Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы .10
1.1. Поддержание водного баланса в организме .10
1.2. Роль оси АДГ – аквапорин-2 при состояниях, сопровождающихся задержкой жидкости. Патогенез отеков при НС 18
1.3. Молекула повреждения почек KIM-1 .22
ГЛАВА II. Материалы и методы .30
11.1. Клиническая характеристика обследованных больных ХГН .30
11.2. Клинико-лабораторные методы исследования . 33
11.3. Специальные методы исследования 36
11.4. Методы статистического анализа полученных результатов .39
ГЛАВА III. Результаты исследования .40
111.1. Уровень копептина в сыворотке больных ХГН 40
111.2. Уровень мочевой экскреции аквапорина-2 больных ХГН .46
111.3. Уровень мочевой экскреции KIM-1 у больных ХГН 58
111.4. Оценка уровня мочевой экскреции KIM-1 в зависимости от выраженности туболоинтерстициального фиброза в биоптатах почки пациентов с активным НС 67
111.5. Прогностическое значение определения экскреции с мочой KIM-1 у больных протеинурическими формами ХГН .68
111.6. Заключение .71
Выводы .77
Практические рекомендации .79
Список литературы .80
- Роль оси АДГ – аквапорин-2 при состояниях, сопровождающихся задержкой жидкости. Патогенез отеков при НС
- Клинико-лабораторные методы исследования .
- Уровень мочевой экскреции аквапорина-2 больных ХГН
- Оценка уровня мочевой экскреции KIM-1 в зависимости от выраженности туболоинтерстициального фиброза в биоптатах почки пациентов с активным НС
Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди механизмов реализации водно-электролитного гомеостаза в организме важную роль отводят его эффекторному звену – почкам. Расшифровка особенностей функционирования системы селективного транспорта жидкости через стенку почечных канальцев при состояниях, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса: хронической сердечной недостаточности (ХСН), циррозе печени (ЦП), поражении почек – в последние годы вызывает пристальный интерес исследователей.
При поражении почек, в частности одной из наиболее клинически значимых его форм – хроническом гломерулонефрите (ХГН), протекающем с выраженной протеинурией (ПУ) или нефротическим синдромом (НС) и отеками, изучение этого вопроса представляется особенно важным, поскольку именно степень ПУ/НС характеризует клиническую активность заболевания и отражает выраженность иммунного воспаления и фиброзного ремоделирования ткани почки, включая тубуло-интерстициальный ее компонент (Козловская Л.В., Мухин Н.А., 2005).
В эксперименте показано, что гиперпродукция антидиуретического гормона (АДГ) -центрального регулятора водно-натриевого баланса, сопровождается в физиологических условиях и, например, при ХСН, пропорциональным увеличением количества белков водных каналов – аквапоринов второго типа (АКП-2) на апикальной мембране клеток собирательных трубочек (Nielsen S., 1997; Xu DL, 1997). В отличие от этого, при НС прямой зависимости между уровнями АДГ и АКП-2 не наблюдается, а напротив повышение выработки АДГ сопровождается угнетением активности АКП-2 (Apostol E., 1997), свидетельствуя, по-видимому, о существовании при ХГН с НС принципиально иного механизма реализации оси АДГ-АКП-2. В клинических условиях изучение особенностей метаболизма АДГ и его эффекторного звена в почках у больных с протеинурическими формами ХГН не проводилось.
В качестве причины феномена «ускользания» от действия АДГ в почке при НС
рассматривают уменьшение чувствительности к нему АДГ-рецепторов в условиях
нарастающей ПУ и/или выраженного тубулоинтерстициального фиброза (ТИФ). Данное
предположение согласуется с установленной в настоящее время
многофункциональностью клеток почечного канальцевого эпителия: наряду с выполнением их основной функции реабсорбции натрия и воды, также и участие (через сеть паракринных цитокиновых реакций) в развитии тубулоинтерстициального воспаления и фиброза (Бобкова И.Н., 2006). В связи с этим заслуживают внимания результаты новых экспериментальных исследований: при формировании ПУ и ТИФ
происходит повышение экспрессии молекулы повреждения KIM-1 в проксимальном канальце (Benjamin D., 2013) и одновременное угнетение экспрессии гена АКП-2 в дистальном отделе нефрона (Apostol E., 1997).
Высказывается мнение о том, что синтезируемый в канальцевом эпителии KIM-1 может функционировать подобно моноцитарному хемоаттрактантному белку - МСР-1, участвуя в синтезе экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) и формировании ТИФ. Предполагаемая связь почечной продукции KIM-1 и нарушений регуляции водно-натриевого метаболизма с выраженностью ПУ/НС и ТИФ позволяет допустить возможность использования биомаркеров, характеризующих эти нарушения, в оценке активности и прогноза ХГН.
Цель исследования
Охарактеризовать особенности нарушения в регуляторном звене водно-натриевого метаболизма – АДГ/АКП-2, и изменения почечной экскреции молекулы повреждения KIM-1 у больных протеинурическими формами ХГН, определить значение этих биомаркеров в оценке активности и прогноза заболевания.
Задачи исследования
-
У больных протеинурическими формами ХГН изучить продукцию АДГ по уровню в сыворотке крови его суррогатного маркера – С-концевого фрагмента промолекулы АДГ – копептина, в зависимости от степени клинической активности нефрита, сравнить выявленные изменения с результатами изучения уровня копептина у больных ХГН, протекающего с ведущим синдромом гематурии (ГУ).
-
Оценить в сравниваемых группах больных экскрецию с мочой АКП-2, сопоставить ее уровень с сывороточным уровнем копептина и на этом основании выявить особенности функционирования регуляторного звена водно-натриевого обмена – оси АДГ/АКП-2 в условиях высокой ПУ/НС.
-
Определить наличие и уровень экскреции с мочой больных молекулы повреждения почки KIM-1, оценить соотношение изменений этого мочевого биомаркера с выраженностью изменений сывороточного уровня копептина и мочевой экскреции АКП-2 а также с клинико-морфологическими критериями активности/тяжести ХГН для подтверждения связи нарушений функции регуляторного звена АДГ/АКП-2 со степенью ТИФ, опосредованного KIM-1.
-
На основании анализа выявленных взаимосвязей определить возможность использования биомаркеров – сывороточного уровня копептина и мочевой экскреции АКП-2 и уровня мочевой экскреции молекулы повреждения KIM-1 как критериев прогноза течения протеинурических форм ХГН.
Научная новизна
Впервые в клинических условиях у больных с активными протеинурическими
формами ХГН, протекающими с высокой ПУ/НС, изучены особенности
функционирования системы регуляции водно-натриевого обмена оси АДГ/АКП-2. В
результате подтверждены полученные в эксперименте данные о нарушении при НС
эффекторного (почечного) звена этой системы, что проявляется отсутствием
пропорционального степени гиперпродукции АДГ увеличения количества АКП-2 в дистальном отделе нефрона, о чем свидетельствует статистически значимое снижение экскреции АКП-2 с мочой этих больных.
У больных клинически наиболее активными протеинурическими формами ХГН, особенно при сочетании НС и почечной дисфункции, впервые установлена взаимосвязь между нарушениями АДГ-зависимой регуляции водно-натриевого метаболизма и величиной экскреции с мочой молекулы повреждения KIM-1. Обнаружена взаимосвязь высокого уровня экскреции KIM-1 c низким уровнем экскреции АКП-2 с мочой и выраженностью ТИФ в нефробиоптате, что свидетельствует о патогенетической роли локально-почечной гиперпродукции KIM-1 в развитии этих нарушений при ХГН.
На основании выявленной тесной корреляции мочевых показателей KIM-1 и АКП-2 с клиническими признаками активности протеинурических форм ХГН обоснована возможность использования этих биомаркеров в оценке прогноза течения ХГН.
Практическая значимость
Проведенное исследование изменений сывороточного уровня суррогатного маркера АДГ – копептина, экскреции с мочой АКП-2 и молекулы повреждения KIM-1 у больных протеинурическими формами ХГН разной степени клинической активности позволила оптимизировать подходы к оценке риска прогрессирования ХГН, выделив новые неинвазивные диагностические биомаркеры, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных протеинурическими формами ХГН в отличие от больных ХГН с гематурией и здоровых лиц выявляются изменения уровня в сыворотке крови суррогатного маркера АДГ – копептина, и экскреции с мочой белка водного канала – АКП-2, характер и степень которых зависят от особенностей клинического течения ХГН. Наиболее высокий сывороточный уровень копептина и низкий уровень мочевой экскреции АКП-2 наблюдаются у больных клинически активным нефритом с НС, особенно с почечной дисфункцией, свидетельствуя о значении нарушений в системе АДГ/АКП-2 как маркеров тяжести повреждения почек при ХГН.
-
У больных протеинурическими формами ХГН отмечается повышение экскреции с мочой молекулы повреждения KIM-1, уровень которой прямо коррелирует со степенью клинической активности/тяжести течения ХГН – величиной ПУ/НС, особенно в сочетании с почечной дисфункцией, и обратно коррелирует с уровнем экскреции с мочой АКП-2, что подтверждает роль KIM-1 в дисрегуляции водно-натриевого обмена при ХГН через участие в процессах формирования ТИФ.
-
Высокий уровень мочевой экскреции молекулы повреждения KIM-1 у больных ХГН с НС с большой доказательностью (высокой чувствительностью и специфичностью) позволяет предсказать дальнейшую персистенцию и рефрактерность к терапии НС, подтверждая возможность практического использования этого неинвазивного теста для оценки прогноза течения ХГН.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты используются в работе нефрологического отделения УКБ№3 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, в учебном процессе на кафедре внутренних, профессиональных заболеваний и пульмонологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, кафедре нефрологии и гемодиализа ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедре внутренних болезней ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы в журналах Высшей Аттестационной Комиссии (ВАК).
Апробация работы
Апробация работы состоялась 13 апреля 2016 г. на заседании кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии МПФ, кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и врачей УКБ №3 (Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е. М. Тареева).
Личный вклад автора
Автором лично проведены планирование работы, поиск и анализ литературы по теме диссертации, набор пациентов, клиническое обследование больных, формирование базы данных, статистическая обработка, обобщение и анализ полученных результатов. Автором освоены методика определения суррогатного маркера АДГ - копептина в сыворотке крови и биомаркеров АКП-2 и KIM-1 в моче методом ELISA. Автор непосредственно участвовал во всех этапах исследования от постановки задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и внедрения в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.04 -"внутренние болезни". Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно - пунктам 2,4,6 и 11 паспорта внутренние болезни.
Объем и структура диссертации
Роль оси АДГ – аквапорин-2 при состояниях, сопровождающихся задержкой жидкости. Патогенез отеков при НС
Объем и состав жидкости в организме определяется совокупностью координированных механизмов, контролирующих выделение воды и растворенных в ней веществ. И объем жидкости (в норме составляющий от 50 до 60% массы тела), и осмолярность плазмы (находящаяся в диапазоне от 280 до 295 мОсм/кг) являются относительно постоянными величинами, несмотря на большую вариабельность суточного потребления воды и электролитов, и определяется балансом между потреблением и выведением. [107] Потребление воды за сутки из всех источников, включая воду из твердой пищи и метаболическую воду у здоровых субъектов обычно составляет от 1,5 до 3 л. Среди способов экскреции жидкости выделение через почки тонко реагирует на системные механизмы поддержания гомеостаза, прежде всего гипоталамические, влияющие одновременно и на поглощение, и на выделение воды. [107] Начиная с 1990-хх годов становится ясным, что ведущую роль в реализации механизмов почечного водного гомеостаза играют почечные водные каналы – аквапорины. Расшифровка их функционирования позволило понять, как осуществляется селективный транспорт воды через биологические мембраны, и объяснить патогенез состояний, сопровождающихся нарушением водного баланса. Из известных у млекопитающих одиннадцати изоформ аквапорина, по меньшей мере шесть расположены в различных отделах нефрона и собирательных трубочек. АКП-1 в большом количестве расположен в проксимальном отделе канальца и нисходящей части петли Генле, где он обеспечивает проксимальную реабсорбцию воды в нефроне. [61] АКП-2 экспрессируется в главных клетках собирательных трубочек, являясь основной мишенью при регуляции реабсорбции воды в собирательных трубочках АДГ -вазопрессином. [51, 66, 69, 101] Механизм этой регуляции различен – при срочной регуляции происходит индуцированный вазопрессином перенос уже синтезированных молекул АКП-2 из внутриклеточных везикул к поверхности апикальной мембраны, в то время как при отсроченном воздействии АДГ приводит к увеличению синтеза АКП-2. Многие клинические и экспериментальные исследования подтвердили значение АКП-2 при ряде врожденных и приобретенных патологических состояний, сопровождающихся задержкой жидкости, среди которых можно отметить застойную сердечную недостаточность, цирроз печени и, в экспериментальной модели, нефротический синдром. АКП-3 и АКП-4 располагаются на базальной мембране клеток собирательных трубочек и обеспечивают экскрецию воды, ранее реабсорбированной через АКП-2 [62, 78, 108]. Подобно АКП-2, регуляция АКП-3 так же обеспечивается вазопрессином [62]. Обнаруженные в почке другие представители семейства аквапориновых белков – АКП-6,7,8 и 11 в настоящее время изучаются и, по-видимому, не имеют принципиального патофизиологичексого значения. [26,28,39,40,45,78,85,94,111]
В нашей работе мы остановились на изучении основного аквапорина собирательных трубочек, АКП-2, с учетом его роли в регулировании водного обмена и патогенезе состояний, сопровождающихся задержкой жидкости в организме.
АКП-2 в большом количестве обнаруживается на апикальной мембране и в апикальных везикулах главных клеток соединительных канальцев и собирательных трубочек, хотя методами ИГХ-исследования удалось обнаружить эти аквапорины и на базальной мембране. АКП-2 является основной мишенью для вазопрессина в контексте регуляции реабсорциии воды в собирательных трубочках. Это подтверждено многими исследованиями, в том числе выявившими прямую корреляцию между степенью проницаемости для воды собирательных трубочек и концентрацией АКП-2 на их апикальной мембране в эксперименте у крыс [36], а так же в клинических исследованиях – у пациентов с мутантным геном АКП-2 [117]. У крыс с подавленной на 95% экспрессией гена АКП-2 [77] развивался тяжелейший несахарный диабет. Кроме того, мыши с нок-аутным геном АКП-2 характеризовались стойкой полиурией, приводящей к дегидратации и гибели через 2 недели после рождения. [91] Роль АДГ.
Нейроэндокринный контроль метаболизма жидкости в организме очень сложен и регулируется множеством гормонов, в том числе предсердным натрийуретическим пептидом (ПНП), ангиотензином II (АТ II) и другими, важнейшим из которых являются АДГ [81]. АДГ является филогенетически древним нейропептидом, обнаруживается у всех позвоночных, у которых было выявлено три его разновидности. Антидиуретическим гормоном для человека и большинства других млекопитающих является аргинин вазопрессин (АВП), за исключением свиней, у которых роль АДГ выполняет лизин вазопрессин. У птиц и низших млекопитающих роль АДГ выполняет аргинин вазотоцин.
Основной, хотя и не единственной функцией вазопрессина у млекопитающих является контроль водного баланса с помощью регулирования проницаемости соединительных канальцев и собирательных трубочек для воды, что приводит к изменению осмолярности и объема мочи. Этот гормон, кроме того, является мощным вазоконстриктором, стимулирует гликогенолиз в гепатоцитах и способствует выбросу адренокортикотропного гормона в переднем гипофизе. Он так же секретируется в цереброспинальную жидкость головного мозга, обладая в центральной нервной системе функцией нейротрансмиттера и нейромодулятора.
Клинико-лабораторные методы исследования .
Для определения копептина в сыворотке крови использовали систему Copeptin (Human) EIA, Phoenix Pharmaceuticals, Inc, США (Кат. № ЕК-065-32, лот № 604178). В лунки планшета вносили по 50 мкл предподготовленных стандартов пептида, положительного контроля, приготовленных образцов, по 25 мкл растворенных первых антител (специфические кроличьи IgG к копептину) и по 25 мкл растворенного битинилированного пептида. Планшет инкубировали 2 часа при температуре 20-23 С, далее четырежды промывали рабочим раствором, после чего в каждую лунку вносили по 100 мкл конъюгата стрептовидин-пероксидаза. После часовой инкубации при комнатной температуре все лунки микропланшета вновь промывали рабочим раствором, в каждую из них вносили по 100 мкл хромогенного субстрата (ТМБ). После часовой инкубации при температуре 20-23 С в лунки вносили по 100 мкл стоп-раствора для остановки хромогенной реакции. Интенсивность окраски в каждой лунке рассчитывали при длине волны 450нм. После измерения величины оптической плотности стандартных растворов с известной концентрацией копептина уровень этого биомаркера в исследуемых образцах сыворотки рассчитывали путем построения калибровочной логарифмической кривой с помощью программы STATISTICA 6.0.
У всех пациентов с ХГН и здоровых лиц исследовали уровень экскреции с мочой АКП-2 и молекулы повреждения почек KIM-1. С этой целью 10-20 мл утренней мочи собирали в сухие пластиковые пробирки, центрифугировали для удаления клеток мочевого осадка, и замораживали до накопления необходимого количества проб при температуре – 70С. Исследование проводили методом непрямого иммуноферментного анализа (ELISA), суть которого подробно описана в разделе II.3.1.
Для определения KIM-1 в моче использовали систему Human TIM-1 Immuoassay, R&D Systems Inc, США (Кат. № DKM100, лот № 305381). В лунки планшета вносили по 100 мкл рабочего буфера, по 50 мкл предподготовленных стандартов пептида, положительного контроля, приготовленных образцов. Планшет инкубировали 2 часа при температуре 20-23 С, далее четырежды промывали рабочим раствором, после чего в каждую используемую лунку вносили по 200 мкл конъюгата стрептовидин-пероксидазы. После двухчасовой инкубации при температуре 5С лунки микропланшета вновь промывали рабочим раствором, в каждую из них вносили по 200 мкл хромогенного субстрата (ТМБ). После получасовой инкубации при температуре 20-23 С в лунки вносили по 50 мкл стоп-раствора (серная кислота) для остановки хромогенной реакции. Интенсивность окраски в каждой лунке рассчитывали при длине волны 450нм. После измерения величины оптической плотности стандартных растворов с известной концентрацией KIM-1 уровень этого биомаркера в исследуемых образцах мочи рассчитывали путем построения калибровочной логарифмической кривой с помощью программы STATISTICA 6.0.
Для определения АКП-2 в моче использовали систему EIA Kit for aquaporin-2, Collecting duct (AQP-2) USCN Life Science Inc, США (Кат. № E90580 Hu, лот № L130407257). В лунку планшета вносили по 100 мкл стандартов пептида либо приготовленных образцов, после чего планшет инкубировали 2 часа при температуре 37С. В последующем в лунки добавляли по 25 мкл растворенного битинилированного пептида. Планшет инкубировали 1 час при температуре 37 С, далее трижды промывали рабочим раствором, после чего в каждую используемую лунку вносили по 200 мкл конъюгата стрептовидин-пероксидазы. После получасовой инкубации при температуре 37 С лунки микропланшета пятикратно промывали рабочим раствором, вносилось по 90 мкл хромогенного субстрата (ТМБ). После инкубации в течение 15-25 минут при температуре 37 С в лунки вносили по 50 мкл стоп-раствора (серная кислота) для остановки хромогенной реакции. Интенсивность окраски в каждой лунке рассчитывалась при длине волны 450нм. После измерения величины оптической плотности стандартных растворов с известной концентрацией АКП-2 уровень этого биомаркера в исследуемых образцах мочи рассчитывали путем построения калибровочной логарифмической кривой с помощью программы STATISTICA 6.0.
Автор выражает благодарность сотрудникам межклинической иммунологической лаборатории ПМГМУ им. И.М. Сеченова (зав. лабораторией Серова А.Г.) за помощь в проведении иммунологических исследований, межклинической биохимической лаборатории (зав. лабораторией Тугаринова Г.В) и всем сотрудникам Клиники им. Е.М.Тареева за содействие в работе. II.4. Методы статистического анализа полученных результатов Для статистического анализа полученных данных был использован пакет прикладных программ STATISTICA 6,0 и SPSS 11.5. На основании критериев Шапиро-Вилка было оценено нормальное распределение исследуемых показателей. При сравнении параметров, имевших ненормальное распределение, использовали критерий Манна-Уитни или критерий Крускалла-Уоллиса. Определяли медиану, разброс величин по отношению к медиане по показателю интерквартильного размаха (25%, 75% процентили). В тексте работы все значения представлены в виде медианы, в фигурных скобках указан интерквартильный размах. Корреляционный анализ проводили методом ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости для всех статистических данных принимали равным 0,05. Прогностическое значение концентрации изученных биомаркеров оценивали при помощи построения ROC- кривой.
Уровень мочевой экскреции аквапорина-2 больных ХГН
(Больная С., 59 лет. Начало заболевания в мае 2011 года, когда по месту жительства (в городе Москве) был диагностирован нефротический синдром, при проведении биопсии почки выявлена мембранозная нефропатия. Функция почек оставалась нормальной. С мая по ноябрь 2011 года проводилась терапия ГКС – метилпреднизолном в начальной дозе 48 мг в сутки с постепенным снижением до 8 мг в сутки. С января 2012 года – рецидив нефротического синдрома, больная госпитализируется в Клинику им. Е.М. Тареева. При обследовании в Клинике у пациентки выявлены симптомы выраженного нефротического синдрома – суточная протеинурия до 12 г/сут, альбумин сыворотки 23 г/л, общий холестерин – 13 ммоль/л, при сохранной функции почек. В мочевом осадке патологических изменений выявлено не было. Отмечено повышение сывороточного уровня фибриногена – 7,8 г/л, СОЭ - 27 мм/час. С января 2015 года начата активная иммуносупрессивная терапия – увеличена до 48 мг/сут доза метилпренизолона внутрь, начато введение ГКС в/в (3000 мг за три месяца лечения), циклофосфамида 1200 мг). Назначена терапия иАПФ – моноприлом 10 мг в сутки. Отмечен быстрый положительный эффект – при обследовании в Клинике им. Е.М. Тареева в марте 2012 года отмечена полная ремиссия нефротического синдрома с нормализацией анализов мочи и белковых показателей крови (см. табл. 3.2.5). До и после проведенной активной иммуносупрессивной терапии были исследованы сывороточный уровень копептина, мочевой уровень АКП-2. Таблица 3.2.5 Результаты исследования сывороточного уровня копептина, мочевого уровня АКП-2 до и после активной иммуносупрессивн ой т ерапии нефротического синдрома у пациентки С., 59 лет. Дата исследования Копептин, нг/мл АКП-2, нг/мл Суточная ПУ, г/сут Альбуминсыворотки,г/л СКФ, мл\мин Фибриногенсыворотки,г/л Январь 2012 5,41 0,03 12 23 90 7,8 Март 2012 4,44 1,76 0 39 98 3,4
По сравнению с предыдущим наблюдением у пациентки С. проводимая активная иммуносупрессия привела не только к нормализации белковых показателей крови, но и к более значительному снижению протеинурии. При этом значительно снизился и сывороточный уровень копептина, а уровень АКП-2 в моче при исследовании в динамике повысился более, чем в пятьдесят раз.
В одном случае начатая активная иммуносупрессивная терапия нефротического синдрома у пациента с хроническим гломерулонефритом не привела к ремиссии заболевания: Клиническое наблюдени е №3.
Пациентка Т., 44 лет. Начало болезни в январе 2012 года, когда отметила появление умеренных отеков нижних конечностей. В связи с нарастанием отеков госпитализирована в Клинику им. Е.М. Тареева в марте 2012 года. При обследовании выявлены признаки нефротического синдрома – суточная протеинурия - 6 г/сут, альбумин сыворотки – 28 г/л, общий холестерин – 7,6 ммоль/л, при сохранной функции почек. В осадке мочи изменений выявлено не было. Стойкое повышение АД до 150-160/100 мм рт.ст., в связи с чем назначен иАПФ. Проведена пункционная биопсия почки, морфологическое исследование выявило признаки мембранозной нефропатии. С марта 2012 года начата активная иммуносупрессивная терапия – назначены ГКС (перорально преднизолон 40 мг в стуки, и в режиме сверхвысоких доз - 2250 мг в/в ежемесячно), циклофосфамид – 800 мг в месяц. Суммарно к концу октября 2012 года внутривенно введено 13500 мг преднизолона, 5400 мг циклофосамида. При обследовании в Клинике в октябре 2012 года констатировано отсутствие существенной клинической и лабораторной динамики – у пациентки сохранялись отеки нижних конечностей, протеинурия составляла 4 г/сут, сывороточный уровень альбумина был ниже нормальных значений (см. табл. 3.2.6). До и после проведенной активной иммуносупрессивной терапии были исследованы сывороточный уровень копептина, мочевой уровень АКП-2.
Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует отсутствие существенной динамики исследуемых нами показателей у больной с персистирующим нефротическим синдромом, в связи с чем была пересмотрена схема иммуносупрессивной терапии (назначены препараты микофеноловой кислоты). Результат терапии не был прослежен, пациентка выбыла из=под дальнейшего наблюдения.
Таким образом, выявленные нами сильные достоверные корреляции между показателями копептина, АКП-2, и активностью нефротического синдрома (белковыми показателями сыворотки крови, суточной ПУ, сывороточной концентрацией холестерина, фибриногена) находят подтверждение при отдельных клинических наблюдениях. Эти примеры демонстрируют возможность практического применения изученных биомаркеров, особенно учитывая использование неинвазивного подхода, для персонифицированной оценки прогноза течения ХГН и мониторирования результатов лечения.
Оценка уровня мочевой экскреции KIM-1 в зависимости от выраженности туболоинтерстициального фиброза в биоптатах почки пациентов с активным НС
Для определения возможного механизма формирования водно натриевых нарушений при ХГН проведено исследование выделения с мочой у этих больных молекулы повреждения KIM-1, как информативного биомаркера внутрипочечного процесса воспаления и фиброзного ремоделирования тубулоинтерстиция.
Нами было показано, что сывороточный уровень копептина у пациентов протеинурическими формами ХГН, особенно при наиболее тяжёлом его течении с НС и почечной недостаточностью был достоверно выше (р 0,05), чем у пациентов с непротеинурической формой (ведущим симптомом гематурии) и у здоровых лиц. Сывороточный уровень копептина прямо коррелировал с СПУ, обратно с – сывороточным уровнем альбумина, и не коррелировал с показателями натриевого обмена. Не отмечено корреляции сывороточного уровня копептина с уровнем экскреции АКП-2 и KIM-1 с мочой.
Мочевая экскреция АКП-2 была снижена, а KIM-1 - повышена у больных с протеинурическиими формами ХГН, наиболее выраженными эти изменения были у больных с активным/тяжелым течением ХГН ( об этом свидетельствует тесная корреляционная связь обоих показателей с выраженностью ПУ и гипоальбуминемии). При этом степень повышения KIM-1 в моче коррелировала и с морфологическими изменениями в нефробиоптате – выраженностью ТИФ.
Выявленные нами у больных активным ХГН (в условиях выраженной ПУ/НС и нарастающего ТИФ) нарушения водно-натриевого обмена характеризуются в первую очередь угнетением внутрипочечных эффекторных механизмов АДГ, что проявляется снижением экскреции с мочой АКП-2. Нам представляется возможным, что эти нарушения у больных с выраженной ПУ/НС могут вести к конкурентному усилению альтернативных путей реабсорбции воды в дистальном отделе нефрона, и нарастанию отеков , предположительно через дополнительную активацию эпителиальных натриевых каналов (ENаС). [41] Одновременное выявление нами повышения экскреции с мочой этих больных молекулы повреждения KIM-1 может указывать, согласно имеющимся в литературе экспериментальным данным, и на ее участие, подобно хемоаттрактантному белку МСР-1, в формировании тубулоинтерстициального фиброза. Полученные нами результаты согласуются с данными Bedford et al, выявившем в нефробиоптатах больных ХГН значимое снижение эксперессии гена АКП-2, в большей степени выраженное в участках тубулоинтесртициального воспаления и фиброза. [35] Кроме того, правомерно предположить, что эпителиально-клеточная канальцевая дисфункция может проявляться, наряду с нарушением АДГ опосредованного механизма регуляции почечной проницаемости для воды, также усилением процессов фиброзного ремоделирования тубулоинтерстиция через механизмы аутокринного и паракринного усиления выработки иммунологически активной молекулы повреждения KIM-1, с ее способностью активировать макрофаги и миофибробласты. А именно с выраженностью ТИФ, как было убедительно показано в экспериментальных и клинических исследованиях [7], включая и проведённое нами, прямо коррелирует степень почечной недостаточности у больных ХГН.
В доступной нам литературе не удалось найти клинических работы по оценке прогностического значения экскреции молекулы KIM-1 у больных ХГН. Нам встретилась лишь одна публикация 2007 года, в которой на основании изучения 102 пациентов (из них 58 – с различными морфологическими формами первичного ХГН) отмечено повышение тканевой экспрессии гена KIM-1, и выделение с мочой этого биомаркера у всех обследованных пациентов, причем была получена сильная корреляция между уровнем экспрессии KIM-1 и ее концентрацией в моче. [127]
Мы считаем, что установленная нами тесная корреляция изученных мочевых биомаркеров - АКП-2 и KIM-1, с клинико-лабораторными показателями активности/тяжести протеинурических форм ХГН обосновывает их применение в реальной клинической практике для оценки прогноза течения заболевания. Высокая информативность исследования мочевой экскреции KIM-1 в оценке прогноза ХГН подтверждена нами с помощью РОК-кривой: значения KIM-1 больше 2,34 нг/мл с чувствительностью 86,67% и специфичностью 83,33% позволяют предсказать прогрессирующее течение протеинурических форм ХГН. Неинвазивность делает эти тесты доступными для практического использования при обследовании нефрологических больных не только с целью оценки прогноза, но и для мониторирования результатов лечения.