Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 Эпидемиология 15
1.2 Этиология и патогенез 16
1.3 Клиническая картина 16
1.4 Диагноз и дифференциальный диагноз 23
1.5 Оценка активности
1.6 Прогноз и лечение 28
1.7 Заключение 34
Глава 2. Материалы и методы 35
Глава 3. Результаты исследования 40
3.1 Демографические данные 40
3.2 Клиническая картина ЭГПА 41
3.3 Течение заболевания 51
3.4 Сравнение АНЦА-позитивного и АНЦА-негативного подтипов ЭГПА 55
3.5 Значение эозинофилии крови, СОЭ, СРБ, эотаксина-3 и ИЛ-6 в оценке активности ЭГПА 60
3.6 Лечение ЭГПА 66
Глава 4. Обсуждение 73
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список использованной литературы
- Этиология и патогенез
- Оценка активности
- Клиническая картина ЭГПА
- Значение эозинофилии крови, СОЭ, СРБ, эотаксина-3 и ИЛ-6 в оценке активности ЭГПА
Этиология и патогенез
В 1954 году G.Godman и J.Churg предложили иммунную концепцию патогенеза ЭГПА, гранулематоза с полиангиитом (Вегенера) и узелкового полиартериита [31]. Первые данные, подтверждающие эту теорию, были получены в 60-х гг., когда с помощью иммунофлюоресцентной микроскопии было установлено, что некоторые формы васкулита ассоциируются с отложением антител и комплемента в сосудистой стенке. Например, криоглобулинемический васкулит и пурпура Шенлейна-Геноха характеризуются образованием депозитов криоглобулинов и IgA, соответственно. Первоначально поражение сосудов при ЭГПА также связывали с отложением иммунных комплексов, хотя патогенез заболевания оставался неясным. Считалось, что триггером сосудистого повреждения при ЭГПА могут быть антигены микробов [32]. В пользу этой гипотезы свидетельствовали результаты ретроспективного исследования, в котором развитию ЭГПА нередко предшествовала вакцинация или терапия иммуномодуляторами. В 1982 году у 8 больных гломерулонефритом, который в 5 случаях сочетался с поражением легких, были выявлены антитела к белкам цитоплазмы нейтрофилов (АНЦА) [33]. Вскоре после публикации была установлена связь этих антител c гранулематозом с полиангиитом (Вегенера) [34], а позднее с ЭГПА [35].
Открытие АНЦА стало важным этапом в развитии представлений о патогенезе ЭГПА. Доказательством их связи с развитием васкулита служит тот факт, что нейтрофилы в стенке воспаленных кровеносных сосудов активируют поверхностную экспрессию протеиназы 3 и миелопероксидазы [36,37]. Связывание АНЦА с этими антигенами может привести к дегрануляции нейтрофилов и повышению продукции ими супероксида, который вызывает повреждение сосудов. Взаимодействие АНЦА с эндотелием регулируется интерлейкином-8, который является мощным индуктором хемотаксиса нейтрофилов и может усилить любой опосредованный нейтрофилами процесс сосудистого повреждения. Наконец, АНЦА активируют выделение эндотелиальными клетками тканевого фактора, индуцирующего альтернативный путь свертывания крови и способствующего нарастанию сосудистого повреждения [38,39]. Причины образования АНЦА и активации нейтрофилов при ЭГПА не известны.
Для обнаружения АНЦА применяют метод непрямой иммунофлюоресценции – окрашивание фиксированных этанолом нейтрофилов здоровых добровольцев, которые инкубируются с сывороткой пациентов. Выделяют три варианта окрашивания гранулоцитов: цитоплазматический (сАНЦА), перинуклеарный (рАНЦА) и атипичный (любое положительное окрашивание, кроме первых двух). Для подтверждения наличия АНЦА проводят иммуноферментный анализ (ИФА). АНЦА связываются с компонентами цитоплазматических гранул нейтрофилов и моноцитов. Основной антигенной мишенью для сАНЦА является лизосомальная протеиназа (ПР-3), для рАНЦА – миелопероксидаза (МПО). При ЭГПА частота выявления АНЦА, в основном к МПО, составляет 30-40% [7, 40]. Взаимосвязь титра АНЦА и активности ЭГПА подробно не изучалась, поэтому сегодня их определяют только с диагностической целью.
В конце 90-х гг. обсуждалась роль антагонистов рецепторов лейкотриенов (зафирлукаста) в развитии ЭГПА [41-44]. Высказывалось предположение, что ЭГПА может быть проявлением реакции гиперчувствительности к препаратам этого класса. Однако при приеме антагонистов рецепторов лейкотриенов развитие ЭГПА обычно наблюдали после снижения дозы глюкокортикоидов, которые пациенты получали по поводу плохо контролируемой бронхиальной астмы. Нельзя исключить, что в этих сравнительно немногочисленных случаях бронхиальная астма была первым проявлением ЭГПА, развитие которого провоцировали не антагонисты лейкотриеновых рецепторов, а снижение дозы глюкокортикоидов. В пользу этого предположения свидетельствует тот факт, что появление развернутой картины ЭГПА иногда наблюдали после отмены глюкокортикоидов у больных бронхиальной астмой, не получавших антагонисты лейкотриеновых рецепторов [44]. В литературе описаны также случаи развития ЭГПА при применении макролидных антибиотиков, карбамазепина, пропилтиоурацила, аллопуринола и хинина [45-49]. Говоря о ЭГПА, нельзя не отметить важную роль эозинофилов в развитии поражения сосудов. Многие авторы обращали внимание на корреляцию уровня эозинофилов и активности заболевания. С помощью моноклональных антител Р.Tai и соавт. продемонстрировали присутствие активированных эозинофилов и продуктов их дегрануляции как в стенке сосудов, так и в периваскулярных гранулемах [50]. Высвобождаемые эозинофилами медиаторы, такие как эозинофильный катионный белок и нейротоксин, оказывают кардио- и нейротоксическое действие, соответственно, и вызывают развитие кардиомиопатии и полинейропатии. Процессы дифференцировки и активации эозинофилов, а также накопление их в тканях регулируются интерлейкином (ИЛ) 5 и такими специфическими хемокинами, как эотаксин-3 и CCL-17. ИЛ-5 (эозинофильный колониестимулирующий фактор) представляет собой полипептидный цитокин, продуцирующийся Т2-хелперами и тучными клетками. ИЛ-5, наряду с ИЛ-4 и ИЛ-13, которые также вырабатываются Т2-клетками, индуцируют дифференцировку В-клеток в плазматические клетки, что позволяет объяснить повышение уровня общего IgЕ, а также IgG4 при ЭГПА. Причиной повышения уровня ИЛ-5 считают дисрегуляцию Т-клеточного ответа с преобладанием Т2-звена под действием ИЛ-25, который, в свою очередь, вырабатывается эозинофилами («порочный круг») [51]. CCL17 скорее всего выделяется дендритными клетками, а его содержание коррелирует с числом эозинофилов [52].
Оценка активности
В исследование включали больных с определенным диагнозом ЭГПА, который устанавливали в соответствии с классификационными критериями ACR и определением конференции в Чапел-Хилле 2012 г [140]. Все пациенты подписали информированное согласие участия в исследовании, протокол которого был одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова».
Общее обследование больных проводилось по плану, принятому в клинике. При изучении анамнеза особое внимание уделяли наличию рецидивов заболевания, их количеству и провоцирующим факторам. Тщательно оценивали терапию заболевания и проводили подсчет суммарной дозы цитостатиков, полученных за весь период лечения. Особое внимание обращалось на наличие осложнений как самого заболевания, так и проводимой терапии. Для клинической оценки активности ЭГПА использовали индекс BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score) [105], а для оценки необратимого поражения внутренних органов и тканей – индекс VDI [108].
Обострения ЭГПА разделяли на большие и малые. Большими считали обострения заболевания, при которых возникала угроза для жизни пациента или функции жизненно-важного органа, и требовалось увеличение дозы глюкокортикостероидов и/или дополнительное назначение другого иммуносупрессанта. При малых обострениях отмечалось не угрожающее жизни повышение активности ЭГПА, при котором обычно увеличивали дозу глюкокортикостероидов. Ухудшение течения БА и/или риносинусита без вовлечения других органов не расценивалось как обострение ЭГПА.
Полная ремиссии заболевания характеризовалась отсутствием активности системного васкулита и дозой преднизолона 7,5 мг/сут. Если не удавалось снизить дозу преднизолона до указанного значения, результат расценивали как частичную ремиссию. До 1999 года АНЦА определяли методом непрямой иммунофлюоресценции, а в последующем – методом иммуноферментного анализа.
Для количественного определения содержания эотаксина-3 использовали коммерческие наборы для ИФА серии Quantikine ELISA компании R&D Systems (США). Образцы сыворотки крови собирали во время визитов пациентов и сразу же замораживали при -80 C. Определение уровня эотаксина-3 проводили методом ELISA. Полистироловые микропланшеты, на которые нанесены мышиные моноклональные антитела к эотаксину-3, инкубировали с образцами сыворотки в течение 2 ч при комнатной температуре. После этого на 1 ч добавляли моноклональные антитела к эотаксину-3, конъюгированные с пероксидазой хрена. Для получения цветовой реакции использовали 0,02% пероксид водорода. Оптическую плотность измеряли с помощью планшет-ридера, абсолютные значения эотаксина-3 вычисляли по стандартным кривым.
Для количественного определения содержания интерлейкина-6 использовались коммерческие наборы для ИФА компании Invitrogen Corporation (США). Концентрацию интерлейкина-6 определяли в плазме, полученной стандартным способом, согласно требованиям протокола производителя. В наборе использован «сэндвич»-вариант твердофазного иммуноферментного анализа. Использовали два моноклональных антитела с различной эпитопной специфичностью к интерлейкину-6. Одно из них иммобилизовано на твердой фазе (внутренняя поверхность лунок), второе конъюгировано с биотином. На первой стадии анализа ИЛ-6, содержащийся в калибровочных и исследуемых пробах, связывается с антителами, иммобилизованными на внутренней поверхности лунок. На второй стадии анализа иммобилизованный ИЛ-6 взаимодействует с коньюгатом вторых антител с биотином. Количество связавшегося коньюгата прямо пропорционально содержанию ИЛ-6 в исследуемом образце. На последней стадии анализа в лунки вносят авидин-пероксидазу. Во время инкубации с субстратной смесью происходит окрашивание раствора в лунках. Степень окраски прямо пропорциональна количеству связавшихся меченных антител. После измерения оптической плотности раствора в лунках на основании калибровочной кривой рассчитывается концентрация ИЛ-6 в определяемых образцах.
Для визуализации поражения сердца была выполнена МРТ на базе центра лучевой диагностики ФГАУ Лечебно-реабилитационного центра Минздрава РФ. Все исследования проводились согласно стандартному протоколу МРТ сердца на аппарате Siemens MAGNETOM Avanto 1.5T. Проводилась оценка анатомических характеристик, наличия аномальных потоков в полостях сердца, а также наличия участков патологического накопления контрастного препарата в миокарде в отсроченную фазу контрастирования. В зависимости от локализации и характера участков отсроченного накопления контрастного препарата в миокарде проводилась дифференциальная диагностика выявленных патологических изменений (коронарогенные или воспалительные изменения).
Клиническая картина ЭГПА
Демографическая характеристика больных. АНЦА были выявлены у 37 (39,8%) больных, в том числе к МПО у 34 и к ПР-3 у 3, и не выявлялись у 34 (36,6%) пациентов. У 22 (23,6%) пациентов в дебюте заболевания АНЦА не определяли, а результаты исследования в более поздние сроки могли быть ложноотрицательными вследствие иммуносупрессивной терапии. Пациенты с АНЦА-позитивным и АНЦА-негативным вариантами ЭГПА не отличались по демографическим характеристикам. В обеих группах преобладали женщины (59,5% и 70,6%, соответственно), а средний возраст на момент установления диагноза составил около 46-47 лет (табл. 7). При наличии АНЦА диагноз устанавливали быстрее, хотя разница срока между началом болезни и установлением диагноза между двумя группами не достигла статистической значимости.
Демографическая характеристика больных АНЦА-позитивным и АНЦА-негативным вариантами ЭГПА Примечание: приведены средние значения и стандартные отклонения, если не указано иное. Клиническая картина АНЦА-позитивного и АНЦА-негативного вариантов ЭГПА. В обеих группах самыми частыми начальными проявлениями ЭГПА были поражение ЛОР-органов (ринит, синусит/полипоз и т.п.) и лихорадка, реже – поражение периферической нервной системы, лёгких и кожи (табл. 8).
Примечание: приведены средние значения и стандартные отклонения, если не указано иное. ЦНС - центральная нервная система, ССС - сердечно-сосудистая система, ЖКТ - желудочно кишечный тракт. В группе пациентов с АНЦА-позитивным вариантом ЭГПА частота миалгий была достоверно выше, чем в группе пациентов с АНЦА-негативным (59,5% и 29,4%, соответственно; р=0,02). Поражение периферической нервной системы по типу множественного мононеврита также чаще отмечалось у пациентов с АНЦА-позитивным вариантом ЭГПА (45,9% и 17,6%, соответственно; р=0,01), в то время как частота поражения сердца и других органов достоверно не отличалась. Бронхиальная астма имелась у подавляющего большинства пациентов в двух группах, а средняя ее продолжительность до развития васкулита была сопоставимой.
Индексы BVAS, VDI и FFS. BVAS в дебюте заболевания в группе пациентов с АНЦА-позитивным ЭГПА был выше, чем в группе больных с АНЦА-негативным вариантом заболевания: 16,86±6,44 и 12,62±5,52, соответственно (р=0,004) (табл. 8). Сходные результаты были получены при анализе VDI в конце наблюдения: 2,43±1,57 и 1,76±1,16, соответственно (р=0,0047). Полученные данные свидетельствуют о более высокой активности и более тяжелом течении АНЦА-положительного варианта ЭГПА. Значений FFS достоверно не отличались между двумя группами.
Лабораторные показатели в начале заболевания. При лабораторном исследовании у всех АНЦА-положительных и у подавляющего большинства (94,1%) АНЦА-отрицательных пациентов была выявлена эозинофилия 10 %. У 5,9% больных без эозинофилии крови определялась тканевая эозинофилия. Более чем у половины пациентов в обеих группах отмечалось увеличение СОЭ более 30 мм/ч (81,1% и 61,8%, соответственно). Основные лабораторные показатели в дебюте заболевания были сопоставимыми в двух группах (табл. 9).
Течение болезни. Общая длительность наблюдения составила 176 пациенто-лет в группе с АНЦА-позитивным вариантом ЭГПА и 143,3 пациенто-лет в группе с АНЦА-негативным. Частота любых рецидивов в двух группах составила 21,0 на 100 пациенто-лет и 19,6 на 100 пациенто-лет, соответственно, и достоверно не отличалась (отношение шансов [ОШ] 1,08; 95% ДИ 0,68-1,71). Разница в частоте больших рецидивов между двумя группами (8,5 на 100 пациенто-лет и 5,6 на 100 пациенто-лет, соответственно) также не достигла статистической значимости (ОШ 1,53; 95% ДИ 0,96-2,43). В обеих группах в структуре обострений ЭГПА преобладали малые рецидивы. Частота их в двух группах (12,5 на 100 пациенто-лет и 14,0 на 100 пациенто-лет, соответственно) была сходной (ОШ 0,90; 95% ДИ 0,56-1,43). Таким образом, частота всех, а также больших и малых рецидивов по отдельности в двух группах достоверно не различалась (р=0,4, р=0,82 и р=0,27, соответственно).
Общая и безрецидивная выживаемость. За время наблюдения не отмечалось летальных исходов, таким образом, выживаемость в двух группах была равна 100%. 3- и 5-летняя безрецидивная (большие, малые рецидивы) выживаемость пациентов с АНЦА-позитивным вариантом ЭГПА составила 66% (95% ДИ 48,2 83,8) и 41,8% (95% ДИ 18,9-64,6), соответственно, пациентов с АНЦА – негативным вариантом ЭГПА – 56,3% (95% ДИ 37,1-75,6) и 39,4% (95% ДИ 18,4 60,5), соответственно (р=0,26 и р=0,3, соответственно) (рис. 6).
Значение эозинофилии крови, СОЭ, СРБ, эотаксина-3 и ИЛ-6 в оценке активности ЭГПА
В группе пациентов с АНЦА-позитивным вариантом ЭГПА иммуносупрессанты в качестве стартовой терапии назначали чаще, чем в группе пациентов с АНЦА-негативным вариантом (р=0,02), что отражало более высокую активность заболевания и более частое поражение периферической нервной системы. Различий в частоте использования иммуносупрессантов для поддерживающей терапии между группами не наблюдалось (р=0,09). Сроки достижения ремиссии в двух группах также были сопоставимыми (8,3±5,6 и 7,9±7,6 мес., р=0,8).
При лечении циклофосфамидом отмечались диспепсия (n=1), токсидермия (n=1), лихорадка и агранулоцитоз (n=1), что потребовало замены препарата на другие иммуносупрессанты в первых двух случаях (на микофенолат мофетил и азатиоприн, соответственно), перерыва в лечении и назначения филграстима в третьем случае. При применении азатиоприна наблюдались диспепсия (n=3), лихорадка и миалгии (n=1), в результате чего в 1 случае препарат был отменён без замены на другие иммуносупрессанты, а 3 пациента переведены на терапию микофенолатом мофетилом или метотрексатом.
После достижения ремиссии поддерживающая доза ГКС находилась в диапазоне 2,5-20 мг/сут. Только у 16 (17,2%) из 93 больных удалось полностью отменить глюкокортикостероиды, причем в 1 случае основанием для прекращения терапии послужили множественные остеопоротические переломы. У 9 из 16 больных потребовалось возобновление терапии в связи с обострениями заболевания. Ингаляционные ГКС получали 74 (82,2%) из 90 пациентов с БА, в том числе в низких дозах (100-400 мкг/сут в пересчете на беклометазона дипропионат) – 18 (24,3%), в средних (400-800 мкг/сут) – 39 (52,7%) и в высоких ( 800 мкг/сут) – 17 (23%). Принимая во внимание приём ГКС внутрь, в нашей выборке бронхиальная астма характеризовалась чаще среднетяжелым и тяжёлым течением.
Шесть (6,5%) из 93 пациентов получали лечение ритуксимабом. Всех пациентов наблюдали не менее 3 месяцев после инфузии препарата. Инфузии ритуксимаба проводились после стандартной премедикации преднизолоном 180 мг внутривенно, клемастином 2 мг в/м и парацетамолом 500 мг внутрь. Среди пациентов, получающих терапию ритуксимабом, было 2 мужчин и 4 женщины в возрасте от 26 до 67 лет (медиана 49 лет). Медиана продолжительности болезни составила 41 месяц (9-79 мес.). У всех пациентов имелись БА, периферическая полинейропатия, а также эозинофилия более 10%. У 4 пациентов отмечалось поражение лёгких в анамнезе, у 1 – альвеолярное кровотечение, у 5 – синусит, у 1 – перикардит. АНЦА в дебюте заболевания выявлялись у 4 пациентов, в том числе к МПО у 4 и ПР 3 у 1. У одного пациента диагноз ЭГПА был подтверждён гистологически (эозинофильная инфильтрация ткани при биопсии лёгкого). Все пациенты до начала терапии ритуксимабом получали ГКС и ЦФА (внутривенно или внутрь). Медиана кумулятивной дозы ЦФА составила 25,5 г (0,6-152). Непосредственно перед назначением ритуксимаба пациенты принимали преднизолон (медиана дозы – 40 мг/сут; 20-60) в сочетании с ЦФА (n=4), азатиоприном (n=1) или микофенолата мофетилом (n=1).
Показанием для терапии ритуксимабом у 5 пациентов служили частые обострения васкулита, проявлявшиеся двухсторонними инфильтратами в лёгких и бронхиальной обструкцией, рецидивирующим геморрагическим альвеолитом у 1 и ухудшением периферической полинейропатии у 3. В одном случае ритуксимаб использовали в качестве индукционной терапии (после одной инфузии ЦФА). У 5 пациентов отмечались множественные осложнения предшествующей иммуносупрессивной терапии. Ритуксимаб назначали в дозе 0,5 г внутривенно один раз в 4 недели трем пациентам, 2 инфузии по 1 г каждые 2 недели одному пациенту и 2 инфузии по 0,5 г каждые 2 недели двоим пациентам. Четыре пациента продолжили лечение ритуксимабом в качестве поддерживающей терапии. Три из них получили 1 инфузию в дозе 0,5 г через 6 мес. от начала терапии и один пациент – 10 инфузий (по 0,5 г каждые 6 мес.). После перехода на ритуксимаб все пациенты, кроме одного, прекратили лечение циклофосфамидом или другими иммуносупрессантами (один пациент продолжал приём азатиоприна).
Медиана продолжительности наблюдения после начала лечения ритуксимабом составила 10 мес. (3-42 мес.). Все пациенты быстро ответили на лечение, отмечалось исчезновение инфильтратов в легких, улучшение симптомов астмы, частичное восстановление двигательной и чувствительной функции. Через 3 месяца полная и частичная ремиссия была достигнута у 3 и 3 пациентов, соответственно, а через 6 месяцев – у 3 и 2 больных (у одного пациента длительность наблюдения составила менее 6 месяцев). Одному пациенту удалось отменить ГКС, а у 3 доза была снижена до менее 7,5 мг/сут. Через 3 мес. медиана дозы ПЗ была снижена с 40 до 8,75 мг/сут. У 2 пациентов попытки уменьшить дозу или отменить кортикостероиды оказались неудачными и были связаны с обострениями ЭГПА (ухудшение периферической нейропатии у одного пациента и обострения ринита и бронхиальной астмы с нарастанием эозинофилов крови у другого). У обоих пациентов отмечалось улучшение самочувствия после увеличения дозы кортикостероидов или добавления микофенолата мофетила. Непосредственно перед введением ритуксимаба у 2 пациентов определялись высокие титры МПО-АНЦА. В обоих случаях они нормализовались в течение 3 месяцев. Другие лабораторные показатели существенно не изменились.