Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Коморбидность желчнокаменной болезни и артериальной гипертензии 12
1.2. Желчнокаменная болезнь: определение, распространенность, классификация 14
1.3. Патогенез желчнокаменной болезни 17
1.4. Факторы риска желчнокаменной болезни 19
1.5. Артериальная гипертензия: определение, распространенность, классификация .21
1.6. Патогенез артериальной гипертензии 26
1.7. Желчнокаменная болезнь и артериальная гипертензия: патогенетические особенности .28
1.8. Генетические аспекты развития желчнокаменной болезни и артериальной гипертензии 31
Глава II. Материалы и методы исследования 40
2.1. Характеристика обследованных пациенток 40
2.2. Выявление желчнокаменной болезни 49
2.3. Клинический осмотр и антропометрическое обследование .50
2.4. Анкетирование пациенток
2.4.1. Клиническая анкета .52
2.4.2. Анкеты по изучению качества жизни
2.4.2.1. Опросник общего типа MOS SF-36 53
2.4.2.2. Специализированный опросник GIC .55
2.5. Лабораторная диагностика 55
2.5.1. Концентрация липидов, глюкозы в сыворотке крови 56
2.5.2. Генотипирование полиморфизма кодирующей части гена APOЕ (2,
3, 4), полиморфизма A145G гена ADRB1 58
2.5.2.1. Подготовка препаратов ДНК 58
2.5.2.2. Генотипирование полиморфизма кодирующей части гена APOЕ (2, 3, 4) 58
2.5.2.3. Генотипирование полиморфизма A145G гена ADRB1 .59
2.6. Статистическая обработка данных 60
Глава III. Результаты собственных исследований .62
3.1. Особенности гастроэнтерологической симптоматики у пациенток с желчнокаменной болезнью в сочетании с артериальной гипертензией 62
3.2. Гемодинамические показатели у пациенток с желчнокаменной болезнью в сочетании с артериальной гипертензией 67
3.3. Уровни липидов и глюкозы в сыворотке крови у пациенток с желчнокаменной болезнью в сочетании с артериальной гипертензией 70
3.4. Качество жизни у пациенток с желчнокаменной болезнью в сочетании с артериальной гипертензией
3.4.1. Качество жизни по опроснику SF-36 73
3.4.2. Качество жизни по опроснику GIC
3.5. Ассоциация гастроэнтерологических симптомов у пациенток с желчнокаменной болезнью в сочетании с артериальной гипертензией c гемодинамическими и биохимическими показателями 76
3.6. Ассоциация показателей качества жизни с уровнем артериального давления у пациенток с желчнокаменной болезнью в сочетании с артериальной гипертензией .78
3.7. Распределение аллелей и частота генотипов генов-кандидатов АРОЕ, ADRB1 у пациенток с желчнокаменной болезнью в сочетании с артериальной гипертензией 80
3.8. Ассоциация аллелей генов-кандидатов АРОЕ и ADRB1 с некоторыми клинико-биохимическими показателями у пациенток с желчнокаменной болезнью в сочетании с артериальной гипертензией .83
3.9. Связь полиморфизма гена-кандидата ADRB1 с гемодинамическими показателями у пациенток с желчнокаменной болезнью в сочетании с артериальной гипертензией .84
3.10. Ассоциация сочетания желчнокаменной болезни и артериальной гипертензии с рядом признаков .85
Глава IV. Обсуждение 88
Заключение 107
Выводы 109
Практические рекомендации .110
Список сокращений и условных обозначений 112
Список литературы
- Патогенез желчнокаменной болезни
- Клинический осмотр и антропометрическое обследование
- Подготовка препаратов ДНК
- Связь полиморфизма гена-кандидата ADRB1 с гемодинамическими показателями у пациенток с желчнокаменной болезнью в сочетании с артериальной гипертензией
Патогенез желчнокаменной болезни
О желчных конкрементах известно с давних времен, однако этиопатогенез ЖКБ на сегодняшний день до конца не изучен. ЖКБ способствуют многочисленные, находящиеся друг с другом в тесном взаимоотношении факторы: конституциональные, диетические, социальные, психологические, медицинские, фармакологические и другие (Ильченко А.А., 2012).
Патогенетически развитие ЖКБ обусловлено сочетанием трех условий: нарушением обмена веществ, застоем желчи и воспалением (Максимов В.А., 2013).
Желчные конкременты представляют собой кристаллические образования, которые возникают вследствие слияния нормальных или аномальных составляющих частей желчи. Выделяют три основных типа камней: холестериновые, пигментные (билирубиновые) и смешанные (Парфенов И.П., 2011).
Доминирующую долю среди всех желчных камней занимают холестериновые – по разным данным до 75-85% (Cariati A., 2012, Полунина Т.Е., 2012). Холестериновые и смешанные камни более чем на 70% состоят из моногидрата холестерина, желчных кислот, солей кальция, протеинов, пигментов, жирных кислот и фосфолипидов (Парфенов И.П., 2011).
Среди пигментных камней выделяют черные и коричневые камни. На долю черных пигментных камней приходится 20-30% от общего числа желчных конкрементов, они характерны для пожилого возраста и состоят в основном из билирубината и фосфата кальция без примесей холестерина. Доля коричневых пигментных камней составляет 10-20% от общего числа желчных конкрементов, они содержат в основном билирубинат, пальмитат и стеарат кальция и до 30% холестерина (Парфенов И.П., 2011). Со следующими факторами связывают образование холестериновых камней: перенасыщением желчи ХС, осаждением моногидрата ХС в виде кристаллов и нарушением эвакуаторной функции желчного пузыря.
Перенасыщение желчи ХС происходит вследствие нарушения сложных биохимических процессов в печени, приводящих к увеличению синтеза ХС (за счет усиления активности гидрокси-метил-глутарил-коэнзим А-редуктазы) или снижению его выведения из организма (Парфенов И.П., 2011). Выведение ХС осуществляется с желчью в результате окисления его в желчные кислоты или вследствие солюбилизации молекулы ХС желчными кислотами и фосфолипидами (Иванченкова Р.А., 2009). Нарушение работы ферментов (снижение активности 7-гидроксилазы и усиление активности АВСG5 / G8) приводит к избытку ХС и недостатку желчных кислот в желчи. Недостаточное количество фосфолипидов, обусловленное нарушением работы транспортного белка АВСВ4, ведет к формированию токсичных желчных кислот, которые повреждают эпителий желчевыводящих путей и способствуют развитию холестаза (Rosmorduс O., 2003). Однако лишь у 30% лиц в последующем из сладжа могут сформироваться желчные камни (Парфенов И.П., 2011).
В формировании конкрементов в перенасыщенной холестерином желчи выделяют стадию нуклеации, которая представляет собой агрегационный и конденсационный процесс с образованием в желчи все увеличивающихся кристаллов моногидрата холестерина. Пронуклеаторами (веществами, ускоряющими осаждение) являются: муцин желчного пузыря, иммуноглобулин, кислый а1 – гликопротеин, фосфолипаза С, а также бактерии, конъюгированный билирубин, неорганические микроэлементы, продукты перекисного окисления липидов. Ингибиторами нуклеации (веществами, замедляющими осаждение) выступают: аполипопротеины А1 и А2, низкомолекулярные белки, первичные желчные кислоты (холевая, хенодезоксихоевая) (Циммерман Я.С., 2010).
К другим причинам перенасыщения желчи холестерином относят: неправильное питание, злоупотребление пищей, содержащей избыток холестерина, ожирение (Полунина Т.Е., 2012). Изучается роль нарушений липидного обмена в этиопатогенезе холестериновой ЖКБ - ХЖКБ (Григорьева И.Н., 2012, Григорьева И.Н. б, 2011, Yoo E.-H., 2009, Петухов В.А., 1998). При гипер- и дислипидемии выделение ХС в желчь происходит в повышенных количествах при нормальном количестве желчных кислот, вследствие этого холестериновый индекс желчи растет и уменьшается размер пула холевой кислоты (Войнова Л.В., 2010, Петухов В.А., 2003). В качестве компенсаторной реакции в ответ на гиперпродукцию ХС может повышаться не только количество ХС, но и желчных кислот в желчи (Дорофеенков М.Е., 2006), что профилактирует развитие ХЖКБ (Цуканов В.В., 2006).
Снижение сократительной функции желчного пузыря, вследствие чего происходит застой желчи, является важным звеном в процессе литогенеза. Регуляция желчного пузыря обеспечивается нейрогуморальными механизмами. Сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров контролируется блуждающим нервом, спазм сфинктеров и расслабление желчного пузыря -симпатическим нервом через бета-2-адренорецепцию. Гуморальный механизм подразумевает выработку в двенадцатиперстной кишке гастроинтестинальных гормонов – в основном это холецистокинин и секретин, которые подобно блуждающему нерву осуществляют регулирующие эффекты на желчный пузырь и желчевыводящие пути (Маев И.В., 2011). Нарушения этих механизмов регуляции возникают при воспалительных заболеваниях органов пищеварения, вегетативных дисфункциях, неправильном режиме питания и др. (Полунина Т.Е., 2012).
Клинический осмотр и антропометрическое обследование
Пациенткам трех групп проводили исследование липидного профиля (ОХС, ХС ЛВП, ТГ) и уровня глюкозы в сыворотке крови, генотипирование полиморфизма кодирующей части гена APOE, пациенткам 1 и 3 групп генотипирование полиморфизма A145G кодирующей части гена ADRB1.
Забор крови для исследования производили путем венепункции локтевой вены одноразовыми шприцами и иглами в две интактные пробирки: 10 мл крови в одну пробирку для исследования липидов и глюкозы крови и 6 мл крови в другую пробирку, содержащую раствор этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), для генетического исследования. Забор проводился в утренние часы с 8:00 до 9:00 натощак (время после последнего приема пищи 12 часов). Пробирку с объемом крови 6 мл после нескольких переворачиваний с целью перемешивания с раствором ЭДТА сразу замораживали в камере до -60оС. Пробирку с объемом 10 мл центрифугировали в течение 20 мин при режиме 3000 об/мин. После центрифугирования сыворотку крови отделяли и в объеме 1,0-1,5 мл перемещали в пробирку типа Эппендорф, которую так же замораживали в камере до -60оС.
Концентрацию ОХС, ХС ЛВП и ТГ исследовали в клинико-биохимической лаборатории «НИИТПМ» (зав. лаб. – проф. Ю.И. Рагино). Проверку качества работы производят с постоянным внутренним и наружным контролем (ФОБС).
Концентрацию ОХС, ХС ЛВП и ТГ определяли в мг/дл с использованием стандартных реактивов «Diasys» на биохимическом анализаторе FP-901 «Labsystems». Перевод мг/дл в ммоль/л осуществлялся с использованием коэффициентов пересчета: ОХС (ммоль/л) = ОХС (мг/дл) / 38,6; ТГ (ммоль/л) = ТГ (мг/дл) / 88,5. Концентрацию ХС ЛНП рассчитывали согласно формуле Фридвальда (за исключением случаев, когда ТГ 4,5 ммоль/л ( 400 мг/дл), которых в нашем исследовании не было): ХС ЛНП ммоль/л = ОХС – (ХС ЛВП + ТГ/2,2), ХС не-ЛВП – по формуле: ОХС – ХС ЛВП (Руководство ЕОК/ЕОА по лечению дислипидемий, 2011).
Согласно Российским рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», IV пересмотр, 2009 г. оптимальными уровнями липидов крови для здоровых людей считали: ОХС 5,0 ммоль/л, ХС ЛНП 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП 1,2 ммоль/л (для женщин), ТГ 1,7 ммоль/л. Эти же уровни липидов (ОХС5,0 ммоль/л, ХС ЛНП3,0 ммоль/л, ХС ЛВП 1,2 ммоль/л (для женщин), ТГ 1,7 ммоль/л) являются оптимальными для лиц умеренного риска развития сердечно-сосудистых осложнений (риск по шкале SCORE 1% и 5%), к которому относится большинство людей среднего возраста и пациенты нашего исследования, согласно рекомендациям Российского кардиологического общества (РКО), Национального общества по изучению атеросклероза (НОА), Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР), V пересмотр, 2012 г., Европейского общества кардиологов (ЕОК), Европейского общества по изучению атеросклероза (ЕОА), 2011 г. Целевой уровень ХС не-ЛВП вычисляли путем прибавления к целевому уровню ХС-ЛНП + 0,8 ммоль/л (Российские рекомендациям по диагностике нарушений липидного обмена РКО, НОА, РосОКР, V пересмотр, 2012; Руководство ЕОК/ЕОА по лечению дислипидемий, 2011), в нашем исследовании это 3,8 ммоль/л.
Концентрацию глюкозы в сыворотке крови определяли энзиматическими методами на биохимическом анализаторе FP-901 «Lab System» с использованием реактивов «BIOKON». Гипергликемию верифицировали при показателях глюкозы венозной плазмы крови натощак 6,1 ммоль/л по критериям ВОЗ, 1999–2006 (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2013). 2.5.2. Генотипирование полиморфизма кодирующей части гена ЛРОЕ (є2, єЗ, є4), полиморфизма A145G гена ADRB1
Генотипирование проводили в лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний «НИИТПМ» (зав. лаб. - д.м.н., доцент В. Н. Максимов).
Экстракцию ДНК из крови выполняли методом фенол-хлороформной экстракции (Воевода М.И., 2007). К образцу крови ( 10 мл) добавляли 3-4 объема буфера А (10 мМтрис-HCl, рН=7.5; 10 мМNaCl; 3 мМMgCl) и растирали сгустки в гомогенизаторе. После центрифугирования при 2500g 15 мин осадки трехкратно промывали буфером А и ресуспендировали в 1 мл буфера В (10мМ ЭДТА; 100 мМNaCl; 50мМ трис -НС1, рН=8.5). После добавления SDS до 0.5% и протеиназы Е до 200 мкг/мл смесь инкубировали в течение 12 часов при 56С. Депротеинизацию выполняли последовательно смесью фенол - хлороформ (1:1), водонасыщенным фенолом, смесью фенол - хлороформ (1:1) и хлороформом. ДНК осаждали добавлением раствора NaCl до 1 М и 1 V изопропилового спирта. Затем раствор охлаждали в течение 1 часа при -20С. Осадок, полученный при центрифугировании на микроцентрифуге "Eppendorf при 12000g в течение 15 минут, промывали 75 % этанолом трехкратно, затем центрифугировали в течение 5 мин 12000g и после высушивания при 56С растворяли в деинонизованной воде до концентрации ДНК 0.5 мкг/мкл.
Для полимеразной цепной реакции (ПЦР) использовали прямой праймер 5 -acaga-attcg-ccccg-gcctg-gtaca-c -3 и обратный праймер 5 - taagctggc-acggcgtcc-aagga -3 . Смесь для ПЦР объемом 25 мкл состояла из: буфера 2,5мкл (Трис-НС1 (рН 9,0), (NH4)2 S04, Тween-20 10%), каждого праймера по 3,0 мкл, по 0,2 мкл раствора каждого из четырех dNTP 10мМ, 25 мМ MgCI2 3,5 мкл, 6 единиц Тaq -полимеразы, 100% DMSO 2.0 мкл, глицерола 1,0мкл, 0,5мкг ДНК, воды до объема 25 мкл. Амплификацию проводили в условиях следующего температурного режима: 94С/1 мин, 60С/1 мин, 72С/1 мин - 10 циклов, 95С/25 сек, 60С/25 сек, 72С/25 сек -20 циклов. Визуализация продукта длиной 246 п.н. проводилась в 4 % полиакриламидном геле с последующей окраской бромистым этидием. В последующем к амплификату добавляли 20 ед рестриктазы AspLE с сайтом распознавания GCGC. Рестрикцию проводили при 37 С не менее 8 часов. Визуализацию продукта выполняли методом гель -электрофореза в 10 % полиакриламидном геле.
Определение генотипов проводили по наличию в геле фрагментов ДНК определенной длины (Шахтшнейдер Е.В., 2004): для генотипа є2/є2 основные фрагменты - 91, 83; для генотипа є2/єЗ - 91, 83, 48; s2/s4 - 91, 83, 72, 78; для єЗ/3 -91; для єЗ/є4 - 91, 72; для s4/s4 - 72.
Подготовка препаратов ДНК
Однако, при более детальном анализе выяснилось, что помимо очевидного различия частоты ГХС 5,0 ммоль/л (89,1%), гипер-ХС ЛНП 3,0 ммоль/л (90,9%), ГТГ (58,2%) и гипер-ХС не-ЛВП (89,1%) у коморбидных пациенток по сравнению с пациентками с моноформой ЖКБ (44,0%; 54,0%; 38,0% и 14,0% соответственно для ОХС, ХС ЛНП, ТГ и ХС не-ЛВП, p 0,001), существуют еще различия частоты ГХС 5,0 ммоль/л и гипер-ХС ЛНП 3,0 ммоль/л у коморбидных пациенток по сравнению с пациентками с АГ (72,3% и 54,0% соответственно для ОХС и ХС ЛНП, p 0,05). Гипо-ХС ЛВП у пациенток трех групп наблюдалась практически с одинаковой частотой (в 58,2%; 54,0% и 59,6% случаев соответственно для 1, 2 и 3 групп, p 0,05). Вышесказанное говорит о более выраженных нарушениях липидного обмена у коморбидных пациенток по сравнению с пациентками с мононозологиями АГ и особенно ЖКБ.
В части углеводного обмена, средний уровень глюкозы был выше у пациенток основной группы и группы АГ, по сравнению с пациентками группы ЖКБ (6,0±0,3; 5,3±0,1 и 5,9±0,2 ммоль/л соответственно для 1, 2 и 3 групп, p1-2,2-3 0,05, p1-3 0,05), однако частота гипергликемии 6,1 ммоль/л в группах не различалась (в 16,4%; 10,0% и 14,9% случаев соответственно для 1, 2 и 3 групп, p 0,05).
В научном обществе связь нарушения липидного состава крови и формирования желчных камней до сих пор спорна: одни исследователи ее не обнаруживают (Amigo L., 2011, Cojocaru C., 2010), другие подтверждают, что низкие уровни ХС ЛВП, высокие уровни ХС ЛНП и ТГ в плазме крови способствуют повышению риска развития ЖКБ (Diehl A.K., 1991, Pettiti D.B., 1981).
По мнению Thijs C. с соавт. (1990), неоднозначность результатов исследований можно объяснить тем, что липиды сыворотки крови, измеряемые в произвольный момент, не могут соответствовать истинной концентрации сывороточных липидов в критическое время образования желчных камней (Thijs C., 1990).
В исследовании H.T. Weerakoon с соавт. (2014) у пациентов с холестериновыми (n=37) и пигментными камнями (n=36) в желчном пузыре уровни липидов крови были в пределах нормальных значений в обеих группах. Однако в группе пациентов с холестериновыми камнями наблюдались повышенные цифры ТГ, по сравнению с группой с пигментными камнями (p=0.038), а также средние значения ОХС и ТГ были выше в каждой возрастной группе, по сравнению с группой с пигментными камнями (Weerakoon H.T., 2014). В нашей работе мы не проводили дифференциацию желчных камней по составу. Ранее в открытом клиническом исследовании по типу «серия случаев» было показано, что средние показатели ОХС (5,25±0,11 ммоль/л) и ХС ЛНП (2,80±0,06 ммоль/л) сыворотки крови у женщин с верифицированной – при анализе конкрементов после ХЭ – холестериновой ЖКБ превышают рекомендованные нормы (Григорьева И.Н. а, 2004).
В литературе недостаточно данных о нарушениях липидного и углеводного обменов при сочетании ЖКБ и АГ по сравнению с изолированными формами. Согласно работе Chen L.Y. (2012), у пациентов с ЖКБ уровень ТГ и глюкозы крови выше, а ХС-ЛВП – ниже, по сравнению с пациентами без ЖКБ (Chen L.Y., 2012), что не подтверждается в нашем исследовании при сравнении 1 и 3 групп. Однако в работе автора не было выделения больных с АГ, для которой так же, как и для ЖКБ, характерна дислипидемия.
Данные нашего исследования согласуются с результатами работы Е.В. Логвиненко (2013), показавшей, что средние уровни ОХС (6,06±0,14 и 5,97±0,18 ммоль/л, соответственно) и ТГ (2,04±0,11 и 1,95±0,14 ммоль/л, соответственно) сыворотки крови были существенно выше у пациенток с ЖКБ в сочетании с МС и у пациенток с МС в сравнении с пациентками с ЖКБ (ОХС 5,29±0,21 ммоль/л, р 0,05, ТГ 1,32±0,07 ммоль/л, р 0,05). Также у пациенток с ЖКБ в сочетании с МС были выявлены большие показатели ХС ЛНП (4,43±0,14 ммоль/л) и меньшие - ХС ЛВП (1,22±0,03 ммоль/л), по сравнению с пациентками с ЖКБ без МС (ХС ЛНП 3,67±0,19 ммоль/л, р 0,01; ХС ЛВП 1,36±0,06 ммоль/л, р 0,05) (Логвиненко Е.В., 2013).
В нашем исследовании в основной группе пациенток (ЖКБ с АГ) выявлена значимая ассоциация болевого синдрома в правом подреберье с гипер-ХС ЛНП 3,0 ммоль/л (r= + 0,29, OШ=1,2 (95% ДИ 1,41-2,46), p 0,05), ГТГ 1,7 ммоль/л (r= + 0,40, OШ=6,0 (95% ДИ 1,77-20,37), p 0,05). Напротив, согласно работе Stender S. с соавт. (2013) повышенный уровень ХС ЛНП плазмы крови не был связан с повышенным риском симптомной ЖКБ (Stender S. et al., 2013).
Изучение КЖ у больных помогает исследователям разработать прогностически более благоприятную тактику ведения пациента. Зарубежные авторы еще с 1990-х годов изучают показатели КЖ у больных различными заболеваниями (Chambers L. W., 1982, Spilker B., 1996), в России данные работы появились сравнительно недавно (Лебедев С.В. а, б, 2003, Джулай Г.С., 2002). Чаще всего в исследованиях КЖ используют опросники общего типа: MOS SF-36, Nottingham Health Profile, при гастроэнтерологических заболеваниях -специфические опросники: Gastrointestinal Quality of Life Index, Gallstone Impact Checklists (GIC) (Романова Т.И., 2005).
Зарубежные и отечественные ученые много внимания уделяют изучению КЖ у больных, в частности с АГ или у больных с ЖКБ. И.Н. Григорьева с соавт. изучает КЖ у больных ЖКБ с 2004 года: у больных с симптоматической и бессимптомной ЖКБ (Григорьева И.Н. г, 2005), у оперированных и неоперированных больных ЖКБ (Григорьева И. Н. в, 2004), а также в отдаленный период после ХЭ (Григорьева И. Н., 2010), у больных ЖКБ с сопутствующей гастроэнтерологической патологией (Григорьева И.Н. в, 2005).
Связь полиморфизма гена-кандидата ADRB1 с гемодинамическими показателями у пациенток с желчнокаменной болезнью в сочетании с артериальной гипертензией
В части генетических маркеров с целью разработки превентивных мероприятий и персонифицированного подхода в терапии ЖКБ и АГ актуальным является изучение роли полиморфизма генов АРОЕ и ADRB1.
В литературе приводятся противоречивые данные по наличию или отсутствию связи полиморфизма гена АРОЕ с ЖКБ, АГ и дислипидемией, а также противоречивы сведения, с каким именно аллелем эта ассоциация прослеживается. Зачастую сказывается влияние этнических и гендерных факторов. Заслуживает внимания мета-анализ P. Xue с соавт. (2012), который включал 17 популяций разных стран, где было показано незначительное (на 16%) снижение вероятности развития ЖКБ при наличии аллеля 2 гена АРОЕ в сравнении с аллелем 3 (р=0.31) и существенно повышенный (на 25%) риск при наличии аллеля 4 в сравнении с аллелем 3 (р=0,0003). При этом было отмечено, что наиболее значимая ассоциация риска ЖКБ и наличия аллеля 4 наблюдалась в группе больных старше 50 лет, женского пола и китайской национальности (Xue P., 2012). В китайской же популяции X. Li с соавт. (2003) показали ассоциацию полиморфизма гена APOE с АГ: носители генотипов АРОЕ 3/4 и 4/4 имели значимое повышение систолического АД (САД), по сравнению с носителями генотипов АРОЕ 2/3 и 3/3 (Li X., 2003).
В исследовании в рамках программы ВОЗ MONICA коллективом «НИИТПМ» в 1994-1995 г.г. было показано, что среди женщин из новосибирской неорганизованной популяции с ЖКБ и без ЖКБ в возрасте 25-64 лет частоты аллелей и генотипов полиморфизма гена АРОЕ не различались: частота аллеля 4 у них составляла 0,102 и 0,130, соответственно, (p 0,05) (Григорьева И.Н. б, 2010).
В популяции мужчин г. Новосибирска обнаружена значимая связь генотипа АРОЕ 4/4 с наличием АГ (р=0,022), а также выраженная ассоциация наличия генотипа АРОЕ 4/4 с уровнем САД (160 мм рт. ст. и выше) (р=0,004). У мужчин-носителей аллеля АРОЕ4 в 2,6 раза чаще отмечали САД 160 мм рт. ст. и выше, чем у носителей других аллелей гена АРОЕ (р=0,003) (Максимов В.Н., 2007).
Согласно исследованию И.В. Зверевой с соавт. (2014), не найдено связи полиморфизма гена АРОЕ с хронической ишемией головного мозга, важными предикторами которой являются АГ и атеросклероз сосудов головного мозга (Зверева И.В., 2014).
В нашем исследовании у пациенток с ЖКБ (2 группа) или АГ (3 группа) не обнаружено различий в частоте аллелей и генотипов гена АРОЕ по сравнению с женщинами неорганизованной взрослой популяции г. Новосибирска, р 0,05 во всех случаях. Однако, при сочетании ЖКБ с АГ (1 группа) у пациенток выявлено преобладание частоты аллеля 4, по сравнению с контрольными 2 и 3 группами (21,2% против 8,0% и 10,6% соответственно, p 0,05 в обоих случаях) и неорганизованной популяцией женщин (21,2% против 6,0%, р 0,05), а также генотипа 3/4 по сравнению со 2 группой (38,5% против 16%, p 0,05) и неорганизованной популяцией женщин (38,5% против 23,3%, р 0,05). Кроме этого, выявлено некоторое повышение частоты аллеля 4 у пациенток с перенесенной ХЭ по сравнению с пациентками с сохраненным желчным пузырем в 1 группе у пациенток с ЖКБ в сочетании с АГ (30,0% и 17,6% соответственно, p 0,05). А во 2 группе частота аллеля 4 у пациенток, перенесших ХЭ, значимо превышает таковую у лиц с холецистолитиазом (27,8% и 3,7% соответственно, р 0,01).
Наши результаты согласуются с мнением о том, что реализация эффекта гена при полигенных состояниях зависит от разнообразных внешних и внутренних условий (Максимов В.Н., 2007). Потому, возможно, роль АРОЕ4 в нашем исследовании, более очевидна у пациенток при сочетании АГ и ЖКБ.
В литературе мы не обнаружили работ, анализирующих связь полиморфизма гена АРОЕ с риском ЖКБ и АГ у коморбидных больных.
В работе Григорьевой И.Н. с соавт. (2013) показано, что хотя у женщин с ЖКБ в сочетании с МС (в структуру которого входит АГ) частоты генотипов и аллелей гена АРОЕ практически не различались в сравнении с женщинами с ЖКБ без МС (4 0,172 и 0,133, p 0,05), в группе больных с ЖКБ в сочетании с МС, перенесших ХЭ, значительно чаще встречался аллель АРОЕ4 (0,218 и 0,083, р 0,01) и реже – аллель АРОЕ2 по сравнению с женщинами этой же группы с сохраненным желчным пузырем (0,064 и 0,179, р 0,05) (Григорьева И.Н., Логвиненко Е.В., 2013).
Ассоциаций полиморфизма гена АРОЕ с уровнем АД, гастроэнтерологической симптоматикой у пациенток основной группы в нашем исследовании не выявлено. На промежуточных этапах работы нами было показано, что у пациенток с билиарнозависимым хроническим панкреатитом в сочетании с АГ наличие в генотипе аллеля 4 было ассоциировано с чувством тяжести в левом подреберье, тошнотой, вздутием живота (р 0,05 во всех случаях). Наличие аллелей 2 и 3 не было связано с гастроэнтерологическими симптомами (р 0,05).
Нами обнаружена связь наличия аллеля АРОЕ4 у коморбидных пациенток с ГТГ (OШ=3,4 (95%ДИ 1,1-11,6, p 0,05)). Это согласуется с литературными данными о том, что АРОЕ4 в отличие от АРОЕ2 ассоциирован со многими компонентами МС: ГТГ, ГХС и повышенным уровнем АД. Риск наличия этих проявлений был соответственно в 2,57, 1,43 и 1,89 раз выше у носителей аллеля 4 по сравнению с носителями 2 у уйгурской когорты китайского населения (Sun Y., 2016). Однако в другом исследовании связь полиморфизма гена АРОЕ с уровнями липидов крови у лиц с дислипидемией не наблюдалась (Ferreira C. N., 2010). Также среди женщин г. Новосибирска с ЖКБ не выявлено достоверных различий при сравнении уровней ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП и ТГ в зависимости от генотипов 2/3, 3/3 и 3/4 (Григорьева И.Н., 2012).
Исследований в литературе, посвященных изучению связи полиморфизма гена ADRB1 и ЖКБ весьма малочисленны и доказывают отсутствие данной ассоциации (Rai R., 2014). Однако, ввиду описанного механизма холецисто-кардиального синдрома (повышение АД и ЧСС в ответ на растяжение желчного пузыря через реализацию эффектов парасимпатической и симпатической нервной системы и РААС) и предполагаемого наличия рі-адренорецепторов в стенке желчного пузыря, представлялось возможным в нашем исследовании найти связь А145G (Ser49Gly) полиморфизма гена ADRB1 с уровнем АД, ЧСС у пациенток с АГ в сочетании с ЖКБ и без ЖКБ.
В основном в литературе описывается связь А145 аллеля с повышенными цифрами АД и ЧСС, по сравнению с G145 аллелем. Это объясняется разной чувствительностью рі-адренорецепторов в зависимости от соответствующих аллелей: повышенной чувствительностью к агонистам у носителей А145 аллеля и пониженной - у носителей G145 аллеля (Lima JJ, 2007 , Ranade К., 2002). Соответственно, при лечении БАБ более успешного контроля АД и ЧСС достигают пациенты-носители А145 аллеля по сравнению с носителями G145 аллеля (Cotarlan V., 2013, Lee J., 2011, Suonsyrj T., 2010).
При обследовании новосибирской популяции в работе Максимова В.Н. (2007), напротив, была выявлена тенденция к увеличению показателей САД и ПАД, но снижения ЧСС у гомозигот G/G (Максимов В.Н., 2007). Однако в этом исследовании не учитывался прием антигипертензивных препаратов, в том числе группы БАБ.