Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 19
1.1. Эпидемиологические аспекты ожирения среди женского населения 19
1.2. Метаболические нарушения при ожирении и их влияние на течение гестационного периода 21
1.3. Фетальное программирование хронических неинфекционных заболеваний у взрослых 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Протокол исследования 45
2.2. Общая клиническая характеристика женщин исследуемых групп 50
2.2.1. Медико-социальный портрет женщин обследованных групп 50
2.2.2. Клинико-анамнестическая характеристика женщин обследованных групп 53
2.2.3. Особенности антропометрических показателей, композиционного состава тела и характера жироотложения у женщин обследованных групп 56
2.3. Методы клинического исследования 63
2.3.1. Лабораторные методы исследования 64
2.3.2. Инструментальные методы исследования 66
2.3.3. Методы оценки алиментарного статуса 69
2.4. Методы статистического анализа 71
Глава 3. Особенности клинического течения беременности у женщин в зависимости от массы тела и характера распределения жировой ткани 75
3.1. Прибавка веса в период беременности у женщин в зависимости от индекса массы тела и преимущественного типа распределения жировой ткани 75
3.1.1. Роль жирового компонента состава тела в гестационном увеличении веса у женщин в зависимости от индекса массы тела и характера жироотложения 81
3.2. Влияние антропометрических показателей и характера распределения жировой ткани на вес новорожденного 93
3.3. Динамика показателей артериального давления у беременных в зависимости от индекса массы тела и преимущественного характера жироотложения 98
Глава 4. Сравнительная характеристика гормонально-метаболических показателей у беременных в зависимости от индекса массы тела и типа жироотложения 103
4.1. Профиль адипоцитокинов в зависимости от индекса массы тела и характера распределения жировой ткани в различные сроки гестации 103
4.2. Динамика показателей липидного обмена у беременных в зависимости от индекса массы тела и характера распределения жировой ткани 116
4.3. Динамика изменений углеводного обмена у беременных в зависимости от индекса массы тела и преимущественного типа жироотложения 123
4.4. Динамика концентрации маркеров системного воспаления в зависимости от массы и характера распределения жировой ткани 128
4.5. Корреляционные взаимосвязи показателей метаболического профиля с массой и характером распределения жировой ткани 135
Глава 5. Влияние алиментарного фактора на клинические и гормонально-метаболические особенности течения гестационного периода 153
5.1. Особенности фактического питания беременных в динамике гестационного периода 153
5.2. Роль алиментарного фактора в формировании клинических и гормонально-метаболических нарушений у беременных 173
6. Влияние метаболических факторов риска на особенности течения гестационного периода 180
6.1. Анализ прогностической значимости метаболических факторов риска, выявленных в I триместре беременности 180
6.1.1. Прогностическое значение метаболических факторов риска в развитии нарушений углеводного обмена 182
6.1.2. Прогностическое значение метаболических факторов риска в формировании макросомии плода 202
6.1.3. Прогностическое значение метаболических факторов риска в развитии гестационной гипертензии 208
6.1.4. Модель профилактических мероприятий, направленных на сохранение здоровья женщин и их детей 217
Заключение 220
Выводы 243
Практические рекомендации 247
Список литературы 249
- Метаболические нарушения при ожирении и их влияние на течение гестационного периода
- Роль жирового компонента состава тела в гестационном увеличении веса у женщин в зависимости от индекса массы тела и характера жироотложения
- Корреляционные взаимосвязи показателей метаболического профиля с массой и характером распределения жировой ткани
- Прогностическое значение метаболических факторов риска в развитии гестационной гипертензии
Метаболические нарушения при ожирении и их влияние на течение гестационного периода
По определению ВОЗ, ожирением считается «ненормальное или чрезмерное скопление жира, которое может негативно повлиять на здоровье» [55].
В настоящее время существенно изменились представления о жировой ткани, как о пассивном хранилище энергии. Многочисленными исследованиями доказано, что адипоциты обладают эндокринной и иммунологической активностью [25, 26, 27, 48, 53, 54, 107, 109, 135, 139, 240, 283, 328], вырабатывая биологически активные вещества, оказывающие влияние на метаболизм глюкозы, иммунитет, продукцию стероидных гормонов, гемостаз и репродуктивную функцию [27, 28, 40, 61, 65, 80, 94, 108, 109, 132, 174, 179, 180, 182, 192, 204, 223, 230, 235, 236, 239, 244, 253, 278, 283, 288, 291, 299, 300, 301, 302, 325, 331, 332, 336, 337].
Эпидемия ожирения стала одной из наиболее важных проблем, лежащих в основе развития заболеваний и метаболических нарушений, таких как артериальная гипертензия (АГ), инсулинорезистентность (ИР), дислипидемия [63, 75, 130, 132, 143, 147, 161, 169, 170, 172].
Вместе с тем, рядом работ продемонстрировано отсутствие клинико-лабораторных проявлений метаболического синдрома (МС) у пациентов с ожирением, на основании чего был предложен термин – «метаболически здоровое ожирение» [35, 36, 37, 200, 220, 259]. Исследованиями последнего десятилетия было установлено, что люди с избыточной массой тела и ожирением I степени имеют большую продолжительность жизни, чем лица с нормальным весом. В отечественной и зарубежной литературе стало появляться всё больше публикаций, объединенных под термином «парадокс ожирения» [35, 36, 37, 38, 97, 98, 201, 272, 274, 275], в основе которого лежат представления о метаболической гетерогенности ожирения, обусловленной характером накопления жировой ткани в разных эктопических депо, и требующей более дифференцированного подхода для оценки риска сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) [13, 47, 48, 53, 56, 80, 96, 97, 98, 99, 111, 148, 207, 262, 264, 272, 342].
Известно, что жировая ткань, особенно висцеральная, способна интенсивно экспрессировать гены, кодирующие синтез биологически активных веществ, таких как цитокины, ростовые факторы и компоненты комплемента, оказывающие системное действие, проводя сигналы о своем количестве и нутритивном статусе организма к инсулинчувствительным тканям и органам [397, 456, 552], тем самым способствуя развитию различных метаболических и циркуляторных расстройств [80, 204, 223, 226, 278, 285, 300, 301, 328, 472, 545].
Адипоцитокины участвуют в процессах регуляции энергетического обмена и чувствительности тканей к инсулину [132, 315, 316, 359, 374, 382, 383, 469]. Нарушение регуляции синтеза адипоцитокинов отражается в таких метаболических изменениях, как увеличение массы тела и количества жировой ткани, дислипидемия и формирование ИР. В настоящее время выделено два типа адипоцитокинов: специфичные для жировой ткани, или истинные адипоцитокины, к которым относятся лептин, адипонектин, ингибитор активации плазминогена I типа (PAI-1), и фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-) и в большом количестве секретируемые жировой тканью неспецифические. Некоторые адипокины, например, лептин, попадая в системный кровоток оказывают системные эффекты, в то время как другие, такие как ФНО- , интерлейкин-6 (ИЛ-6) и PAI-1, локализуются в жировой ткани и функционируют как паракринные или аутокринные регуляторы.
Течение физиологической беременности сопровождается эндокринными и метаболическими изменениями, отражающими физиологическую адаптацию, направленную на обеспечение потребностей растущего плода в энергии и подготовки к предстоящей лактации. При этом выраженные изменения происходят и в жировой ткани [239, 356, 382, 386, 387].
В последнее время активно исследуется роль адипоцитокинов в регуляции репродуктивной функции и патогенезе акушерских осложнений [357, 393, 404, 405, 420, 421, 460, 469, 475]. Установлено, что особую роль в регуляции репродуктивной функции играют лептин, адипонектин, резистин и ФНО- [28, 234, 234, 331, 332, 372, 491, 499, 541, 561, 563, 566, 570, 592].
Лептин (с греческого «leptos» – «тонкий») – пептидный гормон, регулирующий энергетический обмен, был идентифицирован в 1994 г. Продукция лептина кодируется геном ожирения (ob gene). Ген, кодирующий лептиновый рецептор называется геном диабета (db gene). Взаимодействие лептина со специфическими рецепторами, расположенными в гипоталамической области, активирует выработку нервных импульсов, направленных в участки головного мозга, ответственные за регуляцию аппетита путем блокировки синтеза и высвобождения нейропептида Y, вызывающего чувство голода [239].
Во время беременности плацента является дополнительным источником лептина и рецепторов лептина. По своим биологическим свойствам и структуре плацентарный лептин идентичен лептину жировой ткани [477, 499]. На протяжении всего гестационного периода плацента секретирует большое количество мРНК лептина [404, 477].
При беременности важная роль лептина состоит в регуляции материнского энергетического метаболизма. У женщин с ожирением, дисфункция жировой ткани сопровождается гиперсекрецией лептина, что может приводить к метаболическим нарушениям, оказывающим в свою очередь неблагоприятное влияние на течение беременности.
При наступлении беременности сывороточная концентрация лептина возрастает уже в I триместре, при этом уровень лептинемии нарастает прямо пропорционально увеличению веса и снижается до предгестационного уровня в раннем послеродовом периоде. Повышение концентрации лептина одновременно с ростом срока беременности, как у женщин с наличием ожирения, так и с нормальным ИМТ, выражено в большей степени, чем его увеличение соответственно нарастанию массы тела. В то же время при наличии у беременной избыточной массой тела и ожирением концентрация сывороточного лептина достоверно выше, чем при нормальном весе.
Предполагается, что такие изменения способствуют мобилизации материнских жировых депо для обеспечения доступности субстратов, необходимых для роста плода. Резкое снижение уровня лептина после родов может отражать энергетические затраты лактационного процесса [239].
Во время беременности дополнительным источником продукции лептина являются также плодные оболочки и ткани матки, что способствует снижению сократительной активности гладкой мускулатуры матки и свидетельствует об участии лептина в регуляции процесса имплантации [404]. Рецепторы лептина обнаружены в покровном и в железистом эпителии эндометрия, их взаимодействие с лептином активирует пролиферацию клеток стромы и эпителия эндометрия, что обеспечивает успешную имплантацию яйцеклетки [499]. В исследованиях in vitro показана роль лептина в инвазии трофобласта путем активации различных факторов роста трофобласта, в том числе ИЛ-1 и 17-эстрадиола, последний, в свою очередь, играет ключевую роль в процессе имплантации бластоцисты, в дифференцировке и инвазии трофобласта, в регуляции роста сосудистой сети матки и в активации протеинкиназных сигнальных путей. В культуре лютеинизированных клеток гранулёзы, полученных от женщин, участниц программы ЭКО, избыточная концентрация лептина подавляла экспрессию эстрадиола этими клетками. Показано, что при нарушении циклического колебания уровня лептина вследствие дисфункции яичников, снижется секреция эстрадиола в гранулезных клетках [404, 499].
Обнаружение рецепторов лептина в эндотелиальных клетках сосудов ворсин хориона указывает на его роль в процессе ангиогенеза и формирования сосудов маточно-плацентарного комплекса. Высокие уровни лептина ассоциированы с развитием окислительного стресса, сопровождающегося высвобождением провоспалительных цитокинов, которые способствуют запуску проангиогенных процессов, усиливая активность сосудисто-эндотелиального фактора роста [404].
При ожирении и аномальной концентрации лептина в сыворотке, как правило, наблюдаются патологические изменения эндометрия, дефекты имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матку и раннего эмбриогенеза, а также привычное невынашивание беременности [296, 387, 397, 499, 512, 561].
Лептин совместно с ФНО- и ИЛ-6 активируют белки p38МАРК, SAPK/JNK и NF-kB, принадлежащие к семейству стресс-киназ, которые усиливают синтез матричных металлопротеиназ (ММР), способствующих перестройке плацентарной сосудистой сети и выделению факторов роста из внеклеточного матрикса [350, 351, 352], включая фактор роста эндотелия сосудов, основной фактор роста фибробластов и тромбоцитарный фактор роста B. Учитывая, что одной из основных теорий этиопатогенеза ПЭ считается сосудистая теория, связанная с развитием эндотелиальной дисфункции и нарушением плацентарного кровотока, стимулирующее влияние лептина на ангиогенез в этом случае может способствовать компенсации фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода [405].
Кроме того, активированные лептином стресс-киназы (p38МАРК, SAPK/JNK и NF-kB), являются значимыми факторами возникновения ИР при ожирении и диабете [350, 351, 352, 370, 372].
Роль жирового компонента состава тела в гестационном увеличении веса у женщин в зависимости от индекса массы тела и характера жироотложения
В ходе настоящего исследования было установлено, что величина гестационной прибавки веса зависит от исходного антропометрического статуса женщины. Вместе с тем, увеличение массы тела во время беременности не учитывает вклад отдельных компонентов, в частности жирового, в общую величину прибавки веса. В то же время известно, что наиболее вариабельным, наряду с гидратационным компонентом состава тела, является жировой.
Учитывая важную роль жировой ткани в развитии гормонально-метаболических нарушений [454], нами проведена оценка динамики увеличения жировой массы, толщины подкожного и висцерального жира в зависимости от исходного ИМТ.
В группе беременных с исходным ИМТ 18-24,99 кг/м2 увеличение массы жировой ткани за весь период гестации превышало аналогичный показатель в группах с избыточной массой тела и ожирением (табл. 3.3).
Из представленных в таблице 3.3 данных видно, что при исходном ИМТ 18-24,99 кг/м2 зарегистрировано постепенное увеличение ЖМ, наиболее выраженное в I и II триместре беременности (рI-II0,05; рII-III0,05), с замедлением в III триместре (р0,05).
При избыточной массе тела статистически значимое увеличение ЖМ происходило в первой половине беременности (рI-II0,05), с последующим замедлением в III триместре (рII-III0,05). И мы не наблюдали достоверного увеличения массы и процентного содержания жировой ткани в группе беременных с ожирением (рI-II 0,05; рII-III0,05).
В целом, результаты проведенного анализа свидетельствуют количество жировой массы нарастало обратно пропорционально предгестационному ИМТ (r=-0,592; р=0,000) (рис. 3.2).
В ходе анализа результатов УЗИ жировой ткани нами была проведена детальная оценка состава абдоминального жира, при этом оценивали толщину подкожного и висцерального жира, учитывая, что висцеральный жир представлен двумя фракциями: внутрибрюшной и преперитонеальной.
У всех женщин висцеральная жировая ткань в большей степени была представлена внутрибрюшной фракцией, при этом тВБЖ и тППЖ увеличивалась прямо пропорционально росту ИМТ.
При оценке данных УЗИ жировой ткани установлено, что показатели тПКЖ и тВЖ у беременных с избыточным весом и ожирением статистически значимо превышали аналогичный показатель в группе с нормальным ИМТ в каждом триместре беременности (табл. 3.4).
С прогрессированием беременности у женщин с нормальной и избыточной массой тела происходило статистически значимое увеличение показателя ИЖБС (р=0,0001 и р=0,00005), отражая перераспределение жировой ткани с преимущественной локализацией в абдоминальной области, что наглядно демонстрируют данные, представленные на рис. 3.3.
У беременных с ожирением величина показателя ИЖБС достоверно не менялась в течение всего гестационного периода (р=0,485).
Сравнительный анализ динамики изменений толщины подкожного и висцерального жира показал статистически значимые различия в группах женщин с нормальным, избыточным весом и ожирением (рис. 3.4 – 3.6).
С помощью линейного регрессионного анализа установлено, что с увеличение срока беременности толщина преперитонеального жира статистически значимо увеличивалась у женщин с предгестационным ИМТ 18-24,99 кг/м2 (r=0,587; p=0,000). В группе с избыточной массой тела величина показателя тППЖ имела слабую, но в то же время статистически значимую взаимосвязь с увеличением гестационного срока r=0,280; p=0,006. При исходном ИМТ30,0 кг/м2 на протяжении всей беременности тППЖ достоверно не менялась (r=0,062; p=0,648) (рис. 3.4).
Анализ статистической значимости различий темпа изменений толщины жировой ткани по результатам УЗИ в зависимости от исходного ИМТ продемонстрировал, что степень увеличения тППЖ была достоверно выше в группе женщин с нормальным весом, по сравнению со страдающими избыточной массой тела и ожирением (р0,0001).
Установлено что у женщин с избыточной массой тела и ожирением толщина подкожного жира имела тенденцию к уменьшению, однако в этих группах не было получено статистически значимого уровня корреляции данного показателя со сроком беременности (r=-0,154; p=0,138 и r=-0,183; p=0,173 соответственно).
В группе женщин с нормальной массой тела толщина подкожного жира статистически значимо увеличивалась пропорционально сроку гестации, коэффициент корреляции Спирмена составил r=0,216 при уровне статистической значимости р=0,026.
Корреляционные взаимосвязи показателей метаболического профиля с массой и характером распределения жировой ткани
С целью оценки ассоциации изучаемых гормонально-метаболических показателей у беременных был проведен корреляционный анализ, в ходе которого выявлено наличие тесных взаимосвязей между уровнем адипоцитокинов, антропометрическими данными, массой и характером распределения жировой ткани.
В I триместре беременности концентрация сывороточного лептина была наиболее тесно ассоциирована с ИМТ (r=0,802; p=0,000) и ЖМ (r=0,803; p=0,000) (рис. 4.12 и 4.13).
Изучение взаимосвязи ультразвуковых показателей характера распределения жировой ткани с уровнем адипоцитокинов показало, что увеличение толщины подкожного и висцерального жира было тесно сопряжено с нарушениями в системе адипостата.
Концентрация адипонектина в I триместре в равной степени коррелировала с толщиной как подкожного (r=-0,503; р=0,000), так и висцерального жира (r=-0,551; р=0,000) (рис. 4.16 и 4.17).
С ростом гестационного срока наблюдалось усиление взаимосвязи концентрации адипонектина с толщиной висцерального жира, что выражалось в увеличении коэффициента корреляции Спирмена с r=-0,761 до r=-0,857 при уровне статистической значимости р=0,000.
В I триместре у беременных всех групп концентрация лептина положительно коррелировала с толщиной подкожного (r=0,917; р=0,000) и висцерального (r=0,568; р=0,000) жира (рис. 4.18 и 4.19). Подобная тенденция наблюдается у небеременных женщин и объясняется более выраженной экспрессией лептина в жировой ткани подкожной локализации.
Во втором триместре усиливалась корреляционная взаимосвязь уровня лептина с толщиной висцерального жира (r=0,846; р=0,000), что отражало постепенное перераспределение жировой ткани с преимущественным накоплением в висцеральной области.
Выявленные изменения дисбаланса адипоцитокинов в виде гиперлептинемии, на фоне снижения средних концентраций адипонектина, являются отражением развивающейся на фоне накопления ЖМ лептинорезистентности.
Анализ взаимосвязи концентрации лептина с величиной прибавки веса во II и III триместре позволил установить, что увеличение веса было в большей степени ассоциировано с ростом уровня сывороточного лептина в группе женщин с нормальным ИМТ (r=0,785 р=0,000), чем при избыточной массе тела (r=0,613 р=0,041) и ожирении (r=0,420 р=0,051).
Накопление жировой ткани при беременности было ассоциировано с гипоадипонектинемией (r=-0,551; р=0,000), которая имела обратную корреляцию с ИМТ матери (r=-0,556; р=0,000), и не обнаружено достоверной связи с гестационным увеличением веса (r=0,078; р=0,037).
Необходимо отметить, что беременные с ожирением имели меньшую величину гестационной прибавки веса, что не согласуется со степенью снижением уровня адипонектина в этой группе.
Вместе с тем, содержание лептина и адипонектина имело статистически значимую взаимосвязь с антропометрическими показателями, включая ОБ (r=0,271; p=0,044; r=-0,420; p=0,011) и индекс ОТ/ОБ (r=0,118; p=0,048; r=-0,363; p=0,035).
Результаты проведенного анализа свидетельствуют, что метаболические нарушения в виде резистентности к инсулину и дислипидемии поддерживались цитокиновым дисбалансом и находились в тесной взаимосвязи с массой жировой ткани и характером преимущественного жироотложения.
Корреляционный анализ между показателями антропометрии и характера жироотложения по УЗИ, выполненному в I триместре, с показателями углеводного обмена продемонстрировал наличие тесных взаимосвязей с преимущественно висцеральным типом накопления жировой ткани (табл. 4.18).
Анализ взаимосвязи уровня инсулинорезистентности с антропометрическими параметрами свидетельствует, что ассоциация индекса НОМА-IR с предгестационным ИМТ, наиболее выражена в I триместре (r=0,614; р=0,000) (рис. 4.20).
В ходе корреляционного анализа установлена положительная взаимосвязь между толщиной висцерального жира, измеренной в I триместре беременности, и уровнем гликемии (r=0,253; р=0,027), индексом НОМА-IR (r=0,730; р=0,008).
Прогрессирование беременности было сопряжено с увеличением индекса инсулинорезистентности, средние показатели которого находились в положительной корреляционной взаимосвязи с величиной предгестационного ИМТ (r=0,414; р=0,012), но в меньшей степени, чем толщина висцерального жира (r=0,730; р=0,008).
Уровень гликемии в 24-28 недель беременности положительно коррелировал с толщиной висцерального жира, измеренного с помощью УЗИ в I триместре (r=0,513; р=0,000), в то же время взаимосвязь аналогичного показателя с ИМТ выражена значительно слабее (r=0,232; р=0,04)
Показатель толщины висцерального жира коррелировал с уровнем гликемии натощак у всех беременных, но наиболее сильная взаимосвязь была установлена у пациенток с ГСД (r=0,756; р=0,000).
Нарастающий дисбаланс показателей липидограммы сопровождался увеличением ИМТ и перераспределением жировых отложений с локализацией преимущественно в висцеральной области (табл. 4.19).
Нарушения в медиаторном звене воспаления были тесно сопряжены с ИМТ, массой и характером распределения жировой ткани (табл. 4.20).
Корреляционный анализ выявил взаимосвязь концентрации ФНО- с ИМТ (r=0,442; p=0,002), ЖМ (r=0,578; p=0,001), толщиной висцерального (ППЖ r=0,561; p=0,013; ВБЖ r=0,501; p=0,027) и подкожного (r=0,373; p=0,043) жира.
Аналогичные результаты получены при изучении корреляции уровня ИЛ-6 с массой и толщиной жировой ткани. Так, увеличение концентрации данного цитокина ассоциировалось с ростом предгестационного ИМТ (r=0,393; p=0,021), ЖМ (r=0,411; p=0,011), толщиной подкожного (r=0,442; p=0,045) и в большей степени висцерального жира, включая преперитонеальный (r=0,571; p=0,033) и внутрибрюшной (r=0,490; p=0,041), а также ИЖБС (r=0,542; p=0,035).
С целью сравнительной оценки взаимосвязи показателей, характеризующих степень ожирения, характер жироотложения и профиль адипоцитокинов в исследовании проведен канонический корреляционный анализ.
Коэффициент канонической корреляции между показателями ожирения и адипоцитокинами составил R=0,948, скорректированный коэффициент канонической корреляции R2 составил 0,900, при достигнутом уровне статистической значимости р 0,001. Изменения переменных, отражающих уровень адипоцитокинов, на 77,74% объяснялись увеличением показателей ожирения.
График взаимосвязи множества показателей ожирения с множеством адипоцитокинов представлен на рисунке 4.22.
На представленном графике отсутствуют резко выраженные выбросы, что свидетельствует об отсутствии нарушений основных предположений канонического анализа.
Прогностическое значение метаболических факторов риска в развитии гестационной гипертензии
Установлено, что риск гипертензии, вызванной беременностью у женщин с избыточным весом в 1,96 раз (ОР=1,96 95% ДИ 1,38-2,79; ОШ=2,22 95% ДИ=1,46-3,37), а при ожирении в 2,87 раз (ОР=2,87 95% ДИ 1,87-4,03; ОШ=3,70 95% ДИ=2,45-5,68) выше чем при нормальной массе тела.
В ходе сравнительного анализа метаболических факторов риска было установлено, что женщины, у которых впоследствии развилась гипертензия, вызванная беременностью, в I триместре имели более высокие средние значение ИМТ, массы и процентного содержания жировой ткани, толщины подкожного и преперитонеального жира, САД и ДАД, что сопровождалось статистически значимыми различиями концентрации ТГ, СРБ, ФНО-а и лептина, достоверно более высокими в группе ГГ (+). Кроме того, гипертензия, вызванная беременностью достоверно чаще встречалась у первородящих (2=12,781; р0,001).
Влияние характера жироотложения на риск развития гестационной гипертензии
С целью оценки связи качественного признака «висцеральный характер жироотложения» с качественным признаком «гипертензия, вызванная беременностью» был проведен анализ таблиц сопряженности, результаты которого представлены в таблице 6.16.
Установлено, что висцеральный характер жироотложения имеет статистически значимую взаимосвязь с частотой развития гипертензии, вызванной беременностью у пациенток с нормальной (ОР=1,88 95% ДИ 1,094-3,228; ОШ=2,07 95% ДИ 1,14-3,83) и избыточной массой тела (ОР=2,20 95% ДИ 1,41-3,73; ОШ=2,07 95% ДИ 2,72-4,74), коэффициент V-Крамера составил 0,118 и 0,204 при уровне статистической значимости р=0,020 и р=0,000 соответственно. При этом ожирение является самостоятельным фактором риска вызванной беременностью гипертензии (ОР=2,87 95% ДИ 1,87-4,03; ОШ=3,73 95% ДИ 2,45-5,68), независимо от преимущественного типа распределения жировой ткани (ОР=1,27 95% ДИ 0,89-1,80; ОШ=1,47 95% ДИ 0,83-2,59; V-коэффициент Крамера составил 0,083; р=0,183).
Оценка прогностической значимости толщины преперитонеального жира в увеличении риска гестационной гипертензии
С целью оценки индивидуального риска развития гипертензии, вызванной беременностью в зависимости от толщины ППЖ нами был проведен однофакторный логистический регрессионный анализ, в котором в качестве предиктора выступал показатель тППЖ, в качестве переменной отклика – гестационная гипертензия.
Было получено уравнение, отражающее зависимость индивидуальной вероятности развития вызванной беременностью гипертензии от толщины ППЖ, которое имело следующий вид:
еxp (-3,37+ 0,14 тППЖ)
Р= (8)
1+ еxp (-3,37+ 0,14 тППЖ)
где: Р – теоретическая вероятность развития ГСД;
тППЖ – толщина ППЖ в мм, измеренная по УЗИ;
0,14 – коэффициент регрессии;
-3,37 – свободный член уравнения.
График логистической регрессии, отражающий данную зависимость представлен на рис. 6.19
Результаты логистической регрессии, отражающие силу связи, фактической и предсказанной с помощью полученных уравнений принадлежности к группе с вызванной беременностью гипертензией, представлены в таблице 6.17.
Из представленных в таблице 6.16 данных следует, что полученное уравнение с одним предиктором тППЖ в 67,77% случаев, а с предиктором тПКЖ в 65,29% случаев (Percent Concordant) правильно предсказывало развитие гестационной гипертензии.
Представленная на рисунке 6.21 ROC-кривая отражает качество полученной модели прогнозирования вероятности развития ГГ по показателю тППЖ. Площадь под кривой AUC=0,680 свидетельствует об удовлетворительном качестве модели.
Оптимальный порог (optimal cut-off value) для показателя тППЖ составил 21 мм, при этом чувствительность составила 78,6 %, специфичность – 65,4 %.
Оптимальный порог (optimal cut-off value) для показателя тПКЖ составил 26 мм, при этом доля истинно положительных результатов (чувствительность) составила 75,4%, доля ложноотрицательных результатов (специфичность) – 54,2%. AUC составила 0,651, что cсвидетельствует об удовлетворительное качество модели.
С помощью корреляционного и логистического регрессионного анализа были выявлены наиболее значимые предикторы, которые были включены в модель прогнозирования гестационной гипертензии. Результаты логистической регрессии представлены в таблице 6.18.