Содержание к диссертации
Введение
Материал и методы исследования 39
Глава 1. Клиническое состояние пациентов на фоне использования методов метаболической коррекции и электросна 51
1.1. Влияние омега-3-полиненасыщенных жирных кислот на клиническую картину у больных ХСН 51
1.2. Воздействие электросонотерапии на субъективные симптомы и данные объективного обследования больных ХСН 56
1.3. Вклад глюкозо-инсулин-калиевой смеси в клиническую картину больных ХСН 62
Глава 2. Влияние методов метаболической коррекции и электросна на показатели кардиогемодинамики больных ХСН 66
2.1. Вклад омега-3-ПНЖК в изменения центральной гемодинамики больных ХСН, получающих стандартную терапию 66
2.2. Влияние электросонотерапии в сочетании с комплексным лечением на кардиогемодинамику пацинетов с ХСН 72
2.3. Центральные гемодинамические эффекты глюкозо-калий-инсулиновой смеси в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией больных ХСН 75
Глава 3. Влияние методов метаболической коррекции и электросна на электрофизиологический статус миокарда больных ХСН 78
3.1. Влияние дополнений комплексного лечения ХСН омега-3-ПНЖ кислотами на проводимость и возбудимость миокарда больных 78
3.2. Эффекты электросонотерапии и стандартной медикаментозной терапии ХСН на показатели ритма и проводимости сердца 82
3.3. Влияние глюкозо-калий-инсулиновой смеси в составе стандартной терапии на электрофизиологические свойства миокарда пациентов с ХСН 85
Глава 4. Динамика трофологического статуса больных ХСН как основа структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы при применении методов метаболической коррекции и электроснасредств 89
4.1 Влияние омега-3-ПНЖК в составе комплексной терапии на трофологический статус больных ХСН 90
4.2. Оценка эффектов электросонотерапии в составе стандартной терапии на изменения трофологического статуса больных ХСН 95
4.3. Влияние глюкозо-калий-инсулиновой смеси в составе комплексного лечения на трофологический статус пациентов с ХСН 100
Глава 5. Оценка влияния методов метаболической коррекции и электросна на уровень качества жизни у пациентов, страдающих хронической сердечной
5.1. Влияние Омега-3-ПНЖК в составе стандартной терапии на показатели качества жизни больных ХСН 106
5.2. Изменение качества жизни больных ХСН под действием стандартной терапии с сеансами электросонотерапии 109
5.3. Влияние глюкоза-калий-инсулиновой смеси в составе стандартной терапии на качество жизни больных ХСН 111
Обсуждение результатов 113
Выводы .
Практические рекомендации 129
Список сокращений 130
Список литературы 133
- Воздействие электросонотерапии на субъективные симптомы и данные объективного обследования больных ХСН
- Влияние электросонотерапии в сочетании с комплексным лечением на кардиогемодинамику пацинетов с ХСН
- Эффекты электросонотерапии и стандартной медикаментозной терапии ХСН на показатели ритма и проводимости сердца
- Изменение качества жизни больных ХСН под действием стандартной терапии с сеансами электросонотерапии
Введение к работе
Актуальность исследования. На текущем этапе врачи интернисты
сталкиваются с проблемами курации сердечной недостаточности все чаще.
Лечение сердечной недостаточности врачами терапевтами составляет
существенную задачу внутренних болезней, поскольку кардиологический этап
ведения в основном сконцентрирован на высокотехнологичных и
специализированных подходах. Назначение же стандартной терапии является задачей терапевта.
В последние десятилетия прослеживается тенденция к увеличению
количества больных страдающих хронической сердечной недостаточностью
(ХСН). В Российской Федерации по данным эпидемиологических исследований
(ЭПОХА-ХСН) эта нозология диагностирована у 7,9 млн. человек, что
составляет 7% населения, а ежегодный прирост новых случаев составляет в
среднем 1,2 человека на 1000 населения (Мареев В.Ю. и соавт., 2013).
Сердечная недостаточность является одной из основных причин
преждевременной смертности и ранней инвалидизации наиболее социально
активных слоев населения. Так годовая смертность больных от клинически
выраженной ХСН составляет 12%, даже в условиях лечения в
специализированном стационаре. Таким образом, за один год в РФ умирает до
612 тыс. больных ХСН (Фролова Э.Б. и соавт., 2013). Учитывая то, что
большинство пациентов с ХСН в основном попадают в поле зрения терапевтов,
создаются национальные рекомендации для реальной клинической практики не
только кардиологов, но и терапевтов и врачей общей практики (Мареев В.Ю. и
соавт., 2013). Также представленная статистика позволяет заключить, что
существенное число больных с сердечной недостаточностью курируется
врачами-интернистами, число которых существенно превышает
представительство кардиологов.
К сожалению, несмотря на многообразие лечебно-реабилитационных мероприятий, уровень заболеваемости с утратой работоспособности и смертность от ХСН неуклонно возрастают (Ponikowski P. et al., 2014). Кроме того, господствующие на сегодня патогенетические концепции сердечной недостаточности (гемодинамическая и нейрогуморальная) не удовлетворяют всем требованиям курации больных, демонстрируют исчерпанность прироста позитивных исходов, что в последние годы привело к намерениям акцентировать изучение ХСН на метаболическом профиле пациентов, а курацию ХСН – на общетерапевтических подходах.
В связи с этим высоко актуальными представляются исследования, направленные на разработку новых методов лечения больных с ХСН ишемической этиологии, которые могут использоваться в общетерапевтической практике. Одним из рациональных дополнительных подходов к оптимизации
терапии данной категории пациентов является поиск средств метаболической коррекции и использование немедикаментозных методов лечения.
Степень разработанности темы исследования. По приведенному
направлению имеются разнородные и противоречивые литературные данные,
указывающие, однако, преимущественно на то, что при дополнении
оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) препаратами метаболического действия исходы ХСН могут улучшаться (Михин В.П., 2011; Житникова Л.М., 2012). Для указанного метаболического воздействия на пациентов с ХСН используются дополнительные общетерапевтические методики и препараты, влияющие на основные виды обмена веществ.
Глюкозо-калий-инсулиновая смесь (ГИКС) традиционно относится к основополагающим метаболическим корректорам при лечении ишемической болезни сердца (ИБС) (Sodi–Pallares D. et al., 1962), и ввиду наличия обоснованных литературных данных об ее эффективности при сердечнососудистой патологии, ГИКС вызывает интерес с точки зрения изучения ее влияния как на суррогатные, так и на конечные точки течения сердечной несостоятельности.
Еще один перспективный терапевтический метод воздействия на
структурно-метаболический статус больных ХСН состоит в применении эфиров
омега – 3 – полиненасыщенных жирных кислот (Омега-3-ПНЖК) (Перова Н.В.,
2006; R. et al., 2005; Harris W.S. et al., 2007; London B. et al., 2007;
Saravanan Р. et al., 2010; Lopaschuk G.D. et al., 2010; Tang W.H. et al, 2011). В
связи с большим объемом экспериментальных данных о благоприятных
эффектах омега-3-полиненасыщенных жирных кислот на воспалительные
процессы, агрегацию тромбоцитов, артериальное давление, сердечный ритм,
функцию желудочков и активность вегетативной нервной системы (Перова
Н.В., 2006; Leaf A. et al., 1988; von Schacky C. et al., 2007; Lee J.H. et al., 2008;
Lavie С.J. et al, 2009 ), а также доказанной безопасностью и переносимостью
лечения препаратом в дозе, констатированной в исследовании GISSI-
Prevenzione и GISSI-HF R. et al., 2005; GISSI-HF Investigators, 2008;
Tang W.H. et al., 2011), представляется обоснованным включение препаратов,
содержащих ЭПК и ДГК в перечень исследуемых при ХСН средств.
Наилучшей моделью изучения структурно-метаболических эффектов омега-3-
ПНЖК служит именно ХСН. Поскольку большинство жирных кислот
окисляется с целью обеспечения энергетических потребностей кардиомиоцитов,
то наличие пластического и энергетического резервов миокарда
рассматривается как вероятный гарант длительной адаптации сердца больных ХСН к физическим нагрузкам и нозологическим процессам. «Донация» необходимых пластических и энергетических ресурсов в миокард может привести к улучшению деятельности сердечной мышцы. В то же время эффекты омега-3-ПНЖК не представляются однозначными и доказанными, что составляет основу нашего научного интереса.
Также, хорошо известно, что использование физиотерапевтических методик в лечении ХСН существенно повышает эффективность терапии и способствует более успешной реабилитации пациентов. В медицине накоплен опыт применения электросонотерапии (ЭСТ), дополнительными точками приложения которого можно рассматривать и метаболические пути патогенеза ХСН, особенно тесно ассоциированные с нарушениями центральной нервной регуляции у больных со слабостью миокарда (Боголюбов В.М., 2008). Процедура ЭСТ не только положительно влияет на функциональный статус миокарда, но и практически не сопровождается серьёзными побочными явлениями и имеет мало противопоказаний. Важно, что достаточное количество сна, его качество, степень релаксации нервной системы влияют на устойчивость и характер обмена веществ как в миокарде, так и в других органах и системах. (Боголюбов В.М. и соавт., 2003). Поэтому представляется целесообразным оценить эффективность использования метода электросна в комплексной терапии больных с ХСН. Это особенно актуально ввиду отсутствия в доступной литературе сведений о влиянии электросонотерапии на течение ХСН, несмотря на, казалось бы четко ассоциированные элементы влияния этого воздействия на отдельные патогенетические компоненты сердечной несостоятельности.
Перечисленные к изучению дополнительные средства объединяет одно
важное свойство – вероятные позитивные структурно-метаболические эффекты
(непосредственные трофические - для глюкозо-калий-инсулиновой смеси,
преимущественно структурные – для омега-3-ПНЖК и восполняющие
центральный энергодефицит – для электросонотерапии), а также возможность использования этих средств в общетерапевтической практике.
Практическая важность вышеописанных неразрешенных вопросов обусловила цель и задачи настоящей работы.
Целью данного исследования явилось изучение трофологических, клинических и гемодинамических эффектов терапии методами метаболической коррекции и электросна у пациентов с ХСН ишемической этиологии для улучшения результатов лечения данной категории больных. Задачи исследования
-
Оценить клиническое состояние пациентов с ХСН на фоне использования различных методов метаболической коррекции и электросна.
-
Выявить динамику структуры и функции миокарда при включении в состав базисной терапии ХСН средств, направленных на изменение трофики сердечной мышцы.
-
Исследовать влияние различных средств метаболически-ориентированной терапии и электросна на электрофизиологические свойства миокарда в ассоциации с воздействием на течение ХСН.
-
Определить трофологический статус пациентов на фоне проведения терапии средствами метаболической коррекции и электросна.
-
Оценить качество жизни больных с ХСН при использовании
дополнительных и вспомогательных средств терапии.
Научная новизна исследования
В контексте гипотезы аддитивной полезности медикаментозных средств и
немедикаментозных методов преимущественно метаболической
направленности впервые на комплексном уровне доказаны их положительные эффекты в лечении ХСН. Приведены ранее не известные данные о том, что, несмотря на вспомогательную роль препаратов с кардио-трофической и структурно-метаболической основой действия, дополнительные клинические успехи имеют существенное значение в курации больных с ХСН.
Впервые в объединенном исследовании было изучено влияние трех различных групп препаратов и методов, предположительно влияющих на метаболизм (ГИКС, омега-3-ПНЖК, электросон) и реализующих свои позитивные эффекты на течение ХСН ишемической этиологии через различные механизмы. В результате исследований были установлены ранее не очевидные данные о том, что омега-3-ПНЖК при включении в комплексную терапию больных ХСН дополнительно снижают функциональный класс ХСН, повышают фракцию выброса и улучшают диастолическую функцию левого желудочка, уменьшают общее количество желудочковых экстрасистол, снижают уровень ТГ и ЛПОНП и улучшают качество жизни больных ХСН.
В нашем исследовании впервые проведено изучение влияния электросна на клиническую картину больных хронической сердечной недостаточностью, а так же установлено его положительное влияние на функциональный класс, качество жизни и липидный профиль больных ХСН ишемической этиологии.
В работе оценивалась возможность применения глюкозо-калий-инсулиновой смеси в составе комплексного лечения больных ХСН. Доказана эффективность использования ГИКС у больных ХСН с тахикардией и нарушениями сердечного ритма. Не выявлены убедительные преимущества ГИКС во влиянии на клиническую картину, гемодинамические показатели, трофологический статус и качество жизни пациентов с ХСН.
Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты исследования указывают на необходимость использования врачами терапевтического и кардиологического профиля дополнительных к основной терапии методов лечения больных с ХСН.
Разработан и предложен алгоритм курсового применения омега-3-
полиненасыщенных жирных кислот в интенсивном режиме в условиях
терапевтического стационара и доказана его клиническая эффективность.
Рекомендована к практическому использованию доказанная нами эффективная
схема применения метаболически-ориентированных медикаментозных
препаратов (омега-3-ПНЖК) и немедикаментозных методов лечения
(процедуры электросонотерапии), позитивно влияющих на клиническую симптоматику, кардиогемодинамику, улучшающих качество жизни больных, а также снижающих функциональный класс ХСН.
Выделена специфическая популяция больных с ХСН – пациенты с фибрилляцией предсердий, у которых наиболее оправдано (ввиду доказанной клинической эффективности) применение ГИКС. В то же время не целесообразно использовать ГИКС у пациентов с ХСН без тахиаритмий для улучшения клинической картины, гемодинамических показателей и качества жизни больных.
Дополнение оптимальной медикаментозной терапии сердечной
недостаточности препаратами и средствами с кардиотрофической
направленностью способствуют ускорению улучшения клинического состояния
больных и возможности уменьшения сроков пребывания пациентов в
стационаре. Кроме того, разработан оптимизированный подход к лечению ХСН
с учетом патогенетических путей развития и прогрессирования миокардиальной
слабости и обоснованием целесообразности использования данных средств при
сложной коморбидной терапевтической патологии: в частности,
электросонотерапия предпочтительно рекомендована пациентам с ХСН и гиперлипидемией, глюкозо-калий-инсулиновая смесь - пациентам с ХСН и постоянной формой фибрилляции предсердий и тахикардией, а омакор в составе базисной терапии ХСН имеет преимущество у пациентов с дислипидемией и диастолической дисфункцией левого желудочка сердца.
Кроме того, учитывая выявленную в нашем исследовании высокую ассоциацию ожирения и ХСН II – III ф.кл. мы считаем необходимым усиление контроля за состоянием трофологического статуса больных этой группы с целью вторичной профилактики.
Методология и методы исследования
В качестве методологической и теоретической основы диссертационного исследования использовались труды отечественных и зарубежных ученых, посвященные вопросам патогенеза, течения и лечения ХСН. Всем пациентам, участвующим в исследовании, проводили стандартное кардиологическое клиническое обследование (сбор анамнеза, морфометрия, физикальный осмотр), клинический и биохимический анализ крови, электрокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиографию, тест с шестиминутной ходьбой, оценку качества жизни пациентов при помощи Миннесотского опросника. Результаты исследования были статистически обработаны с использованием пакета программ «STATISTICA 6.0».
Основные положения, выносимые на защиту
1. На клиническое течение ХСН оказывают аддитивное положительное
структурно-метаболическое действие следующие дополнительные направления
медикаментозной и немедикаментозной коррекции: непосредственные
трофические, преимущественно структурно-модифицирующие и влияющие на
центрально-нервную регуляцию сердечной деятельности.
2. Структурно-метаболическая терапия препаратами омега-3-ПНЖК,
назначаемая дополнительно к оптимальному медикаментозному лечению
больных ХСН ишемической этиологии, привносит дополнительные
положительные клинические эффекты в виде повышения толерантности к физической нагрузке и уменьшения функционального класса ХСН, а также уменьшения степени аритмогенеза, улучшения трофологического статуса и качества жизни больных.
-
Применение глюкозо-калий-инсулиновой смеси имеет наилучшие гемодинамические последствия у больных ХСН с постоянной формой ФП, обеспечивая у них дополнительный антиаритмический эффект и менее эффективно при иных клинико-патогенетических вариантах ХСН.
-
Процедура электросна у больных ХСН ишемической этиологии, способствует повышению толерантности к физической нагрузке и улучшает качество жизни пациентов вне значимого влияния на трофологические параметры, функциональный класс ХСН или нарушения сердечного ритма.
Внедрение результатов работы. Теоретические и практические данные, полученные в ходе проведённого исследования, внедрены в практическую деятельность в лечебных учреждениях (СПб ГБУЗ «Александровская больница», ЗАО Группа компаний МЕДСИ, реабилитационный центр «Отрадное» (г. Москва), терапевтическое отделение Международного медицинского центра «СОГАЗ» (г. Санкт-Петербург)). Результаты исследования также используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет».
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
Объективность и достоверность полученных результатов обеспечена достаточным количеством проанализированных случаев госпитализаций больных с ХСН, адекватностью методов исследования, корректным применением современных статистических методов обработки полученных данных.
Основные положения работы представлялись на I Всероссийской научной
конференции молодых ученых-медиков «Инновационные технологии в
медицине XXI века» (г. Москва, 6-7 декабря 2012 г.), на XVI Всероссийской
медико-биологической конференции молодых исследователей (с
международным участием) (г. Санкт-Петербург, 2013 г.), на V Всероссийском форуме «Вопросы неотложной кардиологии» (г. Москва, 2012 г.), на заседаниях кафедры госпитальной терапии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет» (2014, 2015 гг.), на конгрессе «Сердечная недостаточность 2016» (г. Москва).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор
самостоятельно набирал пациентов в исследование, лично проводил
клиническое обследование больных (осмотр, исследование по органам и
системам) до и после проведения терапии, а так же лично выполнял и
интерпретировал инструментальные методы обследования (снятие и
расшифровка ЭКГ, выполнение ЭКГ мониторирования по Холтеру, ЭХО-КГ) до и после проведения терапии, заполнял соответствующие и специально разработанные для данного исследования учетные формы и клинические карты, проводил тестирование больных с помощью опросника (Миннесотский опросник), анализировал литературу по теме исследования, писал статьи. Диссертантом лично проведена статистическая обработка обобщенного материала, сделаны научные выводы и изложены практические рекомендации.
Объем и структура диссертационного исследования. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста. Содержит введение, материалы и методы, обзор литературы, результаты собственных исследований, изложенные в 5 главах, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа содержит 70 таблиц и 5 рисунков. Библиографический указатель включает 168 источников литературы, в том числе 83 отечественных и 85 зарубежных авторов.
Воздействие электросонотерапии на субъективные симптомы и данные объективного обследования больных ХСН
Основные патогенетические концепции развития и прогрессирования ХСН связаны с тремя ключевыми событиями: заболевание сердечно сосудистой системы; снижение сердечного выброса (у большинства больных); задержка натрия и избыточной жидкости в организме. После заболевания сердечно-сосудистой системы, снижения сократительной способности миокарда и падение сердечного выброса происходит уменьшение перфузии ряда органов. В результате чего, уже на самой ранней стадии включаются компенсаторные механизмы для сохранения нормального сердечного выброса (Фролова Э.Б. и соавт., 2013). С точки зрения современной теории, основную роль в активизации компенсаторных механизмов (тахикардия, механизм Франка-Старлинга, констрикция периферических сосудов) играет гиперактивация локальных или тканевых нейрогормонов. В основном это симпатико-адреналовая система и ее эффекторы - норадреналин и адреналин и ренин-ангиотензин альдостероновая система и ее эффекторы - ангиотензин II и альдостерон, а также система натрийуретических факторов. Однако со временем кратковременная компенсаторная активация тканевых нейрогормональных систем переходит в свою противоположность - хроническую гиперактивацию. Хроническая гиперактивация тканевых нейрогормонов сопровождается развитием и прогрессированием систолической и диастолической дисфункции ЛЖ (ремоделирование). Постепенно снижается сердечный выброс, но классических проявлений ХСН в этот период времени выявить, как правило, не удается. Изначально у больных имеются симптомы самых ранних стадий ХСН, которые выявляются лишь при применении специальных нагрузочных тестов. В дальнейшем развитие симптомов ХСН (задержки натрия и избыточного количества жидкости) происходит по классическому пути. После снижения насосной функции сердца происходит вовлечение в патологический процесс других органов и систем, прежде всего почек, что поддерживается активацией циркулирующих нейрогормонов (в основном норадреналина, ангиотензина II, альдостерона). Хроническая гиперактивация циркулирующих нейрогормональных систем сопровождается развитием клинических симптомов ХСН по одному или обоим кругам кровообращения (Беленков Ю.Н. и соавт., 2010). Кроме того, видно, что у части больных лишь развитие выраженной диастолической дисфункции приводит к прогрессированию расстройств нейрогуморальной регуляции с вовлечением в процесс циркулирующих гормонов и появлению задержки жидкости и явных признаков декомпенсации при сохраненном сердечном выбросе. Как правило, наибольшую часть этой группы составляют пациенты с артериальной гипертонией. У этих больных длительное наличие повышенного давления сопровождается развитием гипертрофии миокарда ЛЖ, утолщением его стенок. Одновременно увеличивается ригидность миокарда ЛЖ и нарушается его заполнение кровью в диастолу, что может сопровождаться появлением признаков ХСН при нормальном сердечном выбросе. Таким образом, не все больные с симптомами ХСН имеют одинаковый механизм развития синдрома. Лишь половина больных с ХСН имеет явные симптомы декомпенсации сердечной деятельности, в то время как у оставшейся части, несмотря на снижение насосной функции сердца, явные признаки декомпенсации отсутствуют. Среди больных с явными проявлениями декомпенсации лишь половина имеет сниженный сердечный выброс, а у другой половины диагностируется диастолическая дисфункция ЛЖ (Драпкина О.М. и соавт., 2012). Это свидетельствует о том, что пациенты с развернутой картиной декомпенсации, застойными явлениями это лишь видимая часть айсберга, составляющая не более четверти всех пациентов с ХСН. Кроме того, в развитии ХСН важная роль принадлежит эндотелиальной дисфункции сосудов (снижение продукции эндотелиального вазорелаксирующего фактора), гиперпродукции ряда цитокинов, что нарушает транспорт ионов кальция внутрь клеток, ингибирует пируватдегидрогеназу, приводя к дефициту АТФ, запускает апоптоз кардиомиоцитов) (Беленков Ю. Н. и соавт., 2006). Однако, несмотря на достигнутые успехи в изучении патогенеза ХСН остается очевидным существенный разрыв между достаточной исследованностью традиционных гемодинамических и нейрогуморальных путей развития ХСН и значительным пробелом в метаболическом звене патогенеза сердечной несостоятельности.
Недостаточное количество данных о метаболизме миокарда у пациентов с ХСН связано с трудностями получения образцов ткани миокарда и оценки используемого субстрата. Кроме того, анализ полученных результатов осложняется различной этиологией синдрома ХСН и большим количеством препаратов, применяемых для лечения таких пациентов, наличием коморбидных состояний (ожирение, сахарный диабет, инсулинорезистентность), а также клинической стадией болезни. На начальных стадиях ремоделирования сердца происходит адаптивное увеличение метаболизма глюкозы и уменьшение -окисления жирных кислот (Taegtmeyer H., 2000), однако при дальнейшем прогрессировании заболевания происходит метаболическая дезадаптация вследствие блокады переносчиков глюкозы GLUT-I, GLUT-4 и снижения окислении глюкозы (Ventura-Clapier R. et al., 2004). ХСН сопровождается морфологическими изменениями митохондрий, в виде уменьшения их размера и нарушения структурной целостности (Schaper J. et al., 1991). При этом, степень повреждения митохондрий коррелирует с такими показателями тяжести ХСН как уровень норадреналина и фракции выброса ЛЖ (Sabbah H. N. et al., 1992).
Кроме того, показано, что при ХСН миокард не способен поддерживать ресинтез необходимого количества высокоэнергетичных фосфатов даже при умеренных нагрузках. Отмечается снижение синтеза креатина, креатинфосфата и АТФ. Наряду с нарушением образования АТФ при ХСН нарушаются пути транспорта и утилизации энергии, связанные с разнообразными нарушениями системы креатинкиназы (Ventura-Clapier R.,et. al., 2004). Данные нарушения в частности ведут к снижению обратного захвата ионов Са саркоплазматическим ретикулумом вследствие блокады Са-АТФазы (SERCA). Нарушение структуры цитоскелета, происходящее при ХСН, может приводить к разрыву энергетических связей между митохондриями и энергопотребляющими органеллами (De Sousa E. et al., 1999).
Таким образом, при ХСН ишемического генеза происходит каскад метаболических изменений с нарушением механизмов утилизации энергетических субстратов, образования энергии в митохондриях и транспорта высокоэнергетичных субстратов к местам их потребления, что является одной из причин снижения сократимости миокарда.
Основываясь на метаболическом звене патогенеза ХСН, отдельные экспериментальные и клинические исследования убедительно продемонстрировали положительное влияние ряда трофически ориентированных препаратов на клинический статус и функцию левого желудочка у больных ХСН. Уточнение некоторых аспектов влияния метаболически-ориентированных препаратов и электросна на клиническое течение ХСН составило основу нашего исследования.
Влияние электросонотерапии в сочетании с комплексным лечением на кардиогемодинамику пацинетов с ХСН
При сравнении фракции выброса с группой контроля до и после проведенной терапии достоверных различий получено не было.
Давление в легочной артерии достоверно уменьшалось как в группе наблюдения II так и в группе контроля (p 0,001 и p 0,001 соответственно). При сравнении показателей давления в легочной артерии в двух группах до и после лечения различий обнаружено не было. Однако степень уменьшения давления в легочной артерии в группе наблюдения II оказалась больше по сравнению с группой контроля. Так во второй группе давление в легочной артерии снизилось на 1,7%, тогда как в группе контроля только на 0,8% (p=0,023) (таблица 26, 27). до/после терапии Уменьшение давления в лёгочной артерии снижает нагрузку на миокард правого желудочка, приводя, таким образом, к более быстрой редукции клинических симптомов декомпенсации ХСН прежде всего по большому кругу кровообращения (отеки, увеличение печени) и, как результат, - к улучшению общего самочувствия пациентов.
Анализ диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) до начала лечения выявил нарушение скорости раннего диастолического наполнения (VE) и скорости медленного наполнения (VA), а также их соотношения (VE/VA) по сравнению с нормальной моделью ДФЛЖ. Анализ результатов после курса базисного лечения в сочетании с электросонотерапией свидетельствует об отсутствии положительного влияния электросна на дисфункцию левого желудочка. Это проявилось отсутствием достоверной положительной динамики параметров, которые способны улучшить модель ДФЛЖ (таблица 28).
Центральные гемодинамические эффекты глюкозо-калий-инсулиновой смеси в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией больных ХСН
Оценивая гемодинамические эффекты глюкозо-калий-инсулиновой смеси в составе оптимальной медикаментозной терапии мы получили следующие результаты.
После курса лечения глюкозо-калий-инсулиновой смесью в комплексе со стандартной терапией незначительно уменьшилось давление в легочной артерии с 26,0±1,05 до 25,1±0,6 мм.рт.ст. и увеличилась фракция выброса ЛЖ с 54,7 до 55,47 %.
Достоверных изменений КДР, КСР, МЖПЛЖ, ЗСЛЖ, Ао, ЛП при ЭХОКГ получено не было (р 0,05) (таблица 29).
В группе сравнения так же получены достоверные изменения фракции выброса и давления в легочной артерии. При сравнении двух групп между собой до и после проведенной терапии по данным показателям достоверных различий получено не было (p 0,05) (таблица 30, 31). Анализ показателей диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) в данной группе до проводимой терапии выявил модель её дисфункции. Модель замедленного расслабления, характеризуется снижением скорости раннего диастолического наполнения (VE) до 0,52 м/с, увеличением скорости медленного наполнения (VA) до 0,73 м/с, снижением отношения VE/VA менее единицы (таблица 32). Таблица 32 – Влияние ГИКС в составе стандартной терапии на диастолическую функцию левого желудочка
Показатели Группа наблюдения III (ОМТ +ГИКС) Р До (n=21) После (n=21) VE, м/с 0,52 (0,49 - 0,63) 0,53 (0,5 - 0,65) 0,23 VA, м/с 0,73 (0,67 - 0,75) 0,72 (0,62 - 0,8) 0,43 VE/VA 0,82 (0,79 - 1) 0,85 (0,81 - 1,2) 0,15 Как видно из таблицы 32, после проведения терапии значимого влияния глюкозо-калий-инсулиновой смеси на показатели дисфункции левого желудочка получено не было.
Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод о положительном влиянии омега-3ПНЖК в составе комплексной терапии на сократительную функцию левого желудочка, снижение давления в легочной артерии и как следствие уменьшение размеров легочной артерии, а также улучшении процессов расслабления сердечной мышцы. Кроме того, обнаружено позитивное воздействие электросна в сочетании со стандартной терапией на давление в легочной артерии больных ХСН.
Учитывая вышеописанные результаты, в нашем исследовании не выявлено положительного влияния электросонотерапии и глюкозо-калий-инсулиновой смеси в составе стандартной терапии на сократительную способность миокарда и диастолическую функцию левого желудочка по данным ЭХО-КГ.
Эффекты электросонотерапии и стандартной медикаментозной терапии ХСН на показатели ритма и проводимости сердца
Полученные результаты, вероятно, можно объяснить тем, что омега-3-ПНЖК увеличивают экскрецию желчных кислот с кишечным содержимым, таким образом, происходит более быстрая редукция клинических симптомов декомпенсации ХСН, в частности, уменьшаются застойные явления в большом круге кровообращения, вероятно, связанные со структурными эффектами препарата Омакор и со снижением степени ХСН, и, как следствие, приводящие к улучшению общего самочувствия пациентов (Перова Н.В., 2006).
Получено достоверное снижение уровня глюкозы до и после лечения в группе наблюдения I (таблица 50). В группе контроля так же обнаружено достоверное снижение уровня глюкозы (р 0,001). Сравнение двух групп между собой оказалось статистически незначимым, то есть не связанным с действием омега-3-ПНЖК.
В группе наблюдения I после проведенной терапии отмечено достоверное снижение уровня триглицеридов и ЛПОНП (р 0,05) (таблица 50), что согласуется с данными литературы (Перова Н.В., 2006; Leaf A. et al., 1988; Yokoyama M.et al., 2007; Saravanan Р. et al., 2010; Nodari S. et al., 2011) о том, что приём омега-3-ПНЖК в дозе 1 г в день снижает уровень триглицеридов и ЛПОНП.
Группа Группа наблюдения I (ОМТ+ омега-3-ПНЖК) Группа контроля (ОМТ) Р Медиана разностиизменения уровняЛПОНП до/послетерапии 0,051 (от 0,048 до 0,056) 0,0012 (от 0,0011 до 0,0014) 0,029 Достоверное уменьшение уровня триглицеридов и ЛПОНП в группе наблюдения I даёт возможность использовать препарат Омакор для коррекции дислипидемий.
Анализируя полученные результаты можно сделать вывод об эффективном влиянии омега-3-ПНЖК в составе комплексной терапии на общий трофометаболический статус больных ХСН в виде значимого уменьшения после терапии ИМТ и ОТ и положительном влиянии на липидный спектр больных ХСН и белково-синтетическую функцию печени.
В группе наблюдения II не было выявлено достоверных изменений толщины кожной складки на уровне бицепса, окружности бицепса, грудной клетки. Однако достоверно снизился показатель ИМТ с 28,5 до 27 кг/м (на 5,3%) и уменьшился ОТ с 93 до 92 см ( на 1%) (таблица 55).
Как уже было сказано выше, в группе контроля ИМТ и ОТ после проведенного стандартного лечения так же изменился достоверно. Для сравнения, в контрольной группе ИМТ до и после лечения составил 29,05 и 28,75 кг/м соответственно, т.е снизился на 1%, а ОТ снизился с 76,5 до 75 см (на 2%). Изменения значений разности средних ИМТ и ОТ при сравнении II-ой группы с группой контроля не были достоверными (p 0,05).
При распределении больных в зависимости от величины ИМТ выявлено, что в группе наблюдения II также как и в группе контроля преобладали больные с ожирением (ИМТ больше 30,0) (таблица 56).
После проведенного лечения количество больных с ожирением уменьшалось как в группе наблюдения II, так и в группе контроля.
В группе наблюдения II не было получено достоверных изменений уровня абсолютного количества лимфоцитов и альбумина, однако определялась тенденция к их увеличению. После сеансов электросонотерапии выявляется достоверное увеличение общего количества белка с 70 до 72 г/л (таблица 57). Достоверных изменений уровня протромбина и фибриногена получено не было. В группе контроля достоверного изменения уровня общего белка не обнаружено.
Таблица 57 – Динамика трофологических показателей у больных группы наблюдения II до и после проведения терапии Показатели До ОМТ + ЭСТ После ОМТ + ЭСТ Р Абсолютное кол-во лимфоцитов в 1 мм 1592 ( от 1387 до 2155) 1793 ( от 1548 до 2469) 0,94 Общий белок, г/л 70 ( от 65 до 79) 72 ( от 69 до 82) 0,040 Альбумин 45 (от 44 до 47) 46 (от 42 до 49) 0,56 Фибриноген 3,06 (от 2,98 до 3,5) 3,14 (от 3,02 до 3,6) 0,43 ПТИ 87 (от 82 до 93) 84 (от 80 до 91) 0.84 КФК 65 ( 38 - 140) 55 (42 - 137) 0,019 ЛДГ 270 (253 - 312) 280 ( 250 - 300) 0,420 Билирубин, мкмоль/л 14,1 ( 9 - 24) 11 ( 7,6 - 18,7) 0,00128 АЛТ 34,4 ( 20 - 45) 30,2 (19 - 39) 0,3087 АСТ 25,4 (16 - 30) 27,7 ( 20 - 28) 1,0 ЩФ 86,16 (67 - 108) 84,84 (65 - 109) 0,305 При исследовании сердечных изоэнзимов в группе, получавшей в составе стандартного лечения электросон, обнаружено достоверное снижение уровня КФК в среднем с 65 до 55. В группе контроля так же получено достоверное снижение уровня КФК. Однако при сравнении степени снижения данного показателя в обеих группах нами не достигнуто статистически достоверного различия. Изменение уровня ЛДГ в исследуемой группе не обнаружено (таблица 57). Полученные результаты указывают на то, что достоверно уменьшились показатели общего билирубина с 14,1 до 11 мкмоль/л, и отмечалась тенденция к снижению АЛТ и ЩФ в группе пациентов, получающих дополнительно к стандартной терапии сеансы электросна (таблица 57). В группе контроля не было получено достоверного снижения уровня общего билирубина (p 0,05).
Нами получено достоверное снижение уровня глюкозы до и после лечения (таблица 58) как в исследуемой группе II так и в группе контроля (р 0,001 в обеих группах). Сравнение двух групп между собой оказалось статистически незначимым, то есть не связанным с действием электросна. В группе наблюдения II было получено достоверное изменение уровня холестерина (р 0,05) и наблюдалась тенденция к снижению уровня ТГ и ЛПОНП (таблица 58).
Изменение качества жизни больных ХСН под действием стандартной терапии с сеансами электросонотерапии
Повышение толерантности к физической нагрузке, по нашему мнению, может быть обусловлено тенденцией к увеличению насосной функции левого желудочка по данным ЭХО-КГ в группе наблюдения II. Это подтверждается тем, что обнаружена умеренная корреляционная связь между величиной фракции выброса и пройденным расстоянием. Коэффициент корреляции составил 0,52 (р=0,02). Кроме ого, как следствие увеличения толерантности к физическим нагрузкам, в исследуемой группе II достоверно снизился функциональный класс ХСН.
Под воздействием электросонотерапии в составе ОМТ так же обнаружено уменьшение давления в легочной артерии (на 1,68±0,01 мм.рт.ст в исследуемой группе, против 0,794±0,12 мм.рт.ст. в группе контроля, р 0,05). Вероятнее всего, полученные изменения связаны с благоприятным воздействием электросна на тонус сосудов, приводя к вазодилятации и снижению периферического сопротивления сосудов и как следствие влиянием на показатели центральной гемодинамики (Костюхина Н. А., 1972).
Электросонотерапия в составе ОМТ больных ХСН не показала значимого антиаритмического эффекта, однако тенденция к снижению суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол отмечалась. Кроме того, у данной категории больных достоверно снижалась средняя частота сердечных сокращений ночью на 7,1%, против 6,3% в группе контроля, что согласуется с данными литературы (Костюхина Н. А., 1972).
Оценивая влияние электросонотерапии в составе оптимального медикаментозного лечения ХСН на трофологический статус пациентов было получено достоверное снижение ИМТ и ОТ, но при сравнении с группой контроля достоверных различий получено не было. Однако, в этой группе было обнаружено достоверное снижение уровня общего холестерина у больных с гиперхолестеринемией (уровень холестерина больше 6 ммоль/л) после проведенной терапии в среднем на 0,48 ммоль/л. Кроме того, прослеживалась тенденция к снижению ТГ и ЛПОНП. Полученные изменения согласуются с данными литературы, где после терапии электросном авторами зарегистрировано положительное влияние этого фактора на липидный обмен больных с алиментарной гиперхолестеринемией (Боголюбов В.М. и соавт., 1999), с атеросклерозом и функциональными сердечно-сосудистыми нарушениями (Сперанский Н.И. и соавт., 1966), с преходящими расстройствами мозгового кровообращения (Щеколдин, П.И., 1976), у пациентов с гипертонической болезнью (Студницына Л.А., 1974; Косоверов Е.О.,1983; Орехова Э.М., 1997; Маркова Е.Н. и соавт., 2014), у больных ИБС (Каменская Г.С., 1976; Панова Л.Н., 2007) и сахарным диабетом (Сорокина В.И. и соавт., 1986). Литературными данными о результатах коррекции липидограммы электросном у больных ХСН мы не располагаем.
Положительный эффект использования электросонотерапии объясняется, по нашему мнению, воздействием данного метода на ЦНС как на центральное звено в этиопатогенезе гиперлипопротеинемии. Согласно современным представлениям о причинах нарушения липидного обмена, на уровень метаболизма липидов влияют как анатомические повреждения головного мозга (Перова Н.В., 1996) так и нарушения функционального состояния центральной нервной системы (Панова Л.Н., 2007). Наиболее вероятными из патогенных воздействий затрагивающих и вазомоторную и метаболическую регуляторную сферу считают гипоксию мозга и длительное функциональное напряжение центральной нервной системы, особенно напряжение, вызванное частой перестройкой динамического стереотипа ее деятельности на фоне переутомления (Хомуло П.С , 1974). В настоящее время механизмы лечебного и физиологического действия электросна представляются следующим образом: прямоугольный импульсный тока при глазнично-сосцевидном расположении электродов действует как рефлекторно (через экстерорецепторы кожи век и глазниц), так и частично проникает в полость черепа, оказывая непосредственное влияние на структуры головного мозга. Наиболее интенсивному воздействию подвергаются подкорково-стволовые отделы мозга, где расположены важнейшие центры регуляции вегетативно эндокринных функции организма. Эти процессы приводят к улучшению вегетативных функции организма, влияют на гормональный и иммунный статус (Боголюбов В.М. и соавт., 1996; Боголюбов В.М., 2008). Электросон благоприятно влияет на центральную гемодинамику, что способствует улучшению микроциркуляции и трофики тканей, уменьшению гипоксии головного мозга, что, возможно, и способствует нормализации регуляции липидного обмена. Электросон обладают седативным, транквилизирующим действием, что устраняет длительное функциональное напряжение центральной нервной системы вызывающее нарушение липидного обмена.
Современные представления о патогенезе гиперлипопротеинемии и результаты полученные в нашем исследований дают возможность использования такого немедикаментозного метода лечения как электросон в комплексной коррекции уровня холестерина и липопротеидов у больных ХСН с гиперхолестеринемией.
В исследуемой группе II произошло улучшение качества жизни после проведенного лечения. Положительная динамика составила 17,2±1,2 балла, что достоверно больше, чем в группе сравнения. Это объясняется тем, что на фоне стандартной терапии совместно с сеансами электросонотерапии, у пациентов исследуемой группы исчезла одышка, отеки, в большей степени увеличилась переносимость физических нагрузок, улучшилось настроение и эмоциональный фон. В литературе в психофизиологических исследованиях было показано влияние электросна на психоэмоциональное состояние пациентов (Ройтенбург С. Р. и соавт., 1976).
Как уже говорилось ранее, выявлена корреляционная связь между толерантностью к физической нагрузке и качеством жизни пациентов (коэффициент корреляции 0,54 при р = 0,0016). Пациенты исследуемой группы II после лечения стали ощущать себя в большей степени адаптированными к окружающей действительности и более оптимистично думать о своём будущем.