнезе с больными ЯБДК без осложнений.
-
Изучить изменения слизистой оболочки пищевода и гастродуоденальной зоны, НР-статус и суточные ритмы кислотообразования и ощелачивания у больных с осложненным течением ЯБДК.
-
Исследовать в динамике актуальный психологический статус, качество жизни и уровень комплайенса больных ЯБДК с перфорацией дуоденальной язвы в анамнезе и без таковой.
-
Оценить эффективность стандартной антисекреторной и эрадикационной терапии у больных с неосложненным и осложненным перфорацией течением ЯБДК.
-
Уточнить возможности улучшения результатов лечения больных, перенесших перфорацию дуоденальной язвы.
Научная новизна
Впервые проведен анализ болевого и диспепсического синдромов, особенностей течения ЯБДК в динамике, как до перфорации дуоденальной язвы, так и после нее, выделены наиболее значимые факторы риска перфорации.
Впервые в сравнительном аспекте изучены морфологические и функциональные особенности гастродуоденальной зоны при различном течении ЯБДК. Обнаружены различия эндоскопической картины слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при осложненном перфорацией и неосложненном течении заболевания. Впервые с использованием суточной интрагастральной рН-метрии детально исследованы количественные характеристики и суточные ритмы фундальной кислотопродукции, антрального ощелачивания и выраженности дуоде-ногастрального рефлюкса при осложненном и неосложненном течении ЯБДК.
Впервые дана развернутая характеристика не только актуального психического статуса больных, перенесших перфорацию дуоденальной язвы, но и предсуществу-ющих алекситимических черт личности пациентов, проанализирован уровень ком-плайенса, прослежено в динамике качество жизни, связанное с заболеванием.
Выявлены существенные различия в амбулаторном наблюдении больных, перенесших перфорацию язвы, в сравнении с неосложненным течением заболевания, в полноте выполнения стандартов диагностики и обследования пациентов с различным те-
чением ЯБДК. Проведен сравнительный анализ эффективности стандартной антисекреторной терапии у пациентов с осложненным и неосложненным течением заболевания, влияния стандартных доз омепразола на уровень интрагастрального рН (ближайшая результативность) и сроки рубцевания язвы (отдаленная результативность).
Впервые намечены пути оптимизации лечения больных с перфорацией язвы в анамнезе: использование режима повышенных доз омепразола, пролонгирование антисекреторной терапии, улучшение комплайенса, в том числе с учетом присущей этим пациентам алекситимии, коррекция психологического статуса.
Теоретическая и практическая значимость
Результаты проведенного исследования подтверждают различия между больными ЯБДК, перенесшими перфорацию, и при неосложненном течении заболевания в отношении болевого и диспепсического синдромов. Преобладание изжоги над болью, необычная сезонность рецидивов (ноябрь-февраль) в сочетании с традиционными, хорошо изученными факторами риска (молодой возраст, мужской пол, наличие НР-инфек-ции) следует расценивать как показание к углубленному обследованию больного: эндоскопическому и рН-метрическому.
Выявление при эндоскопическом исследовании распространенных эрозивных повреждений слизистой оболочки пищевода и гастродуоденальной зоны, двойных язв, а при суточной интрагастральной рН-метрии — монотонно высокой фундальной гипе-рацидности, декомпенсации антрального ощелачивания, в том числе, за счет угнетения дуоденогастрального рефлюкса, позволяют отнести пациента к группе максимального риска развития перфорации дуоденальной язвы, обосновывают важность и целесообразность активной вторичной профилактики, что представляется значимым для науки и практического здравоохранения.
Показана целесообразность наблюдения больных ЯБДК, перенесших перфорацию, терапевтами, а не хирургами, поскольку при этом возможно более полное соблюдение Стандартов диагностики и лечения больных ЯБДК. Продемонстрированы преимущества индивидуального подбора антисекреторной терапии под контролем суточной ин-трагастральной рН-метрии у больных, перенесших перфорацию дуоденальной язвы, а также возможность превентивного назначения высоких доз омепразола.
Учет личностных особенностей больных ЯБДК, осложненной перфорацией: алек-ситимичности (активное наблюдение, вопросы «закрытого» типа, требующие односложных ответов), низкого уровня комплайенса (беседы о необходимости соблюдения врачебных рекомендаций, оптимизация схемы приема лекарств), неудовлетворительного качества жизни и выраженности астено-депрессивных изменений (консультация врача-психотерапевта) позволит улучшить результаты лечения больных ЯБДК, перенесших перфорацию язвы.
Методология и методы исследования
Осуществлен комплексный подход в исследовании проблемы ЯБДК, осложненной перфорацией язвы, с оценкой клинических, эндоскопических, рН-метрических, психологических проявлений и качества жизни данной категории больных, а также релевантных методов статистической обработки полученных данных. До начала обследования каждый пациент подписывал информированное согласие. Этапы исследования включали формирование основной группы и группы сравнения в соответствии с кри-
териями включения и исключения из исследования, обсервационное наблюдение, ка-тамнестическое наблюдение через 1 год.
У всех пациентов проведено изучение жалоб, анамнеза, данных лабораторных исследований, включая тестирование на НР, эзофагогастродуоденоскопия, суточная ин-трагастральная рН-метрия до начала лечения и на 4–5 день терапии стандартными и повышенными дозами омепразола. Проведен сравнительный анализ антисекреторного эффекта, сроков купирования болевого и диспепсического синдромов, рубцевания язвы, эффективности эрадикации НР-инфекции. Изучался актуальный психологический статус, выраженность алекситимии, качество жизни, уровень комплайенса. Через 1 год от начала исследования оценивалась динамика клинических проявлений, течения ЯБДК, изменений психологического статуса и качества жизни.
Степень обоснованности и достоверности научных результатов и выводов
Обеспечивается использованием четких критериев включения и исключения, достаточным объемом выборки, продуманным дизайном исследования со строгим соблюдением его этапов, набором современных, высокотехнологичных методик исследования. Основано на результатах обследования 139 больных ЯБДК, разделенных на 2 группы: перенесшие перфорацию дуоденальной язвы в анамнезе (69 пациентов) и с неосложненным течением ЯБДК (70 больных). Больные включались в исследование в фазе эндоскопически подтвержденного рецидива. Результаты исследования согласуются с данными научных работ других авторов, современными представлениями по изучаемой проблеме. Полученные результаты подвергались современной стандартной статистической обработке на базе Statistica 5.5 for Windows, Excel for Windows XP Professional.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Для больных ЯБДК, осложненной перфорацией, в отличие от пациентов с нео-сложненным течением заболевания характерна высокая и монотонная гипера-цидность при выраженном нарушении антрального ощелачивания, что ведет к преобладанию среди клинической симптоматики изжоги, невысокой интенсивности болевого синдрома, возникновению тяжелых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода и гастродуоденальной зоны, агрессивному течению заболевания, а также к недостаточному антисекреторному эффекту стандартных доз ингибиторов протонной помпы.
-
У больных осложненной перфорацией ЯБДК часто имеется несоблюдение условий и методик выявления, гиподиагностика Helicobacter pylori, неадекватные схемы эрадикационной терапии, отсутствие контроля надежности эрадикации. У каждого третьего больного с осложненным течением ЯБДК, стандартная доза омепразола недостаточно эффективна, что способствует увеличению сроков рубцевания язвы, длительности временной нетрудоспособности, снижению результативности эрадикационных схем.
-
Пациенты, перенесшие перфорацию дуоденальной язвы, отличаются выраженностью алекситимии, астено-депрессивными изменениями актуального психологического статуса, низким комплайенсом и снижением качества жизни, что определяет особенности работы с ними.
Апробация работы
Основные положения работы представлены и обсуждены на конференции Тверской ГМА (Тверь, 2009), 12-м и 13-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2010, 2011 гг.), 17-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2011), заседаниях Тверского отделения Всероссийского научного общества терапевтов (Тверь, 2012, 2013 гг.).
Диссертация обсуждена на совместном межкафедральном заседании кафедр госпитальной терапии и профессиональных болезней, факультетской терапии, внутренних болезней ФПДО, общей хирургии с курсом лучевой диагностики ГБОУ ВПО Тверской государственный медицинский университет Минздрава России 10 июня 2015 г., единогласно рекомендована к защите.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационного исследования (применение суточной интрагастраль-ной рН-метрии для выявления особенностей кислотообразования и ощелачивания, индивидуального подбора антисекреторной терапии, психологическое тестирование, оценка комплайенса, стратификация групп риска осложненного течения ЯБДК) используются в работе гастроэнтерологического отделения ГБУЗ «Областная клиническая больница» города Твери, терапевтического отделения клиники ГБОУ ВПО Тверского ГМУ Минздрава России.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии и профессиональных болезней ГБОУ ВПО Тверского ГМУ Минздрава России.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проведен набор пациентов в соответствии c критериями включения и не включения в исследование, обследование, ведение и анализ медицинской документации. Из специальных методик проводилась суточная интрагаcтральная рН-метрия до начала лечения и на фоне антиcекреторной терапии. Выполнена систематизация полученных клинико-лабораторных и инструментальных данных, их статистическая обработка, представление с позиций современной медицины, сформулированы выводы, практические рекомендации. Личное участие в написании научных работ по теме диссертации — 85 %.
Объем и структура работы
Текст диссертационной работы изложен на 145 страницах машинописи и включает в себя введение, аналитический обзор литературы, главы, посвященные описанию материалов и методов исследования, изложению результатов собственных исследований, а также обсуждение, заключение, перспективы дальнейшей разработки темы, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы. В работе представлено 12 рисунков и 23 таблицы. Литературный указатель содержит 235 источников, из них 155 отечественных авторов и 80 иностранных работ.
Инструментальные методы
Заболеванием страдают, в большинстве своем, лица молодого и среднего, наиболее трудоспособного возраста [41, 64, 136, 196]. Рост заболеваемости начинается с 18–25 лет и достигает максимума в 35–40 лет (62,6 %), до 40 лет ЯБ развивается у 74,6 % больных, значительно реже можно диагностировать язвенный дефект у лиц старше 60 лет — в 9,7 % случаев [42, 64, 127, 150].
У мужчин ЯБ встречается чаще, чем у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 4:1) [4, 138, 150, 192]. Дуоденальные язвы диагностируются в 2-3 раза чаще, чем желудочные [41, 42, 64, 127, 138, 162].
У 25–42 % пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) развиваются опасные для жизни осложнения, такие как кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки [102, 192, 218, 222].
Наиболее часто встречается кровотечение (в 42–78 % случаев) [29], реже наблюдается перфорация язвы (6–30 % случаев) [27, 29, 30, 78, 123, 155, 189, 195], пилородуоденальный стеноз, по данным разных авторов, колеблется в весьма широких пределах — от 6 % до 17 % [29, 46, 97], а пенетрация встречается в 1,5–5 % среди всех осложнений ЯБДК [138, 146, 149].
С современных позиций ЯБ рассматривается как полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание. Патогенез традиционно описывают как дисбаланс между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [4, 61, 64, 78, 145, 149]. К факторам агрессии относятся: гиперпродукция соляной кислоты и пепсина, инфицирование Heliсobaсter pylori (НР). Факторами защиты являются: слизисто-бикарбонатный барьер, простагландины, которые обеспечивают активную регенерацию эпителия, механизмы нейтрализации соляной кислоты на границе желудка и двенадцатиперстной кишки, нормальная микроциркуляция в гастродуоденаль-ной зоны [12, 13, 64, 136, 149, 186]. Важным прорывом стало открытие этиологической роли НР в развитии ЯБ и возможность эрадикационной терапии инфекци 16 онного агента [1, 4, 29, 62, 71, 88, 153, 161, 181, 203, 230]. Существенные преимущества эрадикации НР признаются подавляющим большинством отечественных и зарубежных ученых [45, 72, 96, 167, 170, 194, 213].
Открытие НР и доказательство ведущей этиологической роли данного микроорганизма в развитии значительного числа патологических процессов в гастродуоденальной области кардинальным образом изменили подходы, как к диагностике, так и к лечению данной группы заболеваний, появилась возможность проведения этиотропной терапии [12, 22, 29, 96, 101, 198, 231]. Многочисленные клинические исследования, выполненные в нашей стране и за рубежом, продемонстрировали эффективность антихеликобактерной терапии при лечении ЯБ. Установлено, что курс антимикробной терапии, направленный на эрадикацию НР, является не менее важным, чем использование антисекреторных и антацидных средств [18, 28, 29, 77, 92, 93, 103, 159, 192, 195, 198, 210]. При успешной антихеликобактерной терапии прекращается рецидивирование язвы, на протяжении ряда лет сохраняется стойкая ремиссия. Современные фармакологические эрадикационные схемы значительно снизили частоту рецидивов у больных ЯБДК [29, 84, 163, 178, 192, 210, 214, 229]. Обострение заболевания в течение последующих лет наблюдается не более чем в 5 % случаев в год, а при отсутствии антихеликобактерной терапии при ЯБДК в течение года рецидивы возникают у 50-80 % пациентов [29, 45, 136, 214].
В последние годы наметилась устойчивая тенденция к снижению общей распространенности ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в развитых странах Европы и Северной Америки, а также в России. Современная фармакотерапия позволяет достичь стабильного безрецидивного течения заболевания, почти полного отказа от плановой хирургии ЯБ. Внедрение в клиническую практику новых диагностических подходов и терапевтических алгоритмов обеспечило успех в лечении подавляющего большинства больных и позволило снизить в 1,5–2 раза количество оперативных вмешательств, выполняемых в плановом порядке [2, 3, 5, 47, 51, 78, 145, 163]. В то же время не отмечено снижения числа больных с осложненным течением ЯБ [3, 5, 97, 119, 123, 148, 163, 189]. При этом число больных с язвенными кровотечениями, перфорацией язвы увеличивается [19, 57, 198, 209]. По данным российских авторов, за последние 8–10 лет количество пациентов с га-стродуоденальным кровотечением возросло в 1,5 раза [86], а с прободной язвой — в 2,0-2,5 раза [2, 112]. По данным ряда авторов, перфорации язв стали встречаться чаще, чем стенозы, приближаясь по частоте развития к кровотечениям [23, 98].
Сегодня положение в хирургии ЯБ напоминает ситуацию столетней давности, когда операции выполнялись исключительно по жизненным показаниям — для местной коррекции развившегося осложнения [1]. Частота неотложных операций при деструктивных осложнениях ЯБДК на протяжении последних десятилетий держится на стабильном уровне [27, 98]. Общая и послеоперационная летальность при ЯБ также снизилась незначительно или осталась прежней, составляя 5,5–12,7 % и 8,3–18,3 % соответственно [2, 49, 76, 163].
Одним из наиболее грозных и агрессивных осложнений ЯБ является перфорация язвы, частота которой колеблется от 2 до 30 %, оставаясь во всем мире на постоянном уровне, в среднем составляя 10–15 %, при этом у 0,6–5,5 % больных имеют место повторные перфорации [27, 30, 78, 98, 112, 123, 155, 163, 192, 198, 220, 235].
В настоящее время на долю перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки приходится около 0,1 % всех хирургических заболеваний [20]. В структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости ЯБ, осложненная перфорацией, составляет 1,9–2,6 % (по данным отдельных авторов достигает 3,2–5,4 %), традиционно занимая 4–6 место среди причин госпитализации в хирургическое отделение общего профиля [5, 172, 235]. По поводу перфоративных гастродуоденальных язв ежегодно оперируются примерно 7,5– 13 человек на 100 тыс. взрослого населения [27, 235].
Особенности течения и факторы риска заболевания у больных, перенесших перфорацию дуоденальной язвы
Таким образом, имелась тенденция к более низким образовательному уровню и трудовой занятости больных с осложненным течением ЯБДК в сравнении пациентами, имеющими неосложненное течение заболевания. Статистически значимыми были различия в отношении частоты низкого уровня доходов, который существенно чаще регистрировался в группе больных ЯБДК, перенесших перфорацию язвы.
Подводя итоги клинико-анамнестического обследования больных ЯБДК, осложненной перфорацией язвы можно заключить, что при осложненном течении заболевания клинические проявления до развития перфорации мало отличаются от таковых при неосложненном течении. При этом различия имеют, преимущественно, количественный характер: менее выраженный, менее зависящий от приема пищи болевой синдром, отсутствие болей у четверти больных, преобладание среди симптоматики изжоги, кислого вкуса во рту, запоров. Ведущим проявлением заболевания следует считать изжогу. После ушивания перфоративной язвы частота регистрации болевого и диспепсического синдрома увеличилась, более чем вдвое уменьшилось число пациентов, не испытывающих боли. Болевой и диспепсический синдромы приобрели отличия от таковых при неосложненном течении заболевания: широкая иррадиация и пост-прандиальный характер болей, снижение аппетита, чувство тяжести в эпига-стрии и метеоризмом. Указанные характеристики клинических проявлений позволяют предположить значительный вклад рубцово-спаечных изменений в полости брюшины в формирование «новой» симптоматики.
При сопоставимых, в целом, возрасте обследованных пациентов и возрасте дебюта заболевания, срок от диагностики ЯБДК до перфорации дуоденальной язвы составил от 7 мес. до 4,5 лет, в среднем, около полутора лет — у 51 больного, а у 18 пациентов перфорация послужила манифестацией заболевания. Характерным для осложненного течения ЯБДК была необычная (поздне-осенняя и зимняя) сезонность рецидивов. При этом особенности сезонности не различались до и после перфорации, что позволяет утверждать, что первичной причиной болевого и диспепсического синдромов (даже измененных после ушивания язвы) является все-таки обострение ЯБДК.
Амбулаторное наблюдения за больными неосложненной ЯБДК осуществлялось преимущественно врачами-терапевтами, а больными после перенесенной перфорации дуоденальной язвы с ушиванием — врачами-хирургами. Низкая частота визитов к врачу демонстрирует недостаточную активность пациентов и врачей в отношении профилактических посещений.
При неосложненной ЯБДК более чем у половины больных выполнялась диагностика НР-инфекции, а у пациентов, перенесших перфорацию дуоденальной язвы, — только у трети. В абсолютном большинстве случаев применялся нерекомендованный Стандартами метод выявления Heliсobaсter pylori в окрашенном мазке со слизистой оболочки антрального отдела желудка. Врачи-терапевты предпочитали первичную серологическую диагностику НР-инфекции, в меньшей степени — тот же мазок со слизистой антрального отдела. Врачами хирургами чаще назначалась ЭГДС с мазком на НР-инфекцию. Альтернативные методики первичной диагностики (дыхательный ХЕЛИК-тест, быстрый уреазный тест, ПЦР в кале), были назначены только в группе с неосложненным течением ЯБДК, чуть более 10 % случаев.
В группе пациентов, перенесших перфорацию дуоденальной язвы, у трети предпринималась попытка диагностировать НР-инфекцию, и менее чем у 10 % метод первичной диагностики соответствовал современным требованиям.
ИПП получали 92,9 % больных неосложненной ЯБДК и только 57,9 % пациентов с осложненным течением заболевания, из которых строго соблюдали схему приема 40 % больных. Более половины пациентов предпочитали покупать самый дешевый из генериков омепразола. Соответствующая Стандартам эрадикационная терапия проводилась в 5,8 % случаев осложненной ЯБДК, контроль эффективности эрадикации осуществлялся лишь в 4,3 % случаев.
В группе неосложненного течения ЯБДК некурящих пациентов было вдвое больше, чем среди больных, перенесших перфорацию дуоденальной язвы. Напротив, много курящих людей было почти в полтора раза больше среди пациентов с осложненной ЯБДК, чем в группе с неосложненным течением заболевания. Больных, имеющих сразу две вредные привычки (табакокурение более 10 сигарет в сутки и регулярную умеренную алкоголизацию), было около половины в группе с осложненным и менее трети — с неосложненным течением заболевания. Отягощенный семейный анамнез регистрировался у больных с перфорацией язвы в анамнезе почти в полтора раза чаще, чем при неосложнен-ном течении заболевания. Из особенностей питания наиболее существенными были большие перерывы между основными приемами пищи, зарегистрированные почти у 40 % больных, перенесших перфорацию дуоденальной язвы, и вдвое реже — при неосложненном течении заболевания. Среди социально-средовых факторов самым значимым был низкий уровень доходов, менее значимыми — низкий образовательный ценз и статус безработного.
Таким образом, ЯБДК, осложненная перфорацией, имеет особенности клинических проявлений, течения заболевания, провоцирующих факторов по сравнению с неосложненным течением заболевания как до, так и после перфорации.
Осложненное течение ЯБДК чаще ассоциировано с серьезными дефектами в диагностике НР-инфекции, а также несоответствием назначаемой терапии действующим Стандартам.
Суточные ритмы кислотообразования и ощелачивания при различном течении ЯБДК
Больным с перфорацией дуоденальной язвы в анамнезе и без таковой суточная интрагастральная рН-метрия проводилась до назначения ИПП и препаратов, влияющих на моторику желудочно-кишечного тракта (таблица 16).
У больных, перенесших перфорацию дуоденальной язвы, значения рН в теле желудка были значимо ниже, в среднем, за сутки, а также в дневные и ночные часы, чем при неосложненном течении заболевания. В последнем варианте дневная продолжительность гиперацидности была значимо короче ночной, а при перфоративной форме ЯБДК наблюдалась выраженная и монотонная ги-перацидность. Отсутствие колебаний рН в течение суток может объяснить слабо выраженный болевой синдром, обусловливающий малосимптомное течение осложненной ЯБДК. Возможно, это связано с тонической активацией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и увеличением кислотопро 74 дукции. Другое возможное объяснение — увеличенное количество обкладоч-ных клеток, определяемое генетически (зачастую — отягощенный семейный анамнез).
Показатель Течение ЯБДК неосложненное, n=70 осложненноеперфорацией,n=69 рН тела желудка, ед. средний 2,0±0,07 1,6±0,06 день 2,1±0,06 1,6±0,06 ночь 1,8±0,05# 1,6±0,05 Длительность гиперацидности в теле желудка, % средняя 64±2,4 77±2,3 день 60±1,9 76±2,2 ночь 70±1,4# 79±1,8 Примечание: — различие между вариантами течения ЯБДК по данному показателю статистическизначимо (р 0,05);# — различие между дневным и ночным значением в пределах своего варианта стати-стически значимо (р 0,05; р2 0,05).
В антральном отделе желудка у пациентов обеих групп отмечена декомпенсация ощелачивания (таблица 17).
При неосложненном течении заболевания продолжительность закисле-ния в течение суток не различалась, но средний ночной рН был несколько выше среднего дневного. Это свидетельствует о нарушениях антрального ощелачивания при близкой к нормальной циркадной динамике антральной кислотности (рисунок 4). Л 1 — Антрумїї Л
У больных с перфорацией язвы в анамнезе декомпенсация антрального ощелачивания была более выраженной и продолжительной, чем при неослож-ненном течении заболевания (рисунок 5).
Кроме того, дневное и ночное значение рН в этой группе больных значимо не различались, зарегистрировано статистически значимое увеличение продолжительности декомпенсации ощелачивания в ночное время. Иначе говоря, суточная динамика антрального рН при осложненном течении ЯБДК была аномальной — снижение ощелачивания, в целом, с наиболее выраженным за-кислением в ночное время.
Показатели ощелачивающей функции желудка при различном течении ЯБДК Показатель Течение ЯБДК неосложненное, п=70 осложненное перфорацией, n=69 рН антрального отдела, М±щ, ед. средний 3,0±0,11 2,3±0,09 день 2,8±0,08 2,1±0,07 ночь 3,3±0,06 2,5±0,08 Длительность гиперацидно-сти в антруме, Р±р, % средняя 56±2,2 69±1,9 день 57±2,1 64±2,4 ночь 53±2,7 74±2,4 # Продолжительность ДГР, Р±р, % средняя 24±1,9 8±0,9 день 19±2,1 10±1,1 ночь 28±1,9# 8±0,9 Число эпизодов ДГР, продолжительнее 5 мин, М±щ, абс. средняя 19±1,2 7±1,1 день 7±1,1 3±1,0 ночь 10±1,1 6±1,2
Примечание: — различие между вариантами течения ЯБДК по данному показателю статистическизначимо (р 0,05);# — различие между дневным и ночным значением в пределах своего варианта стати-стически значимо (р 0,05).
При рассмотрении продолжительности ДГР в обеих группах обращает на себя внимание тот факт, что значения рН в антруме и желудке, а также продолжительность фундальной и антральной гиперацидности коррелируют с продолжительностью рефлюкса. Чем меньше продолжительность ДГР, тем ниже рН в антруме и желудке, с одной стороны, и больше длительность гиперацидности — с другой. У больных с перфорацией язвы в анамнезе отмечается очень непродолжительный и невысокий ДГР, который не провоцируется закислением содержимого антрума и тела желудка. Это, в свою очередь, вероятно, обусловливает выраженную и стойкую декомпенсацию антрального ощелачивания в этой группе и осложненное течение заболевания.
Наоборот, ослабленный, но все же функционирующий ДГР у больных неосложненной ЯБДК, надо полагать, сопровождается относительно эффективным ощелачиванием содержимого антрума и тела желудка, что обеспечивает более благоприятное течение ЯБДК. Число ДГР продолжительностью 5 минут и более у пациентов с неосложненным течением ЯБДК было в 2,7 раза выше, чем у больных с перфорацией в анамнезе. Вероятно, отмеченное выше снижение кислотности у больных с неосложненным течением ЯБДК в ночное время также обусловлено ДГР, который в норме усиливается ночью, обеспечивая ощелачивание содержимого желудка при отсутствии буферного действия пищи.
Как свидетельствуют результаты суточной интрагастральной рН-метрии, ДГР оказывает активное ощелачивающее действие. Стойкое и выраженное угнетение ДГР у больных с перфорацией дуоденальной язвы в анамнезе, тяжелая декомпенсация антрального ощелачивания предопределяет связь ДГР у этих лиц с частыми рецидивами заболевания, развитием повторных осложнений, низкой эффективностью лечения.
Таким образом, кислотообразование и ощелачивание имеют определн-ные черты сходства и различия при разных вариантах течения ЯБДК. Максимальная кислотопродукция и угнетение ощелачивания выявлены при осложненном течения заболевания. Существенно меньше эти показатели были изменены при неосложненной ЯБДК. Обращает на себя внимание минимальный разброс значений рН в теле желудка в течение суток у больных с перфоратив-ной формой ЯБ. Нельзя исключить, что именно ночной срыв компенсации ощелачивания, в том числе — существенное угнетение ДГР, имеет решающее значение в развитии деструктивных осложнений ЯБДК. Особо следует отметить, что ДГР вносит существенный вклад в клинические проявления ЯБДК, как в отношении симптоматики, так и в отношении течения заболевания.
Средневысокие уровни кислотопродукции и относительно хорошо выраженный ДГР с однонаправленной суточной периодикой наиболее свойственны неосложненному течению ЯБДК. С одной стороны, такие особенности кис-лотопродукции и ощелачивания формируют «классический» болевой синдром, а с другой — относительную компенсацию кислотно-пептической агрессии, не позволяющую развиваться осложнениям.
Высокая и монотонная гиперацидность как в теле желудка, так и в ан-тральном отделе у больных с перфорацией дуоденальной язвы в анамнезе способствуют, с одной стороны, стертому, невыраженному болевому синдрому и поздней обращаемости, с другой — более агрессивному течению заболевания с деструктивными осложнениями. Наряду с этим, вероятно, присутствует нарушение координации и взаиморегуляции гастродуоденальной зоны, приводящее к угнетению естественного ощелачивающего действия рефлюкса.
Эффективность антисекреторной терапии при лечении больных ЯБДК с перфорацией язвы в анамнезе и без таковой
В основной группе из 48 НР-инфицированных больных эрадикационная терапия была эффективной у 31 (77,5 %) пациента получавшего стандартную дозу антисекреторного препарата и у 7 (87,5 %) — с повышенной дозой ИПП.
Из пациентов, перенесших перфорацию дуоденальной язвы, в течение года к врачу-терапевту обратились 31,4 % больных. Эзофагогастродуоденоско-пия через 1 год после включения в исследование выполнялась 46 НР-негативным больным обеих групп, из них 26 — с неосложненной ЯБДК и 20 — с осложненным течением заболевания. У 30,8 % больного с неосложненным течением ЯБДК, по данным ЭГДС, имелись признаки неэрозивного эзофагита, эрозивных повреждений слизистой оболочки пищевода зафиксировано не было. У 42,3 % пациентов были выявлены эндоскопические признаки гастродуодени-та, причем у 15,4 % из них имелись единичные эрозии в антральном отделе желудка. Выявлены признаки поверхностного гастрита или очагового атрофиче-ского гастрита у 8 (40 %) больных основной группы, еще у 8 (40 %) — признаки эрозивного гастрита.
У 8 (30,8 %) больного с неосложненным течением ЯБДК, по данным ЭГДС, имелись признаки неэрозивного эзофагита, эрозивных повреждений слизистой оболочки пищевода зафиксировано не было. У 11 (42,3 %) пациентов были выявлены эндоскопические признаки гастродуоденита, причем у 4 (15,4 %) из них имелись единичные эрозии в антральном отделе желудка. У 11 (55 %) пациентов с перфорацией язвы в анамнезе отмечено наличие неэрозивного эзофагита и у 3 (15 %) — наличие эрозий слизистой оболочки пищевода.
Психологический статус больных, перенесших перфорацию, за год наблюдения характеризовался незначительной положительной динамикой.
В результате выполненного исследования получены данные о существенных различиях в клинических и функциональных характеристиках больных ЯБДК, осложненной развитием перфорации. Выявление НР-инфекции, молодого возраста, мужского пола, отягощенной наследственности по ЯБ в сочетании с осенне-зимней сезонностью рецидивов, невыраженным болевым синдромом, высокой и монотонной гиперацидностью, нарушением нормальных циркадных ритмов кислотообразования и ощелачивания позволяет отнести пациента к группе риска развития перфорации. У этих больных имеются психологические особенности в виде повышенного уровня тревоги, депрессии, астени-зации, алекситимичности, что требует учета при организации работы с ними. Стандартные дозы омепразола недостаточно эффективны, что предопределяет необходимость индивидуального рН-метрического контроля или превентивное назначение высоких доз.
Течение ЯБДК, осложненное развитием перфорации язвы, привлекает внимание исследователей, является медицинской и социальной проблемой ввиду относительно высокой распространенности, значительного уровня летальности и инвалидизации больных, социальным и экономическим бременем заболевания для общества.
Известно, что больные ЯБДК весьма гетерогенны в этиопатогенетиче-ском и клиническом отношении. В проведенном исследовании показаны необычные для неосложненной ЯБДК и выявляемые у больных, перенесших перфорацию дуоденальной язвы, крайне высокая и монотонная гиперацидность и декомпенсация антрального ощелачивания, в том числе за счет выраженного угнетения ДГР, что является основой формирования малосимптомной клинической картины заболевания. Кроме того, выявлены существенные нарушения циркадной динамики процессов интрагастральной кислотопродукции и ощелачивания, сезонности обострений, как проявления тяжелого десинхроноза. Эта гетерогенность функциональных характеристик гастродуоденальной зоны при неосложненном и осложненном течении ЯБДК позволяет наметить пути дальнейших исследований по данной теме. Необходимо детально изучить соотношения между биологическими характеристиками микро- и макроорганизма, а именно — влияние сезонного фактора, пола, возраста на кислотопродуцирующую и ощелачивающую функции желудка, свойства дуоденогастрального ре-флюкса в зависимости от наличия или отсутствия НР-инфекции у больных с осложненным и неосложненным течением ЯБДК. Это позволит с научной точки зрения обосновать стратификацию групп риска развития перфорации язвы, а также уточнить необходимость и целесообразность диетических рекомендаций и сезонной профилактики ЯБДК, значимость которых в настоящее время оценивается неоднозначно.
Также в дальнейших исследованиях необходимо изучить группу больных ЯБДК, принимающих ульцерогенные препараты, чтобы провести анализ распространенности и особенностей развития перфорации дуоденальной язвы в этой ситуации, оценить значимость сопутствующей НР-инфекции, функциональных характеристик гастродуоденальной зоны, уточнить дифференцированные пути лечения и профилактики.
Данные о недостаточном эффекте стандартной антисекреторной и эра-дикационной терапии у больных, перенесших перфорацию дуоденальной язвы, делают необходимым дополнительное уточнение оптимальных доз антисекреторных препаратов, возможности длительной (даже пожизненной) кислотосу-прессивной терапии в этой группе пациентов, в том числе с применением методик фармакоэкономического анализа. Результаты сравнения традиционного (недифференцированного) и высокодозного, пролонгированного назначения ИПП в достаточно больших группах больных осложненной ЯБДК могут быть основанием для изменения существующих Стандартов лечения больных язвенной болезнью.
Большинство крупных исследований, выполненных по проблематике ЯБДК, осложненной перфорацией язвы, относятся к хирургическим болезням. Это демонстрирует несомненный опыт хирургов и разработанность темы в отношении оперативного лечения и послеоперационного наблюдения больных с перфорацией язвы. Полученные результаты диссертационного исследования позволяют обосновать перспективность дальнейших изысканий в плане создания единого регионального или общероссийского регистра больных, перенесших перфорацию дуоденальной язвы. Это позволило бы унифицировать подходы к ведению данной категории пациентов, обеспечить преемственность и активную диспансеризацию.
Существенное место в профилактике развития перфорации и оптимизации лечения больных с перфорацией дуоденальной язвы в анамнезе должна занимать разработка научно обоснованных методик выявления психологических стигм у больных ЯБДК, улучшение диагностики на амбулаторном этапе, а также исследование эффективности дифференцированных подходов к терапевтическому ведению пациентов, характеризующихся алекситимией и низким ком-плайенсом.