Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .12
1.1 Современная классификация АНЦА-ассоциированных васкулитов 12
1.2 Патогенез АНЦА-ассоциированного гломерулонефрита . 13
1.3 Клинические особенности поражения почек при АНЦА ассоциированных васкулитах 15
1.4 Определение титра АНЦА в диагностике и оценке активности ААВ 19
1.5 Морфологическая картина поражения почек при ААВ .23
1.6 Перспективные биомаркеры АНЦА-ГН 1.6.1 Молекула повреждения почки-1 (KIM-1) 25
1.6.2 Моноцитарный хемотаксический фактор-1 (MCP-1) .27
1.6.3 Коллаген IV типа
1.7 Предикторы почечной выживаемости 30
1.8 Влияние поражения почек на прогноз заболевания в целом .33
1.9 Общие принципы лечения ААВ 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы .41
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных ААВ
2.1.1 Оценка активности ААВ и «необратимых повреждений» 41
2.1.2 Оценка поражения почек .45
2.2 Специальные методы исследования: изучение сывороточной концентрации и мочевой экскреции биомаркеров .46
2.5 Статистический анализ .47
ГЛАВА 3. Результаты исследования 49
3.1 Частота выявления поражения почек и общая характеристика больных ААВ с поражением почек .49
3.2 Клинические особенности поражения почек .49
3.3 Исходы поражения почек у пациентов с ААВ 65
3.4 Различия фенотипов ПР-3-АНЦА и МПО-АНЦА .78
3.5 Характеристика лечения
3.5.1 Индукция ремиссии .81
3.5.2 Поддерживающая терапия ГКС и цитостатиками .83
3.5.3 Осложнения терапии цитостатиками .83
3.5.4 Терапия ритуксимабом 84
3.6 Концентрации в сыворотке крови и моче биомаркеров KIM-1, MCP-1 и коллагена IV типа .88
3.6.1 Характеристика пациентов 88
3.6.2 Различия концентрации биомаркеров в зависимости от нозологической формы ААВ, типа АНЦА и пола .90
3.6.3 Концентрации биомаркеров в зависимости от активности заболевания 92
3.6.4 Определение пороговых значений мочевых биомаркеров для диагностики АНЦА-ГН 96
3.6.5 Взаимосвязи уровней исследуемых биомаркеров с традиционными показателями активности заболевания 98
3.6.6 Уровень маркеров как предиктор обострений у пациентов в ремиссии .102
ГЛАВА 4. Обсуждение .104
Выводы .116
Практические рекомендации .118
Список сокращений .119
Список литературы
- Патогенез АНЦА-ассоциированного гломерулонефрита .
- Специальные методы исследования: изучение сывороточной концентрации и мочевой экскреции биомаркеров
- Различия фенотипов ПР-3-АНЦА и МПО-АНЦА
- Различия концентрации биомаркеров в зависимости от нозологической формы ААВ, типа АНЦА и пола
Введение к работе
Актуальность проблемы
АНЦА-ассоциированные васкулиты (ААВ) являются одной из наиболее актуальных проблем не только ревматологии, но и внутренней медицины в целом, прежде всего, из-за неуклонно прогрессирующего течения и остающейся недостаточной разработанности вопросов лечения (Насонов Е.Л., 2008, Шилкина Н.П., 2011). К наиболее прогностически значимым клиническим проявлениям ААВ относится поражение почек - АНЦА-ассоциированный гломерулонефрит (АНЦА-ГН). По данным разных авторов его частота при различных формах ААВ составляет от 20% до 90% (Семенкова Е.Н., 1988, FalkRJ., 1996, GuillevinL., 1999, Booth A.D., 2003), причём частым вариантом АНЦА-ГН является быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН). При этом терминальная почечная недостаточность развивается у каждого пятого пациента (Westman K.W., 1998, Hogan S.L., 2005).
Учитывая ключевое значение ранней диагностики и своевременного начала лечения для почечной выживаемости, необходима разработка новых методов неинвазивной диагностики и оценки активности ААВ. В экспериментальных исследованиях доказана роль моноцитарного хемотаксического фактора-1 (МСР-1), молекулы повреждения почек-1 (KIM-1) и коллагена IV типа в развитии иммунного воспаления и фиброгенеза в почке. Однако в клинических исследованиях их значение практически не изучено.
Кроме того, существенное значение приобретает определение факторов неблагоприятного прогноза заболевания, в том числе, для обоснования современных методов терапии генно-инженерными биологическими препаратами, в первую очередь, ритуксимабом (Мухин Н.А., 2010, Specks U., 2013).
Цель исследования
Охарактеризовать клинические варианты и исходы поражения почек у больных ААВ - гранулематозом с полиангиитом (ГПА), микроскопическим полиангиитом (МПА), эозинофильным гранулематозом с полиангиитом (ЭГПА), определить значение исследования сывороточной концентрации и экскреции с
мочой биомаркеров KIM-1, МСР-1 и коллагена IV типа для оценки активности АНЦА-ГН и обоснования оптимальной тактики ведения.
Задачи исследования
-
Уточнить частоту поражения почек в трёх группах больных ААВ -гранулематозом с полиангиитом (Вегенера), микроскопическим полиангиитом и эозинофильным гранулематозом с полиангиитом (Чёрга-Страусс) в сравнении;
-
Определить клинические варианты поражения почек при ААВ, уточнить среди больных с поражением почек частоту прогностически наиболее значимых -быстропрогрессирующей почечной недостаточности и острого повреждения почек (ОПП);
-
Охарактеризовать исходы АНЦА-ГН (стадию хронической болезни почек, ХБП), и определить предикторы почечной выживаемости у больных ААВ;
-
Изучить концентрацию в сыворотке крови и уровень экскреции с мочой больных ААВ биологических маркеров - моноцитарного хемотаксического фактора-1 (МСР-1), молекулы повреждения почек-1 (КГМ-1), коллагена IV типа; на основании клинико-лабораторных сопоставлений охарактеризовать значение изученных биомаркеров как признаков активности процессов воспаления и фиброгенеза в почке;
-
Оценить результаты применения современных схем терапии больных ААВ с поражением почек и влияние на результаты лечения современного генно-инженерного биологического препарата - ритуксимаба (антитела к CD20 рецепторам В-лимфоцитов).
Положения, выносимые на защиту
-
Поражение почек является частым проявлением системных АНЦА-ассоциированных васкулитов, а его частота зависит от нозологической формы заболевания;
-
Имеются нозологические различия в характере и тяжести почечного поражения, при этом группа больных МПА характеризуется наиболее тяжелым течением почечного процесса;
-
Основными предикторами формирования терминальной почечной недостаточности (тХПН) являются повышенный уровень креатинина сыворотки крови и темпы его прироста до начала лечения;
-
Клиническое течение поражения почек зависит не только от нозологического варианта ААВ, но и от типа циркулирующих антинейтрофильных цитоплазматических антител - к протеиназе-3 или миелопероксидазе;
-
Уровень мочевых биомаркеров KIM-1, МСР-1 и коллагена IV типа отражает активность процессов иммунного воспаления и фиброгенеза в почке и является ценным диагностическим инструментом комплексной оценки активности АНЦА-ГН;
-
В настоящее время основой лечения АНЦА-ГН остается комбинация глюкокортикостероидов (ГКС) с цитостатиками, а в качестве альтернативной схемы может применяться сочетание ГКС с ритуксимабом, высокая эффективность которой показана у пациентов с рефрактерным течением и рецидивами заболевания.
Научная новизна
В отличие от других отечественных исследований в работе установлена взаимосвязь характера течения и исходов АНЦА-ГН не только с нозологической формой ААВ, но и типом циркулирующих антител к цитоплазме нейтрофилов, что позволяет более точно оценить риск развития различных клинических проявлений заболевания. На большом клиническом материале впервые оценена частота формирования различных стадий ХБП у пациентов с ААВ и продемонстрирован высокий риск дальнейшего прогрессирования почечной недостаточности по неиммунным механизмам у пациентов в ремиссии.
Впервые в отечественной практике изучена роль определения концентрации в сыворотке крови и моче 78 больных ААВ биомаркеров МСР-1, КІМ-1 и коллагена IV типа, а также определена их диагностическая ценность для выявления активного АНЦА-ГН. Полученные данные подтвердили предположение о том, что концентрация изученных маркеров в моче больных отражает активность процессов иммунного воспаления и фиброгенеза в почке и
б обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении активного АНЦА-ГН.
Практическая значимость
У больных ААВ отмечена высокая частота поражения почек, что требует выполнения рутинных методов обследования в динамике для своевременного его выявления, а также исключения прогностически неблагоприятной формы - БПГН. Наличие антител к протеиназе-3 или миелопероксидазе определяет тяжесть почечных проявлений, а также риск рецидивов заболевания, в связи с чем всем пациентам показано типирование АННА.
Выявление предикторов неблагоприятного исхода почечного поражения -высокого уровня креатинина сыворотки и быстрых темпов его прироста, позволяет выделить группы пациентов с высоким риском развития терминальной почечной недостаточности (тХПН). Кроме того, полученные в работе данные обосновывают необходимость оценки стадии ХБП в динамике у всех пациентов после достижения ремиссии заболевания, в связи с высоким риском прогрессирования почечной дисфункции по неиммунным механизмам.
Результаты данного исследования могут способствовать
совершенствованию ранней диагностики и улучшению исходов поражения почек у больных ААВ.
Степень достоверности и апробация результатов
Научные положения, описанные данные, выводы и рекомендации, представленные в работе, получены при исследовании 374 больных ААВ, среди которых 183 пациента с поражением почек были отслежены проспективно. Дизайн исследования включал клиническую оценку пациентов, а также современные лабораторные методы исследования. У 78 пациентов с их письменного согласия в межклинической иммунологической лаборатории ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России была изучена концентрация в сыворотке крови и моче 3 специфических биомаркеров. Статистическая обработка полученных данных выполнена в лицензионной
программе Statistica 7.0 (StatSoft Inc.) с использованием параметрических и непараметрических методов анализа. Учитывая вышесказанное, можно считать, что полученные научные положение, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, являются обоснованными и достоверными.
Апробация работы проведена 30 августа 2016 г. на совместном заседании сотрудников кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии медико-профилактического факультета и кафедры нефрологии и гемодиализа института профессионального образования ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России.
Основные положения и выводы диссертации представлены автором на IX Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2014), конференции "ANCA and Vasculitis Workshop" (Лондон, 2015; Токио, 2017), конгрессе EFIM (Москва, 2015), конгрессе ERA-EDTA (Вена, 2016), конгрессах EULAR (Лондон, 2016; Мадрид, 2017), конференции «Аутоиммунные и иммунодефицитные заболевания» (Москва, 2016).
Личный вклад автора
Автором самостоятельно разработан план, определены цель и задачи исследования, а также выполнены основные этапы диссертационной работы (библиографический поиск, сбор, анализ и обобщение клинического материала). Автор принимал непосредственное участие в определении тактики обследования и лечения пациентов с АНЦА-ассоциированными васкулитами, госпитализированных в ревматологическое отделение УКБ №3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Автором лично сделаны выводы и разработаны практические рекомендации.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в работе ревматологического отделения клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева УКБ№3 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, в учебном процессе на кафедре внутренних, профессиональных заболеваний и пульмонологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации и результаты проведенного исследования соответствуют формуле специальности 14.01.04 - «внутренние болезни». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно - пунктам 2,4 паспорта специальности «внутренние болезни».
Публикации
Основное содержание диссертационного исследования отражено в 10 научных работах соискателя, в том числе в 4 статьях в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, 6 публикаций в зарубежных изданиях.
Объем и структура диссертации
Патогенез АНЦА-ассоциированного гломерулонефрита .
К настоящему времени в экспериментальных исследованиях доказано, что антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) к миелопероксидазе (МПО) и протеиназе-3 (ПР-3) играют ключевую роль в патогенезе АНЦА-ассоциированного гломерулонефрита и васкулита.[97, 160] На начальном этапе патогенеза происходит прайминг нейтрофилов с участием провоспалительных цитокинов – фактора некроза опухолей-альфа и интерлейкина-1, в результате чего необходимые для связывания с АНЦА антигены – МПО и ПР-3, экспрессируются на поверхности клеток.[107] Эти же цитокины ответственны за активацию эндотелия капилляров почечного клубочка, который начинает экспрессировать необходимые для адгезии нейтрофилов P и E селектины.[125] После взаимодействия праймированных нейтрофилов с активированным эндотелием АНЦА связываются с нейтрофилами своими Fab и Fc фрагментами, что индуцирует конформационные изменения молекул 2-интегрина на поверхности нейтрофилов.[32] Активированные нейтрофилы плотно прикрепляются к эндотелию, мигрируют сквозь него и повреждают эндотелиальные клетки и окружающие ткани вследствие респираторного (окислительного) взрыва и высвобождения протеолитических ферментов путем дегрануляции.[114] Набухание и некроз клеток эндотелия приводят к его отслойке от базальной мембраны, что, в свою очередь, вызывает тромбоз капилляров и формирование сегментарного некроза клубочка. При условии некроза стенки капилляра и его разрыва, возможно формирование из эпителиоидных клеток и моноцитов клеточных полулуний в пространстве Боумена.
В качестве триггера, запускающего выработку АНЦА B-лимфоцитами, обсуждают взаимодействие CpG фрагментов бактериальной ДНК с толл-подобными рецепторами 9 (TLR9) иммунных клеток.[138] Этот механизм отчасти объясняет взаимосвязь рецидивов заболевания с носительством Staphylococcus aureus.[170]
В последние годы был выявлен еще один тип аутоантител, направленных против лизосомального мембранного белка-2 (анти-LAMP-2), которые способны индуцировать апоптоз эндотелиальных клеток капилляров человека и развитие малоиммунного гломерулонефрита.[79, 80] Однако имеющихся данных пока не достаточно, чтобы с уверенностью говорить об их возможной клинической значимости.[119]
Существенную роль в патогенезе ААВ также может играть формирование активированными нейтрофилами экстрацеллюлярных ловушек (NETs), содержащих в своём составе ауотантигены: ПР-3 и МПО.[84] Обнаружение NETs в ткани почки позволяет предположить их вклад в развитие АНЦА-ГН.
Антитела к протеиназе-3 способны перекрестно реагировать с плазминогеном, благодаря наличию сходных последовательностей аминокислот в структуре протеиназы-3 и плазминогена.[7] Антитела к плазминогену выявляют у 25% пациентов с ААВ (по сравнению с 2% в контрольной группе). Их наличие ассоциировано с большей выраженностью фибриноидного некроза и большим числом клеточных полулуний, а также выраженным снижением функции почек.[9]
Роль комплемента в патогенезе АНЦА-ГН длительное время недооценивалась. Однако в современных экспериментальных работах была доказана способность антител, выделенных из крови пациентов с ААВ, а также супернатантов активированных АНЦА нейтрофилов вызывать активацию комплемента по альтернативному пути, способствуя высвобождению C5a и развитию респираторного взрыва.[161] Более чем в половине нефробиоптатов пациентов с АНЦА-ГН выявляют отложение C3d, C4d и C5b-9 компонентов комплемента.[60] У пациентов с активным ААВ отмечают значимо более высокое содержание C3a, C5b-9 и Bb в плазме и C5a в моче, чем у пациентов в ремиссии.[44] Значение активации комплемента в формировании поражения почек при ААВ была доказана в эксперименте: у мышей с нокаутированным геном C5-компонента комплемента не удается вызвать развитие экспериментальной модели АНЦА-ГН.[129] Недавно было сообщено об эффекте ингибитора рецептора C5a (CCX168) у пациентов с ААВ в отношении как почечных поражений, так и системных проявлений заболевания (NCT02222155).[70]
В патогенезе ААВ существенную роль играет и нарушение механизмов регуляции иммунной системы, в частности, дисфункция регуляторных T-лимфоцитов, приводящая к их дифференциации в Th17, а также снижение выработки антивоспалительного интерлейкина-10.[64, 88]
Принимая во внимание накопленные данные, не вызывает сомнений, что ААВ по своей природе является аутоиммунным заболеванием, основной мишенью которого является сосудистый эндотелий. Несмотря на то, что центральное место в патогенезе занимают индуцированная АНЦА активация нейтрофилов, всё больше данных указывает на существенный вклад в развитие болезни моноцитов, B- и T-лимфоцитов, а также системы комплемента.
Специальные методы исследования: изучение сывороточной концентрации и мочевой экскреции биомаркеров
Методом ИФА (ELISA) были определены концентрация молекулы повреждения почки-1 (KIM-1) в моче 78 больных ААВ («Cloud-Clone Corp. USCN Life Science Inc.», США, КНР), концентрация моноцитарного хемотаксического фактора-1 (MCP-1) в сыворотке крови и моче 76 больных ААВ («Bender MedSystems GmbH», Австрия), концентрация коллагена IV типа в сыворотке крови и моче 78 больных ААВ («EKF Diagnostics Ltd.», Ирландия).
С этой целью 10 мл утренней мочи собирали в сухие пластиковые пробирки и центрифугировали при комнатной температуре 15 минут с частотой 3000 оборотов в минуту для удаления клеточного и кристаллического осадка. Для получения образцов сыворотки крови в тот же день производили забор 10 мл крови из локтевой вены утром натощак, после чего отстаивали ее в течение 30 мин. при комнатной температуре до образования сгустка. Полученную сыворотку сливали в центрифужные пробирки и центрифугировали с частотой 3000 об/мин в течение 15 мин. Для выполнения отсроченных исследований полученные супернатанты мочи и сыворотки замораживали и хранили в рефрижераторе при температуре -40С.
Метод ELISA основан на принципе «сэндвича»: во время первой иммунологической реакции (инкубационная стадия) молекулярные медиаторы, содержащиеся в моче, связываются в комплексы с посаженными на пластиковую основу первичными моноклональными антителами мыши; во время второй иммунологической реакции добавляются меченые биотином вторичные антитела (конъюгат) и связывающийся с биотином ферментный комплекс стептавидин-пероксидаза, в результате образуется «сэндвич» с полученными на предыдущей стадии комплексами антиген-антитело. Конъюгат связывается с комплексом в количестве, пропорциональном содержанию медиатора в моче. Конъюгат, не связанный с комплексом «антиген-антитело», вымывается (происходит разделение свободного и связанного антигенов). Содержание связанного с конъюгат антигена оценивают спектрофотометрически после добавления хромогенного субстрата и серной кислоты для торможения реакции. Концентрацию медиатора в моче определяли по калибровочной кривой, которая строилась при использовании стандартных растворов с известной концентрацией, прилагаемых к набору реактивов.
Изучение образцовы сыворотки крови и мочи проведено в межклинической лаборатории иммунологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова под руководством зав. лабораторией, Серовой А.Г., за что автор выражает ей большую благодарность.
Всем 78 пациентам также были выполнены общий анализ крови, общий анализ мочи, определение титра СРБ, АНЦА, концентрация креатинина в сыворотке крови, определена рСКФ, рассчитаны значения индексов BVAS и VDI на момент забора образцов сыворотки и мочи.
Статистический анализ проводился с использованием статистической программы Statistica (StatSoft) версии 7.0. Нормальность распределения тестировали при помощи критерия Шапиро-Уилка. Данные для количественных показателей с нормальным распределением представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (М±m). Данные для количественных показателей с распределением, отличавшимся от нормального, приведены в виде медианы и межквартильного размаха. Данные для показателей с номинальным (качественным) типом шкалы представлены в виде абсолютных частот и доли в группе в процентах. Оценку значимости различий в группах для количественных переменных проводили при помощи t-критерия Стьюдента (при отсутствии значимых отклонений от нормального распределения) или критерия Манна-Уитни (при отклонении распределения от нормального), для переменных с номинальным типом распределения – при помощи точного критерия Фишера. Для оценки независимого влияния отдельных факторов риска на исходы использовали множественную логистическую регрессию. Оценку качества бинарной классификации проводили с помощью ROC-анализа. Значимыми считали различия при p 0,05, для коррекции при множественном попарном сравнении использовали поправку Бонферрони.
Различия фенотипов ПР-3-АНЦА и МПО-АНЦА
У 70 (38,3%) из 183 пациентов было отмечено сочетание мочевого синдрома с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью (двукратное нарастание Scr за 3 мес.), у 55 (78,6%) из них поражение почек развилось в дебюте заболевания. Развитие этого симптомокомплекса, который мы рассматривали в качестве клинического эквивалента БПГН, достоверно чаще наблюдали в группе пациентов с МПА, чем в группах ГПА и ЭГПА (Таблица 15). Таблица 15. Частота развития клинической картины БПГН при ААВ
Показатель Всепациенты,n=183 ГПА (1), n=103 МПА (2), n=63 ЭГПА (3), n=17 Достоверность различий БПГН, n (%) 70 (38,3) 29 (28,2) 38 (60,3) 3 (17,6) p1-2=0,00004Рі-з=0,56 p2-3=0,0023 Примечание – С учетом коррекции на множественные сравнения (поправка Бонферрони) различия достоверны при p 0,017 У 16 (22,3%) из 70 пациентов с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью была выполнена биопсия почки. Характерная для АНЦА ГН морфологическая картина экстракапиллярного гломерулонефрита (“с полулуниями”) 3 типа (малоиммунный) была описана в 9 (56,2%) из 16 случаев. В 3 (18,8%) биоптатах определялись признаки мезангиокапиллярного гломерулонефрита, в 2 (12,5%) – тотальный нефросклероз, а 2 (12,5%) биоптата были неинформативными.
Основными отличиями группы пациентов с клинической картиной БПГН были достоверно более частое развитие эпизодов острого (за несколько часов или дней) ухудшения функции почек, которое было классифицировано как ОПП, в том числе в дебюте заболевания, а также макрогематурии, протеинурии и артериальной гипертензии 2 и 3 степени (Таблица 16). В этой группе ожидаемо более высокими были показатели гематурии и суточной протеинурии. Неожиданным стало более частое развитие нефротического синдрома, сочетание которого с АНЦА-ГН считают нехарактерным (Таблица 16). Повышение креатинина до 500 мкмоль/л в дебюте заболевания наблюдалось почти исключительно в группе пациентов с БПГН. У пациентов с БПГН в анамнезе отмечено более частое прогрессирование ХБП до поздних стадий (3Б-5) (относительный риск [ОР] 2,45; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,67–3,60), включая терминальную (ОР 30,7; 95% ДИ 4,20–224,09) (Таблица 16).
Развитие быстропрогрессирующей почечной недостаточности достоверно чаще сочеталось с другими тяжелыми проявлениями ААВ – геморрагическим альвеолитом и поражением ЖКТ (Таблица 16), что отчасти объясняет достоверно более высокую частоту развития летального исхода в этой группе (ОР 4,84; 95% ДИ: 1,36 – 17,28). Поражение верхних дыхательных путей и органа слуха, напротив, чаще наблюдали у пациентов без быстропрогрессирующего течения нефрита.
Частота развития обострений заболевания, в том числе почечных, за 1 и 5 лет наблюдения была сопоставима в обеих группах. У пациентов с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью в анамнезе в дальнейшем достоверно чаще выявляли длительное сохранение минимально выраженной активности заболевания («тлеющее» течение). Таблица 16. Сравнение клинических проявлений заболеваний в группах с БПГН и без БПГН
Формирование стойкой гиперкреатининемии ( 133 мкмоль/л у мужчин и 124 мкмоль/л у женщин) к концу динамического наблюдения было выявлено у 63 (34,4%) из 183 пациентов, её частота была сопоставима во всех группах. Медиана концентрации креатинина в сыворотке крови к концу динамического наблюдения (продолжительностью 43 (16; 86) мес.) составила 106,7 (79; 159) мкмоль/л и была выше у больных МПА, однако различия между группами были недостоверны.
На основании оценки показателя рСКФ хроническая почечная недостаточность (стойкое снижение рСКФ 60 мл/мин/1,73 м2 на протяжении трех и более месяцев) была диагностирована у 87 (47,5%) из 183 пациентов, её развитие чаще наблюдали у пациентов с МПА однако различия были достоверными лишь между первыми двумя группами (Таблица 17). Медиана рСКФ к концу динамического наблюдения составила 62,7 (34; 84,4) мл/мин/1,73 м2 и была ниже у больных МПА, однако различия между группами не достигали статистически значимого уровня (Таблица 17).
Примечание – С учетом коррекции на множественные сравнения (поправка Бонферрони) различия достоверны при p 0,017 Частота развития различных стадий ХБП, диагностированных на основании значения рСКФ, значимо не отличалась между группами ГПА, МПА и ЭГПА (Таблица 18). У одного больного МПА не удалось определить стадию ХБП по рСКФ к концу динамического наблюдения вследствие раннего (менее 3 мес. после дебюта) летального исхода, у 18 был неизвестен показатель СПУ к концу динамического наблюдения.
К концу динамического наблюдения, у 165 пациентов (все они находились в состоянии ремиссии) были установлены стадии ХБП на основании уровня рСКФ и СПУ, что позволило оценить риск дальнейшего прогрессирования и развития тХПН. Из 165 пациентов 55 (33,3%) попали в группу низкого риска, 28 (17,0%) – в группу среднего риска, 33 (20,0%) – в группу высокого риска, а 49 (29,7%) - в группу очень высокого риска (Таблица 19).
Различия концентрации биомаркеров в зависимости от нозологической формы ААВ, типа АНЦА и пола
Индукционная терапия генно-инженерным препаратом ритуксимабом, избирательно подавляющим CD20+ B-лимфоциты, в стандартной дозе в комбинации с ГКС проводилась у 50 (27,3%) из 183 пациентов. Лишь у 7 (14%) из них РТМ использовали в качестве терапии первого ряда при впервые выявленном ААВ, в остальных 43 случаях препарат назначали для индукции ремиссии при рецидивах заболевания (n=12) и рефрактерном его течении (n=31). Кроме того, дополнительными основаниями к применению препарата послужили непереносимость или тяжелые нежелательные эффекты стандартной терапии цитостатиками в 16 (32%) случаях и молодой возраст 10 (20%) пациентов (с целью сохранения репродуктивной функции). Далее представлено клиническое наблюдение, иллюстрирующее возможность применения РТМ в качестве препарата первого ряда у пациента молодого возраста.
Пациент К. заболел в апреле 2016 г, в возрасте 16 лет, когда появились боли в крупных и мелких суставах конечностей, общая слабость, болезненные язвы на слизистой полости рта носовые кровотечения, снижение массы тела на 8 кг за 1 мес. При обследовании выявлена анемия (гемоглобин 105 г/л), повышение СОЭ до 62 мм/ч, СРБ до 3 норм, протеинурия до 0,7 г/л, эритроцитурия более 100 в п/зр, креатинин 300 мкмоль/л. Проводилась терапия антибиотиками без эффекта. В конце мая 2015 г госпитализирован в больницу г. Якутска. В стационаре впервые выявлены диффузные инфильтраты в обоих легких по данным КТ, признаки дыхательной недостаточности, нарастание уровня креатинина сыворотки крови до 673 мкмоль/л, протеинурии до 3,6 г/сут, повышение титра антител к протеиназе-3 до 17,5 Ед/л. Диагностирован микроскопический полиангиит с поражением легких (геморрагический альвеолит), почек (быстропрогрессирующий гломерулонефрит), слизистых оболочек, суставов. Начата терапия метилпреднизолоном 1000 мг в/в кап №3, с последующим переходом на прием per os 40 мг/сут, суммарно введено 1200 мг ЦФА (6 инфузий по 200 мг), выполнено 6 сеансов плазмафереза с положительной динамикой в виде уменьшения выраженности одышки и площади инфильтративных изменений легких, снижения уровня креатинина до 300 мкмоль/л.
Для определения тактики дальнейшего ведения и подбора цитостатической терапии пациент был госпитализирован в клинику им. Е.М. Тареева в июне 2015 г. На момент поступления сохранялись инфильтративные изменения в легких, протеинурия 4,6 г/сут, гематурия до 80-100 в п/зр, гиперкреатининемия (302 мкмоль/л), повышение лабораторных маркеров воспалительной активности – СОЭ до 45 мм/ч, СРБ до 4-5 норм. Учитывая молодой возраст пациента, выраженное снижение функции почек было принято решение воздержаться от продолжения индукционной терапии циклофосфамидом, в том числе с целью сохранения репродуктивной функции, и использовать для индукции ремиссии ритуксимаб. Проведено 4 инфузии РТМ по 500 мг в/в капельно с интервалом 7 дней. Уже после второго введения препарата отмечена положительна динамика в виде снижения уровня креатинина сыворотки крови до 195 мкмоль/л, гематурии до 30-40 в п/зр, СОЭ до 35 мм/ч, СРБ до 2 норм. Через месяц после завершения курса лечения установлено полное разрешение легочного процесса по данным КТ (инфильтративных изменений не выявлено, участки линейного фиброза в верхних долях легких), снижение уровня креатинина до 139 мкмоль/л, нормализации лабораторных маркеров воспалительной активности. Сохранялась протеинурия до 2 г/сут, однако это не было расценено как признак активности заболевания, поскольку медленное снижение протеинурии после индукции ремиссии нередко наблюдают при АНЦА-ГН. Также было отмечено развитие осложнения терапии РТМ – гипогаммаглобулинемии ( уровень IgG 1,3 г/л при норме 7 – 16 г/л), в связи с чем проведен курс лечения иммуноглобулином в дозе 0,5 г/кг в/в. В дальнейшем продолжена поддерживающая терапия РТМ в дозе 1 г в/в с интервалом 6 мес., доза преднизолона снижена до поддерживающей (10 мг/сут). В течение последующего года сохранялась ремиссия основного заболевания.
Клиническое наблюдение демонстрирует возможность достижения полной ремиссии заболевания при применении для индукции ремиссии ритуксимаба (в сочетании с ГКС) в качестве препарата первого ряда у пациента с тяжелым вариантом течения ААВ.
В группе пациентов, получавших ритуксимаб для индукции ремиссии, через 3 месяца после введения начальной дозы препарата (2 г) полная ремиссия была достигнута у 35 (70%) пациентов, неполная ремиссия – у 11 (22%). Лечение было неэффективным у 4 (8%) больных, трое из которых умерли. Эффективность лечения к концу 3 мес. была сопоставима у носителей ПР3-АНЦА и МПО-АНЦА (Таблица 25).
Поддерживающее лечение ритуксимабом было решено продолжить у 41 (82%) из 50 пациентов. У 35 из них за время наблюдения в клинике было выполнено от 1 до 7 повторных инфузий препарата в поддерживающей дозе с интервалом 6 мес. Таким образом, медиана общего количества курсов лечения РТМ составила 3 (2; 5), а продолжительность лечения в среднем составляла 14,5 (6; 29) мес. В группе лечения РТМ за 77,4 пациенто-лет наблюдения в общей сложности было зафиксировано 22 рецидива заболевания, в том числе, 5 почечных у 13 больных (частота 0,284 и 0,065 эпизода на 1 пациенто-год соответственно). Медиана срока до первого обострения составила 12 (8; 23) мес. Обострения заболевания достоверно чаще развивались у носителей ПР3-АНЦА (Таблица 25).