Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Введение 13
1.2. Фиброз печени и гепатит С
1.2.1. Генотип вируса и уровень виремии 17
1.2.2. Пол пациента, возраст и длительность инфицирования 18
1.2.3. Алкоголь 18
1.2.4. Ожирение 19
1.2.5. Генетические факторы 19
1.3. Свертывающая система крови 20
1.3.1. Фибриноген (фактор I свертывания) 26
1.3.2. Протромбин (II фактор свертывания) 27
1.3.3. Фактор V свертывания 28
1.3.4. Фактор VII свертывания 28
1.3.5. Фактор XIII свертывания 29
1.3.6. Ингибитор активатора плазминогена 1 типа ( PAI-I) 30
1.3.7. Метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR) 30
1.3.8. Гликопротеин Ia (ITGA2) 31
1.3.9. Гликопротеин IIIa (Gp IIIa, ITGB3)
1.4. Система свертывания и гепатит С 33
1.5. Криглобулинемия и хронический гепатит С
1.5.1. Патогенез органных повреждений при криоглобулинемическом васкулите 42
1.5.2. Криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с вирусом гепатита С 45
1.5.3. Прогноз и исходы КГ и КГВ, ассоциированных с вирусом гепатита С 52
1.6. Заключение 53
Глава 2. Материалы и методы исследования 54
2.1. Контингент исследования 54
2.2. Методы обследование 55
2.3. Оценка скорости прогрессирования фиброза печени 55
2.4. Выделение геномной днк 57
2.5. Полимеразная цепная реакция (пцр) 58
2.6. Статистическая обработка результатов 61
ГЛАВА 3. Результаты исследования 63
3.1. Оценка клинико-лабораторных проявлений тяжести заболевания 63
3.2. Анализ взаимосвязи между прогрессированием фиброза печени и носительством вариантных аллелей исследованных генов у больных хгс 70
3.3. Анализ влияния комбинаций полиморфных маркеров исследуемых генов на прогрессирование фиброза в печени 79
3.4. Прогнозирование скорости прогрессирования фиброза в печени при хгс с использованием теоремы байеса 82
3.5. Анализ взаимосвязи между развитием криоглобулинемического васкулита и носительством вариантных аллелей исследованных генов у больных ХГС 86
3.6. Анализ совместного влияние полиморфизма исследуемых генов и клинических данных на развитие КГВ 100
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 103
4.1 скорость прогрессирования фиброза печени при хроническом гепатите с 104
4.2. развитие криоглобулинемического васкулита практические рекомедации 112
Выводы 113
Приложение 1. 114
Приложение 2 114
Приложение 3 115
Список литературы 116
- Фиброз печени и гепатит С
- Оценка скорости прогрессирования фиброза печени
- Анализ влияния комбинаций полиморфных маркеров исследуемых генов на прогрессирование фиброза в печени
- Анализ взаимосвязи между развитием криоглобулинемического васкулита и носительством вариантных аллелей исследованных генов у больных ХГС
Введение к работе
Актуальность работы
Индивидуальный прогноз течения гепатита С значительно варьирует у каждого пациента и зависит как от факторов вируса, так и от факторов хозяина (Bochud P.Y. и соавт., 2009, Alberti A. и соавт., 2005, Probst A. и соавт., 2011). Несмотря на достигнутые успехи в лечении хронического гепатита С (ХГС), сохраняется необходимость продолжать поиски предикторов неблагоприятного прогноза с целью совершенствования персонифицированной терапии. Ранее было показано, что наличие мутаций генов эндотелиальной дисфункции, ренин-ангиотензиновой системы и воспаления утяжеляет течение ХГС (Rueger S. и соавт., 2014, Таратина О.В. и соавт., 2014, Taratina O.V. и соавт., 2014, Самоходская Л.М. и соавт., 2007). Среди универсальных механизмов развития воспаления и фиброза весомое место занимает система гемостаза. Основным патогенетическим звеном при сочетании тромбофилий (наличие мутаций генов гемостаза и тромбоцитарных рецепторов) и гепатитов является образование внутрипеченочных микротромбов с развитием ишемии (Mannucci P.M. и соавт., 2005, Wanless I.R. и соавт., 1995). Реактивное воспаление, развивающееся вследствие ишемии и микроинфарктов, изменяет кровоток в мелких ветвях печеночной и портальной вен, вызывает активацию эндотелиального ростового фактора, индуцирующего неоангиогенез (Gabriel A. и соавт, 2009). Совокупность этих факторов приводит к нарушению синусоидального потока, что в последующем усугубляет ишемию, ускоряет апоптоз и приводит к коллапсу в регионе между центральной веной и портальным трактом и замещению зоны повреждения фиброзной тканью. Так, в отдельных исследованиях предполагается вклад аллельных вариантов (полиморфизма) генов свертывания крови и тромбоцитарных рецепторов (гены, ответственные за наследственную форму тромбофилии) в данный процесс, однако имеющиеся данные литературы весьма противоречивы (Wright M. и соавт., 2003, Dik K. и соавт., 2012, Goulding C. и соавт., 2007, Armendariz-Borunda J. и соавт., 2008).
Среди внепеченочных проявлений хронической инфекции HCV важная роль отводится
смешанной криоглобулинемии (КГ), которая может привести к развитию
криоглобулинемического васкулита (КГВ). Известно, что появление криоглобулинемических комплексов 2 и 3 типа генетически детерминировано, однако у части пациентов их наличие не сопровождается развитием васкулита или протекает с минимальными клиническими проявлениями (Retamozo S. и соавт., 2013). Поиск предикторов, в том числе генетических, ассоциированных с развитием именно криоглобулинемического васкулита (КГВ), актуален в связи с тяжелым и подчас фатальным течением этого варианта болезни. Ранее показан значимый вклад полиморфизма генов, ответственных за наследственную форму тромбофилии,
в развитие и клинические проявления при других васкулитах и иммуновоспалительных заболеваниях. (Борисов Е.Н. и соавт., 2014, Refai T. M. и соавт., 2002, Von Feldt J.M. и соавт., 2006). Однако, роль аллельных вариантов генов гемостаза и тромбоцитарных рецепторов в формировании КГВ, ассоциированного с ХГС, изучена недостаточно.
Цель исследования
Выявить влияние полиморфизма генов гемостаза и тромбоцитарных рецепторов на темпы прогрессирования фиброза печени и развитие криоглобулинемического васкулита у больных хроническим гепатитом С.
Задачи
1. Исследовать распространенность генотипов и аллелей генов свертывания крови
(MTHFR 677 C/T, FII 20210 G/A, FV 1691 G/A, FVII 10976 G/A, FXIII 103 G/T, FBG -455 G/A,
PAI-I -675 5G/4G) и тромбоцитарных рецепторов (ITGA2 807 C/T, ITGB3 1565 T/C) у больных
ХГС с разной скоростью прогрессирования фиброза;
-
Оценить влияние комбинаций аллельных вариантов исследуемых генов на темп прогрессирования фиброза печени;
-
Выявить полиморфные аллели и генотипы изучаемых генов, ассоциированные с криоглобулинемическим васкулитом;
-
Оценить сочетанное влияние полиморфизма исследуемых генов и клинических показателей на развитие криоглобулинемического васкулита.
Научная новизна
1. Впервые проведена оценка особенностей клинико-морфологической картины
заболевания в зависимости от носительства полиморфных маркеров 9 генов свертывающей
системы крови и определены генотипы, ассоциированные с быстрым и медленным темпами
прогрессирования фиброза печени;
-
Показано, что с увеличением у одного пациента количества мутантных генотипов генов FII 20210 G/A, FV 1691 G/A и PAI-I -675 5G/4G возрастает скорость прогрессирования фиброза печени;
-
Выявлена ассоциация полиморфизма генов PAI-I -675 5G/4G и ITGB1 1565 T/C с развитием криоглобулинемического васкулита;
-
Установлена взаимосвязь носительства аллельных вариантов гена ITGB1 1565 T/C с клиническими особенностями заболевания.
Практическая значимость
Определены аллели и генотипы генов системы свертывания, ассоциированные с быстрым и медленным прогрессированием фиброза.
Разработана математическая модель для прогнозирования скорости развития фиброза печени у больных ХГС с учетом сочетанного влияния аллельных вариантов данных генов.
Показана ассоциация между полиморфными маркерами генов PAI-I -675 5G/4G и ITGB3 1565 T/C и развитием криоглобулинемического васкулита. Установлено, что наличие полиморфизма гена ITGB1 1565 T/C может определять клинические особенности течения КГВ.
С использованием модели логистической регрессии разработана формула, позволяющая прогнозировать вероятность развития криоглобулинемического васкулита, учитывая возраст и пол пациента, длительность заболевания, а также количество мутантных аллелей генов PAI-I -675 5G/4G и ITGB3 1565 T/C.
Полученные результаты могут служить основой для дальнейшего изучения вклада генетических факторов в течение хронического гепатита С и персонификации подходов к ведению таких пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Генотипы GA гена FV 1691 G/A и FII 20210 G/A, а также 4G аллель и генотипы
5G4G+4G4G гена PAI-I -675 5G/4G ассоциированы с быстрой скоростью прогрессирования
фиброза, дикий генотип GG гена FV 691 G/A ассоциирован с медленным темпом
прогрессирования фиброза печени у больных ХГС;
-
В интегральной модели показано, что с увеличением количества мутантных генотипов генов FII 20210 G/A, FV 1691 G/A и PAI-I -675 5G/4G в генетическом профиле пациента скорость процессов фиброзирования возрастает;
-
Выявлено влияние аллелей и генотипов генов PAI-I -675 5G/4G и ITGB3 1565 T/C на развитие криоглобулинемического васкулита и бессимптомной криоглобулинемии у больных ХГС;
4. Независимыми факторами развития криоглобулинемического васкулита являются
количество мутантных аллелей генов PAI-I -675 5G/4G и ITGB3 1565 T/C, а также длительность
инфицирования;
5. Клинические особенности криоглобулинемического васкулита ассоциированы с
аллельными вариантами гена ITGB3 1565 T/C.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедры внутренних болезней Факультета фундаментальной медицины
ГБОУ ВО МГУ имени М.В. Ломоносова и кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического факультета, кафедры нефрологии и гемодиализа института профессионального образования ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (22 декабря 2015 г.).
Личный вклад автора
Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования от постановки задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и их внедрения в практику.
Внедрение в практику
Результаты используются в работе терапевтического и гепатологического отделения УКБ№3 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, в учебном процессе на кафедре внутренних болезней Факультета Фундаментальной Медицины МГУ имени М.В. Ломоносова.
Автор выражает искреннюю благодарность научным руководителям акад. РАН проф. Н.А. Мухину и к.м.н., доц. Л.М. Самоходской; доц. Т.Н Красновой, к.м.н. Т.П. Розиной, коллективу врачей клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева, а также д.ф-м.н. доц. механико-математический факультета МГУ имени М.В. Ломоносова Е.Б. Яровой за помощь в проведении статистической обработки данных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, 3 приложений и списка литературы. Библиография включает 230 источников литературы (12 – отечественные и 218 – зарубежные). Работа иллюстрирована 32 таблицами и 18 рисунками.
База проведения
Работа выполнена на базах Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней ПМГМУ имени М.И. Сеченова и Научно-исследовательской лаборатории генных и клеточных технологий Факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова (зав. лабораторией академик РАН, проф. В.А. Ткачук).
Фиброз печени и гепатит С
Наличие сопутствующих заболеваний, таких как метаболический синдром, сахарный диабет II типа, также ускоряет процессы фиброзирования при инфицировании гепатитом С [10, 40, 59, 60, 61]. В исследование Jin Y. J. и соавт. включено 859 корейцев с ХГС, не получавшим противовирусную терапию, которым выполнена биопсия печени. Авторы выявили, что такие клинико-биохимических показатели, как поздний возраст инфицирования (более 50 лет), ожирение (ИМТ более 27,5 кг/м2) и активность АЛТ более 20 Ед/л ассоциированы с выраженным фиброзом в печени [40]. Исследователи считают, что пациентам противовирусная терапия может быть показана без гистологического подтверждения.
Возрастает количество данных о важной роли генетических факторов в течение хронических болезней печени различной этиологии, включая ХГС [35, 48, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70]. Особое внимание уделяется определению генов, вовлеченных в процессы фиброзирования. Так, например, показаны корреляции между системой HLA и спонтанным клиренсом вируса гепатита С, мутациями в гене трансформирующего фактора роста бета в сочетании с ренин-ангиотензин альдостероновой системой и стадией фиброза печени [56, 71, 72, 73]. Выявлен значительный вклад гомозиготной мутации гена ФНО G945C в течение, прогрессирование фиброза и развитие ГЦК у пациентов с ХГС [35]. Влияние полиморфизма гена HFE на течение гепатита С остается неоднозначным [7, 71, 74]. Обсуждается вклад генов эндотелиальной дисфункции в течение болезни печени при инфицировании HCV [5].
Описано несколько однонуклеотидных полиморфизмов наличие которых коррелирует с темпами фиброзирования в печени у больных ХГС, таких как однонуклиотидные мутации в генах, кодирующих ИФН, ФНО, интерлейкин-10, липопротеин низкой плотности, фактор V Лейдена и моноцитарный белок хемотаксиса 2 [43, 71, 75]. Большинство этих данных
19 получены в исследованиях с малыми группами больных и не подтверждены в последующем. Huang H. и соавт., основываясь на сканировании генома (functional genome scan approach), выявили 7 геномных вариантов, названных баллами риска цирроза (cirrhosis risk score, CRS) и ассоциированных с развитием цирроза у пациентов с ХГС [76]. По данным этого исследования высокие баллы CRS, полученные в алгоритме, основанном на этих семи SNP, показывают положительное прогностическое значение от 82 до 96% в диагностике цирроза печени. В продолжение данной работы Marcolongo M. и соавт. провели исследование, в котором оценивалась роль CRS в прогнозировании развития фиброза печени по данным парных биопсий у пациентов изначально без или с минимальным уровнем фиброза [62]. Показано, что значение CRS выше у пациентов с быстрым прогрессированием фиброза по сравнению с больными без изменения стадии фиброза в печени (р=0,005). Относительный риск прогрессирования фиброза повышался при возрастании значений CRS. Данная корреляция проявлялась только у мужчин, преимущественно со стадией фиброза F0 по METAVIR по данным первой биопсии [62]. В некоторых исследованиях получены доказательства, подтверждающие роль системы свертывания как важного компонента ответа печени на повреждение [8, 77, 78, 79].
Среди «универсальных» систем, имеющих большое значение в патогенезе заболеваний, особое место занимает свертывающая система крови. Для стабильного функционирования как отдельных органов, так и организма в целом необходимы условия для поддержания адекватной «текучести» крови. При повреждениях сосудистой стенки замедление текучести призвано ограничить поврежденный участок, и достигается это обратимым сдвигом в протеолитическом каскаде.
Гиперкоагуляционное состояние крови – тромбофилия – опасно как развитием острых периферических и микроциркуляторных тромбозов, так и 20 хроническим нарушением текучести крови, приводящем, в конечном итоге, к ишемии внутренних органов и прогрессирующему фиброзу. Вариации и «нетипичная» клиническая картина многих заболеваний могут быть обусловлены наличием врожденной или приобретенной тромбофилии.
При врожденных тромбофилиях клинические проявления гиперкоагуляционных синдромов могут оставаться длительное время малосимптомными или вовсе не иметь каких-либо клинико-лабораторных проявлений, однако, при наличии факторов риска повреждения сосудистой стенки могут произойти нарушения кровотока на макро- и микроуровнях. К таким факторам относятся в том числе и иммуновоспалительные заболевания, при которых повреждение сосудистой стенки связано с активацией локальной или общей системы комплемента и/или антительным повреждением сосудистой стенки и мембраны эритроцитов (в т.ч. и антителами к кардиолипинам), что приводит к активации внутрисосудистого свертывания, развитию антифосфолипидного синдрома, при крайне выраженности которого – «катастрофическом» течении – может развиться полиорганная недостаточность. Клинически это проявляется на макроуровне развитием венозных и артериальных тромбозов, тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) с прогрессирующей ишемией органов. Клинические проявления могут возникнуть неожиданно, часто после инфекции или травмы тканей (например, в результате операции), при иммунологическом обострении заболевания. Облитерация больших или мелких сосудов тромбами может стать причиной поражения почек, цереброваскулярного тромбоза, вовлечения ЖКТ или печени, синдрома острой дыхательной недостаточности, тяжелой тромбоцитопении, периферической гангрены и других проявлений этого синдрома.
Оценка скорости прогрессирования фиброза печени
Постоянная стимуляция B-лимфоцитов при ХГС приводит к соматическим мутациям в этих клетках, в результате чего происходит избыточная и неконтролируемая продукция высокоаффинных молекул РФ. Некоторые исследователи предполагали, что криоглобулинемия не является следствием персистенции вируса гепатита С, а наблюдается у пациентов с недостаточностью механизмов ингибирования продукции высокоаффинных и патогенетически значимых IgM. Именно иммуноглобулины этого класса являются ключевым звеном в механизме криопреципитации [177].
Длительная стимуляция B-лимфоцитов способна ограничить продукцию олигоклональных иммуноглобулинов, а также усилить продукцию моноклональных IgM. Следовательно, можно предположить, что длительная стимуляция лимфоцитов имеет место при большей продолжительности заболевания. Действительно, ряд исследователей подтверждают, что частота выявления КГ выше у пациентов с длительным анамнезом ХГС и циррозом печени [177, 178].
Одна из особенностей ХГС – формирование фолликулоподобных образований из мононуклеарных лейкоцитов в различных органах, в частности, в печени. Иммунофенотипирование клеток, составляющих так называемые интрапортальные лимфоидные фолликулы, полученных при биопсии у пациентов с ХГС и КГ, выявило, что большая часть клеток представлена B-лимфоцитами, синтезирующими IgM, а иногда также антиген CD5 [177].
Частицы вируса гепатита С, а также белок cor вируса, циркулируя в крови, распознаются через посредничество Toll-like-рецепторов и С-лектинов дендритными клетками, которые выделяют фактор активации B-клеток (BAFF) из семейства факторов некроза опухолей. VH1-69+ B1- лимфоциты и 42 лимфоциты маргинальной зоны с помощью гликозаминогликанов, скавэнджер-рецептора SR-B1, B-клеточного рецептора и молекулы CD-81 захватывают частицы вируса вместе с cor-белком. Эти лимфоциты обладают хорошим ответом к BAFF, посредством которого к ним посылается мощный сигнал, позволяющий поддерживать клональную экспансию этих клеток на высоком уровне. Лимфоциты синтезируют большие количества IgM с РФ активностью. Молекулы IgM связывают частицы вируса гепатита С, в результате чего образуются преципитирующие при пониженных температурах мультимолекулярные иммунные комплексы, к которым легко присоединяется C1q компонент комплемента [179]. Таким образом, криопреципитат включает в себя: cor-белок вируса, антитела класса G, IgM с РФ-активностью, C1q белок, через который посредством глобулярного домена рецептора (gC1q-R) происходит фиксация преципитатов к эндотелию [180] (Рис. 4).
Патогенетическая модель криоглобулинемического поражения ткани [180]. Cor белок вируса гепатита С, который определяется в иммунном комплексе криопреципитата, взаимодействует с C1q белком и глобулярным доменом C1q белка (gC1q-R) на поверхности циркулирующих 43 клеток крови и эндотелиальных клеток. Криопреципитирующие иммунные комплексы, включающие ClqR, связанные с cor HCV и Clq белками, связываются в свою очередь, с молекулами IgM с активностью ревматоидного фактора с анти-HCV IgG [180].
Прикрепление данного комплекса к эндотелиальной клетке приводит к высвобождению вазоактивных пептидов из каскада комплемента, а также привлекает ряд клеток, задействованных в осуществлении механизмов воспаления. Таков патогенез лейкоцитокластического васкулита [179].
Таким образом, основными патогенетическими механизмами повреждения при КГ являются: преципитация криоглобулинов в микроциркуляторном русле; иммунокомплексное воспаление сосудов. Окклюзия сосудов наиболее характерна для КГ I типа, часто сопровождающейся высокими концентрациями криоглобулинов и ассоциированной с синдромом повышенной вязкости крови и холодовым некрозом конечностей. Иммунокомплексный механизм более характерен для смешанной КГ, особенно II типа и описан выше [181].
Криопреципитаты могут содержать также альбумин, фибронектин, вирусы, бактерии [182]. 99% вирусной РНК у пациентов с криоглобулинами II типа находится внутри преципитатов, соответственно, лишь 1% - в сыворотке крови. При этом концентрация антител к вирусу гепатита С также выше внутри крипреципитата [183]. Продукция иммунных комплексов в сыворотке при ХГС постоянна и не зависит от активности патологического процесса в печени [184].
Также отмечена роль С4d компонента комплемента (продукта распада С4 в ходе каскада активации комплемента) при ХГС. У пациентов с КГ и ХГС в сыворотке концентрация С4d ниже, чем у пациентов с ХГС без КГ. Кроме того, в подавляющем большинстве биопсий кожи пациентов с КГ обнаружены депозиты из фрагментов C4d. Эти данные могут свидетельствовать о секвестрации данного компонента в сосудистом русле [180].
Предполагается существование связи между генотипом вируса гепатита С и появлением у пациента КГ. В исследовании Ramos-Casals M. и соавт. у пациентов, инфицированных 1 генотипом вируса гепатита С, частота выявления криоглобулинов была выше [185]. Кроме того, авторами показано, что у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ чаще встречалось бессимптомное течение КГ. Данные Lapinski T. W. и соавт. также указывают на большую частоту КГ среди пациентов с 1 генотипом HCV [186]. В то же время корреляции между выявлением КГ и вирусной нагрузкой не обнаружено [181, 186]. По данным других исследований значимая связь между генотипом вируса и наличием КГ отсутствует [187, 188]. Okazaki Т. и соавт. выявили следующую закономерность: у пациентов с высоким и низким содержанием вирусной РНК в сыворотке чаще встречалась КГ, чем у пациентов со средними концентрациями РНК. Среди пациентов с низким содержанием РНК встречаемость КГ была больше при 1b генотипе вируса, среди пациентов с высоким уровнем вирусной РНК – при 2а [173].
Анализ влияния комбинаций полиморфных маркеров исследуемых генов на прогрессирование фиброза в печени
Выявлено, что больные с медленно прогрессирующим течением ХГС инфицированы в более раннем возрасте, имели больший срок инфицирования, чем пациенты с прогрессирующим течением ХГС, причем различия были статистически значимы (табл. 4). Средние значения АЛТ и АСТ у больных с «быстрым фиброзом» были выше, однако различия имели тенденцию к значимости. 3 генотип вируса чаще обнаруживался в группе «быстрым», чем с «медленным» фиброзом (р=0,022, ОШ=2,697, 95%ДИ 1,071-6,792, табл. 4). ИМТ был незначительно выше у пациентов с быстро прогрессирующим заболеванием (р=0,019). В то же время нами не было получено отличий между группами при сравнении возраста, частоты ГЦК и криоглобулинемии. У большей части больных в группе с «быстрым» фиброзом (60,67%) выявлялся ЦП.
Из 244 обследованных диагноз криоглобулинемического васкулита (КГВ) установлен у 37 (15,16%) больных (табл. 5). Криоглобулины выявлялись у всех больных из этой группы, а также у 40 пациентов (19,32%) из группы больных ХГС без проявлений васкулита (бессимптомная криоглобулинемия, БСКГ). При КГВ чаще присутствовало повышение активности РФ по сравнению с больными с и без БСКГ (р=0,000). Уровень комплемента статистически достоверно был снижен в группах с КГВ и БСКГ по сравнению с группой без КГ (р=0,000 и р=0,016 соответственно, а между группами с БСКГ и КГВ отмечалась тенденция к снижению (р=0,070).
У 23 пациентов с криоглобулинемическим васкулитом отмечалось поражение кожи в виде характерной пурпуры или язвенных дефектов (n=1), у 19 и 12 – суставные проявления в рамках триады Мельтцера и поражение почек соответственно, у 8 больных выявлено поражение периферической нервной системы в виде сенсорной полинейропатии и мышц в виде мышечной слабости (триада Мельтцера), в 2 случаях диагностирован легочный васкулит. Изменений со стороны ЖКТ, связанных с криоглобулинемическим васкулитом, не отмечено. Средний возраст больных в группе с КГВ составил 57 лет по медиане с интерквартильным размахом 50-63 лет и отличался от возраста больных с БСКГ (44 года с интерквартильным размахом 34-55года, р=0,000) и без БСКГ (43 года с интерквартильным размахом 32-54 лет, р=0,000). В группе больных ХГС с КГВ преобладали женщины в сравнении с группой больных ХГС с БСКГ (86,49% против 60,00%, р=0,011, ОШ=4,267, 95%ДИ 1,346-13,526) и без БСКГ (86,49% против 63,41%, р=0,008, ОШ=3,692, 95%ДИ 1,332-10,231). В группе с КГВ по сравнению с группой без БСКГ достоверно чаще наблюдалась стадия цирроза печени (р=0,000), при этом между группами с БСКГ и КГВ, и БСКГ и без БСКГ различия были статистически недостоверны. При сравнении уровней иммуноглобулинов выявлено, что в группе с КГВ уровень IgM был достоверно выше по сравнению с группой без БСКГ (186 против 142 Ед/мл, р=0,002). Других различий в уровнях иммуноглобулинов не выявлено. Больные в трех группах не различались по скорости прогрессирования фиброза в печени, возрасту инфицирования, активности трансаминаз.
Анализ взаимосвязи между прогрессированием фиброза печени и носительством вариантных аллелей исследованных генов у больных ХГС Для установления генетических факторов, влияющих на прогрессирование ХГС, на первом этапе была изучена распространенность аллелей и генотипов генов у больных с быстрым и медленным нарастанием фиброза печени. Полиморфизм гена FII 20210 G/A Частоты встречаемости аллелей и генотипов гена FII 20210 G/A в группах с различной скоростью фиброза представлены в таблице 6 и на рисунке 7. Минорная аллель А гена FII 20210 G/A встречается в группе с прогрессирующим течением заболевания у 3,37% пациентов, а в группе с медленно прогрессирующим фиброзом в печени – 0,57%, хотя различия и имеют лишь тенденцию к статистической значимости (р=0,112). Полиморфный маркер GA гена FII 20210 G/A также чаще встречался в группе с «быстрым фиброзом» по сравнению с группой с «медленным фиброзом» (6,74% против 1,14%), частоты выявления этого генотипа имели лишь тенденцию в статистической значимости (р=0,118, табл. 6). Мутантная гомозигота АА гена FII 20210 G/A среди обследованных пациентов не встречалась.
Анализ взаимосвязи между развитием криоглобулинемического васкулита и носительством вариантных аллелей исследованных генов у больных ХГС
Выбор современной тактики ведения больных ХГС основывается на методологии персонифицированной терапии, позволяющей осуществить индивидуальное прогнозирование вероятностных сценариев развития заболевания, особенностей течения, эффективности применяемых лекарственных препаратов. В данном аспекте необходим учет уникальных клинических, генетических и средовых характеристик пациента. Система свертывания, как один из универсальных биологических механизмов, играет большую роль в развитии реакции воспаления и фиброза в ответ на поражение органов и тканей. В данной работе проводилось изучение распространенности полиморфных маркеров генов системы свертывания и тромбоцитарных рецепторов у больных ХГС.
Для оценки влияния генетических точечных мутаций на темпы прогрессирования фиброза, как конечного этапа заболевания, у пациентов с различным течением ХГС исследовалась взаимосвязь между носительством определенных аллельных вариантов изучаемых генов на скорость прогрессирования фиброза. HCV-ассоциированный криоглобулинемический васкулит с обширным спектром органных поражений часто определяет прогноз ХГС и ограничивает возможности противовирусной терапии. Среди ученых до сих пор нет единого мнения, почему у некоторых пациентов ХГС протекает без появления криоглобулинемии, у других развивается бессимптомная криоглобулинемия, а у третьих - васкулит с тяжелым, часто фатальным полиорганным поражением. В связи с этим нами проведен анализ распространения полиморфных маркеров генов гемостаза и тромбоцитарных рецепторов у пациентов с криоглобулинемическим васкулитом и без него, а также в группе пациентов с бессимптомной криоглобулинемией.
Из 244 пациентов, включенных в исследование, 159 человек страдали ХГС, а 85 – ЦП. Средний возраст больных составил по медиане 47 лет с интерквартильным размахом 34-57 лет. Преобладание среди обследованных больных женщин (65,57%) в отличие от других работ обусловлено критериями исключения больных с сочетанными поражениями печени (HCV+алкоголь). Расчет скорости прогрессирования фиброза в печени проведен у 177 больных, у которых были доступны данные о стадии фиброза по METAVIR и длительности инфицирования на момент проведения биопсии или эластометрии печени. К группе с быстро прогрессирующим темпом заболевания (скорость фиброза более или равна 0,13 ед.фиброза/год) отнесено 89 человек (50,3%), а к группе с медленно прогрессирующим (скорость фиброза менее 0,13 ед. фиброза/год) – 88 человек (49,7%). Из 244 человек включенных в исследование криоглобулинемический васкулит был диагностирован у 37 больных, еще у 40 наблюдалась бессимптомная криогобулинемия.
По результатам нашего исследования пациенты с «медленным» по сравнению с пациентами с «быстрым» фиброзом инфицированы в более раннем возрасте и имели более длительный срок инфицирования, что согласуется с данными большого количества других работ [8, 32, 34, 40, 52, 53, 54]. Кроме того, в группе с «быстрым» фиброзом чаще встречался 3 генотип HCV (р=0,022, ОШ=2,697, 95%ДИ 1,071-6,792), что позволяет говорить о его профиброгенной роли. Единого мнения о специфическом влиянии определенных генотипов вируса на течение фибротических процессов не сформировано. Наши данные согласуются с результатами Zhou K. и Probst A. c соавт. [3, 230], но вступают в противоречия с данными Wright M. и Iwata R. c соавт. [32, 48]. Предполагается, что у мужчин прогрессирование фиброза печени при ХГС более быстрое [30], однако это не подтверждается в нашем исследовании, возможно, в связи с преобладанием женщин в нашей работе и с жесткими критериями исключения.
В нашем исследовании полиморфизм гена FV 1691G/A (р=0,011, ОШ 9,787, 95%ДИ 1,195-80,153) ассоциирован с более высоким темпом прогрессирования фиброза печени у больных ХГС. Функциональная значимость данного генетического маркера хорошо описана ранее [102]. Полиморфизм 1691 G/А гена FV (Лейденская мутация) приводит к аминокислотной замене аргинина на глутамин в позиции 506, что делает активную форму фактора Лейдена устойчивой к расщепляющему действию активированного протеина С и приводит к гиперкоагуляции и высокому риску тромбозов и тромбоэмболий [124, 125]. Воспаление в ткани печени при хроническом гепатите С ассоциировано с активацией системы свертывания, которая более выражена у пациентов с мутацией Лейдена и приводит к повышенной активности тромбина и отложению фибрина. Тромбин является митогеном для звездчатых клеток печени, в связи с чем запуск каскада свертывания может стимулировать последние к активации и фиброзу.
Наши данные относительно влияния гена FV согласуются с данными полученными в исследовании Wright М. и соавт [8], согласно которым скорость прогрессирования фиброза у больных гетерозиготных по гену FV выше, чем у пациентов с диким типом гена (р=0,005), а также с результатами Poujol-Robert А. и соавт., показавших, что у пациентов с мутацией Лейдена практически в четыре раза повышен риск развития цирроза печени [88]. Дизайн данных двух работ сопоставим с нашим, что может объяснить одинаковые результаты. В другом исследовании Goulding С. и соавт., включавшем только женщин одной национальности, зараженных одним генотипом вируса из одного источника и в одно и то же время, связь между полиморфизмом гена FV 1691G/A и скоростью прогрессирования фиброза печени не выявлена [10], сходные данные получены и в ряде других исследований [9]. Расхождения в результатах Wright М. и соавт., Poujol-Robert А. с соавт. и нашего исследований с данными Goulding С. с соавт. могут быть обусловлены низкими стадиями фиброза у женщин, в то время как эффект носительства полиморфизма гена фактора V 1691G/A в работах
Wright М. и соавт. более выражен у мужчин [8, 88]. Кроме того, в работе Goulding С. и соавт. время между парными биопсиями составило 4 года, что может быть недостаточным для прогрессирования фиброза печени [10]. Весомым недостаткам исследования Wright М. и соавт. является разнородность популяции (в исследование вошли пациенты из 8 центров Европы), при этом более 50% пациентов были наркоманами, поэтому точное время инфицирования не всегда возможно было определить [8].