Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Диффузные заболевания печени: современный взгляд на проблему
1.1. Проблема распространенности диффузных заболеваний печени в мире 11
1.2. Физикальные методы диагностики диффузных заболеваний печени 14
1.3. Патогенетические механизмы микроциркуляторных нарушений при диффузных заболеваниях печени 22
1.4. Современные методы исследования микроциркуляторного русла 27
1.5. Современные комплексные инструментальные подходы к диагностике диффузных заболеваний печени 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 45
2.2. Методики инструментального и дополнительного обследования
2.2.1. Характеристика ультразвукового метода диагностики заболеваний печени 58
2.2.2. Характеристика морфологического исследования печени. Пункционная биопсия печени 61
2.2.3. Характеристика транзиентной эластографии печени 62
2.2.4. Характеристика неинвазивной лазерной допплерографии с применением функциональных проб 63
2.3. Статистические методы обработки результатов исследования 71
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты основных клинико-лабораторных показателей у пациентов основной группы 73
3.2. Результаты неинвазивной лазерной допплерографии у пациентов основной и контрольной группы №1 76
3.2.1. Результаты ультразвукового исследования печени в В-режиме 80
3.2.2. Взаимосвязь портальной гемодинамики с периферическим кровотоком по результатам неинвазивной лазерной допплерографии 81
3.2.3. Результаты неинвазивной лазерной допплерографии в зависимости от стадии фиброза при диффузных заболеваниях печени
3.2.4. Результаты неинвазивной лазерной допплерографии у пациентов с алкогольным стеатогепатитом 88
3.2.5. Результаты неинвазивной лазерной допплерографии у пациентов с вирусным гепатитом 99
3.2.6. Результаты неинвазивной лазерной допплерографии у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени 110
3.2.7. Результаты неинвазивной лазерной допплерографии у пациентов циррозом печени
3.3. Диагностическое и прогностическое значение динамической неивазивной лазерной допплерографии в комплексном диагностическом алгоритме 132
3.4. Обсуждение результатов и заключение 136
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Список сокращений 152
Список литературы
- Патогенетические механизмы микроциркуляторных нарушений при диффузных заболеваниях печени
- Характеристика ультразвукового метода диагностики заболеваний печени
- Результаты ультразвукового исследования печени в В-режиме
- Результаты неинвазивной лазерной допплерографии у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени
Патогенетические механизмы микроциркуляторных нарушений при диффузных заболеваниях печени
В настоящее время диффузные заболевания печени (ХДЗП) среди патологий желудочно-кишечного тракта занимают одно из самых ведущих мест [1, 2, 7, 23, 24, 28, 35,40, 45, 50, 69, 93, 97, 98, 102, 136]. Это во многом связано с тяжестью течения и высокой частотой распространения этих заболеваний.
Этиологические факторы, которые могут приводить к развитию данных патологических состояний, могут быть весьма разнообразными [99, 100, 104, 127, 128, 126, 138, 139]. Среди них ведущее место занимают вирусные гепатиты и злоупотребление алкоголем [63, 138, 139].
Доля вирусных гепатитов С (ХВГ С) в общей структуре хронических гепатитов на 2013 г. составила 79% [9, 51, 64, 71, 108, 113]. По данным ряда авторов, в настоящее время отмечается неуклонный рост частоты заболеваемости хроническим гепатитом С [51]. В 2005 г. этот показатель составлял 32,0 на 100 тыс., а 2013 г. заболеваемость составила 39,26 на 100 тыс. населения. При этом половина всех регистрируемых случаев заболеваемости гепатитом С приходится на лиц моложе 40 лет [67, 98, 127, 128, 130, 134, 238]. Важной особенностью вируса гепатита С является его неоднородность. Выделяют несколько генотипов HCV: 1а, 1в, 2в, 3а [52, 63, 78, 108, 113]. Остаются очевидными проблемы, связанные с инфекцией вирусного гепатита С: длительное бессимптомное течение, высокая частота формирования хронических форм, манифестация на поздних стадиях. Инфекция вирусного гепатита С – основная причина развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы в экономически развитых странах [75, 286].
Частота поражения вирусным гепатитом В (ХВГ В) находится на высоком уровне. Приблизительно у трети населения Земли выявляются маркеры перенесенной инфекции вирусом гепатита В и у 350 млн. человек – маркеры текущей хронической инфекции [8, 13, 14, 64, 69, 142]. Этот вирус отличается высокой устойчивостью во внешней среде. По данным официальной статистики, в 2012 г. в Россий 12 ской Федерации гепатит В был выявлен у 5952 доноров крови и других биологических субстратов, 16513 беременных женщин и 915 детей, рожденных от инфицированных вирусом гепатита В матерей [12, 64, 142].
Данные многих публикаций показывают, что конечные стадии прогрессирующего хронического гепатита В являются причиной 5-10% выполняемых на сегодняшний момент трансплантация печени [8, 19, 142,187,190].
Алкоголь - также важный фактор, приводящий к выраженному повреждению паренхимы печени. В Российской Федерации, по данным статистики, примерно 2% мужчин и 1% женщин в возрасте от 18 до 60 лет страдают алкоголизмом [10, 14, 76, 97, 102]. При этом почти треть мужского населения трудоспособного возраста систематически употребляет алкоголь в опасных для здоровья дозах [48, 88]. По данным литературы, потребление алкоголя на душу населенияна территории России в 2009-2012 гг. достигло 15-18 л. в год [11, 23, 128]. Установлено также, что на долю алкогольной болезни среди всех диффузных заболеваний печени приходится приблизительно 24% [127, 138]. Согласно последним международным рекомендациям гепатологов, гепатотоксической дозой алкоголя следует считать употребление более 24 г. чистого этанола в день не менее 5 лет для мужчин и 12 г/сут для женщин, что соответствует 76 и 38 мл водки (крепость 40%) и 253 мл и 127 мл сухого вина (крепость 12%) соответственно [15, 76, 97]. При этом отмечается рост количества смешанных алкогольно-вирусных поражений печени, токсического действия алкоголя и таких этиологических факторов как сахарный диабет 2 типа, ожирение, гиперелпидемия. Принято выделять следующие формы алкогольной болезни печени: алкогольный стеатоз (жировой гепатоз), острый алкогольный стеато-гепатит, хронический алкогольный стеатогепатит (АСГ), алкогольный цирроз печени [63,79, 129, 136, 139, 140].
Понятие «неалкогольная жировая болезнь печени» (НАЖБП) включает в себя две основные формы этого заболевания: жировая дистрофия печени, неалкогольный стеатогепатит [3, 5, 16, 17, 30, 36, 69, 85, 128, 130]. НАЖБП в настоящее время рассматривают как поражение печени, протекающее в рамках метаболического синдрома, которое объединяет также абдоминально-висцеральное ожирение, сахарный диабет второго типа, артериальную гипертензию, атеросклероз, ишеми-ческую болезнь сердца, поликистозную болезнь яичников и др. [3, 5, 9, 82, 242]. В Северной Америке, Европе, Японии распространенность этого заболевания достигает 10-40%. При этом также наблюдается неуклонный рост заболеваемости этой патологии по всему миру [15, 35, 44, 105, 156]. Течение НАЖБП обладает относительно доброкачественным, стабильным, непрогрессирующим течением. По данным литературы, лишь у 20% из этих пациентов в течение 20 лет формируется цирроз печени (ЦП)[10, 15, 47, 74, 105, 122, 141]. Лишь у некоторых больных ЦП развивается в ранние сроки (в течение 10 лет) [105, 155]. Однако у 30-40% пациентов с НАЖБП выявляется фиброз печени при первичном обследовании; у 10-15% наблюдается формирование ложных долек.
Патогенетической основой для развития НАЖБП является феномен инсули-норезистентности [36, 47, 85, 124, 132, 135, 136, 289]. Для него характерно снижение чувствительности тканевых рецепторов к эндогенному инсулину, если даже тот вырабатывается в большом количестве [132, 135, 180]. Снижение чувствительности тканей организма к инсулину и нарушением поступления глюкозы в клетки сопровождается, в свою очередь, повышением скорости липолиза в жировой ткани и концентрации свободных жирных кислот в сыворотке крови. Гиперинсулинемия снижает также скорость бета-окисления свободных жирных кислот (СЖК) и увеличивает синтез липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). В свою очередь, все эти факторы способствуют формированию жировой дистрофии гепатоци-тов [117, 118, 130, 257, 259].
Цирротическая перестройка печени представляет собой финальную и наиболее тяжелую форму ХДЗВП. Данная патология является на сегодняшнее время актуальной проблемой в системах здравоохранения всего мира [1, 3, 8, 17, 18, 102, 121, 138]. Велика смертность от этой нозологической единицы (в некоторых государствах она занимает 3-4 место) [6, 87, 112, 113]. Ведущая роль в развитии циррозов печени отводится при этом хронической вирусной инфекции, в частности вирусному гепатиту С. Так, на 2013 год доля циррозов печени, которые развиваются вследствие хронической HCV-инфекции, возросла до 30,3 % [99, 108, 117, 181].
Характеристика ультразвукового метода диагностики заболеваний печени
УЗИ органов брюшной полости в нашем исследовании проводилось на аппаратах: ALOKA SSD-4000; и HITACHI EUB-525 (Hitachi, Япония), SonoSite (So-nosite, США), SONOSCAPE S11 (SonoScape, Китай) в режиме «серой шкалы» и цветного допплеровского картирования (ЦДК). Применялись конвексные нейные 5,0 и 3,5 МГц датчики [89, 127]. Осмотр печени проводился полипозиционно в продольном, поперечном и косых срезах в горизонтальном положении больного, в фазе глубокого вдоха и при спокойном дыхании. Размеры правой доли измерялись при косом сканировании в области правого подреберья, левой доли при продольном сканировании по срединной линии тела.
Оценивались следующие размеры печени: - толщина правой доли печени (ТПД), в норме не превышает 125 мм; - косой вертикальный размер правой доли (КВР), в норме не должен превышать 150 мм; - толщина левой доли (ТЛД), в норме не превышает 70 мм; - кранио-каудальный размер (ККР), в норме не превышает 100 мм [41, 85]. Кроме того, оценивался уровень асцита (наличие, количество в мл), ультразвуковые параметры печени: эхоструктура (однородная, неоднородная, участки, очаги, зоны, поля, узловые образования различной акустической плотности, полостные образования), эхогенность (нормальная, сопоставима с эхогенностью коркового слоя почек, пониженная, повышенная), контуры (ровные, четкие, нечеткие, волнистые, бугристые, деформированные, прерывистые), звукопроводимость (в норме звукопроводимость достаточная, когда глубокие отделы органа визуализируются хорошо)[41].
Воротная вена оценивалась при косом расположении датчика, пациент поворачивался на левый бок (диаметр 12мм - норма); холедох визуализировался над v. portae (диаметр 6 мм - норма) [85].
Ульразвуковое исследование селезенки проводилось: - пациент находился в горизонатльном положении, осуществлялся его поворот на правый бок и /или сохранялось его положение на спине; сканирование проводилось при положении датчика в межреберных промежутках и из левого подреберья; - при сядячем положении пациента со стороны задней поверхности грудной клетки; врач проводил ультразвуковое исследование при постановке датчика в межреберье по l. axillaris media и l. axillaris posterior; пациент прини ал горизонтальное поло ение на ивоте, верхние конеч ности свободно располагались вниз; при . Обращали внимание на форму селезенки (обычная, серповидная, бобовидная, овоидная, каплевидная, дольчатая), дополнительно исследовали контуры (в н ровные - норма, исключение - область ворот), ультразвукову структуру (однородная, неоднородная, участки, зоны повышенной, пониженной плотности, очаги фиброза, кальцинации, узлы различной величины и плотности). Измерялась площадь селезенки (в норме не более 50 см2). Оценивались основные ультразвуковые - пациент прини ал горизонтальное поло ение на ивоте, верхние конеч-свободно располагались вниз; ультразвуковое исследование проводилось постановке датчика в межреберье. пара етр : - ультразвуковое измерение верхний – нижние полюса представляло собой длинну, которая в норме не должна была превышать 125 мм; - перпендикулярный параметр к длине представлял собой ширину, являющийся наибольшим размером органа, но не превышающий 60 мм). В месте проекции селезеночных ворот оценивалась v. lienalis (в норме на вдохе диаметр 5 мм, на выдохе 7 мм). Цветовое допплеровское картирование в режиме реального времени помогает наблюдать двухмерную картину кровотока, отображает при этом информацию о средних скоростях в каждом отдельном элементе изображения. При помощи допплерографии возможны также определение направление кровотока, его спектральный анализ, обнаружение изменений в сосудистой стенке. Возможно также наблюдение ангиоархитектоники близлежащих сосудов: выявление деформации, неправильного положения, ампутации, гиперваскуляризации сосудистого рисунка.
В ходе исследования измерялись такие параметры кровотока, как размер v.portae и v.lienalis (мм), средняя скорость кровотока v.portae и v.lienalis (V mеans, см/с, нормальные значения - 15-18 см/c и 10-14 см/с соответственно); максимальная линейная скорость кровотока v.portae и v.lienalis (V max, см/с норма - 19, 9 см/с); объемная скорость кровотока v.portae и v.lienalis (FW, л/мин, нормальные значения от 590 до 1117 мл/мин и от 241до 395 мл/мин соответственно) [41, 85]. вое
С целью повышения информативности ультразвукового исследования печени всем пациентам за три дня до проведения процедуры рекомендовывалось исключить из рациона питания газообразующие продукты: ржаной хлеб, овощные, фруктовые, молочные продукты, капусту, сладкие блюда, бобовые культуры. В течение трех дней было рекомендовано принимать ферментативные препараты. Для уменьшения метеоризма пациентам был показан прием активированного угля по две таблетки три раза в день или эспумизана в аналогичных дозах в зависисмо-сти от массы тела пациента [41,85]. В случаях экстренной патологии ультразвуко-исследование выполнялось без предварительного подготовления.
71 пациентам (51,82%) после получения информированного согласия была выполнена пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем: 29 пациентам с ХВГ; 20 пациентам с НАЖБП; 12 пациентам с ЦП (из них 8 пациентов - класса А и 4 пациента - класса В); 10 пациентам с АСГ. Для проведения процедуры были необходимы иглы для биопсии (тип Менгини, игла с режущим краем Tru-Cut, Ata-cut, биопсийный пистолет).
Технические особенности биопсии печени
При исследовании пациент находится в горизонтальном положении на спине, правая верхняя конечность укладывается за голову. При помощи перкуссии уточняют границу верхнего края печени, находящуюся, как правило, между VI и IX промежутками справа между l. axillaris media и l. axillaris anteror. Дезинфицируют место пункции. Затем проводят послойную анестезию. Далее аспирационная игла вводится через поверхность кожи, затем чере поверхность подкожно-жировой клетчатки и брюшины. Материал, который получен, отправляют в дальнейшем на исследования (цитологическое и гистологическое). На область раневой поверхности накладывается стерильная повязка. Обязательным является выполнение контрольного ультразвукового исследования, т. к. при проведении процедуры возможно развитие осложнений, при наличии которых необходимо провести их срочную коррекцию.
При исследовании биопсийный материал фиксировался в 5-10% растворе формалина в течение 24 часов, затем при помощи 96% раствора спирта обезвоживался, что необходимо для последующей заливки в парафиновую массу; освобождение от парафиновой массы (депарафинезация) необходимо с целью последующей окраски, полученных сразов изучаемого материала. Гистологом использовалась окраска гемотоксилина и эозина, пикрофуксин по ван Гизону. Дальнейшее исследование биоптатного материала проводилось под микроскопом с целью оп-ределния следующих изменений в печени: некротического, склеротического, дистрофического, воспалительного характера.
Результаты ультразвукового исследования печени в В-режиме
Заключение гистологического исследования биоптата. В материале из ткани печени (пункционная биопсия) следующая морфологическая картина: слабый фиброз (1 балл) и портальное воспаление (2 балла), дистрофия (4 балла), ступенчатые некрозы (2 балла). Морфология может соответствовать хроническому персисти-рующему гепатиту (рисунок 57).
Неинвазивная лазерная допплерография показала значительное умеренное повышение показателей микроциркуляции в области thenar и hypothenar до холодо-вой пробы (P - 170,1 у.е., C - 45,6 у.е., - 5,1 мм/с), прирост показателей микроцир-куляциркуляторного звена после проведения холодовой пробы (P 25%). Заключение: умеренные нарушения показателей микроциркуляции, прогноз благоприятный. Требуется динамическое наблюдение (рисунок 58).
Динамическое наблюдение. Пациент от проведения противовирусной терапии отказался. Назначена патогенетическая терапия гепатопротекторами. На фоне которых наблюдалось некоторое улчшение клинико-лабораторной картине заболевания (снижение уровня аминотрансфераз – АЛТ до 60 ЕД/л, АСТ до 40 ЕД/л). Амбулаторное наблюдение: через 1-3-6-9-12 месяцев. Данные неинвазив-ной лазерной допплерографии: нарушения показателей микроциркуляции в области thenar и hypothenar сохраняютя в течение 3-х месяцев (P - 181,1 у.е., C -54,2 у.е., - 5,6 мм/с), несмотря на проводимую терапию гепатопротекторами. Данные УЗИ органов брюшной полости: без положительной динамики. Транзи-ентная эластография печени: стадия F2 фиброзных изменений (эластичность 8,8 кПа). При проведении ПЦР сохраняется высокий уровень виремии.
Заключение: Пациенту настоятельно рекомендовано проведение противовирусной терапии (сочетание Пег-ИФН-a-2а (пегасис) и a-2b (пегинтрон) с рибавирином). При дальнейшем наблюдении через 3 месяца – данные неинвазивной лазерной допплерографии: незначительные нарушения показателей микроциркуляции в области thenar и hypothenar (P - 151,1 у.е., C - 59,2 у.е., - 4,6 мм/с). Транзиентная эластография печени: стадия F0-F1 фиброзных изменений (эластичность 6,2 кПа). При ПЦР – положительный вирусологический ответ. Таким образом, параметры периферической микроцикуляции по данным LDI являются достаточно чувствительным методом, свидетельствующим об активности патологического процесса печени при вирусных гепатитах, которые реагируют раньше и сохраняются изменения в клинико-лабораторной картине.
Для пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени диагностически значимым становятся следующие значения показателей периферической микроциркуляции: перфузия от 173 - 186,4 у.е. в области thenar, от 174,1 - 190,9 у.е. области hypothenar; концентрация – 44,0 - 39,2 у.е. в области thenar; 44,1 - 39,9 у.е. в области hypothenar; скорость – 4,9 - 6,4 мм/с в области thenar и от 4,7 - 6,5 мм/c в hypothenar (рисунок 59).
В таких случаях следует учитывать сложный генез данной патологии, влияние дополнительных факторов на системную гемодинамику (повышение толерантности к углеводам или наличие сахарного диабета, выраженная артериальная ги-пертензия, ожирение) и низкой диагностической точности транзиентной эласто-графии у данной категории лиц. Поэтому для таких пациентов необходима корректирующая терапия вышеуказанных факторов.
Госпитализирован в хирургическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 15 февраля 2014 года с диагнозом: хронический рецидивирующий холецистит, обострение, неалкогольный стеатогепатит умеренной степени активности, ожирение I степени. В анамнезе: страдает артериальной гипертензий I-II степени, однако полноценное лечение по данному поводу не получает.
Жалобы: на ноющие боли и тяжесть в правом подреберье, сухость и горечь во рту, снижение аппетита, повышение артериального давления до 160 мм. рт.ст. Объективно: кожные покровы телесного цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень +1 см. Селезенка не увеличена. Общий анализ крови и общий анализ мочи: изменений не выявлено. Инфицирования вирусами гепатита В и С не выявлено (HBsAg, antiHCVAg отрицателый). Биохимический анализ крови: общий белок 60 г/л, общий билирубин 18 мкмоль/л, прямой билирубин 3,5 мкмоль/л, АЛТ 100 ЕД/л, АСТ 65 ЕД/л, ГГТ 50 ЕД/л, ЩФ 350 ЕД/л, альбумин 39 г/л, креатинин 51 мкмоль/л.
Свертывающая система: ПТИ 87% ПТВ 15,3 с, МНО 1, 8. Заключение ультразвукового трансабдоминального исследования печени: размеры печени: правая доля – 183х136 мм, левая доля – 90х130 мм. Умеренное увеличение печени в размерах. Умеренные диффузные изменения паренхимы печени по типу жировой инфильтрации (рисунок 60, 61).
Результаты неинвазивной лазерной допплерографии у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени
Таким образом, при циррозах печени происходит увеличение внутрипече-ночной резистентности (гипердинамический кровоток), приводящее к медиаторно-му сдвигу (преобладание вазоспастических или вазодилатоторных субстанций). С другой стороны, при циррозах печени к такому нарушению приводит и бактериальная транслокация (вследствие выраженного нарушения дезинтоксикационной функции печени). Также не следует забывать и об активации метасимпатической нервной системы, инициирующая активацию многих патологических медиаторов, влияющих на системный кровоток . Те, в свою очередь и обуславливают развитие дисфункции эндотелия и вегетативной дисфункции[138,174,175].
При этом в выполненной работе при сопоставлении результатов ультразвуко-го исследования печени и селезенки с допплеровским картированием и результатов неинвазивной лазерной допплерографии была выявлена кореляционная взаимосвязь между значениями объемного кровотока, линейной скорости и значениями микроциркуляции. Таким образом, была доказана взаимосвязь портальной гемодинамики и периферического кровотока.
В ходе нашего исследования была установлена зависимость между параметрами периферического кровотока и результатами эластографии и биопсии печени. Нами были установлены пороговые значения показателей микроциркуляции для каждой группы пациентов, свидетельствующие об ухудшении патологического процесса еще до выраженной клинической картины.
Так, для вирусных гепатитов С и В изменения показателей периферической микроциркуляции при лазерной допплерографии следующие: перфузия 180 у.е.; концентрация 40 у.е., скорость 7,0 мм/с (что свидетельствовало о возможном переходе в стадию F2-F3 фиброзных изменений) требовали уточняющей диагно 142 стики в виде количественной оценки вируса методом ПЦР и эластографии с целью решения вопроса о назначении (изменении) противовирусной терапии. Для пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени при значении перфузии 170 отн. ед., концентрации 50 у.е., скорости 5 мм/с необходима коррекция проводимой медикаментозной терапии (p 0,05).
Для пациентов с алкогольным стеатогепатитом при нестабильных результатов микроциркуляции (перфузия 190 у.е., концентрация 40 у.е., скорость 7 мм/с) говорили об прогрессировании алкогольной болезни печени с внепеченоч-ными проявлениями (p 0,05).
Показатель перфузии более 210 у.е. у пациентов с циррозом печени свидетельствовал о полной декомпенсации патологического процесса. При достижении перфузии значений 190-200 у.е. у пациентов с циррозом печени класса B происходило увеличение риска развития /ухудшения печеночно-клеточной недостаточности, печеночной энцефалопатии и других осложнений (p 0,05).
Кроме того, для оценки прогноза клинического течения диффузных заболеваний печени был введен коэффициент P (разность показателей перфузии) при холодовой пробе в ходе динамического наблюдения как показатель сохранности компенсации функциональных ресурсов микроциркуляции тканей в условиях патологии. В многочисленных исследованиях показано, что у пациентов с диффузными заболеваниями печени соотношение эндотелиальных факторов в сыворотке крови находится взависимости от степени декомпенсации состояния [67]. Особенно это актуальным является для пациентов с циррозом печени. Так, Е.Б. Зуевой было доказано, что в стадии сосудистой компенсации, в том числе и у пациентов с циррозом печени, концентрация NO значительно увеличивается. Данную реакцию можно расценивать как адаптивную реакцию, направленную на преодоление изменений портопеченочного кровотока [98, 99, 101, 167, 178, 190].
На стадии сосудистой субкомпенсации наблюдается еще более выраженная вазодилятация артериального звена портопеченочного кровообращения, которая, однако, еще носит адаптивный характер, но уже, вероятно, с элементами дезадаптации. При декомпенсации цирроза печени степень эндотелиальной дисфункции 143 резко повышается [4]. Усиливаются вазоконстрикторные механизмы, говорящие о необратимости патологического процесса. тов с циррозо ятное о
Если P более чем 25%, то это свидетельствует о возможном благоприятном течении патологического процесса, т.е. состояние кровотока находится на стадии сосудистой компенсации. Данный вид реакции наблюдался в основном у пациен-циррозом печени класса А. При P менее 15 % прогнозировали неблагопри-клиническое течение заболевания (выраженный ангиоспазм, можно говорить состоянии сосудистой декомпенсации); такой показатель выявлялся у пациентов с циррозом печени класса С и в меньшей степени в группе пациентов класса В, а также у пациентов с АСГ на фоне алкогольных эксцессов. При значении 15-25 % говорили о сомнительном прогнозе, требующем активного клинического наблюдения (характерен для пациентов класса В). ское телях
Нами был усовершенствован диагностический алгоритм пациентов с диффузными заболеваниями печени как скрининговый метод для выявления ранних, доклинических изменений у пациентов данной нозологии. В ходе исследования показано, что микроциркуляторное звено реагирует немного раньше на патологиче-воздействие, чем изменения в соматическом статусе, в лабораторных показа-крови и системе портальной гемодинамики (рисунок 89).