Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов при дисплазии соединительной ткани (обзор литературы) 12
1.1. Строение и функции соединительной ткани в норме 12
1.2. Дисплазия соединительной ткани: клинико-диагностические и прогностические аспекты 15
1.3. Основные характеристики матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов в норме 19
1.3.1. Матриксные металлопротеиназы 19
1.3.2. Тканевые ингибиторы металлопротеиназ 24
1.4. Матриксные металлопротеиназы и их ингибиторы при наследственных нарушениях (дисплазиях) соединительной ткани 27
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 31
2.1. Дизайн исследования 31
2.2. Клиническая характеристика больных 34
2.3. Специальные методы исследования 44
2.3.1 Фенотипическое исследование 44
2.3.2. Эходопплекардиография 48
2.3.3. ЭКГ и холтеровское мониторирование ЭКГ 50
2.3.4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек 50
2.3.5. Определение уровня матриксных металлопротеиназ-1, 9 и тканевого ингибитора металлопротеиназы-1 в сыворотке крови 50
2.3.6. Статистический анализ 53
Глава 3. Матриксные металлопротеиназы 1, 9 и их ингибитор (TIMP-1) при дисплазии соединительной ткани: диагностический и прогностический потенциал (собственные наблюдения) 56
3.1. Фенотипические особенности и сывороточное содержание ММР-1, ММР-9 и TIMP-1 у пациентов с дисплазией соединительной ткани 56
3.2. Оценка взаимосвязи ММР-1, ММР-9 и TIMP-1 с особенностями дис пластических проявлений 64
3.3. Оценка взаимосвязи ММР-1, ММР-9 и TIMP-1 с клиническими проявлениями при дисплазии соединительной ткани 72
3.4. Динамика клинико-инструментальных проявлений у пациентов с ДСТ в течение трехлетнего периода наблюдения 78
3.5. Оценка риска прогрессирования кардиального ремоделирования у пациентов с дисплазией соединительной ткани 83
Заключение 97
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Перспективы дальнейшей разработки темы 114
Список сокращений 115
Список литературы 116
- Дисплазия соединительной ткани: клинико-диагностические и прогностические аспекты
- Матриксные металлопротеиназы и их ингибиторы при наследственных нарушениях (дисплазиях) соединительной ткани
- Фенотипические особенности и сывороточное содержание ММР-1, ММР-9 и TIMP-1 у пациентов с дисплазией соединительной ткани
- Оценка риска прогрессирования кардиального ремоделирования у пациентов с дисплазией соединительной ткани
Дисплазия соединительной ткани: клинико-диагностические и прогностические аспекты
В литературе встречается многообразие терминов и разных классификаций врожденной или наследственной дисплазии соединительной ткани. Для унифицирования подходов к диагностике соединительнотканных наследственных синдромов и диспластических фенотипов, сравнения результатов различных исследователей были изданы клинические рекомендации по наследственным нарушениям соединительной ткани [37, 49].
Под наследственными нарушениями соединительной ткани понимают гетерогенную группу заболеваний, обусловленных мутациями генов белков внеклеточного матрикса или ферментов их биосинтеза, а также генов белков, участвующих в морфогенезе соединительной ткани. Термин «дисплазия соединительной ткани» может быть использован как синоним наследственных нарушений соединительной ткани. Более конкретно под ДСТ понимают нарушения соединительной ткани полигенно-мультифакториальной природы, объединенные в фенотипы на основе общности внешних и/или висцеральных признаков [37, 49].
Наследственные нарушения соединительной ткани представлены моногенными синдромами (Марфана, Элерса-Данлоса и др.), а также первичным ПМК, синдромом гипермобильности суставов и рядом диспластиче-ских фенотипов (MASS-подобный фенотип, марфаноидная внешность, элер-соподобный фенотип, доброкачественная гипермобильность суставов, не-классифицируемый фенотип) [49, 113].
В отличие от моногенных наследственных синдромов (Марфана, Элерса-Данлоса и других), ДСТ нередко остается без должного внимания в связи с не столь манифестным их проявлением. Однако, в последнее время проблема ДСТ приобрела большую актуальность, что особенно подчеркивают многочисленные исследования и клинические рекомендации по данной теме [37, 49, 50,79]. Одной из причин этого является достаточно высокая распространенность ДСТ в популяции – до 20%, а отдельных ее признаков – от 2,4 до 85 % [30, 37, 125, 172].
Фенотипические проявления ДСТ обусловлены прежде всего неполноценным развитием соединительной ткани и в дальнейшем развитием осложнений. Поскольку соединительная ткань формирует кости, кожу, хрящи, стенки сосудов, строму органов, диспластические проявления необычайно разнообразны [3, 23, 29, 84]. Они представлены скелетными изменениями (непропорционально длинные конечности, арахнодактилия, деформация грудной клетки, позвоночника, стоп и другие); патологией суставов (гипермобильность, склонность к вывихам); мышечной гипотонией и/или гипотрофией; грыжами и пролапсами органов; гиперэластичностью, истончением, склонностью к травматизации кожи; варикозной болезнью вен в юношеском возрасте; внешними признаками ускоренного старения (раннее формирование морщин, деформация овала лица, в том числе гравитационный птоз) [22, 49, 39, 154, 155].
Весьма разнообразны поражения сердечно-сосудистой системы: расширение аорты, пролапсы клапанов, аневризма межпредсердной перегородки, открытое овальное окно, асимметрия трехстворчатого аортального клапана, аномально расположенные хорды и другие [49, 92, 100, 141].
Кроме того, ДСТ предрасполагает к бронхолегочным (трахеобронхи-альная дискинезия, апикальные буллы, спонтанный пневмоторакс) и рено-васкулярным (птозы почек, удвоение чашечно-лоханочного аппарата) патологиям, нарушениям функции желудочно-кишечного тракта (несостоятельность кардии желудка, дивертикулы пищевода и различных отделов кишечника, долихосигма, недостаточность баугиниевой заслонки, аномалии желчного пузыря), офтальмологической патологии (подвывих хрусталика, миопия, аномально плоская роговица, вызывающая миоз гипопластическая радужная оболочка или гипопластическая мерцательная мышца), а также к патологии гемостаза (легкое образование гематом при незначительных травмах, увеличение тромбогенного потенциала крови за счет усиления агрегации тромбоцитов и ингибирования системы фибринолиза) [49].
Клиническая картина и прогноз при ДСТ гетерогенен: от бессимптомных до клинически манифестных форм, сопряженных с риском развития серьезных осложнений – сердечной недостаточности, тромбоэмболии, нарушений сердечного ритма и проводимости, внезапной смерти, прогрессирующего сколиоза, плоскостопия и других [87, 94, 99, 108, 116, 140, 143, 153].
Типовых аномалий соединительной ткани, которые бы формировали конкретный фенотип, не существует. Диагностика ДСТ базируется в основном на клинико-фенотипическом обследовании с включением преимущественно ЭКГ и ультразвуковых методов [49].
Современные молекулярно-генетические исследования существенно обогатили представления о ДСТ. Однако следует отметить, что генетическая диагностика еще находится в стадии накопления и осмысления полученных фактов [117]. Имеются сведения об участии нескольких генов в формировании ДСТ в целом. В их числе гены VDR (аллель G локуса rs154410) и MMP-3 (аллель 6А локуса rs35068180) [37]. Определены генетические маркеры отдельных диспластических проявлений. Так, аллель А локуса rs2276455 гена COL2A1 и аллель А локуса rs2252070 гена ММР-13 являются маркерами риска формирования гипермобильности суставов, аллель С локуса rs63118460 гена COL2A1 – долихостеномелии, аллель G локуса rs154410 гена VDR – деформации грудной клетки, аллель С локуса rs143383 гена GDF-5 и аллель 6А локуса rs35068180 гена ММР-3 - миопии, генотип AG MMP-9 локуса rs17576 и генотип GG ММР-9 локуса rs17576 – пролапса гениталий у женщин [35, 37, 67]. Генетические локусы для ПМК картированы на хромосомах 16р11.2-р12.1, 11р15.4, 13q31.3-q32, Xq28, обнаружено несколько миссенс-мутаций гена филамина А [35, 67, 146, 147, 119]. Безуспешные попытки обнаружить конкретные генетические дефекты, вероятно, связаны с фенотипической неоднородностью патологии. С целью диагностики нарушения обмена соединительной ткани на молекулярном уровне определяют оксипролин, гликозаминокликаны, производные пиридина, С-концевые и N-концевые телопептиды в биологических жидкостях (кровь, моча) [28, 41, 77]. Однако оценка их специфичности и чувствительности при различных клинических вариантах ДСТ не проведена. Более того, исследование, например, оксипролина требует подготовительного периода с соблюдением диеты, поэтому получение корректных результатов во многом зависит от выполнения рекомендаций пациентом.
Появились данные пилотного исследования по оценке показателей ремоделирования костной ткани – остекальцина, щелочной и кислой фосфа-тазы, кальция, фосфора, С-концевых фрагментов молекул коллагена I типа – в системе скрининга и динамики развития диспластических нарушений у подростков-спортсменов [36]. Однако чувствительность и специфичность указанных маркеров в качестве скрининга, потенциальных диагностических и прогностических критериев еще не установлена. Кроме того результаты данного исследования относятся к возрастной группе 10-14 лет, то есть периоду с активным ростом пациентов.
Получены сведения об отклонениях от нормы в случаях ДСТ и ПМК, в частности, уровней фактора Виллебранда, оксида азота, эндотелина-1, трансформирующего фактора роста 1, основного фактора роста фибробла-стов, интерлейкина-10, Е-селектина, молекулы межклеточной адгезии 1 типа, сосудистой молекулы адгезии 1 типа, сосудисто-эндотелиального фактора роста типа А, остеопротегерина, гаптоглобина, тромбоцитарного основного белка, C4b компонента комплимента, костного морфогенетического белка 4, белка -катенина [4, 14, 15, 26, 88, 123, 139, 150, 161]. Однако указанные молекулы характеризуют преимущественно эндотелиальную дисфункцию и/или являются маркерами миксоматозной дегенерации ПМК, зависят от воспалительного процесса и сопутствующих заболеваний, не обладают достаточной специфичностью в отношении метаболизма соединительной ткани. Поэтому поиск новых диагностических маркеров ДСТ по-прежнему актуален.
Факторами риска прогрессирования диспластикозавимых осложнений остаются клинико-инструментальные критерии. Таковыми, например, при ПМК являются возраст старше 50 лет, увеличение полости левого предсердия и наличие митральной регургитации, миксоматозной дегенерации [35].
Таким образом, понимание особенностей метаболизма соединительной ткани и раннее выявление нарушений может составить основу профилактики формирования и прогрессирования ассоциированных с ДСТ патологических состояний. Развитие биохимического направления является достаточно перспективным. Для того, чтобы ограничиться механизмами, которые определяют именно роль матриксных металлопротеиназ в ремоделиро-вании соединительной ткани, мы проанализируем значение последних в поддержании гомеостаза внеклеточного матрикса в норме.
Матриксные металлопротеиназы и их ингибиторы при наследственных нарушениях (дисплазиях) соединительной ткани
Активное изучение ММРs доказало их диагностическое и прогностическое значение при ряде заболеваний и патологических состояний, где существенная роль в гистоархитектонике принадлежит элементам внеклеточного матрикса [2, 43, 91, 104, 133, 174]. Изменение продукции ММРs выявлено при патологии сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии, хроническая сердечная недостаточность, инсульт, аневризма аорты), иммунных (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, гломерулонефрит, рассеянный склероз), вирусных болезней, семейного остеолиза и других [47, 95, 96, 97, 131, 136, 151, 156, 164].
Доказана связь между активностью ММРs, дисбалансом ММРIMP и формированием аневризм грудной аорты различной локализации [129]. При этом сочетание аневризмы восходящего отдела аорты с двустворчатым аортальным клапаном характеризовалось более выраженным повышением концентрации и активности ММР-2 и ММР-9 по сравнению с больными, имеющими аневризму на фоне нормального (трехстворчатого) аортального клапана. Предполагается, что у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном формирование аневризмы связано с генетической предрасположенностью [18].
Получены данные о роли отдельных компонентов протеолитической системы ММР (ММР-1, ММР-2, ММР-9, ММР-13, TIMP-1, TIMP-4, индуктора экстраклеточных ММР – CD147) в ремоделировании миокарда при врожденных пороках сердца [72, 105].
Имеются сведения о нарушении активности ММРs при патологии фибриллина-1, который, как известно, стабилизирует ММР. Подобные изменения наблюдаются у больных синдромом Марфана, с двустворчатым аортальным клапаном и миксоматозной дегенерацией митрального клапана [18, 109]. Металлопротеиназа ADAMTS2 вырезает N-пропептид у проколла-генов типов I, II, V, и мутации в этом гене вызывают синдром Элерса-Данло [66].
Представляется вполне очевидным нарушение баланса между деградацией и синтезом компонентов внеклеточного матрикса при ДСТ. Поскольку пространственная структура ММР поддерживается кальцием и цинком, то при недостатке магния, ассоциированного, в свою очередь, с избытком кальция, происходит гиперактивация этого фермента, что приводит к повышенной деградации соединительной ткани. При дефиците магния – частом явлении при ДСТ – белковый синтез соединительной ткани замедляется, активность ММРs увеличивается, внеклеточная матрица прогрессивно деградирует, так как структурная поддержка ткани (в частности, коллагено-вые волокна) разрушается быстрее, чем синтезируется [45, 56, 81].
Однако сведения о состоянии ММРs при различных клинических вариантах ДСТ в литературе единичны. Так, в экспериментальных исследованиях доказана роль ММР-2, ММР-3, ММР-7 в формировании миксоматозно-го ПМК [102, 125]. У пациентов с мезенхимальной дисплазией сердца выявлены увеличенные показатели ММР-9 и ММР-9/TIMP-1 [42]. Предполагается, что выраженный дисбаланс в системе ММРs у данной категории пациентов обусловлен врожденными нарушениями синтеза и деградации белков экстрацеллюлярного матрикса [165].
Получены данные об ассоциации локусов rs243865 и rs228503 гена MMP-2 с ПМК, что, по мнению авторов, свидетельствует о роли в развитии митрального пролапса генетической предрасположенности дефекта коллагена [134]. Вместе с тем продемонстрировано отсутствие связи локуса rs1556888 гена ММР-2 с риском ПМК, преимущественно его формы фибро-эластиновой недостаточности [128]. Не исключено, что различные формы ПМК в виде миксоматозной или фиброэластиновой недостаточности имеют различную генетическую предрасположенность.
Существует точка зрения о ММРs как маркерах развития структурных изменений стенки вен и варикозной болезни нижних конечностей [61, 137]. Как известно, варикозная болезнь вен, развившаяся в юношеском возрасте является одним из клинических проявлений ДСТ [49].
Определен полиморфизм генов ММР-1, ММР-3, ММР-9, наличие дисбаланса между ММР-1, ММР-2 и ингибитором TIMP-1 у женщин с пролапсом гениталий [67, 171]. Последний, как известно, является одним из висцеральных признаков ДСТ [49]. Сообщается, что частота мутантного гомозиготного генотипа GG/GG гена ММР-1 выше в группе пациентов с ДСТ (35,3 %), а носительство алле-ля GG ассоциировано более чем с трехкратным увеличением вероятности наличия ДСТ [25]. В исследовании И. В. Друк наличие ДСТ также ассоциировалось с носительством гетерозиготного генотипа С/Т и аллеля Т гена ММР-9 [25].
Доказано, что наличие в генотипе аллеля GG и мутантного гомозиготного генотипа GG/GG гена ММР-1, а также аллеля Т, гетерозиготного генотипа С/Т и гомозиготного генотипа Т/Т гена ММР-9 ассоциировано с риском спонтанного пневмоторакса у пациентов с ДСТ [37].
Обсуждается возможность использования генов ММР-3 (генотип 5А/6А) и ММР-9 (генотип 8202 A/G) в прогнозировании неблагоприятных сердечно-сосудистых проявлений у молодых пациентов с ДСТ [25, 59].
В литературе отсутствуют сведения о нарушении секреции ММРs и их ингибиторов при различных диспластических признаках, при прогресси-ровании диспластикозависимых изменений и развитии осложнений.
Таким образом, несмотря на то, что нарушенный метаболизм коллагена является важнейшим компонентом органных и системных диспластиче-ских изменений, роль регуляторов метаболизма коллагена при ДСТ до настоящего времени изучена недостаточно. Не уточнены вопросы, касающиеся особенностей ММРs в зависимости от характера и степени выраженности клинических проявлений ДСТ. Более детальное изучение ММРs и их ингибиторов у пациентов с ДСТ может стать ключевым исследованием, позволяющим оценить риск диспластикозавимых проявлений и осложнений.
Итак, несмотря на значительное количество научных исследований и клинических рекомендаций, многие вопросы по проблеме ДСТ остаются дискутабельными и требуют конкретного решения в частности по вопросам диагностики, профилактики, прогнозирования. Понимание механизмов развития дисплазии соединительной ткани имеет первостепенное значение для своевременного выявления изменений, которые в дальнейшем обусловливают ассоциированные с соединительнотканными нарушениями осложнения – прогрессирование костно-мышечных дисплазий, кардиального ремо-делирования, аритмического синдрома, развитие артериальной гипертензии и других. С другой стороны, существует необходимость изучения профиля ММРs и их ингибиторов у взрослой категории пациентов с ДСТ, что, в условиях постоянного обновления состава экстрацеллюлярного матрикса, позволит определить значение различных металлопротеиназ в формировании клинических проявлений ДСТ и диспластикозависимых осложнений. Очевидно, что оценка состояния регуляторов метаболизма коллагена – мат-риксных металлопротеиназ – при ДСТ, особенно в сочетании с различными диспластическими проявлениями, может явиться существенным дополнением к пониманию патогенеза заболевания.
Фенотипические особенности и сывороточное содержание ММР-1, ММР-9 и TIMP-1 у пациентов с дисплазией соединительной ткани
Характеристику диспластических фенотипов и сывороточное содержание ММР-1, ММР-9 и TIMP-1 изучали у 100 пациентов (57 мужчин и 43 женщины, средний возраст 22,02±4,15 лет) с ДСТ. Контрольную группу сосформировали 15 здоровых людей (9 мужчин, 6 женщин, средний возраст 21,80±0,75 лет) без признаков ДСТ.
Степень системного вовлечения соединительной ткани у обследованных пациентов в среднем составила 2 (1; 3) балла. Частота и диспластиче-ских фенотипов у пациентов с ДСТ представлены на рисунке 3.1.
В структуре диспластических фенотипов доминировал спорадический синдром ПМК, реже диагностированы первичный семейный и миксоматоз-ный ПМК, повышенная диспластическая стигматизация, в единичных случаях – доброкачественная гипермобильность суставов, неклассифицируе-мый фенотип. Остальные диспластические фенотипы – MASS-подобный фенотип, марфаноидная внешность, элерсоподобный фенотип у обследуемых пациентов выявлены не были. Подобное распределение диспластиче-ских фенотипов, вероятно, обусловлено отбором пациентов на базе поликлинического отделения кардиологического диспансера.
Для определения характера и частоты диспластических признаков, характеризующих исследуемые выборки пациентов, проводился сравнительный анализ (табл. 3.1). Было сформировано 4 группы ДСТ: 1-я (n=17) – с миксоматозным ПМК, 2-я (n=19) – с семейным ПМК, 3-я (n=47) – со спорадическим синдромом ПМК и 4-я (n=11) – с повышенной диспластической стигматизацией. Группы с доброкачественной гипермобильностью суставов (n=2) и неклассифицируемым фенотипом (n=4) вследствие их малочисленности в сравнительный анализ не включались. Оказалось, что фенотип пациентов с миксоматозным, семейным и спорадическим синдромом ПМК формировали преимущественно кардиальные и костно-суставные диспла-зии. При этом отмечены некоторые особенности: сколиотическая деформация у пациентов с миксоматозным ПМК диагностировалась чаще, чем в группах спорадического синдрома ПМК (2=6,93, р=0,008) и повышенной диспластической стигматизации (2=8,34, р=0,004), частота гипермобильности суставов у пациентов с семейным ПМК была выше, чем в случаях спорадического синдрома ПМК (2=4,61, р=0,032). В фенотипе пациентов с повышенной диспластической стигматизацией доминировал нормостениче-ский тип конституции и чаще по сравнению с группами семейного и спорадического ПМК регистрировалось открытое овальное окно (2=4,84, р=0,027 и 2=8,51, р=0,004 соответственно). ПМК в группе с повышенной диспла-стической стигматизацией зарегистрирован в единичных случаях. В этой же группе отмечена незначительная степень системного вовлечения соединительной ткани.
В этой связи показатели ММР-1 будут представлены как Ме (25; 75 %), а ММР-9 и TIMP-1 - в виде M±SD. Сравнительный анализ сывороточных уровней ММР-1, ММР-9 и TIMP-1 у пациентов с ДСТ и у здоровых людей отражен на таблице 3.2.
Оказалось, что в общей группе пациентов с ДСТ сывороточное содержание ММР-1 и ММР-9 было значительно выше, чем у здоровых людей. Концентрация TIMP-1 в случаях ДСТ не отличалась от контрольных значений.
Детальная характеристика концентраций ММР-1, ММР-9 и TIMP-1 в перцентильных диапазонах представлена на таблице 3.3.
Оптимальные значения ММР-1, ММР-9 и TIMP-1 у пациентов с ДСТ регистрировались реже, чем у здоровых людей. Содержание ММР-1 у 52 % и ММР-9 у 84 % пациентов с ДСТ превышало контрольные значения. Частота низких уровней изучаемых биомаркеров у пациентов с ДСТ не отличалась от контроля. За границы нормы были приняты полученные в контрольной группе значения, заключенные между 2,5 и 97,5 перцентилями (референсный диапазон), соответственно которому к низкому уровню относили концентрации изучаемых молекул ниже 2,5 перцентиля, к высокому – выше 97,5 перцентиля [31]. Так, референсным диапазоном для ММР-1 оказался 1,06–1,96 нг/мл, для ММР-9 – 320,00–460,90 нг/мл и для TIMP-1 – 366,00–983,00 нг/мл.
Для оценки баланса между ММР-1, ММР-9 и их ингибитором – TIMP-1 использовали индексы ММР-1/TIMP-1 и ММР-9/TIMP-1, рассчитываемые как соотношение соответственно ММР-1 и ММР-9 к TIMP-1.
Как видно из таблицы 3.4, у больных ДСТ по сравнению со здоровыми коэффициенты ММР-1/TIMP-1 и ММР-9/TIMP-1 были повышены.
Характеристика показателей ММР-1/TIMP-1 и ММР-9/TIMP-1 в пер-центельных диапазонах их значений представлена на таблице 3.5. За границы нормы коэффициентов были приняты полученные в контрольной группе значения, заключенные между 2,5 и 97,5 процентилями (референсный диапазон) [31]. Референсным диапазоном для ММР-1/TIMP-1 оказался 0,001– 0,005 усл. ед., для ММР-9/TIMP-1 – 0,34–1,09 усл. ед.
Оптимальные значения коэффициентов ММР-1/TIMP-1 и ММР-9/TIMP-1 у пациентов с ДСТ регистрировались реже, чем у здоровых людей. Соотношения ММР-1/TIMP-1 более чем у трети пациентов с ДСТ, а ММР-9/TIMP-1 – в 63 % случаев превышали контрольные величины. Низкие значения ММР-1/TIMP-1 и ММР-9/TIMP-1 зарегистрированы лишь в единичных наблюдениях ДСТ.
Не было выявлено связи ММР-1, ММР-9, TIMP-1, коэффициентов ММР-1/TIMP-1, ММР-9/TIMP-1 с возрастом у пациентов с ДСТ (rs = +0,07, +0,05, -0,14, +0,10, +0,17), соответственно, р 0,05).
Как показано на таблице 3.6, достоверных различий уровней циркулирующих в крови ММР-1, ММР-9, TIMP-1, а также показателей коэффициентов ММР-1/TIMP-1 и ММР-9/TIMP-1 у мужчин и женщин с ДСТ также установлено не было.
Подчеркнем факт забора крови у женщин в фолликулярную фазу менструального цикла, когда уровень прогестерона, оказывающего наибольшее влияние на ММРs, очень низкий.
Таким образом, фенотип обследуемых пациентов с ДСТ формировали преимущественно кардиальные и костно-суставные дисплазии, которые позволили верифицировать спорадический синдром ПМК (47 % случаев), первичный семейный ПМК (19 %), миксоматозный ПМК (17 %), повышенную диспластическую стигматизацию (11 %), неклассифицируемый фенотип (4 %) и доброкачественную гипермобильность суставов (2 %). Установлены некоторые различия в характере и частоте встречаемости отдельных диспластических признаков при различных фенотипах: доминирование ско-лиотической деформации позвоночника при миксоматозном ПМК (76,47 %), гипермобильности суставов при семейном ПМК (36,84 %), открытого овального окна – у пациентов с повышенной диспластической стигматизацией (54,55 %). Для последнего фенотипа не был характерен астенический тип конституции и отмечена наименьшая степень системного вовлечения соединительной ткани. В общей группе пациентов с ДСТ выявлено повышение циркулирующих в крови ММР-1 и ММР-9 при сравнительно нормальном уровне TIMP-1, что определило дисбаланс в соотношениях ММР-1/TIMP-1 и ММР-9/TIMP-1. Изменения в системе матриксных металлопро-теиназ у пациентов с ДСТ отражают превышение скорости деградации коллагена темпов его синтеза.
Изучаемые показатели системы матриксных металлопротеиназ не зависели у пациентов с ДСТ от гендерного и возрастного (18-35 лет) признаков. Поэтому в дальнейшем анализе взаимосвязи изучаемых показателей системы ММРs с клинико-фенотипическими параметрами не было необходимости при расчетах вводить поправку на возраст и пол и поиск дополнительных референтных интервалов.
Оценка риска прогрессирования кардиального ремоделирования у пациентов с дисплазией соединительной ткани
Для выявления исходных клинико-фенотипических, инструментальных и лабораторных особенностей у пациентов с прогрессированием кар-диального ремоделирования (увеличение глубины ПМК и/или нарастание индекса ММЛЖ) было сформировано две группы пациентов с ДСТ: 1-я (n=21; 16 мужчин, 5 женщин, средний возраст 21,67±4,24 лет) – c прогрес-сированием кардиального ремоделирования и 2-я (n=61; 48 мужчин, 13 женщин, средний возраст 22,07±4,58 лет) – без такового.
Различий по гендерному (р=1,000) и возрастному (р=0,718) признакам у пациентов сравниваемых групп не выявлено. Как показано на таблице 3.17, обе когорты пациентов с ДСТ не различались по частоте встречаемости верифицированных диспластических фенотипов, отдельных диспластических признаков и клинических проявлений.
Ретроспективный анализ показал, что у пациентов с ДСТ и прогресси-рованием кардиального ремоделирования (1-я группа) зафиксированы исходные различия в виде увеличения конечного диастолического и ударного объемов (табл. 3.18). При этом они не превышали общепринятые параметры нормы.
Инициальное содержание ММР-1 и показателя ММР-1/TIMP-1 у пациентов с прогрессированием кардиального ремоделирования (1-я группа) оказалось существенно выше, а TIMP-1, наоборот, чем у пациентов без такового (2-я группа) и чем у здоровых людей. Очевидно, что увеличение коэффициента ММР-1/TIMP-1 у пациентов 1-й группы обусловлено не только повышением ММР-1, но и снижением TIMP-1. Показатели ММР-9 и ММР-9/TIMP-1 в сравниваемых группах больных не различались и были выше нормы.
Значимость изучаемых маркеров системы матриксных металлопроте-иназ – ММР-1, ММР-9, TIMP-1, а также коэффициентов ММР-1/TIMP-1 и ММР-9/TIMP-1 для прогноза прогрессирования кардиального ремоделиро-вания оценивали в группе больных ДСТ (n=82). При оценке значимости изучаемых параметров в прогнозе прогрессирования кардиального ремоде-лирования использовалась объединенная точка: увеличение глубины прола-бирования митрального клапана ± нарастание индекса ММЛЖ. Для улучшения прогнозирования прогрессирования ремоделирования сердца использовали не только панель изучаемых показателей системы ММР, но и другие маркеры – фенотипические, клинические, инструментальные. В анализ прогностической значимости путем построения регрессионной модели Сох были включены 23 качественных и количественных параметров. Результаты однофакторного регрессионного анализа представлены в таблице 3.21.
При проведении первого этапа регрессионного анализа было установлено, что у пациентов с ДСТ на прогрессирование кардиального ремодели-рования в течение 3 лет наблюдения влияют: астенический тип конституции, митральная регургитация II степени при ПМК, уровень сывороточных ММР-1 и TIMP-1, значения коэффициента ММР-1/TIMP-1.
Все параметры, продемонстрировавшие статистическую значимость по результатам однофакторного анализа, были включены в многофакторный анализ. На рисунке 3.10 представлены этапы Сох анализа.
Показатели, оказавшиеся значимыми в многофакторном анализе, считались независимыми прогностическими факторами прогрессирования ре-моделирования сердца у пациентов с ДСТ в течение трехлетнего периода наблюдения. О независимости между митральной регургитацией II степени и показателем ММР-1/TIMP-1 свидетельствует очень слабая корреляция между ними (+0,12, р 0,05).
Для определения пограничных значений коэффициента ММР-1/TIMP-1 проводили ROC-анализ (рис. 3.11). Площадь под кривой свидетельствовала о хорошем качестве модели (AUC=0,764, р 0,001). Таблица координат ROC-кривой позволила избрать сочетание чувствительности – 0,714 (71,4 %) и 1-специфичности – 0,262 (специфичность 0,738 или 73,8 %), определившее точку отсечения – 0,006 усл. ед.
Для межлабораторной сопоставимости результатов анализа при использовании различных тест-систем мы перевели полученное значение ММР-1/TIMP-1 (0,006 усл. ед.) в уровень соответственно верхней границы нормы, за которую принимали полученные у здоровых людей значения выше 97,5 процентили (в нашем исследовании – 0,005 усл. ед). Следовательно, уровень ММР-1/TIMP-1 0,006 усл. ед. соответствует 1,2 раза и более от верхней границы нормы.
На последнем этапе анализа была сформулирована модель, объединяющая независимые прогностические факторы ремоделирования (табл. 3.23).
Действительно, в течение 3-летнего периода наблюдения прогресси-рования кардиального ремоделирования не отмечено.
Данный клинический пример демонстрирует, что у пациентки с митральной регургитацией I степени и нормальным MMP-1/TIMP-1 в течение 3-летнего периода наблюдения не происходит прогрессирования кардиаль-ного ремоделирования.
Таким образом, фенотип пациента с ДСТ в виде ПМК с митральной регургитацией II степени и/или повышенным соотношением MMP-1/TIMP-1 ассоциирован с риском прогрессирования кардиального ремоделирования (увеличение глубины митрального пролабирования и/или нарастание индекса массы миокарда левого желудочка) в течение последующих трех лет.
Проверка воспроизводимости результатов предлагаемого подхода к оценке риска прогрессирования кардиального ремоделирования изучена дополнительно у 30 пациентов с ДСТ, соответствующих указанным выше критериям включения/невключения. Предсказанный результат совпал с реальным исходом у 25 (83,33 %) человек.
Суммируя полученные данные, мы представили алгоритм ведения пациентов с ДСТ на основании комплексного подхода – клинико-фенотипического анализа и количественной оценки ММР-1 и его соотноше-ня с TIMP-1 (рис. 3.12).