Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Современные представления и распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с ожирением 15
1.2. Современные представленная о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с сахарным диабетом 2 типа 20
1.3. Особенности клинической картины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с ожирением на фоне сахарного диабета 2 типа 24
1.4. Диагностические подходы к выявлению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с ожирением на фоне сахарного диабета 2 типа 25
1.5. Модификация образа жизни и применение длительной антисекреторной терапии 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Дизайн исследования 33
2.2. Методы исследования .37
2.2.1. Измерение антропометрических данных и определение клинико биохимических показателей у пациентов исследуемых групп .37
2.2.2. Изучение показателей гастроэзофагеальных рефлюксов в зависимости от рефлюктата (кислые, слабокислые, щелочные), частоты и длительности рефлюксов .40
2.2.3. Изучение показателей гастроэзофагеальных рефлюксов по составу (жидкие, газовые, смешанные) .45
2.2.4. Определение сократительной активности пищевода у пациентов в исследуемых группах 48
2.2.5. Определение антигеликобактерной инфекции у пациентов в исследуемых группах 50 2.2.6. Оценка скорости опорожнения желудка с помощью 13С-октаноевого дыхательного теста 51
2.2.7. Эндоскопические особенности слизистой оболочки пищевода 52
2.2.8. Морфологические особенности слизистой оболочки желудка .53
2.3. Методы статистического анализа .54
Глава 3 Клинико-лабораторная характеристика пациентов в исследуемых группах 56
3.1. Сравнительная характеристика демографических показателей у пациентов исследуемых групп 56
3.2. Анализ результатов международного опросника GERD-Q в исследуемых группах на этапе скрининга 58
3.3. Сравнительная характеристика клинической картины у пациентов исследуемых групп 60
3.4. Сравнительная характеристика клинико-биохимических показателей в исследуемых группах 63
Глава 4 Показатели интрагастрального рН, морфофункциональных особенностей пищевода и желудка при проведении инструментальных методов исследования 68
4.1. Сравнительная характеристика двигательной активности пищевода по данным манометрии высокого разрешения у пациентов в исследуемых группах .68
4.2. Сравнительная характеристика двигательной активности желудка у пациентов в исследуемых группах по данным 13С-октаноевого дыхательного теста 74
4.3. Сравнительная характеристика показателей суточной рН -импедансометрии пищевода у пациентов в исследуемых группах .76
4.4. Эндоскопические изменения слизистой оболочки пищевода у пациентов в исследуемых группах 89
4.5. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка у пациентов в исследуемых группах 91
4.6. Частота выявления Нelicobacter Рylori у пациентов в исследуемых группах 92
Глава 5 Контроль эффективности антисекреторной терапии у пациентов исследуемых групп на 4 и 12 неделях лечения 94
5.1. Результаты проведения антисекреторной терапии у пациентов исследуемых групп .94
Глава 6 Анализ факторов влияющих на исход антисекреторной терапии у пациентов с неэффективной терапией 103
6.1. Клиническая характеристика пациентов с неэффективной антисекреторной терапией в исследуемых группах 103
6.2. Сравнительный анализ результатов манометрии высокого разрешения у пациентов с неэффективной терапией после 12 недельного курса антисекреторной терапии 106
6.3. Сравнительный анализ двигательной активности желудка у пациентов с неэффективной терапией после 12 недельного курса антисекреторной терапии по данным 13С-октаноевого дыхательного теста 108
6.4. Сравнительный анализ суточной рН-импедансометрии пищевода у пациентов с неэффективной терапией после 12 недельного курса антисекреторной терапии 109
6.5. Сравнительный анализ антисекреторной терапии на 12 неделе и выявление факторов-предикторов в исследуемых группах. 111
Глава 7 Результаты эффективности длительной антисекреторной терапии у пациентов с коморбидной патологией 117
7.1. Результаты антисекреторной терапии у пациентов исследуемых групп на 24, 48 неделях 117
Заключение 132
Выводы .147
Практические рекомендации .149
Список сокращений и условных обозначений 150
Список литературы 152
Перспективы дальнейшей разработки темы .171
Список иллюстративного материала 172
- Модификация образа жизни и применение длительной антисекреторной терапии
- Сравнительная характеристика клинико-биохимических показателей в исследуемых группах
- Результаты проведения антисекреторной терапии у пациентов исследуемых групп
- Результаты антисекреторной терапии у пациентов исследуемых групп на 24, 48 неделях
Модификация образа жизни и применение длительной антисекреторной терапии
Классическим примером кислотозависимого заболевания является ГЭРБ. Связь ГЭРБ с желудочной гиперсекрецией, доказанная на популяционном уровне, нивелируется на индивидуальном, значение кислотности желудочного сока само по себе не позволяет прогнозировать ГЭРБ у каждого отдельного пациента. Изжога, вопреки распространенному мнению, не является индикатором желудочной гиперсекреции.
Существует много факторов, влияющих на частоту спонтанных (не индуцированных глотанием) релаксаций НПС: употребление острой, пряной, жирной пищи, алкоголя, кофе, бананов; избыточный вес и ожирение, переедание; нервно-психологические факторы. Поэтому, ключевым моментом, позволяющим добиться наиболее стабильного результата в лечении пациента с ГЭРБ, является, помимо курса медикаментозного лечения, модификация образа жизни и питания [116, 150].
Далеко не каждая рекомендация применима ко всем пациентам с ГЭРБ, т.е., если у пациента, нет изжоги после употребления кофе, то этот продукт можно ему не запрещать или же, если у пациента возникают выраженные симптомы изжоги или регургитации в ночное время, мешающие сну даже при применении кислотоснижающих средств, можно рекомендовать ему поднятие головного конца кровати. Точно так же, пациенту, страдающему изжогой, после принятия алкоголя, кофе или пряной пищи поможет отказ от этих продуктов.
Доказательная база по модификации образа жизни, для пациентов с ГЭРБ, объединяет в себя 3 основные категории:
1) избегать употребления пищи, которая может вызвать рефлюкс (кофе, алкоголь, шоколад, жирная пища);
2) избегать употребления продуктов, способных вызвать изжогу (газированные напитки, кислые (например, цитрусовые) или пряные продукты);
3) поведение, которое может уменьшить поражение пищевода кислотой (снижение массы тела, отказ от курения, сон на кровати с приподнятым изголовьем, не принимать пищу меньше чем за 2-3 часа до сна).
В мета-анализе, проведенным Т. Kaltenbach и соавт., 2006, изучали провоцирующие факторы и их физиологическое воздействие на течение ГЭРБ. Были проанализированы 2039 исследований, из которых 100 были включены в этот анализ. В результате мета-анализа только в 16 исследованиях оценивали влияние изменения образа жизни на течение ГЭРБ [103]. На основании этих исследований выявили положительную связь между модификацией образа жизни и течением ГЭРБ: модификация образа жизни должна быть в качестве первой линии терапии ГЭРБ [57].
Известно, что курение, алкоголь, шоколад, употребление жирной пищи и цитрусовых может негативно повлиять на симптомы ГЭРБ или рН пищевода, но на данный момент существует мало доказательств того, что прекращение влияния этих факторов позволит улучшить течение ГЭРБ [124].
В случай-контролируемых исследованиях поднятие головного конца кровати и снижение массы тела связаны с улучшением симптомов ГЭРБ. Более крупные перспективные контролируемые исследования дают гарантию, что пациентам необходимо рекомендовать изменение образа жизни для лечения ГЭРБ.
В результате проведенного мета-анализа, где изучали связь ГЭРБ и ожирения выявили, тесную взаимосвязь избыточной массы тела (в пределах 25, но 30 кг/м2) и ожирения (ИМТ 30 кг/м2) с симптомами ГЭРБ: с ОШ симптомов ГЭРБ с избыточной массой тела (1,43; 95%), ДИ (1,158–2,677), у пациентов с ожирением ОШ (1,94; 95%) ДИ (1,468–2,566). У пациентов с избыточной массой тела ОШ и наличием рефлюкс-эзофагита (1,76; 95%) ДИ (1,156–2,677), аденокарциономы пищевода (1,52; 95%) ДИ (1,147–2,009). Было отмечено, что у пациентов с ожирением ОШ развития аденокарциномы пищевода было еще выше (2,78; 95%) ДИ (1,850–4,164) [88].
Mathus-Vliegen EM. и соавт., 2002, в рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ), выявили, что при снижении массы тела происходит сокращение длительности периода с внутрипищеводным рН менее 4 (от 5,60% до 3,72%, р 0,05), была установлена тесная корреляционная связь между уменьшением окружности талии и продолжительностью кислого рефлюкса (r=0,78; р=0,0001) [123].
В 2013 году провели проспективное популяционное когортное исследование: The HUNT Study, проведенное Eivind Ness-Jensen и соавт., при использовании антирефлюксных препаратов по крайней мере раз в неделю выявили снижение и исчезновение выраженности тяжелых симптомов ГЭРБ в зависимости от степени снижения ИМТ [128].
В результате изучения 3 рандомизированных контролируемых исследований влияния поднятия головного конца кровати на течение ГЭРБ выявили, уменьшение выраженности симптомов и улучшение показателей внутрипищеводного рН. И, таким образом, рекомендуют поднятие изголовья кровати или использование ортопедической вставки у пациентов с ночными симптомами ГЭРБ [98, 142, 161].
Кроссоверное РКИ, проведенное Hamilton J.W. et al. 1988 году, у 15 больных с ГЭРБ, выявило, что, если приподнять головной конец кровати на 10 дюймов (25,4 см) уменьшается длительность эпизодов с рН менее 4 в нижней трети пищевода по сравнению с горизонтальным положением (15% и 21% соответственно; р+0,05). Было установлено статистически значимое снижение длительности наиболее продолжительного эпизода ГЭР (р 0,05) [87].
В исследовании, проведенным Piesman et al., 2007, изучали воздействие кислоты при горизонтальном положении тела в зависимости от приема пищи. В этом исследовании принимали участие 30 пациентов, рандомизированных по последнему приему пищи (за 2 и 6 часов перед сном). Было установлено, что поздний прием пищи приводил к более продолжительному рефлюксу в положении лежа (р=0,002), более выраженный рефлюкс в положении лежа при позднем приеме пищи наблюдался у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и у лиц с избыточной массой тела (25 /= ИМТ /=29,9). Пациенты с эзофагитом имели более выраженный рефлюкс в положении лежа независимо от времени приема пищи.
В когортном исследовании Nordrondelag, 2014, изучали взаимосвязь курения с симптомами ГЭРБ, были включены 29 610 пациентов старше 20 лет. На фоне терапии отказ от курения ассоциировался с уменьшением тяжести рефлюкс-симптомов у лиц с нормальной массой тела, по сравнению с пациентами, продолжавшими курить ежедневно (ОШ 5,67; 95% ДИ, 1,36-23,64) 0,47. При избыточной массе тела (ОШ 1,24; 95% ДИ 0,57-2,71) или ожирении (OШ 1,29; 95% ДИ 0,53-3,17) данная ассоциация отсутствовала [72].
Рандомизированные контролируемые исследования на исключение шоколада, острой пищи, кофеина, цитрусовых, газированных напитков не проводились. Отсутствует доказательная база о влиянии на течение ГЭРБ этих продуктов. Систематический обзор на основе наблюдательных исследований не обнаружил данных, говорящих о роле газированных напитков в развитии ГЭРБ [72].
Помимо модификации образа жизни, существует еще и медикаментозная терапия ГЭРБ. С научной точки зрения, наибольшую доказательную базу имеет назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) [77, 145, 151]. В качестве первой линии для лечения ГЭРБ рекомендованы ИПП [62, 83, 84, 85, 86, 96, 125, 157]. Эти препараты считаются наиболее эффективными и безопасными, и наиболее эффективны в лечении ЭЭ и устранении ассоциированных с ГЭРБ симптомов [107, 164].
На сегодняшний момент существует 6 стандартных доз ИПП для лечения ГЭРБ: эзомепразол 40 мг, ланзопразол 30 мг, омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, пантопразол 40 мг, дексланзопразол 60 мг [173].
Для достижения наибольшей эффективности лечения и сохранения ремиссии рекомендуют комбинированную терапию ИПП с прокинетиками, альгинатами/антацидами, адсорбентами [4, 70, 144, 147, 168].
Сравнительная характеристика клинико-биохимических показателей в исследуемых группах
При расчете показателя ИМТ в исследуемых группах выявили, что в 1-й (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) группе у 34 (54,8%) пациентов преобладала 2 степень ожирения, а в 4-й (ГЭРБ+ожирение) группе преимущественно пациенты с ожирением 1 степени – 13 (65,0%). Во 2-й (ГЭРБ+СД 2 тип) и в 3-й (ГЭРБ) группах преобладали пациенты с нормальным показателем ИМТ.
Средний показатель ИМТ в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) составил 32,8±5,4 кг/м2, медиана - 32,6 (29,6; 35,3), распределение отличалось от нормального (W=0,94, р=0,01). Во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) средний показатель - 22,3±0,3 кг/м2, медиана - 22,8 (19;24), распределение отличалось от нормального (W=0,96, р=0,023), в 3-й группе (ГЭРБ) - 21,8±0,5 кг/м2, медиана - 22,4 (19; 23), распределение отличалось от нормального (W=0,92, р=0,006) и в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 32,7±0,7 кг/м2, медиана - 31 (31;35), распределение отличалось от нормального (W=0,90, р=0,0004). В зависимости от ИМТ все пациенты распределились следующим образом (таблица 3.3 и рисунок 3.4)
При проведении биохимического исследования определяли уровни холестерина, триглицеридов, а также уровень гликозилированного гемоглобина и определение индекса НОМА.
Среднее значение общего холестерина в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) 7,4±0,2 ммоль/л, медиана - 6,2 (5,5; 7,2), распределение отличалось от нормального (W=0,77, р=0,00000003), во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) - 6,6±0,2 ммоль/л, медиана - 6,2 (5,5; 7,7), распределение не отличалось от нормального (W=0,94, р=0,83), в 3-й группе (ГЭРБ) - 4,1±0,1 ммоль/л, медиана - 4,2 (3,5; 4,7), распределение не отличалось от нормального (W=0,97, р=0,85) и в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 4,8±0,2 ммоль/л, медиана - 5,6 (4,5; 6,7). Были выявлены достоверные различия по исследуемому признаку между исследуемыми группами, р 0,05. Среднее значение уровня триглицеридов в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) 3,1±0,1 ммоль/л, медиана составила - 2,4 (1,9; 2,9), распределение не отличалось от нормального (W= 0,94, р=0,0072), во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) -2,6±0,1 ммоль/л, медиана - 2,5 (1,8; 3,1), распределение не отличалось от нормального (W= 0,93, р=0,0082), в 3-й группе (ГЭРБ) - 1,7±0,1 ммоль/л, медиана составила - 1,7 (1,6; 1,9), распределение также не отличалось от нормального (W=0,96, р=0,7) и в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 1,8±0,1 ммоль/л, медиана составила - 1,5 (1,4; 1,9), распределение не отличалось от нормального (W=0,94, р=0,0068). Были выявлены достоверные различия по исследуемому признаку между исследуемыми группами, р 0,05.
Среднее значение гликозилированного гемоглобина в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) составило 7,3±0,1%, медиана - 7 (6, 7,5), распределение отличалось от нормального (W=0,88, р=0,00002); во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) - 7,1±0,1%, медиана - 7,2 (6,3, 7,5), распределение отличалось от нормального (W=0,92, р=0,000042). В 3-й группе (ГЭРБ) - 5,1±0,2%, медиана - 5,1 (4,8; 5,6), распределение не отличалось от нормального (W=0,97, р=0,8670), в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 5,3±0,1 %, медиана 5,0 (4,7; 5,8), распределение не отличалось от нормального (W=0,94, р=0,7846). Были выявлены достоверные различия по исследуемому признаку между исследуемыми группами, р 0,05.
При определении индекса НОМА, было выявлено, что среднее значение в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) составило 4,4±0,1, медиана - 3,7 (2,9; 5,1), распределение по индексу НОМА отличается от нормального (W=0,93, р=0,0024). Во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) среднее значение составило - 4,1±0,1, медиана - 3,9 (3,1; 5,3), распределение по индексу НОМА отличается от нормального (W=0,97, р=0,0056), в 3-й группе (ГЭРБ) - 1,5 ±0,1, медиана - 1,55 (1,2; 1,8), распределение не отличалось от нормального (W=0,94, р=0,3075) и в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 1,4±0,1, медиана - 1,3 (1,1; 1,7), распределение не отличалось от нормального (W=0,96, р=0,4123). Не было выявлено достоверных различий по исследуемому признаку только между 3-й (ГЭРБ) и 4-й (ГЭРБ+ожирение) группами р=0,1(таблица 3.4, рисунок 3.5).
При сравнительном анализе была выявлена умеренная положительная корреляционная взаимосвязь между показателями ИМТ и НОМА-индексом (r=0,34).
Резюмируя содержание подглавы можно сказать, что наиболее частыми жалобами пациентов в исследуемых группах были жалобы на изжогу и регургитацию. У пациентов с сочетанной патологией (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) диспепсические жалобы были менее выражены и имели достоверные различия (р 0,05) по частоте жалоб на изжогу, регургитацию. Дисфагия, отрыжка, ощущение «кома», горечь во рту и боли в эпигастрии чаще проявлялись у всех пациентов в исследуемых группах, и не имели достоверных различий при р 0,05.
Результаты проведения антисекреторной терапии у пациентов исследуемых групп
Для сравнительного анализа эффективности и длительности терапии, лечение получали все пациенты в исследуемых группах. Пациенты получали стандартную антисекреторную терапию. Согласно Рекомендациям Российской Гастроэнтерологической Ассоциации, пациенты с неэрозивной ГЭРБ получали лечение ИПП (Нольпаза) 40 мг/сутки 1раз/день за 30 минут до еды, 4 недели. Пациенты с эрозивной ГЭРБ получали лечение (Нольпаза) 40 мг/сутки, 1раз/день, за 30 минут до еды, 12 недель.
Для достижения высокого процента эффективного лечения, сохранения ремиссии, а также учитывая, что у пациентов возникали ДГЭР и по данным манометрии высокого разрешения была выявлена неэффективная моторика пищевода, помимо ИПП к лечению добавили прокинетик Итоприда гидрохлорид (Ганатон) 50 мг 3 раза/день внутрь, до еды, 8 недель.
Пациенты с СД 2 типа получали сахароснижающую терапию препаратами бигуанидов (метформин в дозе 500, 1000 мг 1-3 раза в день), и-ДПП-4: ситаглиптин (Янувия 25, 50, 100 мг 1 раз в день), вилдаглиптин – (Галвус 50 мг 1-2 раза в день).
Также всем пациентам были даны рекомендации по модификации образа жизни для исключения возникновения ГЭР:
1. Не превышать суточную норму калорий, которая рассчитывалась индивидуально для мужчин и женщин;
2. Ограничивать жирную и острую пищу, цитрусовые, сладости;
3. Регулярное, дробное питание, не менее 4-5 раз/день;
4. Промежутки между едой – не более 3-4 часов;
5. Не принимать горизонтальное положение сразу же после приема пищи;
6. Соблюдать водный баланс 1,5-2 литра в день;
7. Приподнять головной конец кровати на 15 см;
8. Регулярная физическая активность (утренняя гимнастика, упражнения на тренажерах, прогулки по ровной местности, катание на велосипеде);
9. Исключение алкоголя и табакокурения.
Контроль, эффективность проводимой терапии и модификацию образа жизни оценивали с помощью опросника GERD-Q, наличию/отсутствию жалоб, а также показателей гликозилированного гемоглобина и ИМТ.
Полный ответ на терапию устанавливали при отсутствии жалоб у пациентов на изжогу, и опроснику GERD-Q. Количество баллов по опроснику не должно превышать 8. Если же у пациентов сохранялись жалобы на изжогу, приносящие беспокойство или по результатам опросника было больше 8 баллов, тогда устанавливали неполный ответ на терапию. Контроль терапии оценивали для пациентов с НЭРБ на 4 неделе, и для пациентов с ГЭРБ на 12 неделе лечения.
По данным ЭГДС, неэрозивная ГЭРБ была выявлена у 22 (35,5%) пациентов в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип), у 5 (25,0%) пациентов 2-й группы (ГЭРБ+СД 2 тип), у 9 (45,0%) пациентов 3-й группы и у 8 (40,0%) пациентов 4-й группы (ГЭРБ+ожирение). Соответственно, эти пациенты получали антисекреторную терапию на протяжении 4 недель. Контроль эффективности оценивали по опроснику GERD-Q и наличию/отсутствию жалоб.
По результатам опросника GERD-Q у пациентов с НЭРБ после 4-недельного курса антисекреторной терапии средний балл составил: в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД2 тип) 6,2±0,1; во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) - 6,2±0,2; в 3-й группе (ГЭРБ) - 6,3±0,1 и в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 6,2±0,1. При сравнительном анализе не было выявлено достоверных различий между исследуемыми группами (р 0,05). При анализе клинической картины у этих пациентов было отмечено полное купирование симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, что расценивалось как полный ответ на антисекреторную терапию.
Далее оценивали пациентов с эрозивной формой ГЭРБ, которые получали терапию на протяжении 12 недель. Эту группу составили: 40 (64,5%) пациентов 1-й группы (ГЭРБ+ожирение+СД2 тип), 15 (75,0%) пациентов 2-й группы (ГЭРБ+СД 2 тип), 11 (55,0%) пациентов 3-й группы (ГЭРБ) и 12 (60,0%) пациентов 4-й группы (ГЭРБ+ожирение).
По результатам опросника GERD-Q на этапе скрининга у пациентов с эрозивной формой ГЭРБ средний балл был выше и составил в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) 12,8±0,1; во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) - 11,8±0,3; в 3-й группе (ГЭРБ) - 15,7±0,1 и в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 14,4±0,1.
После проведенного лечения средний балл опросника GERD-Q существенно снизился и составил в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) 8,8±0,34, во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) - 6,8±0,3; в 3-й группе (ГЭРБ) - 7,5±0,5 и в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 7,1±0,3.
Учитывая, что средний балл по опроснику снизился, у 27 (43,5%) пациентов в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип), 3 (15,0%) пациентов 2-й группы (ГЭРБ+СД 2 тип), 4 (20,0%) пациентов 3-ей группы (ГЭРБ) и у 4 (20,0%) пациентов 4-й группы (ГЭРБ+ожирение) количество баллов было больше 8, что свидетельствовало о неполном ответе на антисекреторную терапию (рисунок 5.1).
При анализе заполненных опросников после лечения можно увидеть, что показатели шкалы GERD-Q существенно изменились и имели достоверные различия только у пациентов 1-й группы (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип), р 0,05.
До начала исследования всем пациентам измеряли рост и массу тела для подсчета ИМТ. Средний показатель ИМТ на этапе скрининга в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) составил 32,8±5,4 кг/м2; во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) - 22,3±0,3 кг/м2; в 3-й группе (ГЭРБ) - 21,8±0,5 кг/м2; в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 32,7±0,7 кг/м2.
После 12-недельного курса антисекреторной терапии и модификации образа жизни по устранению симптомов ГЭР было отмечено, что у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, в частности 1-я (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) и 4-я (ГЭРБ+ожирение) группы, наблюдалось снижение показателя ИМТ. Учитывая критерии включения во 2-ю (ГЭРБ+СД 2 тип) и 3-ю группу (ГЭРБ), то средние показатели ИМТ существенно не изменились.
Таким образом на 12 неделе лечения среднее значение ИМТ в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) составило 32,5±0,5 кг/м2; во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) - 22,1±0,5 кг/м2; в 3-й группе (ГЭРБ) - 21,6±0,5 кг/м2; в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 32,6±0,8 кг/м2 (таблица 5.1, рисунок 5.2).
В группе пациентов с коморбидной патологией (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) до лечения гликозилированный гемоглобин составлял 7,3±0,1%. На фоне проведенной терапии этот показатель составил 7,1±0,1%, (целевое значение гликизилированного гемоглобина 7,5%).
Во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) гликозилированный гемоглобин до лечения составил 7,1±0,1%, а после лечения - 7,0±0,1%.
В группах пациентов без СД (3-я и 4-я) показатель гликозилированного гемоглобина был в пределах нормальных значений. В 3-й группе (ГЭРБ) до лечения - 5,1±0,2%, после лечения - 5,0±0,2%, в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) до лечения -5,3±0,1%, после лечения - 5,2±0,1%, не было выявлено достоверных различий, р 0,05 (таблица 5.2, рисунок 5.3).
Результаты антисекреторной терапии у пациентов исследуемых групп на 24, 48 неделях
Учитывая коморбидность патологии, а в нашем случае, это были пациенты с ожирением и СД 2 типа, для полного купирования и предотвращения рецидивов симптомов ГЭРБ, после инициального курса антисекреторной терапии был назначен длительный курс ИПП эзомепразол 40 мг 2 раза в день, в течение 48 недель. Контроль эффективности оценивали на 24, 48 неделях.
На 24 и 48 неделях пациенты в исследуемых группах повторно заполняли опросник GERD-Q. На 24 неделе средний балл опросника составил в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) 6,2±0,1; во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) - 6,3±0,3; в 3-й группе (ГЭРБ) - 6,5±0,2 и в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 6,0±0,0. Начиная с 12 недели можно увидеть, что средний балл во всех исследуемых группах снижался и нормализовался к 24 неделе. На 48 неделе средний балл во всех исследуемых группах составил - 6,0 ±0,0.
Среднее значение ИМТ на 24 неделе составило в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) 32,1±0,9 кг/м2; во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) -22,0±0,3 кг/м2; в 3-й группе (ГЭРБ) - 21,4±0,6 кг/м2; и в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 32,5±0,9 кг/м2.
На 48 неделе показатель ИМТ существенно не изменился и составил в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) 32,0±0,9 кг/м2; во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) - 21,9±0,4 кг/м2; в 3-й группе (ГЭРБ) - 21,4±0,4 кг/м2; и в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 32,4±0,5 кг/м2.
Показатель гликозилированного гемоглобина на 24 неделе составил в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) 6,9±0,1%; во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) -6,9±0,1%; в 3-й группе (ГЭРБ) - 5,0±0,1%; и в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) -5,2±0,3%.
На 48 неделе показатель гликозилированного гемоглобина составил в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) 6,7±0,1%; во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) -6,8±0,1%; в 3-й группе (ГЭРБ) - 5,0±0,1% и в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) -5,1±0,2%.
При сравнительном анализе клинической картины у пациентов с неполным ответом на терапию в течение 24, 48 недель отмечалось снижение частоты клинических проявлений. Основные жалобы, которые беспокоили пациентов после 12-недельного курса антисекреторной терапии это были жалобы на изжогу, отрыжку. К 24 недели можно отметить существенное изменение и исчезновение жалоб у преобладающего числа пациентов и отсутствие рецидивов на протяжении 48 недель лечения. Это говорит о том, что пациентам с коморбидной патологией обосновано назначение длительной антисекреторной терапии для устранения и предупреждения симптомов ГЭРБ.
Для оценки эффективности антисекреторной терапии пациентам с неполным ответом на 24 и 48 проводили манометрию высокого разрешения.
Давление покоя нижнего пищеводного сфинктера на 24 неделе в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) составило 12,4±0,5 мм рт. ст.; во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) - 13,3±1,7 мм рт. ст.; в 3-й группе (ГЭРБ) - 19,2±2,6 мм рт. ст. и в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 15,0±1,3 мм рт. ст. Между группами не было выявлено статистически значимых достоверных различий, р 0,05.
На 48 неделе давление покоя нижнего пищеводного сфинктера составило в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) 15,1±1,7 мм рт. ст.; во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) - 20,3±1,2 мм рт. ст.; в 3-й группе (ГЭРБ) - 22,0±2,1 мм рт. ст. и в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 20,5±1,2 мм рт. ст. Были выявлены достоверные различия: 1-2 – р=0,01; 1-3 – р=0,04; 1-4 - р=0,009.
Суммарное давление расслабления на 24 неделе составило в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) 12,9±0,3 мм рт. ст.; во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) -10,0±0,5 мм рт. ст.; в 3-й группе (ГЭРБ) - 7,0±1,1 мм рт. ст. и в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 8,5±1,3 мм рт. ст. Были выявлены достоверные различия между: 1-2- р=0,02; 1-3 – р=0,01; 1-4-р=0,04.
На 48 неделе суммарное давление расслабления в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) 11,5±0,2 мм рт. ст.; во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) -9,0±0,5 мм рт. ст.; в 3-й группе (ГЭРБ) - 6,0±0,8 мм рт. ст. и в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 7,5±0,8 мм рт. ст. Были выявлены достоверные различия между: 1-2- р=0,02; 1-3 – р=0,002; 1-4-р=0,01; 2-3- р=0,03 группами (таблица 7.1).
Латентный период дистального сегмента на 24 неделе в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) составил 5,5±0,2 сек.; во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) - 5,7±0,3 сек.; в 3-й группе (ГЭРБ) - 3,7±0,2 сек.; в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) 4,2±0,1 сек. Были выявлены достоверные различия только между 1-3 – р 0,05; 1-4 р 0,05; 2-3- р=0,006; 2-4 – р=0,01 группами.
На 48 неделе латентный период дистального сегмента в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) составил 3,9±0,1 сек.; во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) - 3,8±0,3 сек.; в 3-й группе (ГЭРБ) - 3,5±0,2 сек.; в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) 3,2±0,3 сек.; достоверных различий не было выявлено, р 0,05.
Разрыв сегмента на 24 и 48 неделях был в пределах нормальных значений, и составил на 24 неделе в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) 4,1±0,1 см; во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) - 3,7±0,2 см; в 3-й группе (ГЭРБ) - 3,6±0,2 см; в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 3,7±0,3 см; не было выявлено достоверных различий между исследуемыми группами, р 0,05.
На 48 неделе разрыв сегмента в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) составил 3,7±0,1 см; во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) - 3,5±0,2 см; в 3-й группе (ГЭРБ) - 3,4±0,2 см; в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 3,7±0,2 см; не было выявлено достоверных различий между исследуемыми группами, р 0,05.
Интегральная сократимость дистального сегмента на 24 неделе составила в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) 1063,9±112,4 мм рт. ст.; во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) - 1149,6±96,5 мм рт. ст.; в 3-й группе (ГЭРБ) - 1758,2±132,6 мм рт. ст.; в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 1346,2±193,3 мм рт. ст. Были выявлены достоверные различия между 1-3 – р=0,003 и 2-3 - р=0,01 группами.
На 48 неделе интегральная сократимость дистального сегмента составила в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) 2224,2±227,6 мм рт. ст.; во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) - 3203,3±421,4 мм рт. ст.; в 3-й группе (ГЭРБ) - 2655,7±492,7 мм рт. ст.; в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 2873,5±216,4 мм рт. ст.; не было выявлено достоверных различий между исследуемыми группами, р 0,05 (таблица 7.2).
Среднее значение интрагастрального давления к 24 неделе нормализовалось во всех группах и составило в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) 10,7±0,1 мм рт. ст.; во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) - 11,0±0,5 мм рт. ст.; в 3-й группе (ГЭРБ) -11,0±0,4 мм рт. ст.; в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 10,7±0,4 мм рт. ст. и не имел достоверных различий между исследуемыми группами р 0,05.
На 48 неделе показатель интрагастрального давления удерживался в пределах нормальных значений и составил в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД 2 тип) 10,9±0,1 мм рт. ст., во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) - 11,3±0,3 мм рт. ст.; в 3-й группе (ГЭРБ) - 11,2±0,4 мм рт. ст.; в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 11,0±0,4 мм рт. ст. и не имел достоверных различий между исследуемыми группами р 0,05.
У пациентов с неэффективной терапией на 24 и 48 неделях не было зарегистрировано непродуктивной или ослабленной перистальтики, что говорило о нормализации моторики пищевода.
Коэффициент опорожнения на 24 неделе в 1-й группе (ГЭРБ+ожирение+СД2 тип) составил 4,5±0,2; во 2-й группе (ГЭРБ+СД 2 тип) -6,7±0,4; в 3-й группе (ГЭРБ) - 8,4±0,7; в 4-й группе (ГЭРБ+ожирение) - 9,8±0,3; достоверные различия в группах 1-2- р=0,02; 1-3 – р=0,009; 1-4-р 0,05; 2-4 – р=0,005.