Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1 Ишемическая болезнь сердца. 13
1.1.1 Патогенез ишемической болезни сердца 13
1.1.2 Классификация ишемической болезни сердца 14
1.3 Современная тактика лечения ишемической болезни сердца 17
1.2 Метаболический синдром 21
1.2.1 Эпидемиология метаболического синдрома 23
1.2.2 Патогенез метаболического синдрома 26
1.2.3 Влияние метаболического синдрома на течение ишемической болезни сердца 29
1.2.4 Влияние метаболического синдрома на результаты стентирования венечных артерий 35
1.2.5 Изменение эхокардиографических показателей у пациентов с метаболическим синдромом. 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика обследованных больных 40
2.2. Методы исследования
2.2.1. Общеклиническое обследование 42
2.2.2. Оценка лабораторных показателей 42
2.2.3. Эхокардиография 43
2.2.4. Коронаровентрикулография 44
2.2.5. Оценка тяжести поражения коронарного русла 46
2.2.6. Оценка отдаленных результатов чрезкожных коронарных вмешательств 46
2.2.7. Статистический анализ 47
ГЛАВА 3. Особенности метаболического синдрома у пациентов с острым коронарным синдромом 48
3.1. Гендерные особенности госпитализированных пациентов 48
3.2. Клиническая характеристика пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом 50
3.3. Артериальная гипертензия при остром коронарном синдроме 51
3.4. Сахарный диабет при остром коронарном синдроме 52
3.5. Избыточный вес при остром коронарном синдроме 53
3.6. Изменения в липидограмме при остром коронарном синдроме. 55
ГЛАВА 4. Особенности поражения венечных артерий у пациентов с метаболическим синдромом 59
Глава 5. Ближайшие и отдаленные исходы острого коронарного синдрома 68
5.1. Ближайшие исходы острого коронарного синдрома 68
5.2. Показатели эхокардиографии 72
5.3. Прогноз ишемической болезни сердца 74
ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов 78
Клинический случай 86
Выводы 89
Практические рекомендации 91
Список литературы 92
- Патогенез ишемической болезни сердца
- Оценка лабораторных показателей
- Артериальная гипертензия при остром коронарном синдроме
- Прогноз ишемической болезни сердца
Введение к работе
Актуальность исследования
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной инвалидизации и смерти во всем мире. В 2010 году в Женеве был сделан доклад ВОЗ о том, что от ССЗ умерло 17,3 миллиона человек, что составило 30% всех случаев смерти в мире (отчет ВОЗ, 2010). Из этого числа 7,3 миллиона человек умерло от осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) (World Health Organization, 2011). По данным Госкомстата РФ, растет заболеваемость болезнями системы кровообращения. В 2000 году у 2483 человек впервые выявили ССЗ, в 2013 году эта цифра выросла до 4285 человек. Остается высокой и смертность от этих болезней. Так, в настоящее время в структуре смертности населения России 57% составляют заболевания сердечнососудистой системы, из них 49,3% приходится на ИБС. Однако следует отметить и положительные тенденции. С момента внедрения в клиническую практику новых лекарственных препаратов, распространения малоинвазив-ных чрезкожных вмешательств и «больших» операции, стала снижаться ин-валидизаци населения РФ. Так в 2000 году 511 человек были впервые признаны инвалидами по причине заболеваний органов кровообращения, в 2005 году численность увеличилась до 984 человек, однако после стала снижаться и в 2013 году составляла 265 человек (Росстат, 2013).
Изучение ИБС, ее осложнений и эффективности лечения диктует необходимость изучения факторов риска. Известно, что метаболические нарушения, такие как избыток массы тела, дислипидемии и нарушение обмена глюкозы ускоряют атерогенез. Все эти нарушения являются компонентами метаболического синдрома (МС). Вопрос о влиянии МС на сердечно-сосудистую систему в литературе изучен достаточно подробно, однако влияние синдрома на результаты ангиопластических процедур и отдаленные прогнозы ИБС требует дальнейшего изучения.
Все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования.
Степень разработанности темы исследования
За последние 20 лет было проведено большое количество исследований, которые подтвердили наличие тесных взаимосвязей между ожирением, артериальной гипертензией (АГ), гиперлипидемией, нарушениями толерантности к глюкозе и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Термин «метаболический синдром» объединяет группу факторов риска, ассоциированных с ишемической болезнью сердца и/или СД.
По данным ряда авторов, у больных с МС растут риски основных сердечно-сосудистых событий (ССС): инсульта, острого инфаркта миокарда
(ОИМ), внезапной смерти (H.M. Lakka et al., 2002; G. Mancia, М. Bombelli et al., 2006; S.M. Rodriguez-Colon, J. Mo, Y. Duan, J. Liu, J.E. Caulfield, X. Jin, D. Liao, 2009). Для пациентов с метаболическим синдромом характерно более массивное поражение коронарных артерий, более тяжелое течение ИБС, снижение качества жизни (E. Ingelsson, L. Lind, 2006). Отдельно следует отметить широкую распространенность МС (по оценке ряда авторов более 20% населения планеты) (G. Mancia, М. Bombelli et al., 2006; E.S. Ford, W.H. Giles, W.H. Dietz, 2002). Однако несмотря на активное изучение МС, в доступной литературе, в том числе в публикациях ведущих кардиологических и эндокринологических ассоциаций, отсутствуют клинические рекомендации по ведению этих пациентов. Практическая важность этих неразрешенных вопросов обусловила цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования
Оптимизировать тактику ведения ишемической болезни сердца на основании изучения ее особенностей у больных с метаболическим синдромом.
Задачи исследования
-
Изучить гендерные особенности метаболического синдрома у пациентов, госпитализированных в стационар с острым коронарным синдромом.
-
Оценить особенности поражения венечных артерий у больных с метаболическим синдромом и выявить преддикторы развития полисегментарного и множественного поражения венечных артерий.
-
Изучить ближайшие исходы острого коронарного синдрома у женщин и мужчин с метаболическим синдромом.
-
Оценить преимущественную локализацию инфаркта миокарда у больных с наличием метаболического синдрома.
-
Изучить факторы, способствующие развитию инфаркта миокарда, осложнений острого коронарного синдрома и летальному исходу.
-
Выявить эхокардиографические особенности изменения миокарда у пациентов в зависимости от наличия метаболического синдрома и оценить компоненты синдрома, влияющие на его ремоделирование.
-
Оценить течение ишемической болезни сердца через 1 год после ревас-куляризации миокарда.
Научная новизна исследования
В работе были продемонстрированы гендерные особенности метаболического синдрома среди пациентов, госпитализированных в стационар с острым коронарным синдромом. Было показано, что метаболический синдром у женщин и мужчин развивается в разном возрасте: так, у женщин метаболические нарушения развиваются в постменопаузальном периоде, у мужчин- на декаду раньше. Оценены особенности клинического течения острого коронарного синдрома среди пациентов с и без метаболического синдрома. Пока-
зано, что наличие метаболических нарушений сильно увеличивало риск исхода острого коронарного синдрома в виде инфаркта миокарда, причем наибольшее влияние оказывали повышенный уровень триглицеридов и сниженный липопротеидов высокой плотности. Были отмечены особенности поражения венечных артерий, а также разница в локализации инфаркта миокарда у мужчин и женщин в зависимости от наличия метаболического синдрома. У всех пациентов с метаболическим синдромом поражение сосудов носило множественный и полисегментарный характер, чаще развивались ге-модинамически значимые стенозы. Для мужчин с метаболическим синдромом по сравнению со всеми другими пациентами было более характерно полисегментарное поражение правой коронарной артерии и, как следствие, преимущественно нижняя и задняя локализация инфаркта миокарда. В связи с тем, что атриовентрикулярный узел кровоснабжается из системы правой коронарной артерии, у мужчин с метаболическим синдромом чаще случались желудочковые нарушения ритма и летальный исход. У женщин преимущественно поражалась передняя стенка левого желудочка. Показано, что пациентам с метаболическими нарушениями требуется более агрессивная тактика лечения, включающая аортокоронарное шунтирование. Представлены эхо-кардиографические особенности изменения миокарда у больных с метаболическим синдромом, а также факторы, влияющие на изменение его геометрии. Было показано, что у пациентов с метаболическим синдромом чаще развивается гипертрофия миокарда левого желудочка, причем она носит концентрический характер, что сопряжено с более плохим прогнозом в отдаленный период. Все компоненты метаболического синдрома оказывали влияние на геометрию миокарда, однако наиболее сильно - наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии и метаболического синдрома как совокупности метаболических нарушений. Кроме того, было показано, что у пациентов с метаболическим синдромом в отдаленный период наблюдались более высокие классы стенокардии и сердечной недостаточности по сравнению с пациентами без него.
Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты исследования указывают на необходимость повышать осведомленность врачей терапевтического и кардиологического профиля о влиянии метаболического синдрома на течение ишемической болезни сердца. Пациенты с метаболическими нарушениями требуют более тщательного наблюдения, как во время госпитализации, так и после выписки из стационара. Выявлены лабораторные показатели, такие как гипергликемия при поступлении, сниженный уровень липопротеидов высокой плотности, повышенный С- реактивный белок, которые могут быть преддикторами жиз-неугрожающих нарушений ритма сердца. Интерпретация этих показателей
поможет спланировать этапность пребывания в различных отделениях стационара, в том числе при выявлении факторов риска более длительное лечение в палатах интенсивного наблюдения. Показана необходимость бального подсчета объема поражения коронарных артерий, и, с учетом выявленного неблагоприятного отдаленного прогноза, необходимость выполнения аорто-коронарного шунтирования в более ранние сроки.
Методология и методы исследования
В качестве методологической и теоретической основы диссертационного исследования использовались труды отечественных и зарубежных ученых, посвященные вопросам влияния МС и отдельных его компонентов на течение ишемической болезни сердца, на объем поражения коронарных артерий и результаты реваскуляризации миокарда. В проведенном исследовании использовались такие методы как сбор анамнеза, морфометрия, фи-зикальный осмотр, инструментальные методы (ЭКГ, эхокардиография, коро-наровентрикулография), лабораторные методы (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма), а также статистические методы обработки полученных данных с помощью электронных таблиц Microsoft Exсel 2016 и Statsoft Statistica 9.0.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У женщин и мужчин метаболический синдром имеет разную «структуру». У женщин метаболический синдром развивается в постменопау-зальный период и наибольший «вклад» в него вносят артериальная ги-пертензия, избыточный вес и сахарный диабет, по сравнению с мужчинами, у которых дебют метаболических нарушений происходит в более молодом возрасте, у них чаще по сравнению с женщинами встречается дислипидемия в виде гипертриглицеридемии и сниженный уровень ли-попротеидов высокой плотности.
-
У пациентов с метаболическим синдромом поражение венечных артерий чаще носит полисегментарный характер, для них характерно множественное поражение сосудов и более частое развитие гемодинамиче-ски значимых поражений.
3. У пациентов с метаболическим синдромом чаще, чем при его отсут
ствии, исходом острого коронарного синдрома является инфаркт мио
карда, развиваются жизнеугрожающие нарушения ритма и летальный
исход во время госпитализации, а также наблюдаются более высокие
функциональные классы стенокардии и сердечной недостаточности в
отдаленный период.
Внедрение результатов работы
Теоретические и практические данные, полученные в ходе проведённого исследования, внедрены в практическую деятельность в лечебных учреждениях (СПб ГБУЗ «Александровская больница», СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия», ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России). Результаты исследования также используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии Федерального государственного бюджетно-
го образовательного учреждения высшего образования «Санкт-
Петербургский государственный университет».
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Объективность и достоверность полученных результатов обеспечена достаточным количеством проанализированных случаев госпитализаций больных с острым коронарным синдромом, адекватностью методов исследования, корректным применением современных статистических методов обработки полученных данных.
Результаты настоящего исследования представлялись на Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина — Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2014; 2015 гг.), на конференции «Здоровье- основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2013; 2014; 2015 гг.), на заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина в 2015 г. и на заседаниях кафедры факультетской терапии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет» (2014, 2015 гг.).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор лично осуществлял ведение пациентов, включенных в исследование, в до и послеоперационный период, осматривал пациентов через 1 год, анализировал результаты эхокардиографии и кардиографии, рассчитывал баллы по шкале SYNTAX, проводил анализ литературы по теме исследования, статистическую обработку полученных данных, обобщал результаты исследования, оформлял работу и писал статьи.
Объем и структура диссертационного исследования
Диссертация изложена на 117 страницах и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 210 источников (из них 70 отечественных, а 140 — иностранных авторов). Работа иллюстрирована 26 таблицами и 11 рисунками.
Патогенез ишемической болезни сердца
За последние 20 лет было проведено большое количество исследований, которые подтвердили наличие тесных взаимосвязей между ожирением, артериальной гипертензией (АГ), гиперлипидемией, нарушениями толерантности к глюкозе и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Термин «метаболический синдром» (МС) объединяет группу факторов риска, ассоциированных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и/или СД.
По данным ряда авторов, у больных с МС растут риски основных сердечно-сосудистых событий (ССС): инсульта, острого инфаркта миокарда (ОИМ), внезапной смерти (H.M. Lakka et al., 2002; G. Mancia, М. Bombelli et al., 2006; S.M. Rodriguez-Colon, J. Mo, Y. Duan, J. Liu, J.E. Caulfield, X. Jin, D. Liao, 2009). Для пациентов с метаболическим синдромом характерно более массивное поражение коронарных артерий, более тяжелое течение ИБС, снижение качества жизни (E. Ingelsson, L. Lind, 2006). Отдельно следует отметить широкую распространенность МС (по оценке ряда авторов более 20% населения планеты) (G. Mancia, М. Bombelli et al., 2006; E.S. Ford, W.H. Giles, W.H. Dietz, 2002).
Рассмотрение метаболического синдрома как проблемы началось в 1966 г., когда J. Camus проанализировал взаимосвязь между развитием ги-перлипидемии, сахарного диабета II типа и подагры. В конце 1980-х годов несколько авторов (A.R. Cristlieb, A.S. Krolewski, J.H. Warram, I.S. Soeldner,1985; M. Modan, H. Halkin, S. Almog, et al., 1985; L. Landsberg, 1986) независимо друг от друга отметили взаимосвязь между развитием у пациентов артериальной гипертензии, гиперлипидемии, инсулинорезистентности и ожирения. В 1988 г. Ривен предложил термин «синдром X», который включал в себя тканевую инсулинорезистентность, гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемию, снижение концентрации липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и АГ (G.M. Reaven, 1988). В 1989 г. N. Kaplan показал, что у большинства пациентов с этим синдромом отмечается центральное ожирение, а для развернутой клинической картины данного вида метаболических нарушений предложил термин «смертельный квартет» (ожирение, АГ, сахарный диабет, гипертриглицеридемия) (N.M. Kaplan, 1989). Для выявления МС в 1998 году были сформулированы рекомендации ВОЗ. Для этого у пациентов должна быть диагностирована инсу-линорезистентность (сахарный диабет II типа или гипергликемия натощак, или нарушение толерантности к глюкозе) плюс наличие любых двух факторов из нижеперечисленных: наличие АГ (САД 140 мм рт. ст. или ДАД 90 мм рт. ст.) и/или проведение антигипертензивной терапии; уровень ТГ в плазме крови 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) и/или уровень ХС ЛПВП 0,9 ммоль/ л ( 35 мг/дл) у мужчин или 1,0 ммоль/л ( 39 мг/дл) у женщин; ИМТ 30 кг/м 2 и/или коэффициент объема талия/бедро 0,9 у мужчин и 0,85 у женщин; уровень альбуминурии 20 мкг/мин или соотношение альбу-мин/креатинин 30 мг/г.
Согласно рекомендациям Третьего отчета группы экспертов по выявлению, оценке и лечению гиперхолестеринемии у взрослых в рамках Национальной образовательной программы США (NCEP) под МС следует понимать наличие абдоминального типа ожирения (окружность талии: более 102 см для мужчин и более 88 см для женщин); уровень ТГ 1,7 ммоль/л (150 мг/дл); уровень ЛПВП менее 1,03 ммоль/л ( 40 мг/дл) для мужчин и менее 1,29 ммоль/л ( 50 мг/дл) для женщин и уровень АД 130/85 мм рт. ст. (NCEP, 2001; Ефременко Ю. Р., Конторщикова К. Н., Королева Е. Ф., 2010).
Критерии метаболического синдрома, рекомендуемые Международной федерацией по изучению СД (IDF): наличие ожирения центрального типа, определяемого как окружность талии 94 см у мужчин, 80 см у женщин плюс наличие любых двух факторов из четырех нижеперечисленных: повышенный уровень ТГ: 1,7 ммоль/л (150 мг/дл), или проведение гиполипиде-мической терапии; сниженный уровень ХС ЛПВП: 1,03 ммоль/ л (40 мг/дл) у мужчин и 1,29 ммоль/ л (50 мг/дл) у женщин, или проведение специфической терапии по поводу дислипидемии; АГ (уровень САД130 мм рт. ст. или ДАД85 мм рт. ст.), или гипотензивная терапия по поводу ранее диагностированной АГ; повышенный уровень глюкозы в плазме крови натощак 5,6 ммоль/л (100 мг/дл), или ранее диагностированный сахарный диабет II типа (IDF Clinical Guidelines Task Force, 2005; Бокарев И. Н., 2013).
В 2009 году Международная федерация по изучению СД пересмотрела критерии МС. В целом, они остались прежними, но наличие центрального (абдоминального) ожирения не является обязательным критерием для постановки диагноза МС. Теперь этот диагноз может быть установлен при обнаружении сочетания любых 3х из 5ти вышеперечисленных признаков (C. L. Scott, 2003; B. O. Boehm, S. Claudi-Boehm, 2005; Звенигородская Л. А., Конев Ю. В., Ефремов Л. И.,2010).
Огромное количество пациентов по всему миру страдает одновременно абдоминальным ожирением, сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Так ряд экспертов отмечает, что МС можно диагностировать у 20-40% населения Земли (G. Reaven 1988; M. Jang 2011; A.J. McCullough 2011; J.M. Dekker, 2005; E.S. Ford, et al. 2002). Согласно другим данным метаболический синдром встречается у 10-24% жителей планеты (И.Е. Чазова, 2007). При этом по прогнозу экспертов ВОЗ распространенность синдрома будет увеличиваться и в ближайшие 20 лет, ожидается прирост до 50% населения (P. Zimmet, J. Shaw, G. Alberti, 2003). Однако в различных исследованиях могут быть использованы разные критерии постановки диагноза, поэтому данные могут существенно отличаться (Е.В. Шляхто, А.О. Конради, 2007).
Заболеваемость МС сильно зависит от экономического развития, социальных и культурных особенностей страны. Согласно одному из первых эпидемиологических исследований, проведенному в Нидерландах, распространенность МС составила 17% у мужчин и 32% у женщин (J.M. Dekker, 2005). В исследовании PAMELA с участием 3200 лиц в возрасте 25-72 года синдром был выявлен у 17,6% мужчин и 14,8% женщин (G. Mancia et al., 2007). В Финляндии, при исследовании молодого населения, средняя частота встречаемости МС колебалась в пределах 9,8%-14,3% и увеличивалась с возрастом, составляя 4,0% у 24 летних пациентов и 25,2% у 39 летних (N. Mattsson, T. Ronnemaa, M. Juonala, J.S. Viikari, O.T. Raitakari, 2007). В целом, необходимо отметить, что в большинстве Европейских стран распространенность синдрома соответствует средним мировым показателям.
Наиболее крупные эпидемиологические исследования по распространенности метаболического синдрома проводились в Соединенных Штатах Америки. Так в результате исследования NHANES, проводившегося в течение 10 лет с участием более 8500 человек, МС был зарегистрирован у 23,7% взрослого населения. У женщин он встречается с частотой 23,4%, у мужчин — 24% (E.S. Ford, W.H. Giles, W.H. Dietz, 2002). Схожие данные были получены в исследовании ARIC, включавшего около 15500 испытуемых в возрасте от 45 до 64 лет. МС был диагностирован у 24% женщин и 23% мужчин (A.M. McNeill et al., 2005).
В большинстве азиатских стран распространенность синдрома выше, чем в Европе. Например, исследователи в Индии отмечают, что метаболический синдром встречается от 22.1% до 41% населения в зависимости от региона (D.S. Prasad, Z. Kabir, A.K. Dash, B.C. Das, 2012). По данным других индийских авторов, МС встречается у 26,5% мужчин и 31,2% женщин (S. Pemminati, А. Prabha, R. Pathak, M.R. Pai, 2010). В Китае, однако, отмечается достаточно низкая распространенность метаболического синдрома. В Пекине только 10% населения страдают МС, а у лиц старше 50 лет этот показатель составляет около 20% (R.G. Sy, 2006).
Оценка лабораторных показателей
В течение 1-2 дней с момента госпитализации пациентам выполнялась эхокардиография. Исследование проводилось на аппарате «Philips iE33» (Голландия) с использованием ультразвукового датчика 3,5 МГц по стандартной методике. Оценивались индекс массы миокарда левого желудочка (для оценки выраженности гипертрофии миокарда), фракция выброса, наличие концентрической гипертрофии миокарда, легочной гипертензии.
Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле R. Devereux и N. Reichek (1977): ММЛЖ = 1,04 х ((ТМЖП + ТЗСЛЖ + КДР)3 — (КДР)3) — 13,6, где ММЛЖ выражена в граммах, ТМЖП (толщина миокарда межжелудочковой перегородки), ТЗСЛЖ (толщина задней стенке левого желудочка) и КДР (конечный диастолический размер) — в сантиметрах. Вычисление индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) производилось по формуле: ИММЛЖ = ММЛЖ / площадь поверхности тела, где ИММЛЖ выражен в г/м, ММЛЖ — в граммах, площадь поверхности тела — в м. Площадь поверхности тела рассчитывалась с учётом роста и массы тела по формуле: Площадь поверхности тела = 0,007184х(рост)0,725х(масса тела)0,425, где рост выражен в сантиметрах, масса тела — в килограммах, площадь поверхности тела — в м2. Гипертрофия левого желудочка диагностировалась при ИММЛЖ 110 г/м2 у женщин и 125 г/м2 у мужчин, ТЗСЛЖ и ТМЖП более 1,1 см. Систолическая дисфункция левого желудочка диагностировалась при значениях фракции выброса 60 %. Коронароангиография проводилась на цифровом аппарате “Siemens Axiomartis” (Германия). Исследование проводилось следующем образом:
в предполагаемом месте проведения катетера проводилась местная анестезия 0,5% раствором новокаина. Выполнялась пункция передней стенки общей бедренной артерии по методике Сельдингера. В нисходящие отделы аорты вводился проводник диаметром 0,035 или 0,038 дюйма. Затем следовала установка интродьюсера размером 6F по шкале Шарьера (диаметр 1 F = 0, 34 мм). Далее по проводнику продвигался левый коронарный катетер Judkins(JL) диаметром 4-6 F с размером кривизны от 3 до 6 см или катетер Amplatz I-IV(AL). Величина кривизны катетера определялась в зависимости от размера восходящей аорты. Катетер устанавливался в устье левой коронарной артерии (ЛКА), и интрокоронарно вводилось 0,125 мг нитроглицерина. С помощью автоматического инжектора вводилось рентгеноконтрастное вещество “Омнипак 300” или “Омнипак 350” в количестве 7-8 мл со скоростью 2-3 мл/с и выполнялись рентгенологические исследование в 4-8 проекциях. Для исследования правой коронарной артерии вводился катетер Judkins(JR) диаметром 4-6 F с кривизной от 3 до 6 см или катетер Amplatz I-IV и вводилось 0,125 мг нитроглицерина. С помощью инжектора вводилось 5-7 мл контрастного вещества со скоростью 2-3 мл/с. Производилось рентгенологическое исследование в 4 проекциях. В ходе проведения ангиографии оценивалась локализация стенозов в коронарных артериях и количество пораженных участков в сосуде. По окончанию манипуляций проводилась вен-трикулография левого желудочка для оценки фракции выброса.
Показаниями для выполнения КВГ были ОКС с подъемом сегмента ST в случае, если пациент был госпитализирован в течение 24 часов от начала ангинозного приступа. Пациентам с ОКС без подъема сегмента ST выполнялась КВГ по экстренным показаниям, если в течение 2 часов от начала медикаментозного лечения сохранялся или рецидивировал болевой синдром, наблюдались динамические изменения сегмента ST, желудочковые аритмии или нарушение гемодинамики. Всем остальным пациентам с ОКС без элева-ции сегмента ST коронаровентрикулографию с последующей реваскуляриза-цией выполняли в период данной госпитализации в течение 72 часов от момента поступления в стационар.
Всем пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST выполнялось стенти-рование инфаркт зависимой артерии с тромбоэкстракцией (при необходимости). Если у этих пациентов кроме инфаркт зависимой артерии имелись другие гемодинамически значимые стенозы, то их неотложное стентирование выполнялось только при наличии тяжелой сердечной недостаточности и/или кардиогенном шоке. В других случаях было рекомендовано отсроченное стентирование или при многососудистом гемодинамически значимом поражении- аорто-коронарное шунтирование.
Для оценки тяжести поражения коронарных сосудов использовалась шкала SYNTAX Score. Это система балльной оценки риска открытых хирургических и чрескожных коронарных вмешательств. Шкала построена на основе обширного SYNTAX, посвященного сравнению эффективности и безопасности коронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной агиопластики у пациентов с трехсосудистыми поражениями или поражениями ствола левой коронарной артерии. Основные параметры, которые учитывает эта шкала: тип кровотока, зоны атеросклеротического поражения, наличие окклюзий и их давность, наличие коллатерального кровообращения, протяженность атеросклеротического поражения, извитость сосудов, выраженность кальциноза. Далее идет суммация баллов. У пациентов с низкой оценкой по шкале SYNTAX (0-22 балла) предпочтительным способом лечения является этапное стентирование; при промежуточных значениях (23-32 балла) эффективность этапного стентирования и аортокоронарного шунтирования сопоставима. В этом случае выбор тактики ведения зависит от индивидуальных особенностей пациента, сопутствующей патологии, возможностей стационара. При сумме баллов больше 33 риск сердечно-сосудистых осложнений достоверно ниже после проведения открытых хирургических вмешательств.
Артериальная гипертензия при остром коронарном синдроме
Было обследовано 153 пациента, госпитализированный в стационар с диагнозом «острый коронарный синдром». Из них было 32 мужчины и 30 женщин с метаболическим синдромом, 59 мужчин и 32 женщины без метаболического синдрома. В таблице 3 представлены жалобы госпитализированных пациентов, наличие в анамнезе вредных привычек (курение), фи-зикальные данные, изменения на ЭКГ.
Из таблицы видно, что у женщин с метаболическим синдромом чаще по сравнению с женщинами без МС и мужчинами встречались безболевые формы острого коронарного синдрома. Вероятнее всего это связано с большей частотой сахарного диабета 2 типа и развитием диабетической нейропа-тии среди женщин (эти данные будут представлены в таблице 5). Кроме того видно, что более чем 50% госпитализированных мужчин курили. Возможно, этим можно объяснить более раннее начало и пик заболеваемости ИБС у мужчин по сравнению с женщинами. Таблица 3
Диагноз артериальная гипертензия выставлялся с учетом данных анамнеза: повышение систолического АД до 140 мм рт. ст и выше и/или диа-столического до 90 мм рт. ст. и выше.
У всех пациентов при госпитализации определялись уровни артериального давления. У женщин без МС систолическое давление составило 138,3±18,3 мм рт. ст., диастолическое- 81,7±11,2 мм рт. ст.; у женщин с МС-140±40,7 и 83,1±22,4 мм рт. ст. соответственно. У мужчин без МС систолическое давление было 130,4± 21,9 мм рт. ст., диастолическое- 79±11,7 мм рт. ст.; у мужчин с МС- 131,1±22,9 и 81,1±10,9 мм рт. ст. соответственно. В таблице 4 приведены данные о распределении частоты артериальной гипертензии в разных группах.
Диагноз сахарный диабет 2 типа выставлялся анамнестически, у 2 мужчин СД был диагностирован впервые. При госпитализации были следующие уровни гликемии: у женщин без МС- 7,7±2,8 ммоль/л; у женщин с МС-9,8±5 ммоль/л; у мужчин без МС- 7,7±2,4 ммоль/л; у мужчин с МС- 12±4,9 ммоль/л. В течение длительного времени считалось, что гипергликемия в острой ситуации является стрессовой и не требует коррекции, однако это дискутабельно.
Среди пациентов без МС сахарный диабет достоверно чаще встречался у женщин. Декомпенсированного СД среди пациентов без МС не было, что, по-видимому, связано с тем, что тяжелые формы диабета сочетаются с другими компонентами МС.
У пациентов с МС сахарный диабет достоверно чаще встречался у женщин, однако декомпенсированный СД чаще наблюдался у мужчин. Вероятно, это можно объяснить более низкой приверженностью лечению и низкой обследованностью (у 2 из 5 мужчин с декомпенсированным СД гипергликемия была выявлена впервые).
У всех пациентов измерялся рост и вес, на основании которых рассчитывался ИМТ. Распределение пациентов в группах по степени ожирения отображено на рисунках 3 и 4. Рисунок 3. Частота ожирения у женщин с и без метаболического син дрома
У мужчин и женщин без МС избыток массы тела и ожирение встречались с одинаковой частотой (39% и 40,7% соответственно), в то время как у женщин с МС индекс массы тела был больше 25 чаще, чем у мужчин (93,3% и 84,4% соответственно). Кроме того, у женщин с МС чаще встречается ожирение высокой степени. Однако, эти различия недостоверны.
У мужчин и женщин без МС не встречалось ожирение 2 и 3 степени. По всей видимости, это обусловлено тем, что при наличии ожирения высоких степеней присутствуют и другие компоненты МС.
Всем пациентам при поступлении исследовалась липидограмма. В таблице 6 представлены данные об уровне общего холестерина и количестве пациентов с гиперхолестеринемией.
У госпитализированных женщин и мужчин были схожие уровни ЛПВП и ЛПНП, но у мужчин с МС наблюдалась тенденция к более низким уровням ЛПВП по сравнению с женщинами с МС. Таким образом, метаболический синдром у женщин и мужчин имеет разную структуру. Если у женщин помимо артериальной гипертензии больший «вклад» имеют сахарный диабет и избыточный вес, то у мужчин- повышение уровня триглицеридов и снижение уровня ЛПВП.
Различные компоненты МС не только влияют на частоту развития ИБС, но увеличивают вероятность развития друг друга. В таблице 10 представлена корреляция компонентов МС между собой, по полу и возрасту.
Из таблицы видно, что ожирение различных степеней увеличивает риски развития СД и АГ, что соответствует данным литературы. Причем, с увеличением степени ожирения вероятность развития СД пропорционально увеличивалась. Так у людей без избытка веса СД встречался в 14,52% случаев, при ожирении 1 степени- в 19,15%, 2 степени- в31,25%, 3 степени-57,14%, при ожирении 4 степени- в 60% случаев. Кроме того такие компоненты МС как ожирение и СД достоверно увеличивают частоту развития гипертригли-церидемии.
Всем пациентам за время госпитализации выполнялась коронаровен-трикулография. Если больной поступал с ОКС с подъемом сегмента ST в течение 24 часов от начала ангинозного приступа, то КВГ выполнялась по экстренным показаниям. Если у пациента зарегистрирована на ЭКГ депрессия сегмента ST, то КВГ выполнялась по экстренным показаниям только при развитии жизнеугрожающих состояний (кардиогенного шока, желудочковых нарушений ритма, рецидива болевого синдрома).
Прогноз ишемической болезни сердца
Под наблюдением находилось 153 человека, госпитализированных с диагнозом ОКС. Исходом ОКС были либо развитие инфаркта миокарда, либо нестабильная стенокардия (впервые возникшая, прогрессирующая, стенокардия Принцметала). 6 пациентов скончались в первые сутки после поступления. Причинами смерти были кардиогенный шок и разрыв миокарда. У 32 человек развились осложнения, требующие дополнительные реанимационные вмешательства. Среди них были ОЛЖН, кардиогенный шок, полная AV-блокада и желудочковые нарушения ритма (фибрилляция и трепетание). В таблице 19 представлена характеристика исходов в разных группах.
На рисунках 10 и 11 отображена преимущественная локализация ИМ по наличию участков а-/гипокинезии согласно данным ЭХО-КГ. Из представленных диаграмм видно, что у женщин чаще встречается передняя локализация ИМ. У женщин с МС по сравнению с женщинами без МС повреждение миокарда носит более обширный характер. У мужчин без МС преимущественно поражались передняя и боковая стенки левого желудочка, у мужчин с МС- нижняя. Нижняя стенка левого желудочка крово-снабжается ПКА, также как и AV-узел из атриовентрикулярной артерии, которая в 90% случаев отходит от ПКА. Вероятнее всего, этим можно объяснить большую частоту жизнеугрожающих осложнений, таких как желудочковые нарушения ритма и полных AV-блокад, а также летальных исходов у мужчин с МС.
Несмотря на то, что поражение миокарда при наличии метаболического синдрома носит больший характер, ни маркеры повреждения миокарда, ни изменения в липидограмме достоверно не различались.
В таблице 21 представлены данные о параметрах, влияющих на краткосрочный прогноз ОКС. Таблица 21 Предикторы развития инфаркта миокарда, осложнений острого коро нарного синдрома и летального исхода
Из таблицы видно, что возраст, наличие вредных привычек и концентрической ГЛЖ не влияли на риск развития ИМ, жизнеугрожающих осложнений и летального исхода. Между СД, АГ, ожирением и вероятностью развития осложнений наблюдается отрицательная корреляционная связь. Скорее всего, несмотря на влияние этих болезней на развитие гемодинамически значимых стенозов и больший объем поражения венечных артерий, миокард при длительном течении заболеваний более «тренирован» к ишемии. Обращает на себя внимание, что СД и АГ в анамнезе не влияли на риск развития ИМ, при этом СД являлся негативным прогностическим признаком для краткосрочного прогноза. Кроме того было показано, что уровень гликемии при поступлении является независимым предиктором негативного прогноза: чем выше уровень глюкозы, тем больше риски развития ИМ, осложнений и смерти, причем корреляционная связь сильная. Из таблицы видно, что такие компоненты МС как уровень ТГ и сниженные уровни ЛПВП достоверно увеличивают частоту ИМ, но на наличие осложнений влиял только сниженный уровень ЛПВП. Повышение С-реактивного белка тоже являлось плохим прогностическим признаком: у таких пациентов чаще развивался ИМ и его осложнения. В целом, наличие МС сильно увеличивает исход ОКС в виде ИМ и смерть во время госпитализации.
Всем пациентам выполнялась эхокардиография. Оценивалась толщина миокарда, фракция выброса, наличие легочной гипертензии, рассчитывался индекс массы миокарда левого желудочка по формуле. Гипертрофия левого желудочка была диагностирована при ИММЛЖ более 110 г/м у женщин и более 125 г/м у мужчин. В таблице 22 представлены основные показатели ЭХОКГ в разных группах.
Из таблицы видно, что у всех пациентов с метаболическими нарушениями достоверно чаще развивается гипертрофия миокарда левого желудочка, причем она носит концентрический характер. Выявление этого показателя необходимо, так как концентрическое утолщение миокарда сопряжено с большим риском сердечной смерти по сравнению с людьми с нормальной геометрией миокарда либо с эксцентрической гипертрофией.
Из таблицы видно, что все компоненты в отдельности приводят к увеличению массы миокарда и концентрической гипертрофии ЛЖ. Самый большой «вклад» в изменение миокарда вносят СД и АГ. Наличие компонентов МС сильно коррелируют с развитием концентрической гипертрофии, но при наличии МС как нозологической единицы достоверно с большей вероятностью разовьется такое изменение геометрии миокарда.
Через 1 год после выполнения коронаровентрикулографии и стентиро-вания пациенты приглашались на амбулаторный прием. Явилось 66 человек (10 женщин без МС, 13 женщин с МС, 31 мужчина без МС и 14 мужчин с МС). Оценивалось наличие ангинозных приступов, частота их возникновения, повторные инфаркты в течение 1 года после госпитализации. Со слов родственников, 2 человека, включенные в исследование, скончались от повторного ИМ.