Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Патогенез метаболического синдрома: ожирение, инсулинорезистентность .14
1.2 Жировая ткань, инсулино- и лептинорезистентность 19
1.2.1 Эпикардиальный жир – маркер висцерального ожирения и сердечно сосудистых заболеваний 30
1.3 Метаболический синдром и эндотелиальная дисфункция 32
1.3.1 Способы диагностики эндотелиальной дисфункции 35
1.4 Метаболический синдром и апоптоз 36
1.4.1 Каспаза-8 – маркер апоптоза 37
1.5 НАЖБП – облигатный признак ожирения и новый критерий метаболического синдрома .40
1.5.1 Способы диагностики стеатоза и фиброза печени 45
1.6 Метаболический синдром и дислипидемия. 49
1.7 Метаболический синдром и артериальная гипертензия .50
1.8 Метаболический синдром и ремоделирование миокарда
1.8.1 Метаболический синдром и фиброз миокарда .56
1.8.2 Способы диагностики фиброза миокарда. 58
1.9 Галектин-3 – сывороточный маркер фиброза. 60
1.10 Заключение по обзору литературы 64
Глава 2. Материалы и методы исследования 66
Глава 3. Результаты исследования 76
3.1 Оценка антропометрических данных 76
3.2 Оценка наследственной отягощенности и клинических проявлений 78
3.3 Анализ результатов лабораторных исследований 82
3.4 Нарушение углеводного обмена у пациентов с метаболическим синдромом 88
3.5 Анализ данных ультразвукового исследования органов брюшной полости .89
3.5.1 Неинвазивные шкалы диагностики стеатоза и фиброза печени 91
3.6 Частота сердечно-сосудистых заболеваний 93
3.6.1 Анализ данных эхокардиографии 94
3.6.2 Оценка толщины эпикардиального жира
3.7 Оценка фракции фиброза миокарда ... 103
3.8 Оценка уровня галектина-3 108
3.9 Оценка уровня лептина
3.10 Оценка уровня каспазы-8 117
3.11 Оценка состояния функции эндотелия сосудов 120
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 132
Выводы 151
Практические рекомендации 152
Список литературы
- Эпикардиальный жир – маркер висцерального ожирения и сердечно сосудистых заболеваний
- Метаболический синдром и артериальная гипертензия
- Нарушение углеводного обмена у пациентов с метаболическим синдромом
- Оценка фракции фиброза миокарда
Эпикардиальный жир – маркер висцерального ожирения и сердечно сосудистых заболеваний
C учетом особенностей строения была дифференцирована висцеральная и подкожная жировая ткань. Важное значение имеет не столько ожирение, сколько степень его выраженности, а также распределение жировой ткани. Именно избыточное накопление жировой массы, особенно в абдоминальной области, служит причиной гормональных и метаболических нарушений, приводящих к развитию ассоциированных с ожирением заболеваний [173] (Рис. 3). При ожирении происходит закономерное разрастание и увеличении количества адипоцитов. Ожирение и различные неблагоприятные внешние и внутренние воздействия (например, гипоксия, нарушение гомеостаза глюкозы и жирных кислот) могут повышать выработку жировой тканью провоспалительных и угнетать синтез противовоспалительных цитокинов [10]. Все это приводит к развитию хронического «вялотекущего» системного воспаления, которое лежит в основе ожирения, ИР и МС.
Снижение скорости утилизации глюкозы в тканях в абсорбтивный период (после еды) стимулирует дополнительную секрецию инсулина -клетками поджелудочной железы, приводя к развитию гиперинсулинемии. Это необходимо для преодоления порога сниженной чувствительности к инсулину (компенсаторная реакция для поддержания гомеостаза глюкозы). С другой стороны, гиперинсулинемия подавляет распад жиров, что способствует прогрессированию ожирения. Развивается «порочный круг»: инсулинорезистентность – гиперинсулинемия – ожирение – инсулинорезистентность и т.д. [31]. Постоянная гиперинсулинемия постепенно истощает секреторный аппарат -клеток поджелудочной железы, что приводит к развитию нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) и с течением времени к формированию сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа). Важную роль в распространении воспаления и развитии резистентности к инсулину играют инфильтрирующие жировую ткань макрофаги, которые начинают секретировать провоспалительные цитокины и хемокины. Следовательно, адипоциты инициируют, а макрофаги увеличивают степень воспаления [10].
Одним из основных медиаторов воспаления и инсулинорезистентности являются ФНО-, продуцируемый жировой тканью. Под его влиянием снижается активность тирозинкиназы инсулинового рецептора, усиливается фосфорилирование субстрата инсулинового рецептора по сериновому остатку, что приводит к ИР [6]. При повышении уровня ФНО- происходит активация липолиза (за счет подавление экспрессии генов, вовлеченных в процесс липогенеза) с образованием большого количества свободных жирных кислот (липотоксичность), что также ведет к ИР во многих тканях, таких как жировая и мышечная ткань, сердце и печень [127]. В гепатоцитах ФНО- подавляет экспрессию генов, участвующих в усвоении и метаболизме глюкозы, вызывает снижение транспорта глюкозы в мышечную и жировую ткани, способствует дальнейшему развитию гипергликемии и усугубляет ИР. ФНО- снижает секрецию жировыми клетками адипонектина [150]. Также предполагается, что ФНО- может усиливать апоптоз пре- и адипоцитов [6]. ФНО- взаимодействуя со своими рецепторами (TNFR) с помощью активируемых им IKK киназ (Рис. 2), может высвобождать ядерный фактор транскрипции NF-kB, который переносится в ядро и вызывает синтез ряда белков, способствующих активации воспаления, апоптоза и дифференцировке клеток [18].
После еды инсулин стимулирует выработку лептина. Лептин один из наиболее ярких и изученных представителей адипокинов жировой ткани. Он играет важную роль в регулировании энергетического баланса, влияет на гомеостаз глюкозы, двигательную активность. Рецепторы лептина расположены в основном в гипоталамусе и стволе мозга и с помощью сигналов этих рецепторов контролируют чувство сытости (через подавление секреции нейропептида Y ((NPY) – Рис. 4), расход энергии, и функцию нейроэндокринной системы [108]. Уровень лептина увеличивается в плазме крови при развитии ожирения [6,18,62,81] и снижается при потере веса. Большинство людей с избыточным весом и ожирением, имеют повышенный уровень лептина, который не подавляет аппетит, у них наблюдается лептинорезистентность, по аналогии с гиперинсулинемией и ИР. Предполагается, что лептин регулирует внутриклеточный гомеостаз жирных кислот, предохраняя от развития липотоксичности. Аналогичным образом действует инсулин на внутриклеточный гомеостаз глюкозы, предотвращая развитие глюкотоксичности [6]. Лептин оказывает ауто/паракринное влияние на метаболическую активность адипоцитов, тормозя липогенез и стимулируя липолиз [73]. Интересно, что свободные жирные кислоты (СЖК) снижают экспрессию мРНК лептина в адипоцитах [158]. Антистеатогенное действие лептина осуществляется через воздействие на активность АМФ-киназы, что способствует увеличению -окисления свободных жирных кислот (-ОСЖК), и тем самым снижению содержания интрацеллюлярных липидов и улучшению чувствительности к инсулину. Сигнальные пути, активируемые лептином, очень разнообразны и часто пересекаются с действием других гормонов (особенно инсулином).
Как антагонист инсулина лептин тормозит транскрипцию гена инсулина и его секрецию [6]. С помощью фосфотидилинозитол-3-фосфаткиназы (ФИЗ-К) лептин уменьшает выход инсулина в кровь из островковых клеток поджелудочной железы, уменьшает и стимулируемый глюкозой выброс инсулина (Рис.4). С другой стороны, при лептинорезистентности может развиться гиперинсулинемия и прогрессировать ИР, из-за уменьшения чувствительности -клеток поджелудочной железы к лептину и отсутствия подавляющего действия со стороны лептина. Влияние лептина на секрецию инсулина, может опосредоваться через симпатическую нервную систему (СНС) [6]. Кроме того, лептин в печени может тормозить действие инсулина, повышая активность фосфоенолпируваткарбоксикиназы (ФЕПКК) – регуляторного фермента глюконеогенеза [4], что также усугубляет гипергликемию и ИР.
В свою очередь, инсулин также оказывает влияние на лептин. Так, по данным некоторых исследований, при гиперинсулинемии у человека увеличивалась плазменная концентрация лептина [105]. Интересно, что мутация в гене лептина у человека связана с тяжелым ожирением, нарушением толерантности к глюкозе и резистентностью к инсулину [59]. В некоторых исследованиях обнаружена прямая связь между концентрацией лептина и показателями ИР независимо от степени ожирения, ИМТ [62].
Метаболический синдром и артериальная гипертензия
У всех больных оценивались факторы риска ССЗ и патологии печени, ранее перенесенные заболевания, факторы, приводящие к ухудшению самочувствия, ранее проводимое лечение, сопутствующие заболевания; у пациентов с МС оценивалась длительность существования НТГ или СД 2 типа, а также изучался наследственный анамнез у всех пациентов, включенных в исследование. Тщательно проводилась оценка лекарственного анамнеза (в том числе прием фитопрепаратов, биологически активных добавок за последние 6 мес.), анамнеза по употреблению алкоголя и стигм употребления алкоголя.
При проведении клинического анализа крови у всех больных определялся уровень гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, цветовой показатель, гематокрит, скорость оседания эритроцитов, лейкоцитарная формула. В биохимическом анализе крови оценивали уровни калия, натрия, общего белка, альбумина, глюкозы натощак, креатинина, аланиновой и аспрагиновой аминотрансфераз (АЛТ и АСТ), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ), железа, ферритина, общего холестерина и липидного спектра (ЛПВП, ЛПОНП, ЛПНП, триглицеридов, коэффициент атерогенности (КА). При повышении уровня глюкозы крови натощак проводилась нагрузочная проба для диагностики нарушения толерантности к глюкозе. Утром натощак измеряли уровень глюкозы, затем пациент принимал 75 г пищевого сахара, после проводили повторно измерение уровня глюкозы через 2 часа после нагрузки.
С целью оценки протеинурии, микрогематурии, микроальбуминурии, глюкозурии проводилось исследование общего анализа мочи. Проводилось определение спектра маркеров вируса гепатита В (HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBcorIgG, anti-HBcorIgM) и антител к вирусу гепатита С (anti-HCV). При необходимости исследовались маркеры аутоиммунных заболеваний (AMA, ANA, LKM-1, ASMA).
Проведено УЗИ органов брюшной полости (аппарат Toshiba-Nemio), селезенки, почек, с оценкой размеров внутренних органов, их эхогенности, состояния и размеров протоков, исключения объемных образований и структур. Основными критериями НАЖБП (стеатоза печени) по данным УЗИ органов брюшной полости были: увеличение размеров печени, повышение ее эхогенности, снижение звукопроводимости, ухудшение визуализации ветвей портальной и печеночных вен, эхогенность печени, превышающая эхогенность почек, относительно сниженная плотность печени по сравнению с селезенкой (livero spleen ratio 1), а также использовалась количественная оценка глубины затухания «столба» эхо–сигнала (в режимах с и без усиления). Кроме того, пациентам отделения кардиологии с высоким риском прогрессирования стеатоза печени в фиброз /цирроз в рамках настоящего исследования было предложено проведение гистологического исследования ткани печени (биопсии). Однако ни один пациент с высокими значениями NAFLD fibrosis score не подписал добровольное информированное согласие на проведение данной процедуры. Расчет индексов Fatty Liver Index, NAFLD fibrosis score проводился всем больным. Результаты тестов оцениваются в цифровых значениях (Таблицы 2 и 3).
Всем пациентам проведена электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях с целью исключения признаков ишемии миокарда, определения признаков гипертрофии миокарда, рубцовых изменений, диагностики нарушений ритма и проводимости, ЭКГ признаков электролитных расстройств и медикаментозного влияния.
Оценка диастолической функции и гемодинамики сердца проводились с помощью эхокардиографии (ЭХОКГ), допплеровской ЭХОКГ, тканевого доплеровского исследования (аппарат Acuson Sequoia 512 с использованием секторного датчика 3V2Cs). На первом этапе ЭХОКГ проводились стандартные измерения: толщины МЖП и задней стенки (ЗС) сердца; массы миокарда, толщины слоя эпикардиального жира (ЭЖ); конечного систолического и диастолического объема (КСО и КДО) и размеров левого желудочка (ЛЖ); фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ); ударного объема ЛЖ; размеров правого желудочка (ПЖ); систолического и диастолического давления в легочной артерии (СДЛА и ДДЛА); размеров и объема левого предсердия (ЛП), объема ЛЖ; размеров правого предсердия (ПП); размера дуги и корня аорты. Исследовалось состояние клапанного аппарата и перикарда. У всех пациентов исключалось наличие врожденных пороков сердца, дефекты перегородок сердца. Проводилась оценка зон гипокинеза. Особое внимание уделялось оценки диастолической функции. Показатели диастолической функции ЛЖ изучались с помощью допgлеровского ЭХОКГ исследования в импульсном режиме по скорости трансмитрального диастолического потока крови. Регистрировали следующие показатели: максимальную скорость трансмитрального кровотока в фазу раннего наполнения (диастолу предсердий) (Е, м\сек); максимальную скорость трансмитрального кровотока в фазу позднего наполнения (систолу предсердий) (А, м\сек); рассчитывали их соотношение (Е/А), максимальную скорость раннего наполнения ЛЖ (Е`) и максимальную скорость движения митрального фиброзного кольца в раннюю диастолу (е`).
Гипертрофия миокарда левого желудочка диагностировалась при индексе массы миокарда левого желудочка 134 г/м2 для мужчин и 110 г/м2 – для женщин, индекс массы миокарда левого желудочка рассчитывался как отношение массы миокарда левого желудочка к росту в степени. Диагноз «ХСН» устанавливался в соответствии с принципами диагностики ХСН, изложенными в Национальных Рекомендациях ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (III пересмотр, 2010 г.)
Прицельное внимание уделено измерению толщины эпикардиального жира с помощью трансторакальной эхокардиографии на аппарате Acuson Sequoia 512. Под эпикардиальным жиром по данным ЭХОКГ понимают условное эхо-свободное пространство между внешней стенкой миокарда и висцеральным слоем перикарда. Толщина ЭЖ измеряется в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка в режиме стоп-кадра, анатомическим ориентиром служит аортальное кольцо. Толщину слоя ЭЖ измеряют в конце систолы за свободной стенкой правого желудочка. Измерение проводится в течение трех циклов, за значение толщины ЭЖ принималось среднее из трех последовательных величин.
С целью определения объемной фракции фиброза миокарда анализировались эхокардиографические изображения, записанные в диастолу из парастернальной позиции по длинной оси и/или апикальной четырехкамерной позиции, на которых отчетливо были видны перикард, МЖП, полость и задняя стенка ЛЖ, левое предсердие. Для записи всех изображений, чтобы избежать последующих ошибок в расчетах, использовался один и тот же режим ЭХОКГ - стандартные настройки аппарата Acusn "Cardiac Difficult" (серошкальные изображения, частота датчика 3,5 МГц). Изображения записывались в формате jpeg (Рис. 13) и анализировались с помощью программного обеспечения (ПО) Image J 1.4 (NIH, 2009) на компьютере. Используя автоматическую настройку порога по методу максимальной энтропии, изображения переводились в однобитовые. С помощью программы Image J проводилась количественная оценка фракции «100% ярких» пикселей в толще базального отдела межжелудочковой перегородки, процентное отношение которой к площади перегородки и принималось за показатель фракции фиброза.
Нарушение углеводного обмена у пациентов с метаболическим синдромом
Неинвазивные шкалы диагностики стеатоза и фиброза печени. По данным корреляционного анализа установлены связи между УЗ-признаками стеатоза печени и показателем Fatty Liver Index (r=0,736), р 0,001 (средние значения FLI у пациентов без стеатоза печени составили 30,71±24,81, у пациентов со стеатозом (только группа МС) – 78,4±18,7), а также между УЗ-признаками стеатоза печени и значениями NAFLD fibrosis score (r=0,400), р=0,001 (средние значения NAFLD fibrosis score у пациентов без стеатоза печени составили -1,325±1,403, у пациентов со стеатозом (только группа МС) – -0,227±1,325).
У пациентов с МС из 43 человек прогностическое значение FLI 60 (высокая вероятность стеатоза печени) обнаружено у 74,42% (32); пограничные значения FLI между 30 и 60 («серая зона») – у 20,93% (9), что может свидетельствовать о высоком риске развития стеатоза, а показатель FLI 30 (стеатоз печени маловероятен) - у 4,65 % (2). У пациентов с диагностированным стеатозом печени (31 человек) по данным УЗИ органов брюшной полости FLI предсказал стеатоз печени у 93,5% (29) из них, у 3% (1) пациентов значение FLI было между 30 и 60 и обнаружены УЗ-признаки стеатоза печени и у 3% (1) пациентов значение FLI было ниже 30, в тоже время у них обнаружены УЗ-критерии НАЖБП. Таким образом, в нашем исследовании чувствительность FLI составила 93,5%, специфичность 92,3%, что может быть использовано как дополнительный способ диагностики стеатоза печени для решения вопроса о необходимости проведения УЗИ органов брюшной полости.
Затем у всех пациентов проведена оценка риска развития фиброза печени по данным NAFLD fibrosis score. У группы пациентов без МС значения NAFLD fibrosis score не превышали значения 0,676, что свидетельствовало об отсутствии выраженного фиброза. Поэтому дальнейший корреляционный анализ NAFLD fibrosis score был проведен в группе пациентов с МС. У пациентов с МС и стеатозом печени значения NAFLD fibrosis score более 0,676 (высокая вероятность выраженного фиброза) обнаружены у 27,9%; пограничные значения NAFLD fibrosis score в диапазоне между 0,676 и -1,455 – у 60,5%, что может говорить об умеренном фиброзе печени или о высоком риске его развития; у 11,6% - значения были ниже – 1,455, что исключает выраженный фиброз (F3-F4). Таким образом, у 27,9% пациентов группы МС высока вероятность развития и прогрессирования стеатоза в фиброз и цирроз печени. Данная шкала может быть использована как дополнительный способ оценки вероятности развития выраженного фиброза печени (F3-F4) и при выявлении пациентов с высоким риском трансформации в цирроз (NAFLD fibrosis score 0,676) рекомендовано дообследование пациента с применением более чувствительных методов оценки фиброза (эласторгафия, биопсия печени).
Обнаружены корреляционные связи между значениями Fatty Liver Index и: ТЭЖ (r=0,778), ДДЛЖ (r=0,428), ГЛЖ (r=0,5), АГ (r=0,528), ИБС (r=0,322), УЗ-признаками стеатоза печени (r=0,726) и поджелудочной железы (r=0,448), индексом окклюзии (r=-0,274), сдвигом фаз (r=-0,278), р 0,05.
Обнаружены корреляционные связи между значениями NAFLD fibrosis score и: ТЭЖ (r=0,45), ДДЛЖ (r=0,378), ГЛЖ (r=0,425), АГ (r=0,445), ИБС (r=0,597), УЗ-признаками стеатоза печени (r=0,37) и поджелудочной железы (r=0,359), концентрацией галектина-3 (r=0,3), индексом окклюзии (r=-0,275), сдвигом фаз (r=-0,256) р 0,05.
Анализ данных эхокардиографии (ЭХОКГ). При сравнении двух групп по результатам данных ЭХОКГ получены следующие результаты - таблица 9. Достоверные отличия получены между двумя группами по: размерам сердца, наличию признаков гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) разной степени выраженности, по данным фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ), толщине межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), диаметру корня аорты и признакам ее атеросклеротического поражения, толщине слоя эпикардиального жира (ЭЖ). Таким образом, ГЛЖ, увеличение размеров сердца, МЖП, ЗСЛЖ, толщины ЭЖ, снижение ФВЛЖ, а также ЭХО-признаки атеросклероза аорты достоверно чаще встречались в группе пациентов с МС по сравнению с группой без МС (р 0,05). Табл.9.
Проведено исследование и оценка эхокардиографического индекса диастолической функции левого желудочка Е/А (пик Е соответствует фазе быстрого раннего наполнения желудочка, а относительно низкоскоростной пик А в норме имеет более низкую амплитуду и совпадает по времени с сокращением предсердий). По соотношению максимальных скоростей Е/А можно судить о состоянии диастолической функции ЛЖ. Таблица 9. Сравнительные характеристики по данным ЭХОКГ и допплерографии в группах пациентов с МС и без МС.
В двух группах статистически достоверно различался пик А (средние его значения в группе пациентов с МС оказались равными 0,75±0,23, в группе без МС -0,64±0,17 (р=0,026). Установлено, что ранний диастолический предсердный поток (E/A) ниже у пациентов с МС (средние значения 0,93±0,69 по сравнению с 1,05±0,34), хотя данные различия по двум группам статистически оказались недостоверными (р=0,348) (Рис.32). Выявлены достоверные отличия частоты ДД ЛЖ по 1 типу (E/A 1) – 88,4% случаев в группе пациентов с МС по сравнению с 45,5 % (15) в группе сравнения (р 0,001) (Рис.33).
Оценка фракции фиброза миокарда
В отделение кардиологии поступила пациентка Ю., 45 лет с жалобами на подъем АД максимально до 200 и 100 мм.рт.ст., слабость. Из анамнеза известно, что последние 5 лет отмечает повышение АД, длительное время страдает ожирением. К врачам не обращалась, не обследована. Лекарственные препараты самостоятельно не принимала. Употребление алкоголя - отрицает.
При осмотре обращает на себя внимание чрезмерно развитая подкожно-жировая клетчатка с преимущественным отложением в области живота (абдоминальное ожирение), ИМТ – 34,7 кг/м2. Объем талии (ОТ) - 115 см, ОТ/ОБ -0,98. Над легкими дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой, ЧСС = 90 уд. в мин., АД 160 и 90 мм. рт.ст. Живот мягкий, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный. Печень +1 см ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., среднего риска. Ожирение II ст. При проведении лабораторных и инструментальных исследований обращало на себя внимание повышение уровня общего холестерина до 7,7 ммоль/л, преимущественно за счет липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и снижения ЛПВП, незначительное повышение АСТ до 45 Ед/л, АЛТ - 40 Ед/л. В остальных анализах – без отклонений от нормы. HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, anti-HBcorIgG, anti-HBcorIgM, anti-HCV - отрицательные. Гормоны щитовидной железы – норма. Уровень ферритина, процент насыщения трансферина железом – норма.
При определении дополнительных сывороточных маркеров уровень галектина-3 составил 2,88 нг/мл, что достоверно выше по сравнению с пациентами группы контроля (1,03±0,22 нг/мл) и может говорить о высоком риске развития фиброза в сердечно-сосудистой системе и печени у данного пациента. Уровень лептина составил 56 нг/мл, в то время как у пациентов группы контроля средние значения были 17,64±16,87 нг/мл, что служит маркером ожирения, воспаления и фиброза у данного пациента, а также может быть фактором риска прогрессирования ССЗ и стеатоза печени. Концентрация касапзы-8 превысила пороговое значение и составила 0,38 нг/мл, что может быть признаком активации апоптоза.
При подсчете FLI значение составило 78, что указывает на высокую вероятность стеатоза печени и требует проведения УЗИ органов брюшной полости. При подсчете NAFLD fibrosis score значение составило -1,331, что указывает на низкую вероятность выраженного фиброза печени и не требует проведения биопсии печени. Для дальнейшего уточнения диагноза пациентке было проведено инструментальное обследование.
При УЗИ органов брюшной полости выявлены УЗ-признаки стеатоза печени: умеренная гепатомегалия, повышение эхогенности печени, диффузные изменения печени и поджелудочной железы, снижение визуализации сосудистого рисунка, относительно сниженная плотность печени по сравнению с селезенкой (livero spleen ratio 1), «затухание» ульразвукового луча. Деформация желчного пузыря. Для оценки степени фиброза выполнена эластография печени, заключение: степень фиброза соответствует F1 по METAVIR (7,0 кПа), минимально выраженному фиброзу.
На ЭКГ – косвенные признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. По данным ЭХОКГ: признаки незначительной гипертрофии миокарда ЛЖ, фракция выброса ЛЖ – сохранена (66%). Диастолическая дисфункция по 1 типу (E/A=0,67), толщина эпикардиального жира составила 5 мм. Была проведена запись изображения МЖП сердца с последующей обработкой при помощи программного обеспечения Image J (NIH, 2009). Фракция фиброза межжелудочковой перегородки составила 22,8%, что достоверно выше по сравнению с группой контроля (16,5±3,95%) и может свидетельствовать об умеренном фиброзе миокарда на фоне артериальной гипертензии.
По данным фотоплетизмографии выявлены признаки повышенной жесткости сосудов (индекс жесткости - 9,4 м/с, индекс отражения - 32%, индекс аугументации – 21%), увеличения продолжительности систолы (ЕD%=44%), возраст сосудистой стенки составил 58 лет. По данным индекса окклюзии АПВ увеличилась в 1,7 раза, что свидетельствует об ЭД мелких артерий, задержка прохождения пульсовой волны составила 8 мс, что свидетельствует об ЭД крупных артерий. Заключение: тип кривой «А», увеличение жесткости крупных сосудов, повышение тонуса мелких сосудов, уменьшение длительности диастолы, дисфункция эндотелия крупных и мелких сосудов. Это может быть проявлением фиброза сосудов и фактором риска прогрессирования ССЗ.
На основании данных осмотра, проведенного лабораторного и инструментального обследования был выставлен клинический диагноз: Гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., среднего риска. Гиперхолестеринемия, дислипидемия. НАЖБП: стеатоз печени. Деформация желчного пузыря. Экзогенно-конституциональное ожирение II ст.
На основании новых дополнительных методов исследования (уровней галектина-3 и лептина, подсчета NAFLD fibrosis score и объемной фракциии фиброза МЖП, фотоплетизмографии) можно говорить об умеренно-выраженном фиброзе сердца и сосудов, а также минимально выраженном фиброзе печени у данной пациентки. Пациентка Ю., 45 лет требует подбора терапии с последующим динамическим наблюдением и повторным комплексным обследованием.
На фоне проводимой в клинике терапии (ингибиторы АПФ, статины, b-адреноблокаторы), состояние пациентки улучшилось: повысилась толерантность к физическим нагрузкам, АД – 125-130 и 80 мм.рт.ст., ЧСС – 75 в мин. Пациентке рекомендована гипокалорийная диета, частое, дробное питание небольшими порциями, умеренные физические нагрузки, постепенное снижение массы тела, продолжение приема подобранной терапии и при необходимости проведение ее коррекции. Рекомендовано наблюдение терапевта, кардиолога, гастроэнтеролога по месту жительства. Контроль в динамике биохимического анализа крови, в том числе липидного спектра. Повторная консультация и комплексное динамическое обследование в клинике через 9-12 месяцев.