Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Аналитический обзор литературы 12-29
1.1 Эпидемиология хронической сердечной недостаточности 12-14
1.2 Клиническое значение артериальной гипотонии для больных с хронической сердечной недостаточностью 15-23
I.4 Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления 24-29
Глава II. Объект и методы исследования 30-38
II.1. Методы исследования и клинико-демографическая характеристика больных, включенных в исследование 30-38
II.2. Методы статистической обработки 38
Глава III. Результаты собственных исследований 39-104
III.1 Особенности суточного профиля артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью 39-73
III.1.1 Суточный профиль артериального давления и распространенность транзиторной артериальной гипотонии у больных c хронической сердечной недостаточностью 39-49
III.1.2 Суточный профиль артериального давления у больных c хронической сердечной недостаточностью и функциональное состояние почек. 49-61
III.1.3 Особенности параметров сосудистой ригидности у больных c хронической сердечной недостаточностью по данным суточного мониторирования артериального давления 62-73
III.2 Клиническое и прогностическое значение транзиторной артериальной гипотонии у больных с хронической сердечной недостаточностью 74-109
III.2.1 Клинические особенности течения хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с транзиторной артериальной гипотонией 74-97
III.2.1.1 Клинические особенности течения хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с транзиторной артериальной гипотонией 74-80
III.2.1.2 Возрастные особенности течения ХСН, ассоциированной с транзиторной артериальной гипотонией 80-93
III.2.1.3 Гендерные особенности течения ХСН, ассоциированной с транзиторной артериальной гипотонией 93-97
III.2.2. Прогностическое значение транзиторной артериальной гипотонии у больных с хронической сердечной недостаточностью 97-104
Глава IV. Заключение 105-110
Выводы 111-112
Практические рекомендации 113
Перспективы дальнейшей разработки темы 114
Список сокращений 115-116
Список литературы 117-130
- Клиническое значение артериальной гипотонии для больных с хронической сердечной недостаточностью
- Суточный профиль артериального давления и распространенность транзиторной артериальной гипотонии у больных c хронической сердечной недостаточностью
- Клинические особенности течения хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с транзиторной артериальной гипотонией
- Прогностическое значение транзиторной артериальной гипотонии у больных с хронической сердечной недостаточностью
Введение к работе
Актуальность проблемы
Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) I-IV функционального класса (ФК) среди взрослого населения Российской Федерации составляет 8,8%, в том числе III-IV ФК - 4,1% случаев [Агеев Ф.Т. с соавт., 2004]. Риск развития ХСН у людей 55 лет составляет 28% для женщин и 33% для мужчин [2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2016], при этом риск смерти больных с ХСН выше, чем в целом в популяции, в 10,3 раза [Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН, 2013].
Ведущее значение в этиологии ХСН имеют артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [Фомин И. В., 2016; Терещенко С.Н. с соавт., 2016], чаще всего наблюдается сочетание двух этих заболеваний [Беленков Ю. Н. С соавт., 2006; Фомин И.В., 2010; Мареев В.Ю. с соавт., 2017]. Артериальная гипертония наблюдается у 75% пациентов с хронической сердечной недостаточностью [2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline, 2017].
У трети больных с хронической сердечной недостаточностью наблюдается хроническая болезнь почек (ХБП), которая ухудшает прогноз хронической сердечной недостаточности [Кобалава Ж.Д., 2014], риск сердечно-сосудистых событий особенно значительно увеличивается при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) меньше 45 мл/мин/1,73 м2 [Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек. Российские рекомендации, 2014; Боровкова Н.Ю. и соавт., 2015; 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2016].
При ХСН наблюдается U-образная кривая риска осложнений и смерти в зависимости от уровня артериального давления [Lee D.S. et al., 2009], однако, большинство опубликованных исследований посвящены АГ и ее коррекции у больных с ХСН, а артериальной гипотонии у таких больных уделяют недостаточное внимания.
Степень разработанности темы
В ряде исследований было установлено отрицательное влияние артериальной гипотонии на выживаемость пациентов: возрастает риск осложнений и смерти больных от сердечно-сосудистых заболеваний [Kang Y.Y., Wang J.G., 2016]. Проведенные исследования показали, что при низком уровне систолического артериального давления (САД) у больных с ХСН как с сохранной, так и со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), отмечается повышение смертности [Ambrosy A.P. et al., 2013; Rosman Y. et al., 2015]. При этом уменьшение выживаемости наблюдается уже при снижении САД ниже 120 мм рт. ст. Ряд работ показали отрицательное влияние ортостатической артериальной гипотонии на прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью [Ricci F. et al., 2015; Аngelousi А. et al., 2014]. P. Owens и E. O'Brien (1999) выявили развитие ишемии миокарда
4 уже после единичного эпизода артериальной гипотонии зафиксированной при проведении суточного мониторирования артериального давления (СМАД) [P.E. Owens, E.T. O'Brien, 1999]. Таким образом, если сам факт ухудшения прогноза при наличии артериальной гипотонии у больных с ХСН не вызывает сомнений, то до сих пор не ясно влияние кратковременных эпизодов артериальной гипотонии выявлеямых при суточном мониторировании артериального давления, на клиническое течение и прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью.
Цель исследования
Определить распространенность, факторы риска, клинические особенности и прогностическое значение транзиторной артериальной гипотонии у больных с хронической сердечной недостаточностью.
Задачи исследования
-
Определить частоту артериальной гипотонии и эпизодов транзиторной артериальной гипотонии (ТАГ) у больных с хронической сердечной недостаточностью.
-
Выявить факторы, ассоциированные с наличием артериальной гипотонии у больных с хронической сердечной недостаточностью.
-
Уточнить клинические особенности течения ХСН, ассоциированной с артериальной гипотонией.
-
Определить влияние хотя бы одного эпизода артериальной гипотонии регистрируемого при СМАД, на прогноз для жизни больных с хронической сердечной недостаточностью.
Научная новизна исследования
Впервые проведено исследование частоты транзиторной артериальной гипотонии у больных с ХСН, установлено, что ТАГ наблюдается у 71 % больных с ХСН, чаще в дневное время. В основном наблюдается систоло-диастолическая транзиторная артериальная гипотония, реже – диастолическая, редко – изолированная транзиторная систолическая артериальная гипотония.
Выявлено, что частота и выраженность ТАГ ассоциирована со снижением скорости клубочковой фильтрации. Определены возрастные и гендерные особенности клинической картины ХСН, ассоциированной с транзиторной артериальной гипотонией. Проанализированы параметры сосудистой ригидности у больных с ХСН, установлено увеличение времени распространения пульсовой волны у пациентов с ХСН с наличием транзиторной артериальной гипотонии. По материалам исследования получен патент № 2587922 МПК А61В/021 (2006.01) Способ определения суточного индекса сосудистой ригидности.
Установлены факторы риска развития ТАГ у больных с ХСН: возраст больных и инфаркт миокарда в анамнезе. Определено отрицательное прогностическое влияние ТАГ у больных с ХСН: риск развития
5 нефатального инфаркта миокарда у больных с ХСН возрастает при наличии транзиторной систоло-диастолической артериальной гипотонии.
Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты проведенного исследования показали необходимость проведения СМАД больным с ХСН не только для диагностики и оценки артериальной гипертонии, но и для своевременного выявления эпизодов артериальной гипотонии, оптимизации и персонифицированного подхода к лечению больных с ХСН, подбора адекватной медикаментозной терапии.
Получен патент «Способ определения суточного индекса сосудистой ригидности», который позволяет оценить степень нарушения регуляторных процессов сосудистого тонуса у больных с хронической сердечной недостаточностью.
Полученные результаты, свидетельствующие о неблагоприятном влиянии ТАГ на прогноз больных с ХСН должны учитываться при разработке стандартов обследования и лечения больных с хронической сердечной недостаточностью.
Методология и методы диссертационного исследования
Методология диссертационного исследования построена на изучении и обобщении литературных данных по артериальной гипотонии у больных ХСН, оценке степени разработанности и актуальности темы. В соответствии с поставленной целью и задачами был разработан план выполнения всех этапов диссертационной работы; выбраны объекты исследования и подобран комплекс современных методов исследования.
Объектами исследования стали пациенты с ХСН. В процессе исследования использованы клинические, лабораторные, инструментальные и статистические методы.
Диагностика и оценка функционального класса ХСН, а также лечение больных проводилось в соответствие с Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2013). Для уточнения функционального класса ХСН применяли тест с 6 минутной ходьбой. Эхокардиографическое (ЭХО-КС) исследование проводилось на аппаратах Acuson Aspen и Toshiba Viamo импульсными датчиками 2,5/3,5 мГц в положении больного на левом боку, в В- и М- режимах. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле CKD-EPI, ХБП диагностировали согласно Рекомендациям KDIGO [KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, 2012].
Суточное мониторирование артериального давления проводилось на аппаратах МнСДП-2 и МнСДП-3 BPLab. Оценивали средние величины систолического (САД), диастолического (ДАД) и пульсового (ПАД) артериального давления, индексы «нагрузки давлением», вариабельность АД за период бодрствования и сна, а также степень ночного снижения (СНС) АД. Суточный профиль АД оценивали по СНС САД и ДАД с
6 использованием традиционных критериев определения двухфазного ритма [Рогоза А.Н. и соавт., 1997]. Артериальная гипертензия диагностировалась при офисном АД140/90 мм рт. ст., при проведении СМАД: в дневные часы 135/85 мм рт. ст., в ночные часы 120/70 мм рт. ст., индексе времени гипертонии 15%.
Для диагностики и определения характера артериальной гипотонии определяли: средние цифры АД, индексы времени и площади гипотонии. Артериальная гипотония диагностировалась при офисном АД100/60 мм рт. ст., при проведении СМАД по средним значениям АД: для дневного АД 100/60 мм рт. ст., для ночного 85/47 мм рт. ст. [Ратова Л.Г. и соавт., 2001]. В качестве дополнительного параметра взято определение транзиторной артериальной гипотонии. Транзиторной артериальной гипотонией считалось выявление хотя бы одного эпизода артериальной гипотонии при проведении СМАД в течение 24-часов. Из анализа исключались эпизоды артериальной гипотонии, зарегистрированные после приема пищи и в течение 3 мин после перехода в ортостаз (согласно дневнику пациента).
Сосудистая жесткость оценивалась путем измерения времени распространения пульсовой волны (РТТ2), индекса аугументации, индекса ригидности артерий, амбулаторного индекса ригидности сосудов по данным суточного мониторирования артериального давления.
Исследование проведено в соответствии с этическими принципами, базирующимися на Хельсинской Декларации.
Результаты исследования статистически обработаны с применением компьютерного пакета «Statistica v.10,0». Достоверность различий между параметрами определяли при нормальном распределении по t-критерию Стьюдента для связанных и несвязанных переменных или критерию Манна-Уитни для независимых выборок, если распределение отличалось от нормального. Проводился однофакторный корреляционный анализ. Для исследования связи бинарного признака с несколькими количественными и качественными признаками использовали логистический регрессионный анализ. В многофакторный анализ включали переменные, которые при однофакторном корреляционном анализе достигали значений статистической значимости. Для сопоставления времени до наступления смерти применялся F-критерий Кокса. В случае приближенно нормального распределения данные представлены в виде M+SD, где M - среднее арифметическое, SD -стандартное отклонение, в противном случае данные представлены в виде Me (ИКР), где Me - медиана, ИКР - интерквартильный размах: 25 процентиль - 75 процентиль. Для качественных признаков с целью сравнения несвязанных групп проводился анализ таблиц сопряженности с использованием 2 Пирсона (с поправкой Yates) и точного критерия Фишера. Во всех видах статистического анализа данных различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Частота выявления артериальной гипотонии у пациентов с ХСН
определяемая по средним показателям СМАД и офисного измерения АД не
различается. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью при
суточном мониторировании АД наблюдается высокая частота транзиторной
артериальной гипотонии. Чаще транзиторная артериальная гипотония
регистрируется в дневные часы. Более половины случаев составляет систоло-
диастолическая транзиторная артериальная гипотония.
-
Транзиторная артериальная гипотония чаще наблюдается у больных с ХСН, ассоциированной с хронической болезнью почек. Наличие ТАГ у больных с ХСН ассоциировано с увеличением возраста больных, снижением скорости клубочковой фильтрации и увеличением времени распространения пульсовой волны, но не зависит от функционального класса ХСН и фракции выброса левого желудочка.
-
Транзиторная артериальная гипотония оказывает отрицательное влияние на 2х-летний прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью. У больных с ХСН при наличии эпизодов транзиторной систоло-диастолической артериальной гипотонии увеличивается риск развития нефатального инфаркта миокарда.
Степень достоверности результатов исследования
Достоверность научных выводов и положений основана на достаточном по количеству клиническом материале, современных методах исследования и статистической обработке данных. Полученные результаты исследования проанализированы с помощью традиционных методов статистики с использованием вариационного, регрессионного, дисперсионного, системного многофакторного анализа с позиции доказательной медицины.
Апробация диссертации
Апробация работы проведена на межкафедральной конференции кафедр терапевтического профиля ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет» 5.02.2018.
Результаты работы были представлены на 14-ом конгрессе международного общества по холтеровскому мониторированию и неинвазивной электрокардиологии (ISHNE2011) (Москва, Россия, 2011), I международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология на стыке настоящего и будущего» (Самара, Россия, 2011), 49ом международном конгрессе Европейского общества нефрологов и Европейской ассоциации диализа и трансплантации (49th ERA-EDTA Congress, Париж, Франция 2012), Европейском конгрессе кардиологов 2012 (ESC Congress 2012, Мюнхен, Германия), Всероссийской конференции с международным участием «Экологическая физиология и медицина: наука, образование, здоровье населения» (Ульяновск, Россия, 2012), Российском Национальном конгрессе кардиологов 2012 (Москва, Россия, 2012), 48-ой
8 межрегиональной научно-практической конференции «Наука и медицина XXI века: традиции, инновации, приоритеты» (Ульяновск, Россия, 2013), Российском Национальном конгрессе кардиологов 2013 «Кардиология: от науки – к практике » (Санкт-Петербург, Россия, 2013), III Всероссийской конференции с элементами научной школы для молодежи «Генетические и морфологические аспекты в диагностике социально-значимых болезней» (Ульяновск, Россия, 2013), XIII Конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2013» (Москва, Россия, 2013), V Всероссийской конференции с международным участием « Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, Россия, 2014), Ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов 2014 (ESC Congress 2014, Барселона, Испания, 2014), конгрессе Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2015» (Москва, Россия, 2015), VIII Съезде научного общества нефрологов России совместно с ассоциацией нефрологов России (АНР) (Москва, Россия, 2015), образовательном интернет-проекте для врачей «Non scholae, sed vitae discimus» (Россия, 2017).
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы кардиологического и терапевтического отделений Центральной городской клинической больницы города Ульяновска.
Ряд положений и выводов, полученных в данной работе, используются в учебном процессе на кафедре терапии и профессиональных болезней медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
Личный вклад автора
Автором разработан дизайн исследования, сформулированы цели и задачи диссертационной работы, разработан методический подход к их выполнению. Проведен сбор, обработка, анализ и интерпретация научных данных. Кроме того, личный вклад автора состоит в подготовке научных публикаций по выполненной работе и апробации результатов исследования.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 34 научные работы, из них 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационных исследований. Получен 1 Патент РФ на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 131 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, трех глав результатов и обсуждения собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа
9 иллюстрирована 21 таблицей и 30 рисунками. Список литературы включает 140 источников, из которых 25 отечественных и 115 зарубежных.
Клиническое значение артериальной гипотонии для больных с хронической сердечной недостаточностью
Проблема чрезмерно низкого артериального давления занимает умы ученых вот уже на протяжении более полувека. Так, в классификации и номенклатуре болезней, разработанной Г.Ф. Лангом и принятой XII Всесоюзным съездом терапевтов в 1935 г., автор выделил гипотонию наряду с гипертонией, которые отнес к болезням “нейро-гуморального прибора”, регулирующего кровообращение. В зависимости от патофизиологических механизмов он различал гипотонию острую, подострую и хроническую, которые определил, как проявления острой и хронической сосудистой недостаточности. Среди главных этиологических причин Г.Ф. Ланг назвал инфекционную (острая и хроническая артериальная гипотония), токсическую и травматическую (острая артериальная гипотония), конституционную (хроническая артериальная гипотония) [45].
В СССР широкой популярностью пользовалась одобренная на I Всесоюзной конференции в Вильнюсе (1966) классификация гипотонических состояний Н.С. Молчанова [46]. В ней выделялась:
I. Физиологическая гипотония:
1) Вариант нормы;
2) Результат повышенной тренированности;
3) Адаптивная гипотония жителей высокогорья.
II. Патологическая гипотония:
1. Нейроциркуляторная (первичная) гипотония:
а) с нестойким обратимым течением;
б) выраженная стойкая форма (гипотоническая болезнь);
в) с ортостатическим синдромом.
2. Симптоматическая (вторичная) гипотония:
а) острая;
б) хроническая; в) с выраженным ортостатическим синдромом.
Наиболее подробная классификация заболеваний, сопровождающихся хронической и ортостатической гипотензией, была предложена в 1997 г. Е.В. Гембицким, тесно сотрудничавшим с создателем предыдущей классификации Молчановым Н.С. Е.В. Гембицкий был его учеником и работал под руководством Молчанова на той же кафедре и, бесспорно, его классификация основана на их совместной работе. В своей классификации он выделил хроническую артериальную гипотензию и ортостатическую гипотензию. В их подразделении по классам Евгений Владиславович главным образом опирался на этиологию гипотонии. Так, среди хронической артериальной гипотонии, он выделил:
1. Гипотонию, возникшую в результате болезней органов кровообращения (первичная гипотензия, врожденная гипоплазия аорты, тонзиллокардиальный синдром);
2. Гипотонию, возникшую в результате болезней органов дыхания (туберкулез легких, хронические неспецифические болезни легких);
3. Гипотонию, возникшую в результате болезней органов пищеварения (язвенная болезнь, хронический холецистит);
4. Гипотонию, возникшую в результате болезней эндокринных желез и обмена веществ (первичный гипоальдестеронизм, Аддисонова болезнь, гипофизарная кахексия, гипотиреоз, алиментарная и эндогенная дистрофия, амилоидоз);
5. Ортостатическую гипотензию. Среди заболеваний вызывающих ортостатическую гипотензию он отметил атеросклероз сосудов головного мозга, нейроциркуляторную гипотензию, органические болезни головного и спинного мозга, В12-дефицитную анемию, идиопатическую ортостатическую гипотензию, синдром Шая-Дрейджера, длительный постельный режим и состояние после тяжелых операций на брюшной полости [47].
В это же время в Европе активно разрабатывал тему артериальной гипотензии коллектив ирландских ученых из Дублина под руководством P.E.Owens и E.T. O`Brien [48]. Новизна их исследования, заключалась в том, что они считали суточное мониторирование артериального давления, наиболее приемлемым способом диагностики артериальной гипотонии. Данные авторы также обратили внимание ученых на важность в прогнозе для жизни в общей популяции наличия эпизодов артериальной гипотонии [49]. В своих работах они называли гипотонию «забытой болезнью» и показали, что избыточное снижение давления, наравне с повышением давления, ведет к патологическим симптомам и ухудшению прогноза и качества жизни населения [48, 49, 50]. Они разделили артериальную гипотонию на 2 категории: 1) хроническую конституциональную гипотензию, и 2) гипотонию, ассоциированную с нарушенным постуральным контролем [48]. Кроме того, их работа была посвящена исследованию заболеваний в этиологии которых лежит чрезмерно низкое артериальное давление. Так они выделили ишемию, индуцируемую гипотензией. Под этим понимались эпизоды депрессии сегмента ST, не менее 1 минуты, появляющиеся после зафиксированного по данным суточного мониторирования артериального давления (СМАД) систолического давления ниже 100 мм рт. ст. днем и 90 мм рт. ст. ночью; для диастолического АД - ниже 65 мм рт. ст. днем и 50 мм рт. ст. ночью. При этом они установили, что и бессимптомная, и ярко выраженная симптоматическая ишемия, чаще возникает у людей с эпизодами гипотонии, и особенно это характерно для снижения диастолического давления. Особо стоит отметить, что появление эпизодов гипотонии они связывали с большим количеством лекарственных препаратов, принимаемых пациентами по поводу ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности [50].
Немаловажное значение имели исследования данных ученых по теме гипотонии среди общей популяции [49]. В этой работе ученые оценивали распространенность заболевания среди нелеченного населения. Исследование было проведено на контингенте среднего возраста, в основе своей содержащей здоровое население, что выделяет его в общем списке исследований: около 60 % обследованных составили мужчины, средний возраст обследованных - 47,4 года. В ходе работы установлено, что артериальная гипотония, выявляемая с использованием СМАД, диагностируется чаще у женщин, в том числе и бессимптомные эпизоды снижения АД. Причем она ассоциирована с типом телосложения, а именно с низким весом, малой мышечной массой и низким уровнем сывороточного креатинина [49].
Множество опубликованных работ свидетельствуют о неблагоприятном влиянии АГ на прогноз больных с ХСН. Так, результаты Фрамингемского исследования показали, что повышение АД является неблагоприятным прогностическим фактором, причем в первую очередь следует обращать внимание на повышение ПАД и САД, как на наиболее значимые факторы риска [40]. Levy D. et al. в своей работе показали пугающую статистику смертности больных с ХСН: согласно их данным через 5 лет, из всех больных страдающих ХСН, ассоциированной с АГ, останется в живых только треть женщин и четверть мужчин [51].
Позже было замечено, что не только повышение АД, но и его чрезмерное снижение оказывает неблагоприятное влияние на смертность больных с сердечнососудистой патологией [52]. Так, в исследовании американских ученых Lee T.T. с соавторами выявлено, что самая высокая смертность среди пациентов с ХСН II и III ФК наблюдается при САД менее 100 мм рт. ст. и диастолическом артериальном давлении (ДАД) менее 60 мм рт. ст. [53]. В систематическом обзоре, проведенном в Великобритании Raphael C.E. с соавторами показана взаимосвязь систолического АД со смертностью больных с ХСН. По результатам данного исследования установлено, что у пациентов с ХСН повышение АД на 10 мм рт. ст. снижает их смертность на 13 %. Таким образом, повышение АД для больных с ХСН, в отличие от общей популяции, оказывает благоприятное влияние на прогноз пациентов. Важно отметить, что на эту корреляцию не оказывали влияние, такие факторы как этиология ХСН и характер медикаментозной терапии, а именно прием бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ [42].
Кроме того, исследования, проведенные в Германии, показали, что у больных с ХСН риск смерти парадоксально увеличивается при низком уровне САД, а также при низких показателях общего холестерина и индекса массы тела [54]. Это объясняется в основном тем, что высокое АД говорит о ранней фазе развития заболевания, с более высокой фракцией выброса. Помимо этого, пациенты с повышенным уровнем АД чаще своевременно попадают на прием к врачу, и получают адекватную терапию рекомендованными препаратами. В ряде исследований показан лучший ответ на медикаментозную терапию таких больных [55, 56, 57].
В обширном проспективном обзоре рандоминизированных исследований, посвященных влиянию различных гипотензивных режимов на развитие сердечнососудистых событий, проведен анализ схем лечения артериальной гипертонии, основанных на применении различных классов применяемых препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики и бета-блокаторы). Было проанализировано 29 рандоминизированных исследований, общее число респондентов составило – 162341. Наибольшее снижение сердечно-сосудистого риска отмечено при применении схем, где основными классами препаратов были иАПФ (22%; 95% ДИ 17-27) и антагонисты кальция (18%; 95% ДИ 5-29), в то время как снижение сердечно-сосудистого риска при приеме блокаторов рецепторов ангиотензина II составило всего 10% (95% ДИ 4-17). Однако не было выявлено статистически значимой разницы в частоте развития основных сердечно-сосудистых событий при приеме антагонистов кальция, иАПФ, диуретиков и бета-адреноблокаторов. Кроме того данное исследование показало, что для развития всех сердечно-сосудистых событий, кроме сердечной недостаточности, была выявлена прямая корреляция с уровнем снижения артериального давления [58].
Суточный профиль артериального давления и распространенность транзиторной артериальной гипотонии у больных c хронической сердечной недостаточностью
Для изучения особенностей суточного профиля АД, а также для исследования распространенности и выраженности транзиторной артериальной гипотонии при проведении суточного мониторирования артериального давления нами был произведен анализ 211 пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Основной причиной развития ХСН явилось сочетание ишемической болезни сердца и гипертонической болезни (168 пациентов, 79,6%). Большая часть больных имели II и III ФК хронической сердечной недостаточности (86 пациентов, 40,8% и 96 пациентов, 45,5%, соответственно).
По результатам офисного измерения АД среднее значение САД составило 148,4±30,7 мм рт. ст., среднее значение ДАД 90,6±16,1 мм рт. ст. Среднее значение пульсового артериального давления при офисном измерении составило 57,7±20,0 мм рт. ст. Среднее значение частоты сердечных сокращений (ЧСС) было 79,5±16,7 ударов в минуту.
По данным офисного измерения АД, артериальная гипертония была выявлена у 136 больных, в том числе, изолированная диастолическая гипертензия диагностирована у 14 (10,3%) больных, изолированная систолическая – у 21 (15,4%), систоло-диастолическая - у 101 (74,3%) (Рисунок 4).
По данным офисного измерения АД средние значения АД были выше, чем средние значение АД по результатам СМАД: для САД эти показатели составили 148,4±30,7 мм рт. ст. против 133,1±19,7 мм рт. ст. (р 0,001), для ДАД - 90,6±16,1 мм рт. ст. против 78,9±11,7 мм рт.ст. (р 0,001), соответственно. Однако частота выявления гипертонии по данным офисных измерений была ниже, чем по данным СМАД, хотя различия не достигали статистической достоверности (Рисунок 5).
По результатам суточного мониторирования артериального давления среднее значение ЧСС в целом за сутки составило 67,7±11,0 уд. в мин, а при анализе только ночного времени – 63,2±10,4 уд в мин. Согласно результатам СМАД чаще всего артериальная гипертония выявлялась в ночные часы (Рисунок 6).
Чаще регистрировалась систоло-диастолическая артериальная гипертония: в целом за сутки - в 68% от всех зарегистрированных случаев, в дневное время - в 60,8 % и в ночное время - в 77% случаях (Рисунок 7).
Индекс времени (ИВ) гипертонии САД выше 30% у больных с ХСН с нормальными показателями офисного АД в дневные часы выявлен у 16 (7,6%) больных, в ночное время этот показатель оказался выше - 25 (11,8%) больных. Индекс времени гипертонии ДАД более 30% регистрировался реже: среди обследуемых лиц с нормальным офисным давлением ИВ гипертонии ДАД 30% встречался в течение суток у 21 (9,95%) больных, в ночное время - у 28 (13,3%), в дневные часы - только 13 (6,2%) больных. Таким образом, наибольшая частота выявления высокого ИВ гипертонии наблюдалась в ночной период: для САД - у 25 (11,8%) больных против 16 (7,6%) в дневное время (р=0,005), для ДАД – у 28 (13,3%) против 13 (6,2%), соответственно (р 0,001). Важно отметить, что по данным СМАД, нормальные значения АД диагностированы у 11 (5,2%) больных с ХСН, хотя на основании только офисного измерения АД таких пациентов было 60 (28,4%)( 2=18,5 р 0,001). Кроме того, проведение СМАД позволило выявить у 2 (0,9%) больных «гипертонию белого халата». Следовательно, СМАД позволило выявить АГ в 5,45 раз чаще, чем стандартное офисное измерение артериального давления.
Обращают на себя внимание особенности распределение больных по типу циркадного ритма. Так, у обследованных больных с ХСН недостаточная степень ночного снижения САД была выявлена у 129 (61,1%), а недостаточная степень ночного снижения ДАД - у 100 (47,4%) пациентов. Таким образом, среди обследуемых преобладал профиль «нон-диппер». Профиль «найтпикер» (повышение ночного АД) выявлен у 43 (20,4%) больных с ХСН для значений САД и у 31 (14,7%) пациентов для показателей ДАД. В тоже время профиль «овердиппер» встречался редко: избыточное ночное снижение САД выявлено у 9 (4,3%) больных с ХСН, ДАД - у 20 (9,5%) пациентов (Рисунок 8).
При анализе СМАД артериальная гипотония была выявлена у 9 (4,3%) пациентов с ХСН по данным среднесуточных показателей и у 9 (4,3%) больных с ХСН по данным среднедневных значений артериального давления. По средненочным показателям СМАД артериальная гипотония была не зарегистрирована. Наблюдалось преобладание случаев диастолической артериальной гипотонии (Рисунок 10).
В течение суток распределение частоты транзиторной артериальной гипотонии было неравномерным. Так, по данным среднесуточных показателей, эпизоды артериальной гипотонии регистрируются у 150 (71,1%) пациентов с ХСН, по данным дневных показателей – у 142 (67,3%) пациентов с ХСН, по данным ночных показателей - транзиторная артериальная гипотония ночью регистрируется у 58 (27,5%) больных с хронической сердечной недостаточностью. Чаще всего регистрируется систоло-диастолическая транзиторная артериальная гипотония, на втором месте по частоте -диастолическая артериальная гипотония и реже всего встречается систолическая артериальная гипотония (Рисунок 11).
Наибольшая частота транзиторной систоло-диастолической и диастолической артериальной гипотонии была зафиксирована в дневное время: 39,8% против 5,7% в ночное время - для систоло-диастолической артериальной гипотонии (2=22,9, р 0,001); 25,6% против 19,4% - для диастолической артериальной гипотонии (2=16,3, р 0,001). Однако систолическая артериальная гипотония чаще выявлялась в ночной период времени: 2,4% в ночное время против 1,9% в дневное время, хотя различия и не достигали статистической достоверности (2=2,02, р=0,02).
Помимо этого индекс времени артериальной гипотонии более 15% был зарегистрирован практически у четверти пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Так, по данным среднесуточных показателей, индекс времени гипотонии более 15% был зарегистрирован у 55 (26,1%), в дневное время – у 51 (24,2%), в ночное время – у 33 (15,6%) больных с хронической сердечной недостаточностью (Рисунок 12).
Таким образом, результаты нашей работы показали высокую частоту развития транзиторной артериальной гипотонии у больных с ХСН.
Также обращает на себя внимание высокий индекс времени артериальной гипотонии, что исключает сугубо ортостатическую этиологию транзиторной артериальной гипотонии у наших больных. Мы считаем, что вероятным объяснением данных результатов является возникновение транзиторной ишемии миокарда, вызванной физической нагрузкой и лабильным эмоциональным статусом больных с ХСН в период бодрствования, сопровождающейся снижением сердечного выброса.
Клинические особенности течения хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с транзиторной артериальной гипотонией
Больные с хронической сердечной недостаточностью с наличием транзиторной артериальной гипотонии были достоверно старше пациентов с ХСН без транзиторной артериальной гипотонии (59,4±10,6 лет против 54,3±10,4 года, р=0,002). У пациентов с транзиторной артериальной гипотонией достоверно чаще в анамнезе встречался инфаркт миокарда. Различий по полу, ФК ХСН, стадии ХСН и наличию в анамнезе сахарного диабета (СД) выявлено не было. Кроме того, данные группы достоверно не различались по частоте анемии, количеству больных со сниженной ФВ ЛЖ, сниженной СКФ, наличием диастолической дисфункции левого желудочка и нарушений ритма сердца.
Сравнительная характеристика клинических данных больных с ХСН в зависимости от наличия и отсутствия транзиторной артериальной гипотонии представлена в Таблице 6.
Систолическое, диастолическое и пульсовое АД у больных с ХСН без транзиторной артериальной гипотонии было достоверно выше, по сравнению с пациентами с ХСН с наличием транзиторной артериальной гипотонии (р=0,0001, р=0,0001 и р=0,001, соответственно), достоверных различий в ЧСС выявлено не было. Кроме того, не выявлено достоверной разницы в лабораторных данных (показатели гемоглобина и холестерина) и данных эхографического исследования (ФВ ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки, толщина задней стенки левого желудочка, конечный диастолический размер, относительная толщина стенки ЛЖ, ударный объем, индекс массы миокарда ЛЖ, легочная артерия, среднее давление в легочной артерии).
Сравнительная характеристика данных объективного обследования, инструментальных и лабораторных исследований больных с ХСН в зависимости от наличия и отсутствия транзиторной артериальной гипотонии представлена в Таблице 7.
Больные с ХСН с наличием транзиторной систоло-диастолической и диастолической артериальной гипотонии по сравнению с больными без транзиторной артериальной гипотонии достоверно чаще отмечали головокружение (56,0% против 21,3%, р 0,001), слабость (68,7% против 42,6%, р=0,001) и бледность кожных покровов (50,0% против 11,5%, р 0,001). Кроме того, больные с наличием транзиторной артериальной гипотонии чаще предъявляли жалобы на сердцебиение (42,0% против 22,9%, р=0,02) и перебои в работе сердца (8,0% против 19,7%, р=0,03). В группе пациентов без транзиторной артериальной гипотонии выявлено увеличение жалоб на сухость во рту, хотя по частоте диагностированного сахарного диабета данные группы не различались. Также имелась тенденция к повышению частоты жалоб на боли в прекардиальной области у больных с транзиторной артериальной гипотонией, хотя различия не достигали порога достоверности (р=0,055). Достоверных различий в таких жалобах как головокружение, потемнение в глазах, пошатывание при ходьбе, тошнота, мелькание мушек перед глазами и потливость не было. Сравнительная характеристика жалоб больных с ХСН в зависимости от наличия и отсутствия транзиторной артериальной гипотонии представлена в Таблице 8.
Не было выявлено достоверных различий в частоте назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов рецепторов ангиотензина II, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, бета-адреноблокаторов, сердечных гликозидов и диуретиков в группах больных с ХСН с наличием транзиторной артериальной гипотонии и без транзиторной артериальной гипотонии (Таблица 9).
Примечания: иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II, АМКР – антагонисты минералокортикоидных рецепторов, БАБ – бета-адреноблокаторы, СГ – сердечные гликозиды.
Прогностическое значение транзиторной артериальной гипотонии у больных с хронической сердечной недостаточностью
Для исследования прогностической значимости транзиторной артериальной гипотонии (ТАГ), выявляемой при проведении суточного мониторирования артериального давления, нами был произведен анализ данных 211 пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Большая часть больных имели II и III ФК ХСН (86 пациентов, 40,8% и 96 пациентов, 45,5%, соответственно). Период проспективного наблюдения составил 24 месяца, на протяжении которого анализировали смерть от любой причины, развитие инфаркта миокарда или инсульта.
При анализе показателей за период 12 месяцев было зафиксировано 2 случая смерти больных, 3 случая инфаркта миокарда и 3 случая развития острого нарушения мозгового кровоообращения (ОНМК).
За весь период наблюдения (24 месяца) было зафиксировано 6 смертей, 8 случаев нефатального инфаркта миокарда и 7 случаев развития ОНМК. Причем, все больные, у которых было зафиксировано развитие нефатального инфаркта миокарда имели транзиторную гипотонию (Рисунок 24).
При анализе данных за первые 12 месяцев наблюдения, у больных с хронической сердечной недостаточностью с транзиторной систолической артериальной гипотонией зафиксировано 3 нефатальных инфаркта миокарда, у 1 больного возникло ОНМК. У пациентов без транзиторной систолической артериальной гипотонии ИМ зафиксировано не было (2=2,06, р=0,15) (Рисунок 25).
По данным анализа конечных точек за 12 месяцев у больных с ХСН с диастолической транзиторной артериальной гипотонией было зафиксировано 3 случая инфаркта миокарда и 2 случая развития ОНМК. У больных без транзиторной диастолической артериальной гипотонии новых случаем инфаркта миокарда зафиксировано не было, хотя различия и не достигали статистической значимости (2=0,29, р=0,59) (Рисунок 25). Однако было зафиксировано 2 смерти у больных без транзиторной артериальной гипотонии, как систолической, так и диастолической (2=0,26, р=0,61 и 2=1,85, р=0,17, соответственно). Среди пациентов у которых была диагностирована транзиторная артериальная гипотония случаев смерти за этот период зафиксировано не было (Рисунок 25 и Рисунок 26).
За весь период наблюдения (24 месяца) у больных с хронической сердечной недостаточностью с транзиторной систолической артериальной гипотонией было зарегистрировано 2 смерти, 8 нефатальных инфарктов миокарда и 1 инсульт против 4 смертей и 6 случаев развития ОНМК у больных без транзиторной систолической артериальной гипотонии. У пациентов без транзиторной систолической артериальной гипотонии нефатальных инфарктов миокарда за данный период наблюдения зафиксировано не было (2=8,88, р=0,003) (Рисунок 27).
Наибольшее число конечных точек за 24 месяца было зафиксировано у больных с ХСН с транзиторной диастолической артериальной гипотонией: 4 смерти, 8 нефатальных инфарктов миокарда и 3 инсульта против 2 смертей и 4 случаев развития ОНМК у пациентов без транзиторной гипотонии. Различия по частоте инфаркта миокарда не были статистически достоверны, однако имели тенденцию к увеличению частоты инфарктов миокарда у пациентов с ХСН с транзиторной диастолической гипотонией (2=2,35, р=0,12) (Рисунок 28).
Частота инсультов у больных с ХСН с наличием систолической и диастолической транзиторной артериальной гипотонии и без нее статистически не различалась, хотя имелась тенденция к снижению частоты ОНМК у больных с наличием систолической и диастолической транзиторной артериальной гипотонии (2=1,33, р=0,25 и 2=1,25, р=0,26, соответственно).
При анализе исходов за 24 месяца у пациентов с ХСН с систоло-диастолической артериальной гипотонией, было выявлено, что у пациентов с систоло-диастолической артериальной гипотонией достоверно чаще развивается нефатальный инфаркт миокарда (2=9,67, р=0,002). Также выявлена тенденция к снижению частоты ОНМК у пациентов с ХСН с систоло-диастолической артериальной гипотонией, хотя достоверной разницы выявлено не было (2=1,12, р=0,29) (Рисунок 29).
Многофакторный регрессионный анализ в который в качестве зависимой переменной был включен ИМ, а в качестве независимых переменных параметры, которые были связаны с ИМ при однофакторном анализе: транзиторная артериальная систоло-диастолическая гипотония, возраст, наличие инфаркта миокарда в анамнезе, снижение СКФ 60 мл/мин/1,73 м2, показал наличие независимой связи между транзиторной артериальной систоло-диастолической гипотонией, инфарктом миокарда (R2=0,34; =0,22; t=3,28; P=0,001) и развитием повторного острого инфаркта миокарда и наличием инфаркта миокарда в анамнезе (R2=0, 34; =0,20; t=2,78; P=0,006). Независимой статистически достоверной связи между другими параметрами не прослеживалось (Рисунок 30).
Согласно полученным нами данным, офисное измерение артериального давления не дает полной информации о потенциально опасных изменениях АД у больных с хронической сердечной недостаточностью. Также нельзя оставить без внимания тот факт, что отрицательное прогностическое значение имеет транзиторная артериальная гипотония, которую можно выявить только при проведении длительного мониторинга артериального давления. Основываясь на наших результатах можно заключить, что транзиторная систоло-диастолическая артериальная гипотония повышает 2-х летний риск нефатального инфаркта миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью (ОР 3,66; 95% ДИ 1,02- 17,13). Поэтому целесообразно включение суточного мониторирования артериального давления в стандарт обследования больных с хронической сердечной недостаточностью.