Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Нарушение клеточной регуляции при дисплазии соединительной ткани (обзор литературы) 12
1.1. Соединительная ткань и клеточная регуляция соединительнотканного гомеостаза 12
1.1.1. Строение и функции соединительной ткани 12
1.1.2. Регуляторы клеточных взаимодействий 14
1.2. Дисплазия соединительной ткани: основные клинико морфологические проявления 18
1.2.1. Костно-мышечная система 20
1.2.2. Сердечно-сосудистая система 22
1.2.3. Иммунная система 26
1.3. Регуляторы клеточных взаимодействий как биомаркёры скелетных, сердечно-сосудистых и иммунных нарушений при дисплазии соединительной ткани 28
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 32
2.1. Дизайн исследования 32
2.2. Клиническая характеристика больных 34
2.3. Методы исследования
2.3.1. Диагностика диспластических синдромов и фенотипов 41
2.3.2. Эходопплеркардиография 44
2.3.3. Суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления 46
2.3.4. Получение биологических образцов для специального исследования 46
2.3.5. Определение уровня Е-, L- и Р-селектинов, ICAM-1, РЕСАМ-1 и VCAM-1 в плазме крови 47
2.3.6. Статистический анализ 50
ГЛАВА 3. Растворимые молекулы адгезии при дисплазии соединительной ткани (собственные наблюдения) 53
3.1. Плазменный уровень молекул адгезии и особенности диспластического фенотипа 53
3.2. Плазменный уровень молекул адгезии при ассоциированных с дисплазией соединительной ткани кардиоваскулярных и иммунных нарушениях 69
3.2.1. Ремоделирование миокарда 69
3.2.2. Аритмический синдром 81
3.2.3. Нарушение регуляции АД 95
3.2.4. Хронические очаги инфекции верхних дыхательных путей 96
3.3. Алгоритм стратификации пациентов с дисплазией соединительной ткани в группы риска дисбаланса адгезивных молекул и ассоциированных с ним осложнений 98
Обсуждение 101
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы
- Строение и функции соединительной ткани
- Клиническая характеристика больных
- Суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления
- Плазменный уровень молекул адгезии при ассоциированных с дисплазией соединительной ткани кардиоваскулярных и иммунных нарушениях
Введение к работе
Актуальность исследования. Понятие «дисплазия соединительной ткани» включает структурно-функциональные нарушения соединительнотканного каркаса полигенно-мультифакториальной природы, объединённые на основе общности внешних и/или висцеральных признаков, которые не классифицируются в конкретные наследственные синдромы. В связи с тем, что клинические проявления ДСТ, представленные, например, долихостеномелией, деформациями позвоночника и грудной клетки, арахнодактилией, гипермобильностью суставов, плоскостопием, ПМК, миопией, нефроптозом, во многом идентичны наследственным моногенным синдромам, выделяют следующие диспластические фенотипы: мар-фано- и элеросоподобный, марфаноидную внешность, доброкачественную гипермобильность суставов, неклассифицируемый фенотип (Земцовский Э. В. и соавт., 2013).
Значительная популяционная частота (9,8-48,0 %), высокая распространённость среди лиц молодого возраста, вероятность развития осложнений, преимущественно кардиоваскулярных, привлекают внимание клиницистов к проблеме ДСТ (Нечаева Г. И. и соавт., 2007; Рубанова Н. А. и соавт., 2013). Вместе с тем данная патология остаётся недостаточно изученной, что отчасти обусловлено её клинической гетерогенностью и несовершенством критериев диагностики. Это диктует целесообразность внесения дополнений в стандарты обследования пациентов с ДСТ, а также решения вопросов стратификации индивидуального риска диспластикоза-висимых осложнений и сопутствующих заболеваний.
Поскольку в основе системного дефекта соединительной ткани со свойственными этому состоянию внешними и/или висцеральными аномалиями лежат нарушения синтеза и распада белков экстрацеллюлярного матрикса, дисфункция клеточных регуляторов вполне ожидаема. В ряде исследований подтверждена возможность участия в формировании скелетных и кардиальных дисплазий медиаторов межклеточных взаимодействий - цитокинов (Малев Э. Г. и соавт., 2013; Attias D. и соавт., 2009). Роль в становлении диспластического фенотипа молекул адгезии, представленных селектинами, интегринами, иммуноглобулинами (ICAM-1, РЕСАМ-1, VCAM-1) и способных контролировать морфогенез, эмбриональное развитие, формирование и деградацию внеклеточного матрикса, дифференцировку стволовых клеток, эндотелиальную функцию, иммунный ответ, - практически не изучена. Между тем имеются данные об увеличении экспрессии субъединиц интегрина в межпозвоночных дисках с грыжеобразованием (Xia М. и соавт., 2008). Доказано участие Е-селектина и ICAM-1 в развитии возникающих на фоне бронхопульмональной дисплазий воспалительных заболеваний (Ramsay P. L. и соавт., 1998).
Современные исследования свидетельствуют о существовании тесной взаимосвязи адгезивных молекул с сердечно-сосудистой патологией. Так, доказано, что гиперэкспрессия VCAM-1 является предиктором постоперационной фибрилляции предсердий; высокие уровни ICAM-1, VCAM-1 и Р-селектина обычно предшествуют ретромбозу после стентирования у больных ишемической болезнью сердца, а гиперпродукция Е-селектина лежит в основе ремоделирования миокарда (Акимцева Е. А. и соавт, 2012; Verdjeo Н. и соавт., 2014).
Следует отметить, что знания о молекулярных механизмах патологии в конечном счёте оказываются ключевыми в определении тактики ведения больных. В связи с этим изучение клинического и диагностического значения молекул адгезии при ДСТ представляет несомненный теоретический и практический интерес, так как не только позволит конкретизировать механизмы развития соединительнотканных нарушений, установить их связь с клиническими проявлениями и особенностями эволюции ДСТ, но и даст возможность обосновать предпосылки к формированию ассоциированной патологии, а, возможно, и предложить новые критерии дифференцированного диагностического подхода и формирования групп диспансерного наблюдения.
Цель: установить клиническое значение молекул адгезии при диспла-зии соединительной ткани для повышения возможностей диагностики и оценки индивидуального риска диспластикозависимых осложнений.
Задачи исследования:
-
Определить содержание Е-, L-, Р-селектинов, молекул адгезии 1 типа (межклеточной, сосудистой, тромбоцитарно-эндотелиальной) в плазме крови у пациентов с дисплазией соединительной ткани.
-
Установить взаимосвязь дисбаланса адгезивных молекул с особенностями диспластического фенотипа.
-
Выявить наиболее значимые отклонения адгезивных молекул, определяющие ремоделирование миокарда и крупных сосудов, возникновение аритмий, дисрегуляцию артериального давления, присутствие у пациентов с соединительнотканной дисплазией хронических очагов инфекции.
-
Разработать алгоритм стратификации пациентов с дисплазией соединительной ткани для выделения групп риска дисбаланса адгезивных молекул и ассоциированных с ним осложнений.
Научная новизна. Впервые представлены данные о плазменном содержании L-, Е-, Р-селектинов, ICAM-1, РЕСАМ-1, VCAM-1 у пациентов с дисплазией соединительной ткани. Выявлено высокое содержание Е-селектина, ICAM-1, VCAM-1 и низкий уровень РЕСАМ-1, что характеризует механизмы дисрегуляции соединительнотканного гомеостаза и до-
полняет существующие представления о патофизиологических проявлениях ДСТ.
Впервые определены особенности дисбаланса адгезивных молекул в зависимости от характера диспластического фенотипа и профиля карди-альных аномалий, а также от наличия ассоциированных с дисплазией соединительной ткани сосудистых проявлений - «гипертонии белого халата», артериальной гипотензии, от присутствия хронических очагов инфекции верхних дыхательных путей.
Впервые определены возможности индивидуального прогнозирования прогрессирующего ремоделирования сердца, аритмических осложнений у больных с дисплазией соединительной ткани с использованием пороговых значений Е-селектина, ICAM-1 и VCAM-1.
Впервые разработан и научно обоснован алгоритм стратификации пациентов с дисплазией соединительной ткани для ранней диагностики дисбаланса адгезивных молекул и формирования групп больных, подлежащих диспансерному наблюдению.
Практическая значимость работы. Разработан оригинальный алгоритм обследования пациентов с ДСТ, основанный на сочетании клинических признаков с содержанием молекул адгезии в плазме крови. Использование данного алгоритма позволяет на первом этапе осуществлять предварительную (клиническую) оценку возможного дисбаланса адгезивных молекул, выделяя таким образом группы риска сердечно-сосудистых осложнений для выработки индивидуальной стратегии диспансерного наблюдения. С этих позиций классифицируемый диспластический синдром/фенотип может быть использован в качестве скрининг-стратификации высоких уровней Е-селектина и VCAM-1; гемодинамиче-ски значимый ПМК, множественные малые аномалии сердца, «гипертония белого халата», артериальная гипотензия - как показатели возможной гиперпродукции ICAM-1; ПМК с диаметром аорты на уровне синусов Вальсальвы >2,38 см, хронический тонзиллит - в качестве возможного признака высокого уровня Е-селектина.
Доказана целесообразность (при наличии соответствующих клинических данных) последующего определения «пороговых» значений Е-селектина для выделения больных с высокой вероятностью прогрессиро-вания ремоделирования миокарда левого желудочка, увеличения диаметра аорты на уровне синусов Вальсальвы, развития гемодинамически значимого аритмического синдрома. Доказана аналогичная необходимость определения уровня ICAM-1 для диагностики ремоделирования миокарда, дисрегуляции АД и обоснованы показания к определению содержания VCAM-1 в плазме крови для оценки повышенной чувствительности ритма
сердца к симпатическим влияниям, возможности возникновения желудочковой экстрасистолии.
Результаты исследований могут быть использованы для совершенствования диагностических и профилактических подходов к молодым пациентам с дисплазией соединительной ткани.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Увеличение при дисплазии соединительной ткани плазменных концентраций Е-селектина, ICAM-1, VCAM-1 и снижение уровня РЕСАМ-1. Сопряжённость классифицируемого диспластического синдрома/фенотипа (преимущественно синдрома пролапса митрального клапана) с максимальным содержанием Е-селектина и VCAM-1 в крови.
-
Связь высокого уровня Е-селектина в плазме крови больных ПМК с увеличением среднего диаметра аорты на уровне синусов Вальсальвы. Особенности концентрации растворимых молекул адгезии при различных вариантах кардиальных аномалий. Значение повышенного уровня ICAM-1 в крови в диагностике ремоделирования миокарда, а высокого содержания Е-селектина - в его прогрессировании у пациентов с дисплазией соединительной ткани.
-
Взаимосвязь повышенного уровня Е-селектина и VCAM-1 с риском нарушений сердечного ритма, в том числе гемодинамически значимых тахиаритмий, а высокого уровня ICAM-1 в случаях соединительнотканной дисплазии - с дисрегуляцией АД в виде «гипертонии белого халата» и артериальной гипотензии.
-
Алгоритм обследования пациентов с дисплазией соединительной ткани, включающий предварительную оценку уровня адгезивных молекул на основании фенотипических и клинических признаков и последующую стратификацию риска сердечно-сосудистых осложнений на основе количественного определения отдельных молекул в крови.
Личный вклад автора. Диссертантом лично составлен обзор литературы, охватывающий современные представления о нарушении клеточной регуляции при дисплазии соединительной ткани. Автор самостоятельно провела сбор и анализ жалоб обследуемых, анамнестических данных, выполнила фенотипическое обследование. Курировала больных в течение всего времени наблюдения, участвовала в проведении лабораторных и инструментальных исследований. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основе всего этого сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.
Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы врачей ГБУЗ СК «Ставрополь-
екая краевая клиническая больница», «Городская клиническая поликлиника № 1» г. Ставрополя.
Теоретические положения и практические рекомендации используются при обучении студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета, клинических ординаторов, аспирантов на кафедрах госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК Ми-нобрнауки РФ (Медицинский вестник Северного Кавказа, 2014, 2015; Вестник аритмологии, 2014; Анналы аритмологии, 2014). Материалы исследования доложены и обсуждены на I съезде терапевтов Республики Дагестан (Махачкала, 2014), II съезде терапевтов Северо-Кавказского Федерального округа (Ставрополь, 2014), 11-й научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской республики с международным участием «Инновационные технологии в медицине» (Черкесск, 2014), межвузовской научной конференции студентов и молодых учёных с международным участием на английском языке «Актуальные вопросы медицины» (Ставрополь, 2015).
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр госпитальной терапии и пропедевтики внутренних болезней Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2015).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, глав, включающих обзор литературы, клиническую характеристику больных и методы исследования, результаты собственных наблюдений, из обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 171 источник, из которых 86 отечественных и 85 иностранных. Работа изложена на 135 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 34 рисунками, 4 клиническими примерами.
Диссертационное исследование выполнено на кафедре госпитальной терапии Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований университета. Номер государственной регистрации 01201064384.
Строение и функции соединительной ткани
Повсеместное присутствие соединительной ткани обусловливает разнообразие проявлений, связанных с её дефектами [34]. Для исключения терминологического расхождения в обозначении врождённой патологии соединительной ткани экспертами Российского кардиологического общества рекомендовано использовать термины «наследственные нарушения соединительной ткани» и «дисплазия соединительной ткани» [46].
Под наследственными нарушениями соединительной ткани понимают гетерогенную группу заболеваний, обусловленных мутациями генов белков внеклеточного матрикса (коллагены различных типов, фибриллин, тенасцин и др.) или ферментов их биосинтеза (матриксные металлопротеиназы), а также генов белков, участвующих в морфогенезе соединительной ткани [46]. Наследственные нарушения соединительной ткани разделяют на моногенные наследственные синдромы и диспластические фенотипы [30]. В этой связи термин «дисплазия соединительной ткани» может быть использован как синоним «наследственных нарушений соединительной ткани» [46].
Наследственные моногенные синдромы отождествляют с синдромами Марфана, Элерса-Данло, несовершенного остеогенеза, гипермобильности суставов и другими [46, 102, 162]. Диспластические фенотипы - это нарушения соединительной ткани полигенно-мультифакториальной природы, объединённые на основе общности внешних и/или висцеральных признаков. К наиболее распространённым диспластическим фенотипам относят MASS-подобный фенотип (марфаноподобный фенотип), марфаноидную внешность, элерсоподобный фенотип, доброкачественную гипермобильность суставов, неклассифицируемый фенотип [46].
При выявлении нескольких клинически значимых, но не классифицируемых в конкретный синдром или фенотип, признаков выносится заключение о повышенной диспластической стигматизации или повышенной, преимущественно висцеральной, диспластической стигматизации [46]. Следует отметить, что наследственные моногенные синдромы встречаются редко (1:5000 - 1:10000-15000) и диагностируются довольно легко. Наиболее распространёнными являются диспластические фенотипы (9,8-48 %) [28, 43, 48, 163]. Их клиническая и прогностическая ценность к настоящему времени остаётся не уточнённой, что связано с полиморфизмом и перекрыванием клинических спектров, многообразием патогенетического каскада нарушений структуры и функции соединительной ткани.
Типичной является распространённость поражения с одновременным вовлечением в патологический процесс нескольких систем [30, 56]. При всём разнообразии поражений органов и систем у пациентов с врождёнными нарушениями соединительной ткани ведущими в определении качества и прогноза жизни являются костно-мышечные, сердечно-сосудистые и иммунные нарушения.
Костно-мышечные диспластические признаки представлены деформацией черепа (долихоцефалия, энофтальм, антимонголоидный разрез глаз, гипоплазия скуловых костей, ретрогнатия), высоким «арковидным» нёбом, нарушением роста и скученностью зубов, килевидной или воронкообразной деформацией грудной клетки, долихостеномелией, арахнодактилией, сколиотической деформацией позвоночника, кифозом, «прямой спиной», протрузией вертлужной впадины, ломкостью костей, гипермобильностью суставов, вальгусной деформацией стопы, плоскостопием, спондилёзом, вывихами, подвывихами более чем в одном суставе или повторяющимися в одном суставе, мышечной гипотонией и/или гипотрофией, грыжами и другими [46, 62, 80].
Доказано, что с аномалиями лица ассоциированы дефекты синтеза коллагенов и других белков внеклеточного матрикса. Деформации грудной клетки также детерминируют модификации строения определённых типов коллагена, плотности их упаковки, нарушение взаимосвязей с гликозаминогликанами и гликопротеидами, что вызывает образование нестабильных коллагеновых структур и влияет на биохимическую прочность рёберного хряща [33]. Дисрегуляция синтеза и метаболизма коллагена приводит к ослаблению механических свойств тканей, являясь причиной её высокой растяжимости и увеличения амплитуды движений в суставах [9, 33, 162].
Получены предварительные результаты о взаимосвязи плоскостопия и остеопороза с системным вовлечением соединительной ткани [58]. Данные о снижении минеральной плотности костной ткани при синдроме Марфана позволяют предполагать наследственный характер остеопороза [98].
Следует отметить, что именно патология костной системы широко представлена в списке признаков для балльной оценки системного вовлечения соединительной ткани [46]. Вероятно, это связано с ведущей функцией соединительной ткани - защитной (опорной).
Особый интерес представляют сведения о взаимосвязи скелетопатий с сердечно-сосудистой патологией. В этом аспекте примечательны описания синдромов Andersenawil и Timothy, в которых впервые появляются указания на сочетания удлинённого интервала QT не только с нарушениями сердечного ритма и проводимости, но и обусловленными соединительнотканной дисплазией скелетными аномалиями [92]. Имеются сообщения о более частой регистрации клинически значимых желудочковых и предсердных нарушений ритма у больных с марфаноидной внешностью [19, 29]. Получены данные о значимой корреляции между костно-мышечными дисплазиями и изменениями суточного профиля АД [28]. Частая встречаемость костных признаков ДСТ у пациентов с кардиоваскулярными нарушениями позволяет предположить роль фибриллинопатий в развитии последних [29, 51].
Клиническая характеристика больных
Содержание Р-селектина в сыворотке крови определяли с использованием стандартного тест-набора («Bender MedSystems GmbH», Австрия). Образцы сыворотки, разведенные в 10 раз, стандарты и контроли вносились в лунки планшета с сорбированными моноклональными антителами к Р-селектину, добавляли моноклональные мышиные антитела к Р-селектину, конъюгированные с пероксидазой хрена, и инкубировали в течение 2-х часов при комнатной температуре. После трехкратной промывки ячеек в реакционную смесь вносили субстратный раствор тетраметилбензидина и инкубировали в течение 10-20 минут при комнатной температуре. После остановки реакции измеряли интенсивность окраски раствора на автоматическом фотометре при длине волны 450 нм. Строили калибровочную кривую, по которой находили искомые уровни Р-селектина в образцах плазмы. Минимально определяемая концентрация Р-селектина была равной 0,20 нг/мл. У 10 здоровых добровольцев плазменное содержание Р-селектина составило 110,5 [93,4-151,9] нг/мл.
Содержание ICAM-1 в плазме крови определяли с использованием стандартного тест-набора («Bender MedSystems GmbH», Австрия) в соответствии с инструкцией. Разведенные в 10 раз образцы плазмы, стандарты и контроли вносились в лунки планшета с сорбированными антителами к ICAM-1, добавляли человеческие антитела к молекуле межклеточной адгезии 1 типа, конъюгированные с пероксидазой хрена, и инкубировали в течение часа при комнатной температуре. После этого добавли субстратный раствор тетраметилбензидина и инкубировали в течение 10 минут при комнатной температуре. Реакцию останавливали добавлением стоп-реагента. Интенсивность окраски раствора измеряли как оптическую плотность на автоматическом фотометре при длине волны 450 нм. Строили калибровочную кривую с нахождением искомых уровней ICAM-1 в образцах плазмы, которые умножали на 10. Минимально определяемая концентрация молекулы межклеточной адгезии 1 типа равнялась 2,2 нг/мл. У 10 здоровых добровольцев плазменное содержание ICAM-1 составило 572,9 [570,0-605,9] нг/мл.
Содержание РЕСАМ-1 в плазме крови определяли с использованием стандартного тест-набора («Bender MedSystems GmbH», Австрия). Разведенные в 10 раз образцы плазмы, стандарты и контроли вносили в лунки планшета с сорбированными антителами к РЕСАМ-1, добавляли человеческие антитела к тромбоцитарно-эндотелиальной адгезивной молекуле 1 типа, конъюгированные с пероксидазой хрена, и инкубировали в течение часа при комнатной температуре. Добавляли субстратный раствор тетраметилбензидина и инкубировали в течение 10 минут при комнатной температуре. Реакцию останавливали добавлением стоп-реагента. Интенсивность окраски раствора измеряли как оптическую плотность на автоматическом фотометре при длине волны 450 нм. Строили калибровочную кривую, по которой находили искомые уровни РЕСАМ-1 в образцах плазмы, полученный результат умножали на 10. Минимально определяемая концентрация тромбоцитарно-эндотелиальной адгезивной молекулы 1 типа равнялась 0,06 нг/мл. У 10 здоровых добровольцев плазменное содержание РЕСАМ-1 составило 56,7 [55,8-66,5] нг/мл. Содержание VCAM-1 в сыворотке крови определяли с использованием стандартного тест-набора («Bender MedSystems GmbH», Австрия) в соответствии с инструкцией. Образцы плазмы, разведенные в 50 раз, стандарты и контроли вносили в лунки планшета с сорбированными моноклональными антителами к молекуле адгезии сосудистого эндотелия 1 типа, добавляли биотинилированные моноклональные антитела к VCAM-1, конъюгированные со стрептавидин-пероксидазой, и инкубировали в течение 2 часов при комнатной температуре. В реакционную смесь вносили субстратный раствор тетраметилбензидина и инкубировали в течение 10 минут при комнатной температуре, останавливая реакцию добавлением стоп-реагента. Интенсивность окраски раствора измеряли на автоматическом фотометре при длине волны 450 нм. Строили калибровочную кривую, по которой находили искомые уровни VCAM-1 в образцах плазмы. Минимально определяемая концентрация молекуле адгезии сосудистого эндотелия 1 типа была равной 0,60 нг/мл. У 10 здоровых добровольцев плазменное содержание VCAM-1 составило 535,0 [382,5-675,0] нг/мл.
Постановка наборов для иммуноферментного анализа проводилась на базе научно-производственного отдела Ставропольского научно-исследовательского противочумного института. Автор выражает благодарность д.б.н., профессору И. В. Жарниковой за помощь в выполнении этой части исследований.
Статистическую обработку полученных результатов проводили после создания компьютерных баз данных с помощью программы «Microsoft Office Excel 2007». Для проведения статистического анализа данных использовали пакет программ «Biostat 4.0» и «AtteStat 10.5.1». Перед началом анализа соответствие изучаемых величин нормальному закону распределения выполнялось с использованием критериев Колмогорова, Смирнова.
Для выборок с нормальным распределением определялась средняя арифметическая величина (М) и стандартное отклонение (SD). Непараметрические количественные величины представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного интервала [25р-75р]. Качественные признаки описаны абсолютными значениями (п) и процентными долями
С целью определения различий между группами для количественных переменных при нормальном распределении значений использовали: Student s test - при сравнении изменений между двумя группами; однофакторный дисперсионный анализ (F) с вычислением критерия Ньюмена-Кейлса - при сравнении изменений между несколькими группами. Если распределение отличалось от нормального, для сравнения изменений между двумя группами использовали критерий Mann-Whitney (U), в совокупности трёх и более групп - Kruskal-Wallis (Н), при сравнении изменений между тремя и более группами с различными объёмами выборок - Данна (Q ).
При анализе качественных признаков в двух независимых группах использовали критерии %2 (Pearson chi-square).
Для выявления зависимости между признаками вычисляли коэффициент ранговой корреляции Spearman (rs).
Для оценки степени влияния факторов на зависимую переменную определяли отношение шансов и 95 % ДИ на основе таблиц сопряженности.
С целью нахождения дифференциальной границы между исследуемыми величинами в независимых выборках и сопоставления диагностической ценности различных показателей применяли ROC-анализ (Receiver Operating Characteristic). Поиск оптимальной точки разделения уровней изучаемых параметров производили на основании построения кривой операционной характеристики в осях координат: Se и 1-Sp. Показатель информативности диагностического теста получали путём определения площади под ROC-кривой.
Суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления
Сравнительное изучение плазменных показателей молекул адгезии у больных ПМК с различной выраженностью митральной регургитации показало, что у больных с регургитацией II степени содержание Е-селектина и ICAM-1 было значительно выше, чем у здоровых, а при I степени не отличалось от нормы. Существенно, что характерная в целом для ПМК тенденция к снижению РЕСАМ-1 в группе митральной регургитации II степени отсутствовала. Показатели VCAM-1 у больных ПМК независимо от выраженности регургитации были идентичными и превышали контрольные величины. Полученные результаты могут быть проиллюстрированы следующими клиническими наблюдениями.
Клинический пример 1 Больной Л. (индивидуальная регистрационная карта № 44), 22 лет, предъявлял жалобы на головокружение в душном помещении, при резком переходе в вертикальное положение, боль в области сердца вне чёткой связи с физической нагрузкой. Из анамнеза: указанные жалобы беспокоят с 14-летнего возраста. Обследовался, были выявлены нестабильность шейного отдела позвоночника и грудной остеохондроз. У дедушки астенический тип конституции, долихостеномелия.
Антропометрические параметры: рост 185 см, вес 73 кг, площадь поверхности тела 1,98 м , размах рук/рост 1,06, отношение верхнего и нижнего сегментов тела 0,85. При осмотре - тип конституции астенический, арахнодактилия, сколиоз грудного отдела позвоночника I степени, гипермобильность суставов 5 баллов (способность пассивно отогнуть назад V палец в пястно-фаланговом суставе более чем на 90, пассивно разогнуть локтевой сустав 10, интенсивно прижать ладони к полу, не сгибая коленей), продольное плоскостопие I степени, «ямка» на подбородке, III тип мочки уха, гипоплазия мочки уха.
Пальпация, перкуссия отклонений от нормы со стороны органов и систем не выявили, за исключением систолического шума над верхушкой и в точке Боткина-Эрба. АД 100/65 ммрт.ст.
ЭхоКГ. Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы 2,4 см, левое предсердие 3,5 см, индекс левого предсердия 1,8 см/м , конечный диастолический размер левого желудочка 5,2 см, конечный систолический размер левого желудочка 3,5 см, толщина задней стенки левого желудочка 8,0 мм, межжелудочковая перегородка в диастолу 8,0 мм, масса миокарда левого желудочка 172,7 г, индекс массы миокарда левого желудочка 87,3 г/м , правое предсердие 3,3 см, индекс правого предсердия 1,7 см/м , правый желудочек 2,5 см, индекс правого желудочка 1,3 см/м . Фракция выброса 64 %. Митральный клапан: площадь митрального отверстия 4 см , пролапс передней створки митрального клапана до 5 мм, поток крови ламинарный, скорость потока 95 см/сек, систолическая регургитация II степени. Аортальный клапан: поток крови ламинарный, скорость потока 120 см/сек. Трикуспидальный клапан: поток крови ламинарный, скорость потока 90 см/сек, систолическая регургитация II степени. Лёгочный клапан: поток крови ламинарный, скорость потока 100 см/сек, систолическая регургитация I степени. Аномально расположенная хорда в полости левого желудочка. По результатам обследования у больного имеются признаки системного вовлечения соединительной ткани (5 баллов - долихостеномелия, арахнодактилия, сколиотическая деформация позвоночника, плоскостопие, ПМК) и гипермобильность суставов (5/9 по P. Beighton). Учитывая гемодинамическую значимость ПМК (митральная регургитация II степени), а также вегетативную дисфункцию (см. жалобы), артериальную гипотензию, мы диагностировали синдром ПМК. Таким образом, клинический диагноз:
Основной: Синдром ПМК (с признаками системного вовлечения соединительной ткани - 5 баллов). Аномально расположенная хорда в полости левого желудочка. Сколиотическая деформация позвоночника I степени. Продольное плоскостопие. Гипермобильность суставов (5/9 по P. Beighton). Вегетативная дисфункция. Осложнения: Митральная регургитация 2 степени. Нестабильность шейного отдела позвоночника. Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Следует отметить, что при взятии анализа крови у пациента случился обморок. Результаты иммуноферментного анализа молекул адгезии в плазме: Е-селектин -40,5 нг/мл (интерпретация - повышен), L-селектин - 5200,0 нг/мл (интерпретация -норма), Р-селектин - 172,2 нг/мл (интерпретация - повышен), ICAM-1 - 673,8 нг/мл (интерпретация - повышена), РЕСАМ-1 - 78,5 нг/мл (интерпретация - повышена), VCAM-1 - 730,0 нг/мл (интерпретация - повышена). Клинический пример 2
Больной Г. (индивидуальная регистрационная карта № 64), 18 лет, предъявлял жалобы на головокружение при резком переходе из горизонтального в вертикальное положение тела, чувство нехватки воздуха в душном помещении.
Из анамнеза - давность указанных жалоб не уточняет, за медицинской помощью не обращался.
У матери - астенический тип конституции, сколиоз, арахнодактилия. У брата -синдром ПМК с признаками системного вовлечения соединительной ткани в 5 баллов.
Антропометрические параметры: рост 173 см, вес 53 кг, площадь поверхности тела 1,64 м , размах рук/рост 1,04, отношение верхнего и нижнего сегментов тела 0,90. При осмотре - тип конституции астенический, арахнодактилия, крыловидные лопатки, сколиоз грудного отдела позвоночника I степени, продольное плоскостопие I степени, нарушение роста и скученность зубов.
Пальпация, перкуссия со стороны органов и систем отклонений от нормы не выявили. АД 110/65 мм рт.ст. ЭКГ. Синусовый ритм. ЧСС 100 в 1 мин. (тахикардия). После физической нагрузки - выраженное нарушение процессов реполяризации.
ЭхоКГ. Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы 2,5 см, левое предсердие 2,7 см, индекс левого предсердия 1,64 см/м , конечный диастолический размер левого желудочка 4,5 см, конечный систолический размер левого желудочка 2,4 см, толщина задней стенки левого желудочка 7,0 мм, межжелудочковая перегородка в диастолу 7,0 мм, масса миокарда левого желудочка 100,7 г, индекс массы миокарда левого желудочка 61,3 г/м , правое предсердие 2,5 см, индекс правого предсердия 1,52 см/м , правый желудочек 2,2 см, индекс правого желудочка 1,34 см/м . Фракция выброса 78 %, конечный диастолический объём 93,9 мл, индекс конечного диастолического объёма 57,2 мл/м , конечный систолический объём 93,9 мл, индекс конечного систолического объёма 12,8 мл/м , ударный объём 72,9 мл, ударный индекс 44,4 мл/м . Митральный клапан: площадь митрального отверстия 4 см , пролапс передней и задней створок митрального клапана до 3 мм, створки незначительно уплотнены, поток крови ламинарный, скорость потока 82 см/сек, систолическая регургитация I степени. Аортальный клапан: поток крови ламинарный, скорость потока 141 см/сек. Трикуспидальный клапан: поток крови ламинарный, скорость потока 80 см/сек, систолическая регургитация I степени. Лёгочный клапан: поток крови ламинарный, скорость потока 100 см/сек, регургитации нет. Аномально расположенная хорда в полости левого желудочка.
По результатам обследования у больного имеются признаки системного вовлечения соединительной ткани (4 балла - арахнодактилия, сколиотическая деформация позвоночника, плоскостопие, ПМК). На основании сочетания ПМК с такой клинической симптоматикой как вегетативная дисфункция (см. жалобы), артериальная гипотензия, нарушение реполяризации на ЭКГ был диагностирован синдром ПМК. Таким образом, клинический диагноз:
Основной: Синдром ПМК (с признаками системного вовлечения соединительной ткани - 4 балла). Аномально расположенная хорда в полости левого желудочка. Сколиотическая деформация позвоночника I степени. Продольное плоскостопие I степени. Осложнения: Митральная регургитация I степени. Синусовая тахикардия.
Результаты иммуноферментного анализа молекул адгезии в плазме: Е-селектин -34,5 нг/мл (интерпретация - норма), L-селектин - 5200,0 нг/мл (интерпретация - норма), Р-селектин - 114,8 нг/мл (интерпретация - норма), ICAM-1 - 424,3 нг/мл (интерпретация - снижена), РЕСАМ-1 - 24,7 нг/мл (интерпретация - снижена), VCAM-1 - 955,0 нг/мл (интерпретация - повышена). Представленные клинические наблюдения демонстрирует наличие у пациента с гемодинамически значимым ПМК (митральная регургитация II степени) повышенных уровней Е- и Р-селектинов, ICAM-1, РЕСАМ-1 и VCAM-1, тогда как в случае гемодинамически незначимого ПМК (митральная регургитация I степени) - лишь повышенного уровня VCAM-1 при сниженном - РЕСАМ-1.
Корреляционный анализ между молекулами адгезии и количеством кардиальных аномалий при ДСТ показал, что величины Е-, L-, Р-селектинов, РЕСАМ-1 и VCAM-1 не были взаимосвязаны с количеством аномалий (rs= -0,14, -0,12, -0,06, -0,14, -0,03 соответственно; р 0,05). Вместе с тем прослеживалась отчётливая прямая зависимость между плазменным уровнем ICAM-1
Плазменный уровень молекул адгезии при ассоциированных с дисплазией соединительной ткани кардиоваскулярных и иммунных нарушениях
Известно, что одними из важных регуляторов скелетного морфогенеза и скелетных изменений являются ростовые факторы [103, 134]. Было показано существенное повышение трансформирующего фактора роста pi и основного фактора роста фибробластов у больных ПМК в случаях клинически значимых костно-мышечных дисплазии - деформаций грудной клетки, позвоночника, стоп и суставной гипермобильности [14].
В нашем исследовании костно-мышечные дисплазии, а также степень системного вовлечения соединительной ткани не были сопряжены с плазменной концентрацией адгезивных молекул, тогда как некоторые кардиальные аномалии обладали преимуществом в выявлении характера их дисбаланса. Данный результат можно объяснить доминированием (86,3 % случаев) в нашем исследовании синдрома ПМК с системным вовлечением соединительной ткани всего лишь в 2 [1,0-3,0] балла. При этом патологическое изменение грудной клетки, позвоночника, стоп в большинстве случаев соответствовало I степени. Кроме того, высказано мнение, что широко представленная в перечне признаков для балльной оценки костная система не позволяет учитывать степень вовлечения в патологический процесс соединительной ткани сердца [32].
Изменение структуры и функции экстрацеллюлярного матрикса сердца проявляется, в частности, ПМК и другими малыми аномалиями [32, 80]. Сопряжённость кардиальных аномалий (независимо от их анатомической локализации) с повышенным уровнем VCAM-1, синтезируемым и экспрессируемым сосудистым эндотелием, отражает, по нашему мнению, не только активацию эндотелиальных клеток, но и тесную связь соединительнотканного каркаса сердца с эндотелиальной дисфункцией.
Случаи ПМК в нашем исследовании характеризовались в числе прочих отклонений количества адгезивных молекул гиперсекрецией Е-селектина. Ранее G. Brevetti и соавт. [121] установили, что увеличение экспрессии Е-селектина прямо коррелирует с нарушением функции эндотелия. Следует отметить, что в группе ПМК с увеличенным Е-селектином достоверно большим оказался диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы (2,5 [2,3-2,7] против 2,3 [2,2-2,5] см в группе ПМК без увеличенного Е-селектина; р 0,05). Представленный факт может найти объяснение в данных J. R. Matos-Souza и соавт. [125] о ПМК как независимом предикторе большего размера аорты в популяции с неизменёнными в остальном показателями ЭхоКГ. На роль эндотелиальной дисфункции в нарушении структуры экстрацеллюлярного матрикса аорты указывают также повышение активности синтезируемых (в том числе эндотелиоцитами) матриксных металлопротеиназ и трансформирующего фактора роста Р [14, 20, 107, 126, 127, 135]. По всей видимости, высокий уровень Е-селектина при ПМК может быть рассмотрен в патогенетическом аспекте расширения восходящего отдела аорты.
Максимально высокий уровень ICAM-1, наряду с повышенной активацией VCAM-1 и Е-селектина, можно объяснить при ПМК с митральной регургитацией II степени более высокой гемодинамической нагрузкой. Ранее уже указывалось на наличие связи гиперсекреции ICAM-1 и VCAM-1 с гемодинамическими изменениями в большей степени, чем с воспалительной активностью, в частности, у пациентов с хронической ревматической болезнью сердца [89].
Характерно, что у больных с более выраженной митральной регургитацией снижение РЕСАМ-1 не наблюдалось, что, возможно, свидетельствует о начальном отклонении соотношения тромбоцит-сосудистая стенка в сторону гиперагрегации. РЕСАМ-1, как известно, способен осуществлять трансмембранную передачу сигнала межклеточного взаимодействия, приводящего в конечном счёте к тромбозу, а большинство случаев тромбоэмболических осложнений первичного ПМК зафиксировано именно у больных со значительной митральной регургитацией, при которой установлено повышение уровня тромбоксана и/или его соотношения с простациклином [3, 14, 73]. У этих же больных были установлены значительные изменения сывороточного содержания основного фактора роста фибробластов, фактора некроза опухоли а и интерферона-у причастных к формированию эндотелиальной дисфункции [44, 83], а также интерлейкина-1, индуцирующего кроме того экспрессию Е-селектина и ICAM-1 [122].
В 15-40 % случаев митрального пролапса, как известно, происходит прогрессирование регургитации и трансформация бессимптомного ПМК в гемодинамически значимый, причины которого неизвестны [7]. В этой связи обращает внимание наличие в группе ПМК с митральной регургитацией I степени повышенного уровня VCAM-1, свидетельствующего о дисфункциональном статусе сосудистого эндотелия даже у этой категории пациентов, что может рассматриваться как один из факторов прогрессирования митральной регургитации и требует динамической оценки регургитирующего потока. В этом контексте тенденция к снижению РЕСАМ-1 при ПМК с незначительной митральной регургитацией может отражать протективную роль молекулы в отношении развития внутрисосудистых осложнений (тромбозов) и служить индикатором адаптационных реакций.
Полученные результаты патогенетически обосновывают использование митральной регургитации I степени у пациентов с ПМК в качестве «малого» фактора риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а регургитации II степени и выше - как «большого» [141].