Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Биологические свойства и клиническое значение основного белка миелина 13
1.2. Нейронспецифическая енолаза: биологическая роль в организме и клиническое значение в медицине 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Методы исследования 28
2.2. Исследование концентрации ОБМ и НСЕ в сыворотке крови 31
2.2.1. Определение основного белка миелина (ОБМ) в сыворотке крови человека 31
2.2.2. Количественное определение нейронспецифической енолазы «НСЕ» в человеческой сыворотке 32
2.3. Психометрическое тестирование 34
2.4. Исследование портальной гемодинамики у больных ХДЗП .35
2.5. Клиническая характеристика обследуемых больных .37
2.6. Методы статистической обработки материала 44
Глава 3. Концентрации основного белка миелина (ОБМ) и нейронспецифической енолазы (НСЕ) при заболеваниях печени 45
Глава 4. Концентрация основного белка миелина (ОБМ) и нейронспецифической енолазы (НСЕ) при осложнениях цирроза печени .71
4.1. Состояние ОБМ и НСЕ при различных вариантах течения ЦП 71
4.2. Состояние маркеров нейродеструкции при печеночной энцефалопатии и различных типах портальной гемодинамики у больных циррозом печени (Концентрации основного белка миелина (ОБМ) и нейронспецифической енолазы (НСЕ) при заболеваниях печени) 83
Заключение 96
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Биологические свойства и клиническое значение основного белка миелина
- Концентрации основного белка миелина (ОБМ) и нейронспецифической енолазы (НСЕ) при заболеваниях печени
- Состояние ОБМ и НСЕ при различных вариантах течения ЦП
- Состояние маркеров нейродеструкции при печеночной энцефалопатии и различных типах портальной гемодинамики у больных циррозом печени (Концентрации основного белка миелина (ОБМ) и нейронспецифической енолазы (НСЕ) при заболеваниях печени)
Биологические свойства и клиническое значение основного белка миелина
Миелин был открыт в 1854 году Р. Вирховым, изучавшим экстракты тканей головного мозга грызунов с помощью светового микроскопа. Однако основополагающие работы, посвященные изучению строения миелина, были выполнены только в 70-80-е годы прошлого века. В соответствии с этими исследованиями, структура миелина определяется как спиральное обвитие аксонов клеток нервной системы отростками глиальных клеток [54, 60, 117, 118, 120].
Биохимический состав миелина представляет собой комплекс липидов и белков, образующий липопротеидную мембрану, состоящую из липидного слоя, расположенного между монослоями белков, спирально закрученную вокруг нервного волокна [64, 65].
Строение миелина центральной нервной системы (ЦНС) и периферической нервной системы (ПНС) отличаются. Миелинизация ЦНС осуществляется путем оборачивания выростов олигодендроглиоцитов вокруг сегмента какого-либо аксона. Миелинизация ПНС происходит путем формирования миелина шванновскими клетками, которые отвечают за определенный отрезок миелиновой оболочки между неизолированными участками – перехватами Ранвье. Каждая шванновская клетка соединяется лишь с одним аксоном. Для миелиновой оболочки ПНС в большей мере, чем для ЦНС, характерно наличие насечек Шмидта-Лантермана – участков, на которых плазматические поверхности мембраны не соприкасаются между собой. В них содержатся цитоплазма и немногочисленные клеточные органеллы [54, 97, 112, 128, 160].
В структуру миелиновой мембраны входит два вида белков – внутренние, связанные с мембраной, и внешние, поверхностно расположенные [11, 89, 96]. По химическому строению и электрическому заряду такая структура мембраны является асимметричной. Углеводные компоненты гликопротеинов и гликолипидов располагаются на экстрацеллюлярной поверхности так, что полисахаридный конец обращен на внеклеточную поверхность [83, 84].
Процесс формирования миелиновой оболочки отростками миелинобразующих клеток сопровождается вытеснением цитоплазмы в сому клетки из отростков, что приводит к удвоению плазматической мембраны [114]. Плотно соприкасающиеся смежные слои мембран образуют главную плотную линию. При слиянии наружных поверхностей мембран формируется менее плотная промежуточная линия. По электронномикроскопическим данным, такое строение миелиновой оболочки выглядит как чередующиеся светлые и темные зоны разной интенсивности [88, 108, 113].
Отличительной особенностью биохимической структуры миелина является высокое соотношение липид/белок. На долю белковой составляющей миелина приходится от 25 до 30% массы сухого вещества, соответственно, липиды составляют около 70-75% [85, 87].
Функции миелиновой оболочки заключаются в:
ускоренном проведении волны нервного возбуждения;
построении опорного молекулярного матрикса нейритов и обеспечении их трофического роста;
поддержании структурно-функциональной динамичности систем трансцеллюлярной коммуникации клеток [60, 64, 71].
Плотно соприкасающиеся мембраны миелинобразующих клеток обеспечивают высокое сопротивление и малую емкость, что в свою очередь обусловливает изоляцию аксона и не допускает продольного распространения импульса. Прерывание миелина происходит только в зонах перехватов Ранвье, которые повторяются через промежутки длиной в 1 мм. Ускоренное проведение нервного импульса осуществляется за счет того, что ионные токи не могут проходить сквозь миелин, их вход и выход происходит только в перехватах Ранвье. Это обусловливает скорость проведения волны нервного возбуждения по миелинизированным волокнам, которая в 5-10 раз выше, чем по немиелинизированным [177].
Белковый компонент миелиновой оболочки составляют основной белок миелина (ОБМ) и протеолипидная белковая фракция [60, 89]. Молекулярная масса основного белка миелина – около 30 кДа [60, 63, 64, 89, 180]. Основной белок миелина участвует в регуляции белково-липидного соотношения мембраны миелина, действуя, как «молекулярное сито» [148, 157]. Также известно, что ОБМ взаимодействует с белками цитоскелета и влияет на их комплектацию и полимеризацию [87].
Основной белок миелина составляет основную массу белковой составляющей миелина, является одним из ключевых структурно-функциональных компонентов миелиновой оболочки. Он хорошо изучен, термостабилен и состоит из 130 аминокислот [60], значительная доля из которых (около 25%) приходится на основные аминокислоты (аргинин, лизин, гистидин). Такое строение обусловливает взаимодействие всей молекулы основного белка миелина с карбоксильными группами мембранных липидов [60, 89, 146, 147]. Основной белок миелина – катионный белок. Формирование особенно стабильных комплексов ОБМ происходит с анионными липидами. В образовании комплексов участвуют как гидрофобные, так и электростатические взаимодействия [64, 75, 76, 112, 124, 128].
Демиелинизация – универсальный механизм реакции нервной ткани на повреждение [105]. Демиелинизирующие заболевания подразделяются на две основные группы – миелинопатии, обусловленные, как правило, генетическим биохимическим дефектом строения миелина, и миелинокластии, в основе которых лежит разрушение нормально синтезированного миелина под влиянием внешних и внутренних факторов [63].
Основной белок миелина является на сегодняшний день одним из наиболее изученных нейронспецифических белков, его высокая диагностическая значимость показана при целом ряде заболеваний ЦНС: травматических, воспалительных, сосудистых, опухолевых и токсических поражениях [7, 62, 63, 64, 111, 114, 134, 142, 172, 173].
Уровни ОБМ оказались заметно повышенными при рассеянном склерозе, черепно-мозговых травмах, туберкулезе, патологически протекающей беременности, эпилепсии, ожогах, гидроцефалии, что обусловливает интерес ученых к исследованию состояния этого белка при самой различной патологии [89, 115, 135].
В таблице 1 представлены данные отечественных и зарубежных литературных источников о диагностической и прогностической значимости ОБМ при различных патологических состояниях.
Концентрации основного белка миелина (ОБМ) и нейронспецифической енолазы (НСЕ) при заболеваниях печени
Течение и прогноз ХДЗП в значительной степени определяется наличием и выраженностью поражения ЦНС. В то же время остается открытым и малоизученным вопрос о роли таких общепризнанных маркеров повреждения нервной ткани, как ОБМ и НСЕ при данной патологии. В доступной литературе имеются лишь единичные сведения о состоянии этих маркеров демиелинизации при различных заболеваниях органов и систем организма, прежде всего ЦНС, с наличием реактивных поражений печени.
В настоящей работе клиническому анализу были подвергнуты результаты исследования концентраций основного белка миелина и нейронспецифической енолазы в сыворотке крови больных ХГ и ЦП различной этиологии.
Среди обследованных больных: 100 мужчин и 62 женщины. Из этого числа больных ХГ – 51 мужчина и 34 женщины, больных ЦП – 49 мужчин и 28 женщин в возрасте от 16 до 75 лет. Среди обследованных больных с патологией печени дополнительно была выделена группа из 17 человек с ОАГ, не вошедшая в состав больных ХДЗП. Критерии диагностики изложены выше (см. главу 2). В соответствии с дизайном исследования у всех пациентов отсутствовали проявления патологии ЦНС, в связи с чем они не получали ноотропные препараты, а также лекарственные средства, обладающие побочным нейротоксическим действием.
Контрольному исследованию были подвергнуты 30 практически здоровых лиц (доноры) в возрасте от 18 до 50 лет (15 мужчин и 15 женщин). Данные, полученные при исследовании уровней ОБМ и НСЕ у больных с различной патологией печени и лиц контрольной группы (КГ), представлены в таблице №13.
Средние концентрации ОБМ и НСЕ в КГ составили, соответственно, 1,9±0,3 нг\мл и 6,49±0,41 нг\мл, что совпадало с результатами, полученными разработчиками тест-систем, и было сопоставимо с опубликованными ранее данными.
Как следует из представленной таблицы (таблица 13), наиболее высокие средние значения НСЕ были обнаружены в группе больных ОАГ (14,3±0,47нг/мл), что достоверно (р 0,05) превышало показатели в группах больных ХГ, ЦП и КГ.
Средние значения НСЕ в группе больных ХГ (7,2±0,39 нг\мл) существенно не превышали показатели, полученные в КГ и у больных ЦП (р 0,05). При этом у больных ЦП имелось достоверное (р 0,05) повышение концентрации НСЕ по сравнению с КГ (соответственно 8,1±0,69 нг/мл и 6,49±0,41 нг\мл).
Как следует из рисунка 2, если при ХГ у 67 % пациентов концентрация НСЕ была в пределах нормы, то у больных ЦП – лишь у 47%.
Результаты, полученные при изучении концентрации ОБМ в сыворотке крови обследованных пациентов, несколько отличались (таблица 13).
Максимальная концентрация ОБМ в сыворотке крови была выявлена в группе больных ОАГ, составив в среднем 5,4±0,17 нг/мл, что достоверно превышало показатели, характерные как для здоровых лиц, так и для больных ХГ и ЦП. Уровень ОБМ при ХГ в среднем составил 2,14±0,22 нг/мл, что достоверно не отличалось от результатов, полученных в КГ – 1,9±0,3 нг/мл (р 0,05). Уровень ОБМ был несколько выше при ЦП - 2,7±0,39 нг/мл, однако найденное различие также оказалось недостоверным по сравнению с КГ (р 0,05). Отсутствовали достоверные различия в содержании ОБМ при ХГ и ЦП.
В то же время, как следует из рисунка №3, если при ХГ у 62% пациентов концентрация ОБМ была в пределах нормы, то при ЦП – лишь в 40% случаев.
Был проведён корреляционный анализ в отношении концентраций ОБМ и НСЕ у больных ХГ и ЦП. В группе обследованных больных ЦП выявлена слабой силы достоверная положительная корреляционная связь между концентрациями ОБМ и НСЕ в сыворотке крови (r=0,43; р 0,05), что косвенно свидетельствует о близких механизмах, приводящих к повышению уровня этих маркеров повреждения нервной ткани при данной патологии. У больных ХГ корреляционная зависимость между ОБМ и НСЕ отсутствовала.
Как уже говорилось выше, определение концентрации ОБМ и НСЕ в сыворотке крови методом ИФА проведено у 85 больных ХГ в возрасте от 16 до 75 лет. Статистически значимых различий средних значений ОБМ и НСЕ при сравнении групп больных по гендерному признаку выявлено не было.
ХГ и ЦП являются полиэтиологическими заболеваниями. Общеизвестно, что инфицирование гепатотропными вирусами является основным этиологическим фактором, приводящим к развитию хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП), злоупотребление алкоголем, в свою очередь, является второй основной причиной данной патологии.
В таблице 14 представлены результаты исследования концентрации ОБМ и НСЕ у больных ХГ в зависимости от этиологии, а также при ОАГ.
Как уже говорилось выше, уровни ОБМ и НСЕ в целом в группе больных ХГ в среднем составляли 2,14±0,22 нг/мл и 7,2±0,39 нг/мл соответственно, что существенно не отличалось от результатов, полученных в контрольной группе: 1,90±0,30 нг\мл (р 0,05) и 6,49±0,41 нг\мл (р 0,05) соответственно.
Как видно из таблицы 14, концентрация ОБМ у больных ХГ вирусной этиологии в среднем составила 1,9±0,27 нг/мл, смешанной – 2,3±0,3 нг/мл, аутоиммунной – 2,17±0,19 нг/мл, что достоверно не отличалось от результатов, полученных в контрольной группе: 1,9±0,3 нг/мл (р 0,05). Более значительное повышение уровня ОБМ было выявлено у больных ХГ алкогольной этиологии, составив 2,9±0,39 нг/мл, что достоверно превышало значения, полученные в контрольной группе, а также у больных с вирусной этиологией заболевания (р 0,05). Максимальная концентрация ОБМ в сыворотке крови была выявлена в группе больных ОАГ, в среднем составив 5,4±0,17 нг/мл, что достоверно (р 0,05) превышало показатели как в КГ, так и при всех этиологических формах ХГ. В исследуемой группе пациентов ОАГ максимальная концентрация ОБМ в периферической крови наблюдалась в 75% случаев.
Результаты, полученные при исследовании концентрации НСЕ у больных ХГ и ОАГ, несколько отличались.
Из представленной таблицы следует, что средние значения концентрации НСЕ у больных хроническим гепатитом вирусной этиологии составили 6,9±0,41 нг/мл, смешанной – 7,4±0,37 нг/мл, аутоиммунной – 6,4±0,52 нг/мл. Полученные результаты достоверно не отличались от значений, полученных в КГ: 6,49±0,41 нг/мл (р 0,05).
Состояние ОБМ и НСЕ при различных вариантах течения ЦП
Для выяснения взаимосвязи между содержанием ОБМ, НСЕ и степенью функциональной недостаточности печени все больные были разделены на группы в зависимости от класса тяжести по классификации Child-Pugh. В таблице 24 представлены результаты проведенного исследования. Как видно из представленной таблицы, в группах больных ЦП с классом тяжести по Child-Pugh «А» и «В» уровни ОБМ были практически одинаковы, в среднем составив: 2,4+0,41 нг/мл и 2,5+0,38 нг/мл, причем полученные значения достоверно не различались между собой и с контрольной группой (р 0,05). В то же время в группе больных терминальным циррозом (класс «С» по Child-Pugh) уровень ОБМ был наибольшим, в среднем составив 3,6+0,35нг/мл, что было достоверно выше, чем у доноров (р 0,05) и в группах больных ЦП с классом тяжести «А» и «В» (р 0,05).
Результаты, полученные при исследовании уровня НСЕ в изучаемых группах больных ЦП, были практически аналогичны.
Как видно из представленной таблицы, в группах больных ЦП с классом тяжести по Child-Pugh «А» и «В» уровни НСЕ оказались близки между собой, в среднем составив: 7,4+0,38 нг/мл и 7,8+0,45 нг/мл, полученные значения достоверно не различались между собой, а в группе больных ЦП с классом тяжести по Child-Pugh «А» - и с контрольной группой (р 0,05). В тоже время в группе больных терминальным циррозом (класс «С» по Child-Pugh), уровень НСЕ был наибольшим, в среднем составив 9,1+0,51 нг/мл, что было достоверно выше, чем у доноров(р 0,05) и в группах больных ЦП с классом тяжести «А».
Таким образом, по мере прогрессирования заболевания, увеличения градации ЦП по классификации Child-Pugh, концентрация изучаемых маркеров нейродеструкции как ОБМ, так и НСЕ возрастает.
На наш взгляд, рост изучаемых показателей по мере прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности, степень которой определялась классом ЦП по классификации Child-Pugh, отражает усиление нейродеструктивных процессов вследствие нарастания эндотоксемии. Таким образом, существенное нарастание концентрации ОБМ и НСЕ может быть использовано в качестве дополнительного диагностического критерия перехода заболевания в терминальную стадию, формирования ЦП класса «С» по Child-Pugh. Результаты проведенного исследования иллюстрирует следующее наблюдение.
Больной К., 56 лет, находился на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ АО АМОКБ с диагнозом: Цирроз печени смешанной этиологии (вирусной HBV+алкогольной), активность III ст. Класс «C» по Чайлд-Пью.
Осложнения: Портальная гипертензия. ВРВП III ст. Асцит.
Хроническая печеночная энцефалопатия II ст. Гиперспленизм II ст. Анемия смешанного генеза.
Сопутствующие: Хронический холецистит с дискинетическим синдромом. Хронический гастродуоденит, вне обострения. Больной поступил с жалобами на слабость, быструю утомляемость, одышку, ухудшение памяти, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, значительное увеличение живота в объеме.
Из анамнеза: считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые появились жалобы на увеличение живота в размере, тяжесть в правом подреберье, кровоточивость десен, слабость, снижение работоспособности. Обратился к терапевту по м/ж, по результатам обследования с подозрением на цирроз печени направлен в гастроэнтерологическое отделение, где был выставлен диагноз: Цирроз печени смешанной этиологии (вирусной HBV + алкогольной), активность II ст. Класс «С» по Чайлд-Пью. Последнее ухудшение состояния в течение двух недель, когда усилились вышеперечисленные жалобы. Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение для обследования и лечения.
Объективно: состояние средней тяжести, при разговоре несколько заторможен, долго думает над ответами. Пониженного питания. Кожные покровы сухие, на теле следы расчесов. Выраженная желтуха, на лице ксантелазмы; пальмарная эритема. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС – 96 в 1 мин. АД – 110/70 мм.рт.ст. Аускультативно в легких дыхание ослабленное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Живот увеличен в объеме за счет асцита, напряжен. Пальпация живота невозможна из-за асцита. Стул 1-2 раза в сутки, оформленный. Диурез снижен. Пастозность нижних конечностей.
Данные исследования: ОАК: Эр – 4,1 1012 /л, Нв – 110 г/л, ЦП 0,9, тромб. – 133 109 /л, лейк. – 4,0 109 /л, п – 2, с – 61, лимф. – 34, м – 4, СОЭ – 20 мм/ч.
Биохимич. показатели: общий билирубин – 52,1 мкмоль/л, прямой билирубин – 9,7мкмоль/л, тимоловая проба – 17,9ед, АЛТ – 2,7 ммоль/ч л, АСТ – 2,09 ммоль/ч л, ГГТП – 150 ед/л, В-липопротеины – 330 ед, глюкоза – 5,8ммоль/л, общий белок – 70 г/л, альб. – 27 г/л, глоб. – 42 г/л, а/г – 0,6, ЩФ – 440 ед/л, ПТИ – 59%. Тест связывания чисел по Reitan – 79 сек., что свидетельствует о наличии ПЭ IIст.
ОБМ – 3,6 нг/мл.
НСЕ – 9,1 нг/мл.
Общий анализ мочи без патологии.
ЭКГ – Синусовый ритм. Горизонтальное положение ЭОС.
R-графия ОГК – сердце и легкие без особенностей.
ФГДС – ВРВП нижней трети пищевода II ст. Поверхностный гастрит.
УЗИ брюшной полости: Асцит! Печень: правая доля – 160мм, левая доля – 95мм, структура диффузно-неоднородная. Эхогенность повышена, край печени волнистый, сосудистый рисунок обеднен. Селезенка – 170 60мм, желчный пузырь: размеры 82 42 мм, стенки отечны за счет асцита, конкрементов нет. Поджелудочная железа однородная, контуры нечеткие, эхогенность повышена, контуры ровные, размеры 28 12 22 мм.
Эластография печени: F4 по METAVIR.
Магнитно-резонансная томография. Область исследования – головной мозг. Исследование головного мозга проведено по стандартной программе, без контрастного усиления. Межполушарная щель проходит по срединной линии. На изображениях полушарий головного мозга и мозжечка определяются кортикальные борозды, последние неравномерно расширены и сглажены. Участков аномального скопления жидкости между корой и костями черепа не выявлено. Желудочки головного мозга не расширены. Боковые желудочки расположены симметрично, III-IV – по средней линии, не расширены. Базальные ганглии, внутренняя капсула, мозолистое тело, зрительный бугор, ствол мозга нормальной плотности. Признаки повышения внутричерепного давления не определяются. Серое и белое вещество развиты обычно, без очаговых изменений, пониженной плотности в перивентрикулярном пространстве. Турецкое седло и гипофиз в норме. Заключение: КТ признаки наружной заместительной неокклюзионной гидроцефалии, субкортикальной атрофии головного мозга. Согласно данным клинического наблюдения, при ЦП класса «С» по Child-Pugh концентрация изучаемых маркеров нейродеструкции (ОБМ и НСЕ) существенно превышает показатели, характерные для доноров.
Как было показано выше, в целом в группах больных ХГ и ЦП алкогольной этиологии уровень ОБМ сыворотки крови существенно превышал значения, характерные для вирусных поражений печени. Представляло интерес выяснить, сохраняется ли данная закономерность по мере прогрессирования патологического процесса, перехода заболевания в терминальную стадию.
В исследуемых группах больных ЦП класса «А», «В» и «С» по классификации Child-Pugh были выделены подгруппы пациентов алкогольной и вирусной этиологии. Установлено, что на стадии «А» и «В» по классификации Child-Pugh (11 больных ЦП алкогольной и 18 вирусной этиологии) уровень ОБМ в периферической крови у больных алкогольным ЦП достоверно превышал значения, полученные при вирусной этиологии заболевания, составив3,3+0,31 нг/мл и 2,4+0,29нг/мл соответственно (р 0,05). В тоже время на стадии «С» по классификации Child-Pugh (6 больных ЦП алкогольной и 7 вирусной этиологии) полученные значения оказались близки и существенно не отличались: 3,7+0,29 нг/мл и 3,6+0,39 нг/мл соответственно (р 0,05).
Состояние маркеров нейродеструкции при печеночной энцефалопатии и различных типах портальной гемодинамики у больных циррозом печени (Концентрации основного белка миелина (ОБМ) и нейронспецифической енолазы (НСЕ) при заболеваниях печени)
Как указывалось выше, течение и прогноз многих заболеваний печени, прежде всего ЦП, в значительной мере определяется наличием и степенью выраженности поражения ЦНС.
Печеночная энцефалопатия (ПЭ) представляет собой комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, обусловленных поражением ЦНС токсическими веществами, не обезвреженными патологически измененной печенью, возникающих в результате острой или хронической печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.
Характерное для синдрома портальной гипертензии коллатеральное кровообращение, осуществляемое как по внутрипеченочным шунтам, так и по внепеченочным портокавальным анастомозам, является одной из главных причин нарушения метаболизма печеночных клеток, приводит к тяжелым нарушениям обмена веществ и нарастанию эндотоксемии, способствует прогрессированию ПЭ.
Нарушение гематоэнцефалического барьера при этом начинается с миелиновой оболочки нейронов, НСЕ в свою очередь является единственным известным в настоящее время маркером всех дифференцированных нейронов. Исходя из вышеизложенного, изучение состояния этих маркеров нейродеструкции при печеночной энцефалопатии и в связи с развитием портальной гипертензии (ПГ) и особенностями расстройств печеночного и внепеченочного кровотока следует признать актуальным и перспективным.
Оценка стадии ПЭ проводилась в соответствии с критериями West-Haven и по результатам теста соединения чисел (Reitan). У пациентов старше 50 лет применяли поправочный коэффициент 0,7. По результатам проведенного исследования больные ЦП были распределены следующим образом: без ПЭ – 8, ЛПЭ – 21, ПЭ I степени – 26, ПЭ II степени – 17, ПЭ III степени – 5 пациентов.
В таблице 29 представлены средние значения показателей ОБМ и НСЕ у больных ЦП в зависимости от наличия и степени тяжести печеночной энцефалопатии.
Как видно из представленной таблицы, в группах больных ЦП без признаков ПЭ, с ЛПЭ и ПЭ I степени уровни ОБМ были практически одинаковы, в среднем составив: 2,4+0,49 нг/мл, 2,6+0,39 нг/мл и 2,5+0,42 нг/мл, причем полученные значения достоверно не различались между собой и с контрольной группой (р 0,05). В то же время в группе больных ЦП с ПЭ II степени концентрация ОБМ была заметно выше, чем у больных без ПЭ, с ЛПЭ и ПЭ I степени, составив 3,1+0,32 нг/мл. Полученный результат оказался достоверно выше, чем в контрольной группе (р 0,05). У больных ЦП с ПЭ III степени (5 человек) уровень ОБМ был наибольшим, в среднем составив 4,9+0,29 нг/мл, что было достоверно выше, чем у доноров (р 0,05) и в других исследуемых группах больных ЦП (р 0,05).
Результаты, полученные при исследовании уровня НСЕ в изучаемых группах больных ЦП, были почти аналогичны.
Как видно из представленной таблицы, у больных ЦП с ПЭ III степени уровень НСЕ также был наибольшим, в среднем составив 14,8+0,45 нг/мл, что было достоверно выше, чем у доноров (р 0,05) и в других исследуемых группах больных ЦП (р 0,05). В отличие от результатов, полученных при изучении ОБМ, у больных ЦП с ПЭ II степени концентрация НСЕ - 9,9+0,46 нг/мл, была достоверно выше, чем в группах больных ЦП без признаков ПЭ, с ЛПЭ и ПЭ I степени (р 0,05).
В группах больных ЦП без признаков ПЭ, с ЛПЭ и ПЭ I степени уровни НСЕ также были практически одинаковы, в среднем составив: 8,2+0,63 нг/мл, 7,9+0,51 нг/мл и 7,6+0,5 нг/мл соответственно, полученные значения достоверно не различались между собой и, в отличие от данных, полученных при изучении ОБМ, были достоверно выше, чем в контрольной группе (р 0,05). Исключение составила группа пациентов с ПЭ I степени, где полученный результат достоверно не отличался от нормы.
В группе обследованных больных проведен корреляционный анализ в отношении концентрации ОБМ и НСЕ, выявлена положительная средней силы корреляционная связь между изучаемыми показателями (г=0,43), что косвенно свидетельствует о близких механизмах, приводящих к повышению уровня этих маркеров при данной патологии.
Таким образом, по мере нарастания признаков поражения ЦНС, увеличения градации ПЭ, концентрация изучаемых маркеров нейродеструкции как ОБМ, так и НСЕ в периферической крови больных ЦП возрастает. Также между изучаемыми показателями выявлена прямая корреляционная связь. Выявленное повышение концентрации ОБМ и НСЕ говорит об имеющем место нейродеструктивном эффекте циркулирующих в крови токсических продуктов метаболизма, не обезвреженных патологически измененной печенью.
Отмеченные результаты близки к данным, полученным при изучении больных ОАГ с прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточностью и ОПЭ П-Ш степени (глава 3), концентрация изучаемых нейроспецифических белков у данной категории пациентов достигала максимальных значений: 7,6+0,51 нг/мл для ОБМ и 22,3+0,41 нг/мл для НСЕ соответственно. Столь высокие концентрации маркеров нейродеструкции говорят о существенной прямой роли нейротоксического эффекта этанола и его метаболитов в повреждении нервных волокон при ОАГ, в то время как при циррозах основную роль играет длительная циркуляция в крови токсических веществ вследствие недостаточности детоксикационной функции печени, возможно, портосистемного шунтирования и снижения эффективного печеночного кровотока.
Полученные результаты исследования ОБМ и НСЕ у больных ЦП иллюстрирует следующее наблюдение.
Больной Н., 56 лет, находился в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ АО АМОКБ с диагнозом:
Цирроз печени вирусной этиологии (HBV+HCV), активность III степени, терминальная стадия, класс С по Чайлд-Пью.
Осложнения: Портальная гипертензия. Варикозное расширение вен пищевода III ст. Рецидивирующие кровотечения от 2009, 2010, 2016 гг. Лапаротомия, гастротомия, гемостаз зондом Блэкмора от 2009 г. Дистальный сплено-ренальный анастомоз от 2010 г., перевязка левой желудочковой вены, краевая биопсия печени от 2010 г. Отечно-асцитический синдром. Гиперспленизм II степени. Печеночно-клеточная недостаточность. Печеночная кома. Гепаторенальный синдром. ДВС синдром.
Сопутствующие: Хронический холецистит с дискинетическим синдромом. ЖКБ. Вторичный панкреатит. Хронический гастродуоденит, обострение. Анемия смешанного генеза.
Больной поступил в экстренном порядке, был доставлен санавиацией в приемное отделение в тяжелом состоянии. Сбор анамнеза затруднен, уровень сознания – кома II. В связи с тяжестью состояния был госпитализирован в ОРИТ №1.
Из анамнеза: на основании представленной документации пациент болен циррозом печени с 2009 г. Рецидивирующие кровотечения от 2009, 2010, 2016 гг. Лапаротомия, гастротомия, гемостаз зондом Блэкмора от 2009 г. Дистальный сплено-ренальный анастомоз от 2010 г., перевязка левой желудочковой вены, краевая биопсия печени от 2010 г. В связи с ухудшением состояния 28.08.2016 г. был доставлен в ГБУЗ АО АМОКБ для обследования и лечения.
Объективно: состояние крайне тяжелое, контакт не возможен, уровень сознания – кома II. Пониженного питания. Кожные покровы сухие. Выраженная желтуха кожных покровов и видимых слизистых.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС – 96 в 1 мин. АД-90/60 мм.рт.ст. Аускультативно в легких единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 22 в 1 мин. Живот увеличен в объеме за счет асцита, напряжен, «голова медузы». Пальпация органов брюшной полости затруднена из-за выраженного асцита. Единичные геморрагии на коже верхних и нижних конечностей. Отеки нижних конечностей.
Данные исследования: ОАК: Эр – 3,7 1012 /л, Нв – 90 г/л, ЦП 0,9, тромб. – 100 109 /л, лейк. – 2,8 109 /л, п – 2, с – 61, лимф. – 34, м – 4, СОЭ – 25 мм/ч.
Биохимич. показатели: общий билирубин – 465,7мкмоль/л, прямой билирубин – 239,7 мкмоль/л, тимоловая проба – 27,9 ед, АЛТ – 192,7 МЕ/л, АСТ – 262,9 МЕ/л, ГГТП – 740 МЕ/л, В-липопротеины – 330 ед, глюкоза – 5,8 ммоль/л, общий белок – 55 г/л, альб. – 22 г/л, глоб. – 33 г/л, а/г - 0,6, ЩФ – 2190 нмоль/сек ч, ПТИ – 59%.