Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы дуоденогастральный рефлюкс как причина развития рефлюкс-гастрита 10
1.1. Патофизиологические аспекты дуоденогастрального рефлюкса. 10
1.2. Патогенез рефлюкс-гастрита .13
1.3. Клиническая характеристика пациентов с рефлюкс-гастритом .18
1.4. Вторичный билиарный рефлюкс-гастрит .20
1.5. Диагностика дуоденогастрального рефлюкса .22
1.6. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка при дуоденогастральном рефлюксе 27
1.6.1 Морфологические признаки рефлюкс-гастрита 27
1.6.2. Эндокринные клетки желудка и их реакция на воздействие дуоденогастрального рефлюкса 30
1.7. Helicobacter pylori и дуоденогастральный рефлюкс в патогенезе гастрита 32
1.8. Предраковые изменения слизистой оболочки желудка при дуоденогастральном рефлюксе 36
1.9. Принципы терапии рефлюкс-гастрита 39
1.10. Заключение 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1 Общая характеристика обследованных больных .43
2.2 Общая характеристика методов исследования .47
2.3. Статистическая обработка материалов исследования .54
Глава 3. Результаты собственных исследований 56
3.1. Клиническая характеристика пациентов с рефлюкс-гастритом .56
3.2. Динамика внутрижелудочной концентрации желчных кислот в ходе пищеварительного процесса 60
3.3. Показатели уровня кислотности желудочного сока и концентрации желчных кислот у пациентов в зависимости от наличия или отсутствия H. pylori 62
3.5. Сократительная функция желчного пузыря у пациентов различных групп 62
3.6. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка, вызванные дуоденогастральным рефлюксом 63
3.6.1. Морфологические изменения при рефлюкс-гастрите 63
3.6.2. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка, вызванные дуоденогастральным рефлюксом и Helicobacter pylori 66
3.6.3. Характеристика кишечной метаплазии у пациентов с дуоденогастральным рефлюксом .71
3.6.4. Реакция клеток нейроэндокринной системы при рефлюкс-гастрите .75
Глава 4. Обсуждение собственных результатов 83
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Перспективы дальнейшей разработки темы 98
Список сокращений 99
Список литературы 100
Список иллюстративного материала 121
- Патогенез рефлюкс-гастрита
- Общая характеристика обследованных больных
- Морфологические изменения слизистой оболочки желудка, вызванные дуоденогастральным рефлюксом и Helicobacter pylori
- Реакция клеток нейроэндокринной системы при рефлюкс-гастрите
Патогенез рефлюкс-гастрита
В настоящее время определены следующие механизмы развития желчного рефлюкса, приводящего к патологическим изменениям СОЖ:
- несостоятельность сфинктерного аппарата: дуоденальное содержимое может свободно достигать желудка и пищевода через пилорический и нижний пищеводный сфинктеры;
- антродуоденальная дисмоторика - нарушение координации между антральным, пилорическим отделами желудка и ДПК, которые управляют направлением тока дуоденального содержимого;
- ликвидация естественного антирефлюксного барьера (после частичной гастрэктомии и других оперативных вмешательств) [5].
В развитии ДГР наряду с антиперистальтическим механизмом участвует фактор повышения давления в ДПК и следующее за ним развитие хронической дуоденальной непроходимости (ХДН). Это объясняет высокую частоту ДГР при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы, которые влияют на моторику ДПК. Дуоденальная гипертензия при хроническом панкреатите является следствием ферментативной недостаточности поджелудочной железы.
Из-за этого негидролизованные нутриенты задерживаются в ДПК в надежде компенсировать недостаток ферментов временем, т.е. в ожидании того, что панкреатические ферменты, поступающие в сниженном количестве, но в течение длительного времени, все же обеспечат необходимый гидролиз компонентов химуса. Дуоденостаз рефлекторным путем вызывает возбуждение рвотного центра для снижения давления в ДПК, что усиливает интенсивность ДГР [16,17].
Синдром хронической дуоденальной гипертензии проявляется целым рядом расстройств: тяжестью в эпигастрии, отрыжкой, изжогой, тошнотой, рвотой, метеоризмом, нарушениями стула. Данный симптомокомплекс часто дополняется явлениями психосоматической астенизации, снижением умственной продуктивности и физической работоспособности, апатией ко всему, что не входит в орбиту узко личностных интересов, с мрачной оценкой жизненных перспектив [8]. В течении синдрома ХДН различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии. При компенсированной (или латентной) стадии ХДН еще сохраняется замыкательная функция привратника. При субкомпенсированной стадии ХДН нарастает гипертензия в ДПК, появляются антиперистальтические сокращения, возникает застой желчи и секрета поджелудочной железы. ДПК постепенно расширяется, истощается ее нервно-мышечный аппарат, что приводит к расслаблению привратникового жома и забросу дуоденального содержимого в желудок: развивается ДГР. Желудок расширяется, а в результате повреждения его СО желчными кислотами и лизолецитином формируется рефлюкс-гастрит. В стадии декомпенсации ХДН гипертензия и усиленная перистальтика ДПК сменяются гипотонией и атонией, значительной ее дилатацией, что приводит к развитию порочного круга: содержимое ДПК свободно перемещается через зияющий привратник в желудок и обратно. Длительный стаз в ДПК приводит к инфицированию содержимого и обусловливает развитие уже хронического дуоденита с прогрессирующей атрофией СО, появлением в ней эрозий и изъязвлений [18,19].
Факторами риска возникновения рефлюкс-гастрита являются: резекция желудка по Бильрот І и Бильрот II, пилоропластика и наложение гастроэнтероанастомоза, а также ХЭ и наложение билиарных анастомозов. Средний период времени от выполнения оперативного вмешательства до диагностики щелочного рефлюкс-гастрита по данным C.C. Vere и др. (2005) составил 14,9 года после оперативных вмешательств на желудке и 15,3 года после хирургии на желчных путях. Рефлюкс-гастрит в первом случае чаще развивался у мужчин, во втором случае - у женщин. К другим факторам риска развития ДГР относят рефрактерный асцит, сахарный диабет, постпапиллярная кишечная обструкция, дуоденальная язва [108].
Рефлюкс–гастрит часто выявляется при заболеваниях желчевыводящих путей (ЖВП) и маскируется их клиникой. У пациентов с хроническим холециститом ДГР встречается достоверно чаще, чем у здоровых лиц [39,127]. Это касается как калькулезного, так и некалькулезного холецистита. Среди патогенетических факторов, по причине которых при холецистите возникает патологический рефлюкс, на первое место ставится нарушение моторики желчного пузыря и гастродуоденальной зоны. Эти нарушения чаще всего развиваются совместно. Так, в ходе проведенных исследований, при параллельном измерении эвакуационной функции желудка и сократимости желчного пузыря было выявлено, что эти показатели связаны статистически значимой корреляционной связью. Выявлено, что при увеличении двигательной активности желудка увеличивается сократимость желчного пузыря [192]. Такая закономерность согласуется с физиологическим механизмом регуляции этих двух органов, которая происходит при участии как блуждающего нерва, так и множественных желудочно-кишечных гормонов [21]. При исследовании больных патологией желчевыделительной системы (ЖВС) было выявлено, что у 75,0% пациентов с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и у 62,1% больных с постхолецистэктомическим синдромом имеются морфофункциональные изменения верхних отделов ЖКТ [6]. Выявлены и обратные закономерности: у пациентов с заболеваниями гастродуоденальной зоны нарушения моторики ЖВС встречаются достоверно чаще. Среди пациентов с гастродуоденальными язвами только у 8,6 % моторно-эвакуаторная деятельность ЖВС соответствовала средним показателям здоровых людей. В остальных случаях были диагностированы ускоренное опорожнение пузыря, гипермоторная дискинезия ЖВС с отсутствием латентного периода желчевыделения, гипомоторная дисфункция ЖВС, а также нарушение характера желчевыделения, которое заключалось в периодическом увеличении и уменьшении объема желчного пузыря во время его сократительного периода [57].
Среди компонентов рефлюксата наиболее хорошо изучен механизм повреждающего действия желчных кислот. Им, по-видимому, принадлежит основная роль в патогенезе повреждения пищевода и желудка при дуоденогастральном рефлюксе и дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе. ЖК, содержащиеся в рефлюксате, обладают детергентными свойствами и способствуют солюбилизации липидов мембран поверхностного эпителия. Такой эффект зависит от концентрации, уровня конъюгации и гидроксилирования ЖК и, что очень важно, от рН желудочного содержимого. При низких значениях последнего СО повреждают только тауриновые конъюгаты, другие конъюгаты в таких условиях преципитируют. Напротив, при высоких значениях рН, что особенно характерно для культи резецированного желудка, неконъюгированные и дигидроксильные ЖК обладают значительно большими повреждающими свойствами, чем конъюгированные и тригидроксильные [5]. Таким образом, качественный состав желчи имеет большое значение в повреждающем воздействии на СОЖ и является одной из важных задач дальнейших научных исследований.
ЖК, кроме своего воздействия как детергентов на клеточные мембраны, нарушают межклеточные контакты. В липофильной форме они обладают способностью проникать в эпителиальные клетки, что приводит к повышению проницаемости клеточных мембран и вызывает разрушение эпителиоцитов [71]. ЖК своим воздействием снижают количество фосфолипидов в желудочной слизи и способствуют уменьшению гидрофобности и защитных свойств этого компонента протективной системы СОЖ [62]. Под влиянием панкреатической фосфолипазы А из желчного лецитина образуется лизолецитин, катализаторами данной реакции выступают ЖК и трипсин. Попадание ЖК и лизолецитина на СОЖ приводит к усилению обратной диффузии ионов водорода [159].
В проведенных в последние годы исследованиях уделяется пристальное внимание роли ЖК в биологических процессах. В частности, воздействуя на клетки, ЖК могут способствовать как клеточной пролиферации и регенерации, так и вызывают запрограммированную гибель клеток [147]. Установлено, что ЖК взаимодействуют с мускариновыми рецепторами. В эксперименте показана стимуляция М3-рецепторов главных клеток литохолтаурином, что представляет интерес в аспекте патогенеза рефлюкс-гастрита [170].
В эксперименте in vitro на культуре клеток было показано, что воздействие хенодезоксихолевой кислоты приводит к КМ клеток СОЖ путем экспрессии генов Cdx2 и MUC2. Одним из механизмов, вызывающих подобные изменения, может быть воздействие хенодезоксихолевой кислоты на фарнезоид Х рецепторы. Причем эффект воздействия данной кислоты на экспрессию этих генов дозозависимый [73].
Общая характеристика обследованных больных
Работа выполнена на базе ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани и ОАО «Городская клиническая больница №12» г Казани. Данное исследование проведено в соответствии с действующим в настоящее время руководством IСН по Доброкачественной клинической практике. Обследование и лечение больных проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1 Приказа № 163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) МЗ РФ с соблюдением этических принципов. Проведенные исследования одобрены этическим комитетом ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России. Обследованы пациенты отделений гастроэнтерологии и терапии.
Критерии включения пациентов в основную группу исследования:
- возраст от 18 до 80 лет;
- отсутствие в анамнезе операций на желудочно-кишечном тракте и органах гепатобилиарной зоны.
Критерии исключения:
- прием нестероидных противовоспалительных, гормональных и цитостатических препаратов в течение последних 6 месяцев;
- прием антибактериальных, антисекреторных препаратов в течение последнего месяца;
- подозрение на наличие хирургической патологии;
- если во время проведения ЭГДС выявлялся ДГР, данный пациент исключался из исследования, так как присутствие ЖК в желудочном содержимом было вызвано самим исследованием, а не особенностями функционирования ЖКТ пациента.
Всего обследовано 115 пациентов, из которых 95 пациентов гастроэнтерологического и терапевтического отделений.
Схема проведенных исследований представлена на рисунке 2.1.
Из 95 пациентов с хроническим гастритом у 66 был выявлен ДГР, из них у 15 пациентов был выявлен H. pylori. Из 29 пациентов с хроническим гастритом без ДГР H. pylori был выявлен в 10 случаях.
Исследуемые группы были обозначены следующим образом:
1. Пациенты с рефлюкс-гастритом - группа I,
пациенты с рефлюкс-гастритом без H. pylori - группа I A,
пациенты с рефлюкс-гастритом в сочетании с H. pylori - группа I Б.
2. Пациенты с гастритом без выявленного ДГР - группа II,
пациенты без выявленного ДГР, с H. pylori-отрицательным статусом, то есть гастритом, вызванным другими причинами - группа II A,
пациенты без выявленного ДГР, с H. pylori-положительным статусом - группа II Б (таблица 2.1).
Процент пациентов с выявленной инфекцией H. pylori в группах I и II не достиг статистически значимой разницы (таблица 2.1).
Группа контроля составила 20 пациентов без жалоб гастроэнтерологического профиля и без выявленного гастрита при ЭГДС и морфологическим методом. Пациенты в группу контроля набирались из стационарных больных, которым была показана ЭГДС в связи с заболеваниями, не связанными с ЖКТ, такими как анемия, случаи онкологических заболеваний в анамнезе и др.
Анализ гендерных различий изучаемых групп показал, что между группами пациентов и группой контроля не было статистически значимой разницы (таблица 2.2).
Средний возраст обследованных пациентов составил 53,34±17,87 лет, возрастные показатели не имели значимых отличий между различными группами пациентов и группой контроля (таблица 2.3).
Сопутствующие заболевания у пациентов групп I и II указаны в таблице 2.4. По данным диагнозов пациентов, которые стали участниками исследования, в группе I с большей частотой встречались пациенты с сахарным диабетом и ЯБДПК без значимой разницы между группами.
Морфологические изменения слизистой оболочки желудка, вызванные дуоденогастральным рефлюксом и Helicobacter pylori
Далее были проанализированы морфологические показатели СОЖ у пациентов группы I Б. У пациентов группы I Б воспалительные изменения в СОЖ были более выражены по сравнению с пациентами группы I А. Так, на уровне антрального отдела желудка значимо отличались инфильтрация клетками острого и хронического воспаления и КМ. Морфологические признаки на уровне тела желудка у больных группы I Б существенно не отличались от таковых у группы I А. Результаты представлены в таблице 3.9. Таким образом, присутствие H. pylori при ДГР усиливает степень морфологических изменений СОЖ, которые более выражены на уровне антрального отдела желудка.
Для оценки морфологических изменений, выявляемых при гастрите, вызванном H. pylori полученные биоптаты нами также были исследованы по 7 изучаемым признакам. Показатели в группе I Б значимо отличались от таковых в группе II Б по степени инфильтрации клетками хронического воспаления на уровне антрального отдела и вазодилатации. Результаты представлены в таблице 3.10.
С целью выявления характеристик, указывающих на процесс дифференцировки клеток при рефлюкс-гастрите, нами был проанализирован ряд морфометрических показателей клеток фундальных и пилорических желез СОЖ. Так, был рассмотрен ряд показателей: размер клеток, размер ядер клеток и ядерно-цитоплазматическое отношение клеток желез СОЖ. У пациентов группы I А значимых различий с группой контроля получено не было. В то же время у пациентов группы I Б было найдено различие с группой контроля по показателям размеров клеток и размеров ядер клеток фундальных и пилорических желез СОЖ. У пациентов группы I Б также найдены значимые различия с группой I А по показателям размеров клеток и размеров ядер клеток фундальных желез СОЖ.
Полученные с помощью цитометрии показатели клеток желез СОЖ у пациентов групп I А и I Б представлены в таблице 3.11.
Для выявления характера изменений при гастрите, вызванном H. pylori, в сравнении со смешанным гастритом, вызванным H. pylori и ДГР, были также проанализированы препараты 5 пациентов групп II Б и I Б (таблица 3.12.). В группе II Б значимое различие с группой контроля было получено в размерах клеток пилорических желез. Также уровень цитоморфологических изменений у пациентов со смешанным гастритом группы I Б было найдено как различие с группой контроля так и с группой II Б.
Реакция клеток нейроэндокринной системы при рефлюкс-гастрите
У пациентов групп I А и I Б наблюдалась позитивная реакция нейроэндокринных клеток на хромогранин и гастрин преимущественно в антральном отделе СОЖ. Первоначально в программе ImageJ 1.45S оценивали морфологические характеристики биоптатов (фовеолярная гиперплазия, атрофия, отёк, воспалительная инфильтрация, распространённость КМ) в микрофотографиях препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином. Затем проводился подсчет плотности хромогранин-позитивных клеток - 5 случаев (рисунок 3.9) и гастрин-позитивных (G) клеток - 20 случаев (рисунок 3.10) по отношению к общему числу эпителиальных клеток в биоптатах, в ручном режиме с помощью программы ImageJ.
В СОЖ на уровне тела желудка позитивная реакция на хромогранин и гастрин наблюдалась в единичных клетках.
При подсчете хромогранин- и гастрин-позитивных клеток в СОЖ (в расчёте на 1000 эпителиальных клеток) у пациентов группы I А было получено, что количество хромогранин-позитивных клеток составило 11,29±2,83% от клеток желез, а количество G-клеток составило 10,48±3,13% без значимой разницы между показателями. Такие данные свидетельствуют о том, что большая часть из нейроэндокринных клеток желудка была представлена G-клетками.
При сравнительном исследовании биоптатов у пациентов различных групп процент G-клеток был статистически значимо выше у пациентов группы I А по сравнению с группой контроля. В то же время в группе I Б не было найдено значимого различия с группой контроля (таблица 3.13).
Примеры выбора среза для расчёта процента гастринпродуцирующих (G) клеток в СОЖ и расчета плотности гастринпродуцирующих (G) клеток в СОЖ с помощью инструмента Multi-Point программы ImageJ представлены на рисунках 3.11 и 3.12.
Клинический пример № 1. Пациентка Б., 69 лет поступила в терапевтическое отделение 12 ГКБ с жалобами на боли в эпигастрии, левом подреберье вне четкой связи с приемом пищи, тошноту, периодическую рвоту желудочным содержимым с примесью желчи, изжогу, отрыжку воздухом и съеденной пищей. Пациентка была госпитализирована с диагнозом: хронический панкреатит, в стадии обострения. Сахарный диабет 2-го типа. При обследовании больная гиперстеник, рост 157, вес 73, ИМТ 30. Дыхание при аускультации везикулярное, чистое. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии, правом, левом подреберье, зоне Шоффара, точке Дежардена, точке Мейо-Робсона. В анамнезе отмечает гипертоническую болезнь с 1985 г (адаптированное АД 140/80 мм рт. ст.), ИБС, персистирующая форма фибрилляции предсердий с 2010 г. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа. На постоянной основе принимает метформин 1000 мг в сутки. Общий анализ крови: Эритроциты 5,05 10 12; Гемоглобин 148 г/л; Цветовой показатель 1,0; Тромбоциты 220 10 9; Гематокрит 48 %; Лейкоциты 10,4 10 9; Э - 0 %; П - 1 %; С - 64 %; Л - 23 %; М - 12 %; СОЭ 12 мм/в час; Глюкоза 8,4 ммоль/л; АЛТ 26 ед., АСТ 31 ед., общий билирубин 19,3 мкмоль/л, прямой билирубин 5,9 мкмоль/л, амилаза 68 Ед. УЗИ гепатобилиарной системы: печень: правая доля: 107 мм; левая доля: 63 мм; контуры ровные; эхогенность повышена; эхоструктура однородная; внутрипеченочные желчные протоки не расширены; сосудистый рисунок не изменен; желчный пузырь: размеры: 60х24 мм; перегиб в области шейки; стенки нормальные; содержимое негомогенное, изоэхогенный осадок; холедох: 6 мм; поджелудочная железа: размеры: головка: 35 мм, тело: 28 мм, хвост: 30 мм; контуры размытые; эхогенность резко повышена; эхоструктура однородная; мелкозернистая; вирсунгов проток 4мм (умеренно расширен); воротная вена 12 мм; селезеночная вена 5 мм; селезенка: размеры: 100х30 мм; контуры: ровные; структура: однородная. Протокол ЭГДС: пищевод: слизистая оболочка: гиперемированная в н/з, кардиальный жом смыкается не полностью; желудок: содержимое: слизь с примесью светлой желчи умеренное количество; слизистая: гиперемированная; складки не утолщены; в антральном отделе по ходу складок острые эрозии до 4 мм в диаметре, покрытые белым фибрином; привратник: проходим; луковица двенадцатиперстной кишки: слизистая равномерно гиперемирована, в просвете желчь. Эндоскопическое заключение: Очаговый эрозивный гастрит (острые эрозии). Дуоденит. Рефлюкс-эзофагит.
Недостаточность кардиального жома. Дуодено-гастральный рефлюкс желчи. Проведена проба на сократительную способность желчного пузыря, КО=73% (норма от 50 до 60%). Больному проведены дополнительные методы обследования: проведен анализ желудочного сока на кислотность: рН=2,0 (гиперацидность) и концентрацию ЖК=1.14 ммоль/л. По быстрому уреазному тесту реакция на H. pylori отрицательная, по данным цитологического исследования: H. pylori не выявлена. По данным гистологического исследования у больной выявлены выраженные фовеолярная гиперплазия и инфильтрация мононуклеарными клетками, умеренно выраженные отек и гиперемия СОЖ, инфильтрация ПМЯ лейкоцитами. При применении ИГХ методов выявлены очаговая кишечная метаплазия «толстокишечного» типа и гиперплазия G клеток на уровне антрального отдела. Учитывая полученные данные больной поставлен сопутствующий диагноз: Хронический эрозивный гастрит, вызванный дуоденогастральным желчным рефлюксом, гиперацидный. Дискинезия желчного пузыря по гипермоторному типу. Больной дополнительно к ферментозаместительной терапии назначены омепразол 20 мг 2 раза в день на 1 мес, урсодезоксихолевая кислота 600 мг на ночь на 3 мес. Даны рекомендации по проведению контрольного УЗИ и ЭГДС через 3 мес.
Клинический пример № 2.
В качестве клинического примера приводим клинический случай пациента К., 64 года. Поступил в гастроэнтерологическое отделение 7 ГКБ с жалобами на выраженную изжогу, отрыжку «кислым», тошноту, периодическую рвоту. Госпитализирован с диагнозом: ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит. При обследовании больной повышенного питания, рост 170, вес 79, ИМТ 27,3, дыхание при аускультации везикулярное. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. В анамнезе отмечает язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, с последним обострением 8 лет назад. По клинико-инструментальным методам исследования: Общий анализ крови: Эритроциты 5,1 10 12; Гемоглобин 145 г/л; Цветовой показатель 0,8; Тромбоциты 161 10 9; Гематокрит 43,7 %; Лейкоциты 4,9 10 9; Э - 2 %; П - 2 %; С - 48 %; Л - 36 %; М - 12 %; СОЭ 21 мм/в час; Глюкоза 4,4 ммоль/л; АЛТ 18 ед., АСТ 16 ед., общий билирубин 6,8 мкмоль/л, прямой билирубин 1,6 мкмоль/л. Больному проведена ЭГДС. Протокол ЭГДС: пищевод: слизистая оболочка: гиперемированная, в н/з эрозии линейной формы до 3х10 мм, над кардиальным жомом фиброзное кольцо, зет-линия выше кардиального жома на 3 см; желудок: содержимое: слизь с примесью светлой желчи умеренное количество, слизистая: гиперемирована, складки не утолщены, привратник: проходим; луковица двенадцатиперстной кишки деформирована рубцами после заживших язв, на передней стенке язвенный рубец красного цвета. Эндоскопическое заключение: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии рубца. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки 2 степени. Эрозивный рефлюкс-эзофагит В (Los-Angeles). Эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Кольцо Шацкого. Поверхностный гастрит. Дуоденогастральный желчный рефлюкс. Для исключения патологических изменений гепатобилиарной зоны больному проведено УЗИ, по данным исследования патологических изменений не выявлено. Проведена проба на сократительную способность желчного пузыря, КО=58% (норма от 50 до 75%). Больному проведены дополнительные методы обследования: проведен анализ желудочного сока на кислотность: рН=1,0 (гиперацидность) и концентрацию ЖК=1.6 ммоль/л. По быстрому уреазному тесту реакция на H. pylori отрицательная, по данным цитологического исследования: H. pylori не выявлена. По данным гистологического исследования у больного выявлена умеренно выраженные фовеолярная гиперплазия, отек и гиперемия СОЖ, выраженная инфильтрация мононуклеарными клетками и ПМЯ-лейкоцитами умеренной степени. При применении ИГХ методов выявлены очаговая кишечная метаплазия «толстокишечного» типа и гиперплазия G-клеток на уровне антрального отдела. Учитывая полученные данные больному поставлен сопутствующий диагноз: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Эрозивный рефлюкс-эзофагит, В-степень по Лос-Анжелесской класификации. Скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии рубца. Хронический эрозивный гастрит, вызванный дуоденогастральным желчным рефлюксом, гиперацидный. Больному назначены омепразол 20 мг 2 раза в день на 2 мес, урсодезоксихолевая кислота 600 мг на ночь на 3 мес. Даны рекомендации по проведению контрольного ЭГДС через 3 мес.