Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Основные механизмы реакций врожденного иммунитета 15
1.2. Особенности патогенеза аутовоспалительных заболеваний
1.2.1. Внутренние инфламмасомопатии – криопиринопатии 18
1.2.2. Внешние инфламмасомопатии 20
1.2.3. Комплексные инфламмасомопатии 25
1.2.4. Заболевания, связанные с активацией сигнального пути NF-B 27
1.2.5. Заболевания, связанные с нарушением фолдинга белков 29
1.2.6. Другие механизмы аутовоспалительных заболеваний 31
1.2.7. Роль аутовоспаления в патогенезе аутоиммунных заболеваний 32
1.3. Критерии активности аутовоспалительных заболеваний 33
1.3.1. Клинические признаки активности аутовоспалительных заболеваний 34
1.3.2. Лабораторные показатели активности аутовоспалительных заболеваний 35
1.4. Сывороточный S100A12 как маркер активности аутовоспаления 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Группы исследованных больных 42
2.2. Методы обследования больных 44
2.3. Специальный метод исследования 46
2.4. Принципы выделения подгрупп больных по активности заболевания 46
2.5. Методы статистической обработки данных 51
ГЛАВА 3. Результаты исследования и обсуждение 53
3.1. Клинико-лабораторная характеристика исследованных больных 53
3.1.1. Клиническая характеристика больных ПБ 53
3.1.2. Изменения традиционных показателей воспаления у больных ПБ 56
3.1.3. Значение выявления персистирующего воспаления при ПБ
3.1.4. Клинико-лабораторная характеристика больных другими семейными периодическими лихорадками 66
3.1.5. Клинико-лабораторная характеристика больных полигенными аутовоспалительными заболеваниями 70
3.1.6. Клинико-лабораторная характеристика больных аутоиммунными заболеваниями 71
3.2. Клиническое значение определения сывороточного уровня белка S100A12
3.2.1. Клиническое значение определения уровня S100A12 при ПБ 76
3.2.2. Клиническое значение определения уровня S100A12 при других семейных периодических лихорадках 81
3.2.3. Значение определения сывороточного уровня S100A12 при оценке эффективности лечения больных семейными периодическими лихорадками 88
3.2.4. Клиническое значение определения уровня S100A12 при аутоиммунных и полигенных аутовоспалительных заболеваниях 89
3.2.5. Значение определения сывороточного уровня S100A12 при оценке активности аутовоспаления 94
Заключение и выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Внутренние инфламмасомопатии – криопиринопатии
- Методы обследования больных
- Изменения традиционных показателей воспаления у больных ПБ
- Клиническое значение определения уровня S100A12 при других семейных периодических лихорадках
Введение к работе
Актуальность работы
Воспаление относится к одной из наиболее древних, универсальных защитно-
приспособительных реакций организма в ответ на действие различных повреждающих
факторов (Серов В.В., Пауков В.С., 1995). В последние годы в научной медицинской
литературе появилось новое понятие – «системные аутовоспалительные заболевания». Этот
термин был введен Michael F. McDermott и соавт. в 1999 г. для описания врожденных
генетически детерминированных патологических состояний, характеризующихся
повторяющимися приступами лихорадки в сочетании с воспалением кожи, серозных оболочек и суставов. В отличие от аутоиммунных заболеваний в их развитии основное значение имеют не механизмы специфического иммунитета (как гуморального, так и клеточного, связанного с активацией Т-лимфоцитов), а генетически детерминированные реакции врожденного иммунитета, центральным звеном которого является нейтрофил (Kastner D.L. et al., 2010).
Типичными примерами моногенных аутовоспалительных заболеваний являются
семейные периодические лихорадки (СПЛ): периодическая болезнь (ПБ), а также ряд других
менее распространенных заболеваний – криопиринопатии (семейная холодовая крапивница,
синдром Макла-Уэллса, мультисистемное воспалительное заболевание неонатального
возраста/нейро-кожно-суставной синдром детей (NOMID/CINCA)), семейная периодическая
лихорадка, ассоциированная с патологией рецептора к TNF- (TRAPS) и
гипериммуноглобулинемия D (Рамеев В.В. и соавт., 2008; Кузьмина Н.Н. и соавт., 2009; Almeida de J. A. et al., 2013). Ведущая роль реакций врожденного иммунитета в патогенезе СПЛ, в частности генетически детерминированной дегрануляции нейтрофилов в развитии приступа ПБ, доказана в работах отечественных авторов (Козловская Л.В., 1974; Кочубей Л.Н., 1980). Показано, что аутовоспаление занимает важное место и в патогенезе многофакторных полигенных заболеваний – подагры, болезни Крона, болезни Бехчета, болезни Бехтерева, ювенильного идиопатического артрита, синдрома Стилла взрослых и др. (Cantarini L. et. al.,
2012).
К настоящему времени накоплены данные, свидетельствующие об участии реакций
аутовоспаления также в патогенезе признанных аутоиммунных заболеваний (Lamkanfi M. et al.,
2011). Одним из путей сопряжения аутовоспаления и аутоиммунитета при них является процесс
формирования внеклеточных нейтрофильных ловушек (нетоз) – недавно открытый тип
клеточной гибели с участием нейтрофилов. Высвобождаемые в ходе нетоза аутоантигены
нейтрофила захватываются антиген-презентирующими клетками и представляются
аутореактивным В-лимфоцитам, что ведет к продукции аутоантител и иммунных комплексов
(Dwivedi N. et al., 2012).
В связи с основополагающим общебиологическим значением аутовоспаления, его выявление с определением степени активности чрезвычайно важно в клинической практике, поскольку позволяет своевременно определить тактику антивоспалительной терапии, предотвратить или затормозить прогрессирование болезни и развитие осложнений, среди которых возможны такие прогностически неблагоприятные как вторичный АА-амилоидоз (Мухин Н.А., 1980; Виноградова О.М., 1973).
Традиционные показатели воспаления – лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), сывороточного уровня «С»-реактивного белка («С»-РБ) и фибриногена, применяются для определения активности воспаления в целом (Breda L. et al., 2010). В то же время с целью оценки аутовоспаления в последние годы стали изучаться другие, более специфичные маркеры, среди которых особое значение придают белкам из семейства аларминов, участвующим в реакциях нейтрофильного аутовоспаления (Kang J.H. et al, 2015). Среди аларминов белок S100A12, известный также под названием кальгранулина С, экспрессируемый активированными гранулоцитами, обладает сходными с провоспалительными цитокинами функциями и может иметь практическое значение как биомаркер активности нейтрофильного воспаления при мониторировании течения моногенных (ПБ и другие СПЛ) и полигенных (болезни Бехтерева, Бехчета и Крона и др.) аутовоспалительных заболеваний
(Kessel C. et al., 2013).
Цель исследования
Определить значение сывороточного уровня алармина S100A12 в диагностике аутовоспалительных заболеваний, оценке их активности и мониторировании результатов лечения.
Задачи исследования
У больных аутовоспалительными заболеваниями – моногенными (периодическая болезнь, криопиринопатии – синдром Макла-Уэллса и NOMID/CINCA, TRAPS) и полигенными (болезнь Бехтерева, Бехчета, подагра и интерстициальная болезнь легких), в сравнении с больными аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит (РА) и АНЦА-ассоциированные васкулиты):
-
Определить значение традиционных показателей воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ, сывороточного уровня «С»-РБ и фибриногена) в оценке активности заболеваний.
-
Изучить характер изменения сывороточного уровня алармина S100A12 в фазу активности и ремиссии заболеваний, а также взаимосвязь установленных изменений с клиническими и традиционными лабораторными показателями активности воспаления.
-
Выявить нозологические особенности изменения сывороточного уровня алармина S100A12 при моногенных, полигенных аутовоспалительных и аутоиммунных заболеваниях.
-
На основании изученных клинико-лабораторных сопоставлений с использованием метода построения характеристических кривых разработать критерии дифференциальной диагностики и оценки активности аутовоспалительных заболеваний.
-
Установить возможность использования определения сывороточного уровня белка S100A12 в оценке эффективности лечения на примере больных моногенными аутовоспалительными заболеваниями.
Научная новизна
Впервые изучено значение изменений сывороточного уровня алармина S100A12 для оценки активности нейтрофильного аутовоспаления у больных моно- и полигенными аутовоспалительными заболеваниями в сравнении с аутоиммунными. Установлено, что повышение сывороточного уровня S100A12 является более чувствительным маркером нейтрофильного аутовоспаления, чем традиционные показатели воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ, «С»-РБ и фибриногена). Высокий уровень этого маркера подтверждает преимущественно аутовоспалительный механизм заболевания, что позволяет использовать данный тест при проведении дифференциального диагноза между аутовоспалительными и аутоиммунными заболеваниями.
У больных аутовоспалительными заболеваниями персистирование повышенного сывороточного уровня S100A12 свидетельствует о сохраняющейся активности аутовоспаления даже в отсутствии его клинических эквивалентов. В связи с этим изучение динамики изменения сывороточного уровня S100A12 в процессе лечения имеет преимущество перед традиционными показателями воспаления, поскольку дает возможность более точно оценивать эффективность терапии и степень подавления нейтрофильного аутовоспаления.
Практическая значимость
Сывороточный уровень S100A12 является высоко информативным дифференциально диагностическим биомаркером аутовоспаления, позволяет установить его значение в патогенезе заболеваний в каждом конкретном случае и определить тактику лечения. Так, повышение уровня S100A12 более 413 нг/мл с чувствительностью 69% и специфичностью 90% свидетельствует о ведущей роли аутовоспаления в патогенезе оцениваемого заболевания, что является показанием к назначению препаратов с антинейтрофильным действием (ингибиторы
TNF-, IL-1, колхицин).
Снижение сывороточного уровня S100A12 у больных моногенными
аутовоспалительными заболеваниями в результате лечения свидетельствует об его эффективности. В то же время для обеспечения более полного контроля над аутовоспалением и предупреждения развития осложнений необходимо достижение нормализации уровня S100A12 в сыворотке. Выявление повышенного уровня этого маркера является признаком сохраняющейся активности заболевания даже при отсутствии клинических симптомов (субклиническое течение воспаления) и показанием для продолжения/усиления таргетной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных моногенными (периодическая болезнь, синдром Макла-Уэллса, NOMID/CINCA и TRAPS) и полигенными (болезнь Бехтерева, Бехчета, подагра и интерстициальная болезнь легких) аутовоспалительными заболеваниями традиционные показатели воспаления (лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение СОЭ, «С»-РБ, фибриногена) недостаточно информативны в оценке активности нейтрофильного аутовоспаления.
-
Сывороточный уровень алармина S100A12 – цитокиноподобного белкового продукта активации нейтрофилов, является чувствительным и специфичным биомаркером нейтрофильного аутовоспаления, имеющим преимущество перед традиционными показателями воспаления.
-
Исследование сывороточного уровня алармина S100A12 имеет значение при проведении дифференциального диагноза между аутовоспалительными и аутоиммунными заболеваниями, а также для обоснования лечения препаратами с таргетным антинейтрофильным действием, позволяет мониторировать эффективность лечения и оценивать остаточную субклиническую активность аутовоспалительных заболеваний.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы состоялась 23 июня 2016 г. на совместном заседании кафедры внутренних болезней Факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова, кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического факультета и кафедры нефрологии и гемодиализа Института профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Результаты диссертационной работы были доложены на VIII съезде Научного общества нефрологов России (ноябрь 2015 г.), 14-м Европейском конгрессе терапевтов (октябрь 2015 г.), 49-м конгрессе
ERA-EDTA (май 2012 г.).
Личный вклад автора
Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования от постановки задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и их внедрения в практику.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в работе нефрологического и
ревматологического отделений Университетской клинической больницы № 3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; внедрены в практику преподавания курса внутренних болезней студентам Факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова и Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Выражаю глубокую благодарность за повседневную помощь в работе над диссертацией научному руководителю академику РАН, д.м.н., профессору Н.А. Мухину. Сердечно признательна за помощь в работе и ценные консультации д.м.н., профессору кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Л.В. Лысенко; к.м.н., ассистенту В.В. Рамееву; рецензентам – к.м.н., доценту кафедры внутренних болезней Факультета фундаментальной медицины МГУ имени М.В. Ломоносова Т.Н. Красновой и д.м.н., профессору кафедры нефрологии и гемодиализа И.Н. Бобковой, а также всему коллективу Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева. Автор благодарит за плодотворное сотрудничество врачей детского отделения ФГБНУ "Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой", персонально д.м.н. С.О. Салугину и к.м.н. Е.С. Федорова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 4 – в журналах, включенных в перечень Высшей аттестационной комиссии, 1 – в зарубежном журнале.
Объем и структура диссертации
Внутренние инфламмасомопатии – криопиринопатии
В настоящее время доказано, что нарушение метаболизма уратов может вызывать активацию инфламмасомы и болезни, вызываемые отложением кристаллов мочевой кислоты, могут быть рассмотрены в качестве аутовоспалительных [113]. Однако молекулярные основы их патогенеза, в частности механизм активации врожденного иммунитета, остаются недостаточно изученными. Во многом понимание патогенеза подагры изменили исследования Martinon и соавт. [50], в которых было показано, что NLRP3 имеет ключевое значение в развитии воспаления при отложении кристаллов уратов натрия или пирофосфата кальция. Кристаллы вызывают активацию каспазы-1 и секрецию IL-1 стимулированными ЛПС макрофагами, но этого не происходит, если макрофаги имеют дезактивирующие мутации генов ASC или NLRP [50].
Более очевидные доказательства роли IL-1 в развитии кристаллических артропатий получены при изучении мышей с дефицитом адаптерного белка MyD88, которые устойчивы к воспалению, индуцированному кристаллами уратов натрия [114]. MyD88 преобразует сигнал с рецепторов TLR и IL-1. Установлено, что у мышей с дефицитом TLRs воспаление развиться может, а с дефицитом рецепторов IL-1 оно не развивается, что свидетельствует о ведущей сигнальной роли IL-1 в этой модели. Небольшое пилотное исследование по лечению подагры анакинрой в настоящее время переведено в клиническую фазу [115,116]. Оно подтверждает роль IL-1 и инфламмасомы в патогенезе кристаллических артропатий, однако вероятность того, что ингибиторы IL-1 будут играть в лечении подагры такую же важную роль, как при криопиринопатиях не велика в виду наличия более дешевых эффективных препаратов.
Сходный патогенез, основанный на патологии инфламмасомы, описан и при фиброзирующих заболеваниях. Это гетерогенная группа, включающая в себя идиопатический легочный фиброз, криптогенный цирроз печени, ретроперитонеальный фиброз, склерозирующий холангит и склеродермию. В настоящее время появились данные о роли инфламмасомы в патогенезе легочного фиброза. Так, асбест и кремнезем (двуокись кремния) при вдыхании может вызывать тяжелое воспаление и фиброз легочной ткани. Альвеолярные макрофаги у лиц, длительное время контактирующих с асбестом, секретируют повышенный уровень IL-1 in vitro [117]. В то же время у Nlrp3-дефицитных мышей продукции IL-1 в ответ на воздействие этих частиц не происходит [118–120]. В одном исследовании также было показано, что кристаллы и волокна, активирующие NLRP3, способны дестабилизировать лизосомы [120]. Кроме того выявлено, что фагоцитоз -амилоида клетками центральной нервной системы также может приводить к дестабилизации лизосом, активации инфламмасомы и высвобождению IL-1 [121]. Существует гипотеза, что идиопатический легочный фиброз развивается вследствие сходного процесса, активирующегося при воздействии вдыхаемых веществ или иных факторов окружающей среды. Генетические факторы, по-видимому, увеличивают риск развития идиопатического легочного фиброза [122] – в некоторых исследованиях доказана связь развития заболевания с полиморфизмом в гене антагониста рецептора IL-1 [123]. У мышей непосредственное ингаляционное введение IL-1 вызывает легочный фиброз, сопоставимый с легочным фиброзом, индуцированным блеомицином [124]. Это свидетельствует о важной роли IL-1 в его развитии и является теоретическим обоснованием лечения этих заболеваний блокаторами IL-1.
Результаты исследований последнего десятилетия показали, что активация врожденного иммунитета имеет значение и в патогенезе СД 2 типа. Выявлено, что при СД 2 типа в крови повышается уровень острофазовых маркеров воспаления и провоспалительных медиаторов, в частности, IL-1 и IL-6 [125]. IL-1, по видимому, является цитокином, индуцирующим апоптоз -клеток поджелудочной железы [126]. На моделях мышей с СД 2 типа было показано, что при введении антагониста рецептора IL-1 животным, потребляющим пищу с высоким содержанием жиров и углеводов, гипергликемия и апоптоз -клеток не развиваются [127]. Более того, в рандомизированном, двойном слепом, плацебо контролируемом исследовании введение анакинры больным СД 2 типа приводило к нормализации гликемии и улучшению секреторной функции -клеток [128]. Хотя при расшифровке генома не было получено сведений о том, что мутации в генах, кодирующих белки инфламмасомы, вызывают СД 2 типа, экспериментальные и клинические данные доказывают ведущую роль инфламмасомы в патогенезе СД 2 типа. И когда блокаторы IL-1 длительного действия станут более доступными, они, возможно, займут свою нишу в лечении этого тяжелого широко распространенного заболевания.
Другими патогенетическими механизмами аутовоспаления являются нарушения активации сигнального пути NF-B, выявляемые при болезни Крона и синдроме Блау. После того, как одновременно в двух исследованиях [129,130] было показано, что мутации в гене NOD2/CARD15 увеличивают риск развития болезни Крона, были проведены исследования, посвященные роли этих аллелей в развитии аутовоспаления. Болезнь Крона и язвенный колит – два наиболее распространенных воспалительных заболевания кишечника, однако если при болезни Крона воспаление имеет очаговое расположение в кишечнике, то при язвенном колите слизистый и подслизистый слои поражаются непрерывно на протяжении всей прямой и толстой кишки. Выявлено, что мутации NOD2 связаны исключительно с развитием болезни Крона [131], а полиморфизм генов ECM1 (ген, кодирующий внеклеточный матриксный протеин-1 – кишечный гликопротеин, активирующий NF-B) и IL-10 связаны только с язвенным колитом [132,133], в то время как полиморфизм генов IL-23R и IL-12B может приводить к развитию как язвенного колита, так и болезни Крона [133,134]. Эти изменения могут, по-видимому, сопрягать проблемы аутовоспаления и аутоиммунитета и объяснять возможность существования болезней со смешанным – аутовоспалительным и аутоиммунным патогенезом. Следует отметить, что NOD2 экспрессируется практически исключительно в клетках миелоидного ряда врожденной иммунной системы, а его взаимодействие с генами, кодирующими IL-10, IL-12B и IL-23R, косвенно указывает на важную роль активации Т-клеток при этих заболеваниях. Компромиссная теория постулирует, что сочетание мутации NOD2 с полиформизмом генов ECM1 или выше обсуждаемых интерлейкинов вызывает активацию реакций врожденного иммунитета нормальной кишечной флорой, приводя к стимуляции адаптивной иммунной системы. Кроме того, нормально функционирующий NOD2 может способствовать толерантности иммунной системы к бактериям кишечника, а потеря его функции ведет к повышенной чувствительности организма к кишечной флоре [18].
Белок NOD2 имеет некоторое структурное сходство с белком NLRP3: у белка NLRP3 N-концевым доменом является пирин, на N-конце NOD2 находятся 2 домена CARDs, относящиеся к одному и тому же семейству мотивов со сходной трехмерной структурой [135]. Через гомотипическое взаимодействие CARD белок NOD2 связывается с RICK/RIP2 и таким образом активирует сигнальные пути, опосредованные NF-B и митоген-активируемой протеинкиназой (MAPK) [136]. При болезни Крона мутации обнаруживаются на всем протяжении белка NOD2, однако 80% из них – 3 мутации, которые локализуются в его С-конце [137]. В макрофагах костного мозга мышей с мутациями NOD2, вызывающими болезнь Крона, выявлено повышение активности NF-B и синтеза IL-1 в ответ на стимуляцию мурамил-дипептидом [138].
Методы обследования больных
В июле 2009 г. пациентке была проведена пункционная биопсия почки. Препарат представлен небольшим участком коры, 4 клубочка, интермедиарной зоной и мозговым слоем почки. 2 клубочка полностью загружены склеротическими и амилоидными массами. В остальных двух клубочках амилоид определяется в слаборасширенном мезангии и стенке приносящей артериолы. Амилоидные массы обнаруживаются так же в утолщенных, иногда вплоть до закрытия просвета, стенках мелких сосудов в интерстициальном пространстве. Эпителий извитых канальцев в состоянии белковой дистрофии и очаговой атрофии. В интерстиции – диффузный склероз с образованием полей, в некоторых из которых обнаруживается плотная клеточная инфильтрация. После обработки срезов методом щелочного гуанидина с последующей окраской конго красным и изучением в двойном и поляризованном свете обнаружено, что конгофилия амилоидных масс и их свойство двойного лучепреломления исчезает полностью через 1 минуту после инкубации, что характерно для АА-типа амилоида.
Генез амилоидоза оставался неясным, в качестве причины обсуждался паранеопластический синдром или системный васкулит. В марте 2010 г. проведена позитронно-эмиссионная томография, очаги активного воспаления или опухоли не были выявлены. Осенью 2010 г. впервые госпитализирована в Клинику им. Е.М. Тареева. При обследовании выявлены нормальные уровни гемоглобина, СОЭ, «С»-реактивного белка, тромбоцитов, однако функция почек ухудшилась – СКФ составила 30 мл/мин. Выявленные ранее антифосфолипидный синдром и маркеры полигенной тромбофилии позволили обсуждать смешанный генез нефропатии – сочетание амилоидоза почек с тромботической микроангиопатией. В этой связи были назначены терапия низкомолекулярными гепаринами и антиагрегантом плавиксом с эффектом – исчезли головные боли, одышка, тяжесть в грудной клетке, перебои в сердце. Сочетание АА-амилоидоза с лихорадкой, снижением слуха и сыпью по типу крапивницы позволили заподозрить синдром Макла-Уэллса, несмотря на спорадический характер заболевания, без указаний на аутосомно-доминантное наследование. Следует также отметить, что у пациентки отмечались множественные стигмы дисэмбриогенеза – низкий рост, гиперостоз лобных бугров, открытое овальное окно, дополнительная хорда левого желудочка.
Было рекомендовано генетическое исследование, в январе 2011 г. подтвердившее диагноз: выявлена миссенc-мутация 3 экзона гена криопирина, приведшая к замене фенилаланина на лейцин в 311 положении аминокислотной последовательности белка.
В апреле 2011 г. повторно госпитализирована в Клинику им. Е.М. Тареева. При обследовании вновь выявлено повышение СОЭ, «С»-реактивного белка, антитела к кардиолипину, тромбоцитоз, а так же снижение СКФ до 40мл/мин и незначительная протеинурия. Назначена терапия колхицином, продолжено лечение низкомолекулярными гепаринами в комбинации с плавиксом, лозартаном. Кроме того, к проводимой терапии было решено добавить блокатор интерлейкина-1 – кинерет, более известный как анакинра. После начала лечения препаратом анакинра впервые за многие годы исчезли проявления конъюнктивита, кожные высыпания и артралгии, значительно уменьшилась слабость, нормализовалась температура тела. Ежегодно проходила обследование в Клинике, подтверждающее полную ремиссию заболевания. При очередной госпитализации в апреле 2013 г. уровни СОЭ, «С»-реактивного белка, лейкоцитов были в пределах нормы, несколько улучшилась функция почек (СКФ 51 мл/мин). Уровень S100A12 составил 27,76нг/мл, что дополнительно свидетельствовало о полном контроле над воспалением. Продолжена терапия колхицином и кинеретом, для профилактики образования антител к биологическому препарату назначен метотрексат в дозе 5 мг в неделю. Антикоагулянтная терапия включала Вессел-ДуэФ и плавикс (рис. 7). Больная Я., 32г.
Конъюнктивит Кожная сыпь Головные боли Артралгии Слабость Активность DAS Таким образом, определение сывороточного уровня S100A12 при моногенных аутовоспалительных заболеваниях позволяет выявлять активность аутовоспаления, в т.ч. и в остаточной субклинической форме, которая, по нашим данным, сохраняется у больных ПБ (в большей степени) и больных другими семейными периодическими лихорадками (в меньшей степени) и в фазу ремиссии, доказывая персистирующий характер аутовоспаления даже в отсутствии клинических эквивалентов активности заболевания. С другой стороны, проведенные клинико-лабораторные сопоставления позволяют подтвердить роль нейтрофила в реализации аутовоспаления, т.к. высокий уровень S100A12 в острую фазу ПБ, сохраняющийся и в фазу ремиссии, по-видимому, является биохимическим эквивалентом нетоза. Кроме того, высокий уровень S100A12, характерный практически исключительно для ПБ, позволяет использовать этот показатель для дифференциальной диагностики ревматологических заболеваний. Так, при сывороточном уровне S100A12 выше 500нг/мл, вероятность диагностики ПБ увеличивается в 60 раз (ОШ 59,72, ДИ 6,17 - 1407,64; 2=21,11, р=0,0005).
У 8 эффективно леченных больных – 3 с ПБ, принимающих колхицин, и 5 с другими аутовоспалительными лихорадками после лечения ингибиторами IL-1, была проведена оценка динамики изменения сывороточного уровня S100A12. Среди классических провоспалительных маркеров статистически значимым было только снижение «С»-РБ (с 14,08 норм (2,63-25,85) до нормальных значений (0,57-1,15); Z=2,47, р=0,013), только у одного больного с ремиссией ПБ уровень «С»-РБ превышал норму на 30%. Сывороточный уровень S100A12 также снизился в ходе лечения (Z=2,24, р=0,013) с 771,5нг/мл (437,9-1120,3) до 199,75нг/мл (97,8-531,3). Однако если у больных криопиринопатиями и TRAPS уровень S100A12 практически нормализовался, то у 2 больных ПБ ее значительное снижение не привело к полной нормализации, а у 1 – существенной динамики изменения уровня S100A12 не отмечено (рис. 8), что подтверждает высказанную ранее гипотезу о сохранении субклинической активности воспаления у этих больных как основы для рецидивирования приступов и, возможно, развития амилоидоза.
Изменения традиционных показателей воспаления у больных ПБ
Таким образом, изучение сывороточного уровня S100A12 является эффективным методом дифференциальной диагностики между заболеваниями с преимущественно аутовоспалительным и аутоиммунным механизмом, что важно для тактики лечения – назначения таргетных препаратов с антинейтрофильным действием или различных классов иммунодепрессантов.
Патогенез полигенных аутовоспалительных заболеваний считают смешанным, наряду с аутовоспалительными в их развитии принимают участие и аутоиммунные механизмы, в связи с чем нам представлялось важным оценить сывороточный уровень S100A12 у этих больных. Сывороточный уровень S100A12 у больных полигенными аутовоспалительными заболеваниями существенно повышался в фазу активности – 518,28нг/мл (428,52-649,47), по сравнению с фазой ремиссии – 116,02нг/мл (110,03-139,59, Z=-2,12; р=0,034, рис. 12).
Степень этого повышения оказалась сопоставимой с группой больных криопиринопатиями и TRAPS (Z=0,71; р=0,48), и значительно выше, чем у больных в фазу активности аутоиммунных заболеваний (Z=2,04; р=0,022) (рис.13). Таким образом, по характеру изменений сывороточного уровня S100A12 полигенные аутовоспалительные заболевания ближе к аутовоспалительным, чем к аутоиммунным заболеваниям, что меняет традиционный взгляд на эту группу больных: выявление при них высокого сывороточного уровня S100A12 – признака аутовоспаления, может быть основанием для назначения таргетных противовоспалительных препаратов (блокаторы IL-1 , TNF-, колхицин). р=0,48 р=0,022 471,45 518,28 300,27 СПЛ АВЗ АИЗ Критерий Краскела-Уоллиса: H=19,2821; p=0,0001
Сывороточный уровень S100A12 у больных в фазу активности семейных периодических лихорадок (СПЛ), полигенных аутовоспалительных (АВЗ) и аутоиммунных заболеваний(АИЗ).
Также мы изучили, при каком значении S100A12 можно утверждать об активности аутовоспаления. Учитывая, что межквартильный размах (включая среднее значение) колебаний сывороточного уровня S100A12 у больных аутовоспалительными заболеваниями в фазу активности составил соответственно 413,14, 450,29 и 761,8нг/мл, а соответствующие значения у больных аутоиммунными заболеваниями составили 184,60, 300,27 и 367,83нг/мл, мы использовали эти показатели для построения характеристической кривой с целью проведения дифференциальной диагностики между аутовоспалительными аутоиммунными заболеваниями (рис. 14).
Анализ этой характеристической (ROC-) кривой показал ее значительное удаление от биссектрисы поля графика и, следовательно, высокую диагностическую эффективность теста. Максимальная специфичность (90%) при приемлемом уровне чувствительности (69%) теста достигается при значении сывороточного уровня S100A12 413нг/мл; у больных с более высокими его значениями имеются достаточные основания предполагать наличие преимущественно аутовоспалительного механизма заболевания и обсуждать показания к назначению соответствующей таргетной терапии.
В качестве модели нейтрофильного воспаления мы использовали больных ПБ, у которых диапазон колебаний сывороточного уровня S100A12 в фазу активности и во время приступа составил 788,45, 969,34 и 1122,35нг/мл, будучи выше, чем у больных криопиринопатиями и TRAPS (соответственно 413, 450, 762нг/мл). Для этих значений мы рассчитывали чувствительность, специфичность и строили характеристическую кривую (рис.15).
Максимальная специфичность теста (98,3%) достигалась при уровне S100A12 762нг/мл. Несмотря на то, что этот уровень S100A12 характеризовался низкой чувствительностью (52,9%), т.е. при этом не учитывалось значительное число больных с нейтрофильным характером воспаления, при уровне S100A12 более 762нг/мл возможно с очень высокой вероятностью диагностировать преобладание нейтрофильного воспаления.
Более трудной задачей оказалось решение вопроса о критерии остаточной активности аутовоспалительного заболевания на основании изучения сывороточного уровня S100A12, т.к. в этом случае отсутствует убедительный способ проверки диагностической эффективности этого теста. Для получения такого критерия необходима организация длительных проспективных исследований. По данным нашего исследования в результате успешного применения современных антицитокиновых препаратов возможно снижение сывороточного уровня S100A12 ниже 200нг/мл, что приближается к норме, т.е. к уровню, к которому необходимо стремиться в результате лечения, – 120нг/мл. В то же время сохранение у больных несмотря на лечение более высокого сывороточного уровня S100A12 следует рассматривать как признак сохраняющейся остаточной активности воспаления и относить таких больных к группе риска по вторичному АА-амилоидозу и другим осложнениям, связанным с персистенцией воспаления
Клиническое значение определения уровня S100A12 при других семейных периодических лихорадках
Существует мнение о том, что персистирующее воспаление с хронической активацией белков острой фазы воспаления при частых приступах ПБ может быть фактором, предрасполагающим к развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца. Однако среди наших больных ИБС была выявлена только у 2 человек, ранних случаев развития ИБС (до 50 лет) выявлено не было.
В отдельных исследованиях отмечено, что заболевания с наличием аутоиммунных нарушений у больных с ПБ встречаются чаще, чем в целом в популяции [241]. К ним относится узелковый полиартериит, болезнь Бехчета, пурпура Шенлейна-Геноха, язвенный колит. В группе собственного наблюдения мы диагностировали пурпуру Шенлейна-Геноха у одного больного и еще у одного – болезнь Бехчета. На примере последнего больного можно обсуждать вероятные механизмы взаимодействия аутовоспалительных механизмов ПБ и аутоиммунных нарушений.
Клиническое наблюдение № 1
Мужчина 54 лет, армянин, в возрасте 5 лет впервые появились папулезные высыпания на коже туловища и конечностей, волосистой части головы. Типичная триада симптомов – чешуйки, покрывающие папулы, матовое восковидное пятно, возникающее при соскабливании чешуек и капля крови при дальнейшем поскабливании, позволила диагностировать псориаз. Примерно в этот же период появились абдоминалгии, сопровождавшиеся перитонеальной симптоматикой, была проведена аппендэктомия. Тогда же появились артралгии, преимущественно в коленных и голеностопных суставах. Состояние было расценено как «ревматизм», проводилась сезонная бициллинопрофилактика. Со школьного возраста отмечает появление на слизистой полости рта (на губах, языке, под языком, щеках, небе, миндалинах) болезненных язв размером до 0,5 см в диаметре, возникающие группами по 2-3, которые рецидивировали 1 раз в месяц и исчезали самостоятельно через 15-20 дней. После проведенного симптоматического лечения стоматита язвы долгое время отсутствовали и стали вновь появляться в 2004 г. В период полового созревания отмечалась распространенная угревая сыпь на коже спины, лица, передней поверхности грудной клетки, поначалу это состояние было расценено как рецидивирующий фурункулез. В дальнейшем сыпь нередко рецидивировала, эффективное применение стероидных мазей и стероидов per os указывало на ее псевдоинфекционный характер и позволило диагностировать псевдофолликулит. В 20 лет однократно отмечал появление язвы на половом члене, которая зажила через 2 месяца. В возрасте 40 лет (1997 г.) появились крупные пигментированные пятна на внутренней поверхности голеней, затем сформировались язвы. В 1998 г. госпитализирован в НИИ Ревматологии, где на основании сочетания афтозного стоматита, язвенного поражения половых органов, псевдофолликулита, а также суставного синдрома был установлен диагноз болезни Бехчета. Болезнь Бехчета носила семейный характер, т.к. все дети пациента (дочь и 2 сына), его младший брат также страдали от афтозного стоматита и генитальных изъязвлений. При типировании HLA I класса выявлены А 9, В 13,21. Характерный для болезни Бехчета антиген HLA-B51 не был обнаружен, с чем связывали отсутствие глазных симптомов и относительно благоприятное течение болезни. Среди иммунных нарушений отмечались антитела к двуспиральной ДНК в низком титре. Начата терапия преднизолоном 10 мг/с, азатиоприном в начальной дозе 50 мг/с последующим повышением до 100 мг/с. После этого улучшилось общее состояние, уменьшились псориатические элементы, однако сохранялись некротические изменения кожи голеней. В 1999 г. стал отмечать появление диареи со слизью и эпизодические боли в животе. При колоноскопии выявлена картина эрозивного илеита (2 изъязвления по 0,3 см). Появление эрозий связывали с естественным течением болезни Бехчета, однако не исключали также ульцерогенный эффект комбинированной терапии стероидами и азатиоприном, последний был отменен. При колоноскопии в мае 2005 г. язвенных поражений не обнаружено. В сентябре 2008 г. выявлена протеинурия 2,4 г/сут, при биопсии подкожно-жировой клетчатки выявлен амилоид, диагностирован вторичный АА-амилоидоз, осложнивший течение болезни Бехчета и псориаза. Назначен колхицин в дозе 1 мг/сут, который больной регулярно не принимал. Возобновил постоянный прием препарата только в марте 2010 г., когда усилились абдоминалгии и диспепсические явления, главным образом, метеоризм. Препарат оказал неполный эффект. Сохранялись постоянные малоинтенсивные абдоминалгии, возникающие при переедании жирной и пряной пищи, ассоциированные с метеоризмом. Однако исчезло периодическое усиление болей в животе, которое ранее вынуждало пациента переходить к постельному режиму дня в течение 2-3 дней. Сопровождались ли эти боли лихорадкой и симптомами раздражения брюшины судить сложно, т.к. пациент не проводил термометрию тела, врача не вызывал, однако проведенная аппендэктомия в детстве позволила предположить возможную связь абдоминального синдрома с рецидивирующим асептическим перитонитом, обусловившим возможно ложную диагностику гнойного аппендицита. Эти особенности абдоминального синдрома, а также наличие у младшего брата клинических критериев ПБ позволили предполагать у пациента сочетание болезни Бехчета с ПБ. При госпитализации в Клинику им. Е.М. Тареева в апреле 2011 г. диагноз ПБ был подтвержден при молекулярно-генетическом исследовании, в гене ПБ выявлено гомозиготное носительство патологической мутации M694V (рис. 1).