Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное представление о целиакии с позиции мультифакториального заболевания (обзор литературы) 12
1.1 Общие сведения о целиакии 12
1.2 Современное представление о дисплазии соединительной ткани 17
1.3 Этиопатогенетические особенности возникновения дисплазии соединительной ткани 24
1.4 Влияние структурных изменений соединительной ткани на течение и прогноз различных заболеваний 26
1.5 Патогенетическое лечение целиакии 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Критерии включения и исключения из исследования 38
2.2 Общая характеристика обследованных пациентов 39
2.3 Методы исследования
2.3.1 Общее клиническое обследование 41
2.3.2 Лабораторные методы 42
2.3.3 Эндоскопическое обследование 43
2.3.4 Ультрасонографическое исследование 44
2.3.5 Гистоморфологическое исследование 44
2.3.6 Определение фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани 47
2.3.7 Периферическая электрогастроэнтерография 49
2.3.8 Биоимпедансометрия 55
2.3.9 Статистический анализ 56
Глава 3 Особенности клинических вариантов течения заболевания и функциональное состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с целиакией при различных степенях тяжести дисплазии соединительной ткани 57
3.1 Общая характеристика обследованной группы пациентов 57
3.2 Распределение внешних и внутренних фенов у пациентов с целиакией 60
3.3 Влияние признаков дисэмбриогенеза на субъективные расстройства 66
3.4 Сочетанная патология у больных целиакией 68
3.5 Результаты фиброгастродуоденоскопии обследованных 70
3.6 Гистоморфологические показатели слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и взаимосвязь с секреторной функцией желудка 72
3.7 Анализ данных ультразвукового исследования органов брюшной полости 74
3.8 Влияние висцеральных признаков дисплазии соединительной ткани на функциональное состояние желчного пузыря 76
3.9 Оценка копрологического исследования 77
3.9 Особенности периферической электрогастроэнтерографии 79
верхних отделов пищеварительного тракта 85
Глава 4. Оптимизация лечебного подхода при целиакии, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани 91
4.1 Оптимизация терапевтического подхода к пациентам с целиакией 91
4.2 Общая характеристика группы исследования 92
4.3 Результаты эффективности использования функционального питания 92
Заключение 101
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список сокращений 120
Список литературы 121
- Этиопатогенетические особенности возникновения дисплазии соединительной ткани
- Общее клиническое обследование
- Влияние признаков дисэмбриогенеза на субъективные расстройства
- Результаты эффективности использования функционального питания
Этиопатогенетические особенности возникновения дисплазии соединительной ткани
Современное представление о целиакии характеризуется хроническим течением заболевания, первичной мишенью которого является слизистая оболочка (СО) тонкой кишки [Вохмянина Н.В., 2009; Орешко Л.С., 2011; Парфенов А.И., 2014; Kupfer S.S., 2012; Husby S., 2012]. Заболевание возникает только у генетически предрасположенных индивидов, которые имеют наследственно опосредованный патологический иммунный ответ в виде развития каскада аутоиммунных реакций и выработки аутоагрессивных Т-киллеров как в тканях пищеварительной системы, так и в других системах органов в ответ на поступление в организм белков злаковых культур (пшеницы, ржи, ячменя, овса) [Калинина Е.Ю., 2005; Парфенов, А.И., 2007; Орешко Л.С., 2006, 2008, 2011; Захарова И.Б, 2012]. Распространенность целиакии составляет примерно 0,5-1% от числа населения европейских стран и около 0,71% среди жителей США, которая включает клиническую симптоматику и бессимптомное течение. Зарубежные популяционные исследования описывают различную частоту встречаемости целиакии, которая варьирует от 1: 99 (Финляндия), 1:132 (Швейцария), 1:476 (Австрия), 1:300 (Ирландия), 1:100-200 (Великобритания, Финляндия, Италия, США) до 1:2000 случаев в других странах (Латинская Америка, Центральная Африка, Восточная Азия) [Rowashdeh M.O. et al., 1996; Catassi C. et al., 1999; Gandolfi L. et al., 2000; Bonamico M. et al., 2001; Gasbarrini G. et al., 2001; Green P.H.R. et al., 2001; Sood A. et al., 2001; Greco L., et al., 2002; Shamir R. et al., 2002; Fasano A. et al., 2003; Hoffenberg E.J., 2003; Kumar P.J., 2003; Maki M. et al., 2003; Shahbazkhani B. et al., 2003; West J. et al., 2003; Tatar G. et al., 2004; Dube C. et al., 2005; Gursoy S. et al., 2005; Akbari M.R. et al., 2006; Bdioui F. et al., 2006; Cranney A., 2007; Miceticurk D., 2007; Abu-Zekry et al., 2008; Garner C.P. et al., 2009; Gupta R. et al., 2009; Rashtak S. et al., 2009; Barada K. et al., 2010; Tack G.J. et al., 2010; Plaza-Izurieta L. et al., 2011; Bai J. et al., 2012; Rubioapia A. et al., 2012; Ludvigsson J.F. et al., 2014]. В России нет эпидемиологических данных о распространенности заболевания среди населения, однако по некоторым источникам проводимых исследований частота приближается к европейским показателям, и составляет не менее 1 случая на 133–380 новорожденных [Романенко О.П., Вохмянина Н.В., 2000; Парфенов, А.И., 2007; Сабельников Е.А., 2008; Орешко Л.С., 2006, 2008, 2011]. Согласно данным литературы зарубежных авторов установлены гендер-ные особенности возникновения заболевания, соотношение мужчин и женщин, болеющих целиакией, составляет 1,5 к 2, и имеет возрастные влияния на манифестацию заболевания [Fasano A., Berti I., Gerarduzzi T., et al., 2003; Murray J.A., Van Dyke C., Plevak M.F., et al, 2003].
История целиакии началась с конца IX века, когда Samuel Gee впервые описал клиническую картину заболевания, в дальнейшем Dicke исследовал значение аглютеновой диеты для лечения целиакии [Dicke W.K., Weijers H.A., Van De Kamer J.H, 1953]. Первые серологические методы диагностики появились в 1961 году [Taylor K.B., Truelove S.C., Thomson D.L., et al., 1961]. До конца XX века це-лиакию относили к педиатрической патолгии, однако с 1980 года заболевания стали диагностировать у лиц разных возрастных групп [Орешко, 2008, Cooke W.T. et al., 1963; Dube C. et al., 2005]. В качестве факторов риска развития целиакии рассматривают сочетание генетической предрасположенности организма и тригер-ных факторов и кофакторов внешней среды [Mulder D.J., 1974; Van de Wal Y., et al., 2006; Lopez-Vazquez A., et al., 2002; Wolters V.M., et al., 2007; Hunt K.A., et al., 2008]. Генетическая предрасположенность представлена основными генами и генами-модификаторами. К тригерным факторам относят злаковые культуры и содержащиеся в них белки глиадинового ряда. В качестве дополнительных факторов выступают: терапия противовирусными препаратами, перенесенные инфекции особенно адено- и ротавирусные, раннее прекращение естественного кормления ребенка и переход на молочные смеси [Stene L.S., et al., 2006; Latiano A. et al., 2007; Holopainen P. et al., 2001; Romanson J. et al., 2009; Di Sabatino, A., 2009; Ab-adie V. et al., 2011; Cupfer S.S., Jabry B., 2012; Ludvigsson J.F. et al., 2014].
Известно, по данным литературы четыре основные теории возникновения целиакии (дипептидазная, иммуногенетическая, рецепторная и вирусная), каждая из которых объясняет отдельные звенья патогенеза заболевания [Орешко Л.С., 2008; Парфенов А.И., 2007, 2013; Mitea C. et al., 2008; Fallang L.E. et al., 2009; Zhernakova A., 2009; Abadie V. et al., 2011; Cupfer S.S., Jubry B., 2012; Bai J. et al., 2013]. У лиц, имеющих врожденную дипептидазную недостаточность, растительные белки глютеиновой и проламиновой фракции не подвергаются гидролизу в процессе пристеночного переваривания. Нерасщепленные субстанции обладают имуногенными свойствами, оказывают токсическое действие на энтероци-ты и вызывают патологический процесс в тонкой кишке в собственно слизистой оболочке и ее подслизистом слое [Бельмер С.В., Ревнова М.О., 2010; Ludvigs-son J.F., 2012]. Нерасщепленный глютен свободно проникает через энтероцитар-ный слой в собственную пластинку СО тонкой кишки, что приводит к повышению проницаемости эпителиального слоя. Далее происходит взаимодействие глютена, выступающего в роли антигена, с межэпителиальными лимфоцитами и лимфоцитами собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки [Ару-ин Л.И., 1994, 1998; Горгун Ю.В., 2007; Marsh M.N., Hinde J., 1985; Oberhuber G., et al., 1999; Barton S.H., Murray J.A., 2008; Pyeritz R.E., 2008; Mubarak A. et al., 2011; Villanacci V. et al., 2011; Menard S. et al., 2012]. Патологическая иммунная реакция способствует нарушению мембранного пищеварения и всасывания питательных веществ, что ведет к формированию синдрома мальабсорбции [Талалаев А.Г., 1992; Белоусова Е.А., 1998; Батурова Л.И., 2011; Журавлева М.С, 2014; Paulley J.W., 1954, 1959; May-Ling Tjon J., 2010; Uslu N. et al., 2010; Pallav K. et al., 2012; Nicolette J.W. et al., 2013]. Генетическая природа целиакии подтверждается высокой распространенностью заболевания среди родственников первой линии (10%) и степенью конкордантности у монозиготных близнецов (75%) по сравнению с дизиготными [Greco L., Romino R., Coto I. et al., 2002; Rubioapia A., Van Dyke C.T., Lahr B.D. et al., 2008, 2010]. Наследование заболевания происходит по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью генов. В работах различных авторов, изучающих наследственную природу заболевания, показана тесная ассоциация целиакии с аллелями главного комплекса гистосов-местимости человека, которые локализованы в главном комплексе гистосовме-стимости HLA II класса [Kim C.Y. et al., 2004; Sollid L.M., Lie B.A., 2000, 2005; Van Heel D.A. et al., 2005; Wolters V.M., Wijmenqa C., 2008; Thorsby E., 2011]. Гены наследственной предрасположенности тесно связаны с локусами DQA и DQB, комбинациями которых являются DQA 0501/DQB 0201, DQA 1 0301/DQB 0302 и DQA1 0505 (0501)/DQB1 0301, которые кодируют HLA DQ2, HLA DQ2.5, HLA DQ8 и HLA DQ7 белковые молекулы, ассоциированные с этим заболеванием. Причем доля лиц, имеющих HLA DQ2, HLA DQ2.5, варьирует в разных географических районах, но суммарно составляет около 90% среди всех пациентов с целиакий [Орешко Л.С., 2008; Вохмянина Н.В., 2009; Hill I.D. et al., 2005; Van Heel D.A. et al., 2005; Tollefsen S. et al., 2006; Murray J.A. et al., 2007; Bodd M. et al., 2010; Hill I.D., Horvath K., 2012; Megiorni F., Pizzuti A., 2012]. Большая часть остальных пациентов является HLA-DQ8 и HLA-DQ-7.
Согласно данным литературы в составе генома выявлено 40 локусов генов, не относящихся к системе HLA, но предрасполагающих или исключающих развитие целиакии, так называемые модифицирующие гены [Garner C.P. et al., 2009; Trynka G. et al., 2011]. Основная часть этих генов отвечает за функционирование иммунной системы, определяющее Т-клеточную и В-клеточную реактивность [Lundin K.E.A. et al., 1994; Bodd M. et al., 2012]. Вклад модифицирующих генов в развитие целиакии крайне мал, так как 39 из представленных генов ведут к генетическим отклонениям у 14% популяции, в то время как риски, связанные с положительным HLA-носительством, составляют 40% [Enarsdottir E. et al., 2011; Trynka G.et al., 2011]. К HLA-независимым единицам относят IL4RA, IL1В, IL4, IL1RN, которые регулируют работу клеток интерлейкинового ряда, и ФНО-.
Учитывая все многообразие факторов, способствующих развитию заболевания, клиническое течение целиакии характеризуется выраженной полимор-бидностью. В зависимости от клинической симптоматики выделяют типичное, атипичное, латентное и рефрактерное течение [Коровина Н.А. и др., 2007; Ореш-ко Л.С., 2008, 2011; Лазебник Л.Б. и др., 2015; Maki M., Collin P., 1997; Dewar D.H., Ciclitira P.J., 2005; Peter H.R. et al., 2007; West J. et al., 2007; Gasbarrini G. et al., 2008]. Типичным считается течение заболевания, при котором имеется выраженная гастроинтестинальная симптоматика в виде желудочной и кишечной диспепсии. Атипичное течение целиакии сопровождается внекишечной симптоматикой, связанной с кожными, эндокринными, репродуктивными, метаболическими, гематологическими, гепатобилиарными, иммунологическими, опорно-двигательными расстройствами [Ревнова М.О., 2005; Орешко Л.С., 2008; Быкова С.В., и др., 2011; Tietge U. et al., 1997; Cronin C et al., 1998; Collin P., Reunala T., 2003; Jabri B. et al., 2005; Murray .A., 2005; Ciccocioppo R. et al., 2006; Hernandez L., Green P., 2006; Bergamaschi G. et al., 2008; Barrio J.P. et al., 2011; Ludvigsson J.F. et al., 2011; Boskovic A.I., 2012; Iqbal T. et al., 2013]. При отсутствии или незначительной выраженности субъективных расстройств и наличии атрофических изменений СО двенадцатиперстной кишки (ДПК), повышения специфических антител (antiG2 IgG, anti-DGPIgG, или EMAIgG) и положительного результата HLA-типирования, говорят о латентном, стертом, бессимптомном течении целиакии. Самым тяжелым по клинической симптоматике и трудным в терапии является рефрактерный вариант течения заболевания, при котором аглютеновая диета (АГД) не оказывает должного положительного эффекта, а ремиссия заболевания наступает только при добавлении глюкокортикосте-ройдных гормонов [Admou B et al., 2012; Iwanczak B. et al., 2013].
Общее клиническое обследование
Гистоморфологическое исследование проводилось на базе кафедры патологической анатомии СЗГМУ имени И.И. Мечникова. Материал фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина на 12–24 часов, затем заливали парафином по общепринятой методике под контролем правильности ориентации биоптата для предотвращения получения поперечных и тангенциальных срезов. Производили серийные парафиновые срезы (от 20 до 30 с каждого биоптата) толщиной 3–5 мкм. Для окраски гистологических срезов использовали гематоксилин и эозин, пикрофуксин по Ван-Гизону, альциа 45 новый синий при рН=1,0; толуидиновый синий. Проводилась ШИК-реакция и окраска по Романовскому-Гимзе. Для микроскопического исследования и морфо-метрических измерений использовали микроскоп «Микромед-1» (Россия), окулярный микрометр «Reichert» (Австрия) с комбинированной окулярной стереометрической сеткой, а также демонстрационную насадку к микроскопу «Ампли-вал» (Россия) со стандартной масштабной сеткой по методике Б.С. Сережина (1993). Для проведения микрофотографирования гистологических препаратов использовали цифровую фотокамеру «Nikon» (Япония).
Оценка признаков хронического дуоденита проводилась по двум классификациям. По классификации R. Whitehead (1990) выявляли степени выраженности хронического дуоденита: I степень (слабая) характеризуется относительной сохранностью структуры СО и поверхностного эпителия ДПК, увеличением количества межэпителиальных лимфоцитов, лимфоцитов и плазмоцитов в собственной пластинке; II степень (умеренная) характеризуется повреждением поверхностного эпителия, деформацией и укорочением ворсинок, преобладанием в воспалительном инфильтрате лимфоцитов; III степень (тяжелая) представляет собой выраженное укорочение ворсинок, углубление крипт, эрозии, уменьшение количества бокаловидных клеток и выраженную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию. В зависимости от наличия и степени выраженности расстройств кровообращения и инфильтрации эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки полиморфноядерными лейкоцитами различали три степени активности течения хронического дуоденита [Конорев М.Р. и др., 2002]. Слабая степень активности определялась при небольшом количестве нейтрофилов без лейкопеде-за в области ямок и апикальной части валиков; умеренная – при среднем количестве нейтрофилов с умеренно выраженным лейкопедезом в области ямок и валиков; выраженная – при большом количестве нейтрофилов с резко выраженным лейкопедезом и скоплением лейкоцитов с образованием «внутриямочных абсцессов».
Согласно классификаци, разработанной M.N. Marsh (1992 г.), морфологические изменения СО ДПК разделяли на четыре стадии: 1-я стадия – инфильтративная, характеризующаяся лимфоцитарной инфильтрацией эпителия при нормальной архитектонике СО; 2-я стадия – гиперпластическая с лимфоцитарной инфильтрацией СО и углублением крипт; 3-я стадия – деструктивная, заключающаяся в резком укорочении ворсинок и углублении крипт, наличии эрозии, уменьшением количества бокаловидных клеток и обильной лимфоплазмоцитар-ной инфильтрацией собственной пластинки и покровного эпителия (3А – порци-альная атрофия ворсинок, 3В – субтотальная, 3С – тотальная); 4-я стадия – ги-попластическая, характеризующаяся тотальной атрофией ворсинок и гипоплазией крипт.
Наличие фиброза, отек стромы и полнокровие сосудов, как признаков нарушения кровообращения оценивали качественно – нет/есть; наличие брунне-ровых желез в собственной пластинке СО постбульбарного отдела расценивали как гиперплазию.
При гистологическом исследовании были расчитаны следующие морфо-метрические показатели (в мкм): – толщина СО (от собственной мышечной пластинки СО до верхнего края клеток всасывательного эпителия верхушек ворсинок); – длина ворсинки (от ее основания до верхнего края); – максимальная толщина ворсинки (по верхним краям эпителиоцитов боковых поверхностей ворсинки); – глубина крипты (от наружного края устья, до ее дна – по базальной мембране); – ширина крипты (по верхним краям эпителиоцитов). Данные измерения проводили в нескольких местах (от 5 до 15, в среднем 6–7 участках), с последующим вычислением средних величин. В собственной пластинке СО на нескольких участках по стандартной площадке (морфометриче-ский квадрат с «опорными» точками) определяли количество лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофильных лейкоцитов, нейтрофильных лейкоцитов, клеток стромы (фибробластов и фиброцитов), далее вычисляли средние показатели и пересчитывали определяемые величины на стандартную площадь, равную 1 мм2. Число межэпителильных лимфоцитов (МЭЛ) среди клеток покровного эпителия ворсинок и отдельно среди эпителиоцитов крипт расчитывали на различном протяжении их поверхности с последующим пересчетом на 100 клеток. Для оценки полученных данных были использованы морфометрические показатели СО ДПК здоровых добровольцев, в качестве нормативных значений (таблица 2.4).
Влияние признаков дисэмбриогенеза на субъективные расстройства
Анализ двигательной активности ЖКТ в первую фазу исследования (натощак) и после стандартной пищевой стимуляции методом ПЭГЭГ показал, что у больных целиакией, ассоциированной с различной степенью ДСТ, выявлены различные нарушения моторной активности пищеварительного тракта (таблица 3.8). При оценке показателей относительной тонической активности (Pi/Ps) каждого отдела пищеварительного тракта, ритмичности сокращений (Kritm), отражающих пропульсивность сокращений и коэффициента соотношения (Pi /Pi+1), характеризующего координированность работы соседних отделов, у больных це-лиакией с различной степенью тяжести ДСТ данные параметры не имели достоверных различий. Что касается показателя Pi/Ps ДПК, то в первую фазу исследования у больных с утяжелением степени ДСТ наблюдалось повышение тонической активности двенадцатиперстной кишки. Так, у пациентов с легкой степенью дисплазии среднее значение тонической активности ДПК натощак составило 2,44±0,82, у пациентов с умеренной дисплазией – 2,46±1,17 и у пациентов с тяжелой степенью дисплазии – 2,78±1,17. При сравнении указанных показателей выявлено, что наибольшее значение наблюдалось у пациентов 3-й группы, что имело статистическую достоверность по отношению к таковым у пациентов 1-й и 2-й групп.
При анализе электрофизиологической активности верхних отделов ЖКТ больных целиакией, ассоциированной с ДСТ, выявлена следующая картина (рисунок 3.16). Наряду с нормальными показателями тонической активности желудка в первую фазу исследования (61,1%), у 38,9% больных определялись повышенные значения Pi/Ps, что расценивалось нами как признак гипертонического состояния органа. Коэффициент ритмичности соответствовал нормальным значениям у 51,1% больных, в то время как у 40,0% больных этот показатель имел повышенное значение, что трактовалось как признак нарушения пропульсивно-сти сокращений желудка и гиперкинетической активности. У 8,9% больных наблюдалось пониженное значение данного показателя, что расценивалось нами, как признак гипокинетической активности желудка.
Во вторую фазу исследования у большей части больных (86,7%) зарегистрирован недостаточный и неадекватный ответ желудка по мощности (PiPs) на стандартную пищевую стимуляцию, что свидетельствовало о нарушении по гипокинетическому типу. У 2,2% пациентов отмечалось увеличение тонуса желудка более чем в 2 раза от исходных значений, что в сочетании с исходно высокими показателями тонической активности расценивалось как нарушение его аккомодации. У 11,1% больных определялся нормальный ответ на частоте желудка по мощности. При оценке коэффициента ритмичности (Kritm) после пищевой нагрузки у 61,1% больных выявлен недостаточный прирост данного показателя, что свидетельствовало о нарушении пропульсивной активности по гипокинетическому типу. У 20,0% больных увеличение коэффициента ритмичности в 1,5– 2,0 раза свидетельствовало о повышенной пропульсивной активности (гиперкинетический тип дисфункции). У 18,9% больных значения коэффициента ритмич ности находились в пределах нормы.
Анализируя двигательную функцию ДПК в первую фазу исследования, у большинства больных (68,9%) зарегистрированы нормальные значения показателей тонической активности на частоте ДПК (рисунок 3.17). У части (27,8%) пациентов значения были повышенными, которые расценивались нами как признаки гипертонической дискинезии. У 3,3% пациентов значения показателя были ниже референтных, что указывало на гипотонический тип дискинезии. Показатели ритмичности (Kritm) ДПК натощак у 55,6% пациентов были в пределах референтных значений, у 43,3% пациентов выявлены признаки гиперкинетической активности и у 1,1% пациентов определяли признаки гипокинетической дискине-зии.
В постпрандиальный период у большей части пациентов (77,8%) зарегистрирован недостаточный ответ ДПК по мощности (PiPs); у 14,4% пациентов – избыточный ответ и у 7,8% больных определялся адекватный ответ ДПК. При оценке коэффициента ритмичности (Kritm) у 63,3% пациентов выявлен недостаточный прирост в ответ на пищевую стимуляцию и у 14,5% пациентов – избыточный прирост, что в обоих случаях свидетельствовало о нарушении моторики двенадцатиперстной кишки. У 22,2% пациентов определялся адекватный по рит мичности ответ ДПК на стандартную пищевую стимуляцию.
По результатам полученных данных с использованием вейвлет-анализа у обследованных зарегистрированы гиперхромные осцилляции на частоте желудка и ДПК, которые свидетельствовали о наличии ГЭР и ДГР. В процессе исследования у пациентов выявлялись одиночные рефлюксы (менее 5 осцилляций) и мно 83 жественные рефлюксы (от 5 и более осцилляций). В первую фазу исследования у 70,0% больных выявлены признаки заброса содержимого желудка в пищевод, причем в 24,4% случаев ГЭР были множественными. У 53,3% заброса содержимого ДПК в желудок, из которых в 15,6% случаев ДГР имели множественный характер (рисунок 3.18).
После пищевой стимуляции отмечено снижение количества рефлюксов на частоте желудка. Так, частота ГЭР после еды снижалась от 70,0% до 55,6% случаев, из них 8,9% составили множественные рефлюксы. Частота ДГР у пациентов до и после пищевой стимуляции оставалась без существенной динамики, в том числе не изменилась частота множественных рефлюксов.
Итак, согласно полученным данным, двигательная активность пищеварительного тракта у больных целиакией, ассоциированной ДСТ, характеризуется нарушением работы аппарата гастродуоденального комплекса, сопровождающимся одиночными и множественными функциональными нарушениями кар-диального и пилорического сфинктеров в обе фазы исследования. Увеличение тонической и пропульсивной активности трактовалось как дисфункциональное расстройство по гипертоническому и гиперкинетическому типу, а снижение таковой – как гипотонический гипокинетический тип дискинезии проксимальных отделов пищеварительного тракта. Можно предположить, что гиперкинетические изменения двигательной активности гастродуоденального комплекса формируют патологические рефлюксы, которые влияют на перистолу и сдерживают эвакуацию желудочного содержимого, тем самым способствуют развитию синдрома желудочного непереваривания. Гипокинетические изменения в желудке и ДПК приводят к дискоординации антродуоденального механизма, снижению обратного градиента гидростатического давления, формированию патологических ДГР и уменьшению скорости эвакуации желудочного содержимого, что создает предпосылки для нарушения тонкокишечного пищеварения, в частности липидов [Покровский В.М., Коротько Г.Ф., 2003].
Результаты эффективности использования функционального питания
В настоящее время единственным патогенетическим методом лечения больных целиакией является соблюдение строгой пожизненной аглютеновой диеты, исключающей из пищевого рациона злаковые культуры, содержащие глю-тен, которая способствует восстановлению линейных и морфофункциональных показателей СО ДПК, однако по составу компонентов пищевого рациона является несбалансированной [Орешко Л.С., 2009; Журавлева М.С., 2014]. В связи с этим у больных, длительно находящихся на безглютеновом питании, развивается дефицит микроэлементов, витаминов группы В и пищевых волокон, которыми богаты злаковые [Jenkins D.J. et al., 2001; Schatzkin et al., 2009]. Снижение потребления пищевых волокон приводит к нарушению состава микробиоценоза кишечника, а именно снижению бифидо- и лактобактерий и росту условно-патогенной флоры [De Palma G. et al., 2009, 2010; Sanz Y. et al., 2010, 2012; Nistal E. et al., Biochimie, 2012]. Перечисленные обстоятельства диктуют необходимость дополнительной коррекции метаболических и моторных нарушений, связанных с длительной АГД. Коррекция вышеуказанных нарушений проводилась с использованием функционального питания, полученного на основе бурых водорослей, у больных целиакией, соблюдающих длительную АГД. Данный продукт содержит инулин, макро- и микроэлементы, фукоиданы, флоротаннины, альги-наты, которые оказывают противовоспалительное, прокинетическое действие и обладают метаболическими и пребиотическими свойствами.
В группу исследования вошло 25 человек, имеющих констипационный синдром и метаболические расстройства. Возраст пациентов составил от 21 года до 40 лет, соотношение мужчин и женщин было 1: 5,3 соответственно. Все пациенты в качестве дополнения к АГД получали функциональное питание на основе бурых водорослей белого моря в течение 2-х месяцев. Данный продукт обогащен микроэлементами (йод, хром, селен, цинк, кремний), имеет в своем составе инулин, флоротаннины, фукоиданы, альгинаты. Выбор данного функционального питания для пациентов с целиакией был обусловлен его противовоспалительнми, метаболическими, пребиотическими и прокинетическими свойствами. Длительность курса функционального питания составила 2 месяца по 40 г х 2 раза в день за 15-20 минут до еды.
В группу для изучения эффективности лечебно-профилактического действия функционального питания на основе бурых водорослей были включены пациенты, предъявлявшие гастроинтестинальные жалобы и жалобы, обусловленные нарушением усвоения питательных веществ (рисунок 4.1). Ведущим в клинической картине у пациентов было нарушение стула по типу констипации, сопровождающейся урчанием в животе, вздутием, абдоминальными болями.
После курса приема функционального питания отмечена стойкая положительная динамика в виде уменьшения субъективных расстройств, связанных как с нарушениями работы верхних отделов, так и нижних отделов органов пищеварения. Следует отметить положительный терапевтический эффект лечения кон-стипационного синдрома. Так, частота запоров у пролеченных пациентов (32,5%) была значимо ниже частоты синдрома констипации у больных (100%) до лечения (р 0,001). Рисунок 4.1 – Динамика гастроинтестинальных жалоб пациентов
У пациентов до приема функционального питания встречались жалобы на слабость, психоэмоциональную нестабильность, снижение работоспособности, нарушение сна, головокружение, головные боли и зябкость конечностей, связанные с деятельностью центральной нервной системы. Такие жалобы как сухость кожи, ломкость ногтей, расценивались как признаки изолированного синдрома мальабсорбции. Как видно на рисунке 4.2, после проведенного двухмесячного курса дополнительного лечебно-профилактического питания в клинической картине отмечалась стойкая положительная динамика.
Отмечалось снижение субъективных расстройств, особенно это прослеживалось в уменьшении расстройств, связанных с деятельностью нервной системы (психоэмоциональных расстройств, нарушения сна, слабости, снижения работоспособности) и метаболизмом (ломкость ногтей, сухость кожи). Зябкость конечностей
На фоне проводимой терапии отмечалось увеличение частоты дефекаций от 3 раз до 6 раз в неделю. У 11% пациентов стул соответствовал 3-му типу, а у 56% пациентов – 4-му типу, у 14% пациентов определялся 1-й тип, у 20% пациентов наблюдали 2-й тип. Таким образом, дополнительное питание оказывает функциональный эффект и способствует нормализации моторной деятельности толстой кишки.
По данным биоимпедансометрии у пациентов выявлены низкие весовые показатели: масса тела – 50,0 кг [48,5; 62,3] и ИМТ – 18,4 кг/м2 [17,5; 22,9] до проводимой терапии. При оценке состава тела были пониженными жировая (13,9±5,6%), и безжировая клеточная масса (43,3±9,0%). После приема дополнительного функционального питания у пациентов определяли прибавку массы тела за 2 месяца, которая в среднем составила 1,9 кг. Положительная динамика подтверждалась приростом ЖМ (15,9±6,1%), активной клеточной масс (АКМ) (30,5±6,9%), БЖМ (47,6±10,3%), сухой клеточной массы (9,5±1,76%) (рисунок 4.4). Таким образом, прием дополнительного функционального питания пациентами, находящимися на длительной АГД, существенно улучшает метаболические процессы и способствует нормализации массы тела.
При оценке двигательной активности желудочно-кишечного тракта у пациентов исходно выявлены изменения показателей тонической и пропульсивной активности пищеварительного тракта. В первую фазу показатели PiPs и Kritm были повышенными на частоте желудка и ДПК, что расценивалось как признаки гипертонической, гиперкинетической активности (рисунок 4.5). Оценивая показатели двигательной активности на частоте тощей и подвздошной кишок, оказалось, что у больных выявлены нарушения моторики по гипертоническому типу. Показатели двигательной активности толстой кишки характеризовались пониженными значениями, что отражало снижение моторно-эвакуаторной функции по гипотоническому и гипокинетическому типам. После проведенного курса дополнительного питания у пациентов наблюдалась положительная динамика показателей электрической активности (PiPs, Kritm) на частотах желудка и толстой кишки.