Клиническая морфология и морфогенез изменений печени при желчнокаменной болезни и ее осложнений Курдюкова, Елена Васильевна

Введение к работе

Ак1Хзльность_темы. проблема хирургического лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей остается, как и прежде, актуальной. Так, по данным А.И. Нечай и В.Н. Ситенко (1980), только холецистэк-томий в СССР ежегодно производилось более 80 тысяч.

. Наиболее частой'формой вторичных изменений печени при заболеваниях желчевыводящих путей является неспецифический реактивный гепатит, наблюдаемый у 60-77Ж больных с данной патологией. Он придает основному заболеванию своеобразную окраску, нередко утяжеляя его. Больные неспецифическим реактивным гепатитом оказываются более чувствительными к повреждающим печень воздействиям (А.С.Логинов, Ю.Е. Блок, 1987). Окклюзия общего желчного протока, деструктивные формы холецистита, холангит, зачастую осложняющие течение желчітокаменной болезни, усугубляют поражение печени и могут явиться одной из причин развития острой печеночной недостаточности, особенно в послеоперационный период (К.А.Зуфаров с соавт., 1984; Э.И.Гальперин с соавт., 1978; J.Koimtoura et al., 1982; D.Knook et al., .1984). Становится понятным, что исход и отдаленные результаты операций на желчных путях во многом зависят от морфофункционального состояния печени в период, предшествующий оперативному вмешательству.-

Вместе с тем, имеющиеся в литературе сведения чаще всего касаются каких-то отдельных сторон изменений печени и билиарных пу- тей при желчнокаменной болезни. Авторы с разных позиций оценивают механизм развития поражения печени при едином, как нам представляется, процессе, каковым является желчнокаменная болезнь и ее осложнения. Так, одни авторы уделяют основное внимание проблеме неспецифического реактивного гепатита (Я.А.Вандан, 1978;-М.Г.Левадная, 1984; А.И.Ша-тихия с соавт., 1987; Г,Д.Мамамт8врипшили и А.Д.Тимошин, 1988; В.А.ТагаЙ с соавт., 1991; b.Bianohi, 1983), другие - развитию деструктивных изменений в паренхиме печени и (или) состоянию билиарно-го тракта при осложненных формах желчнокаменной болезни (О.Я.Карта-шова, П.А.Максимова, 1979; Л.А.Элькикд, 1978; К.А.Зуфаров с соавт.. 1987)..

В настоящее время на основании совокупности клинико-биохими-ческих данных, долженствующих определить степень поражения печени, правильно и своевременно оценить тяжесть состояния больного не всегда просто. Тем более, надо учитывать, что некоторые ее клинические

- г -

критерии являются весьма субъективными и могут быть трактованы по-разному. С другой стороны, степень выраженности клинических симптомов, показатели функциональных проб не всегда отражают глубину и распространение морфологических изменений печени (Г.И.Марчук с со-авт., 1982; И.Н.Загорский с соавт., .1984). Поэтому комплексная кли-нико-морфэлогическая оценка состояния печени у больных желчнокаменной болезнью с использованием методов, исключащих или .сводящих к минимуму субъективизм исследователя, представляется перспективной.

Шль_исследования: дать комплексную морфофункциональную характеристику изменений печени при желчнокаменной болезни и ее осложнениях.

Задачи_исследдвания: I) изучить морфофункциональные изменения печени у больных различными формами желчнокаменной болезни;

1. изучить динамику клинико-биохимических и морфометрических характеристик поражения печени при желчнокаменной болезни и ее осложнениях;

2. разработать количественные морфофункциональные диагностические критерии различных форм поражения печени при желчнокаменной болезни;

3. дать математическое описание морфогенетических механизмов поражения печени при различных видах воспаления билиарного тракта и длительности подпеченочного холестаза.

Цї5йа_ШШна:

1. Впервые получены комплексные морфометрические характеристики ткани печени практически здоровых людей (27 параметров).

2. Разработана карта морфометрического исследования интраоперацион-ных биоптатов печени. Впервые дана прижизненная количественная мор-фофункциональная характеристика поражения печени при желчнокаменной болезни и ее наиболее часто встречающихся в клинике осложнениях.

3. Уточнены и впервые количественно охарактеризованы морфофункциональные диагностические критерии вариантов поражения печени при желчнокаменной болезни.

4. Впервые получены математические модели морфогенетических механизмов, показывающие особенности поражения печени при разных вариантах воспаления желчешводящих путей и длительности подпеченочного холестаза.

Практическая ценность-работы:

I. На основании морфостатистического анализа получены количест-

венные критерии клинико-морфологической диагностики поражения печаті при желчнокаменной болезни и ее осложнениях.

2. Обосновано положение, что морфологическим эквивалентом поражения печени при желчнокаменной болезни является холангиогепатит, т.е. хронический гепатит, характерными особенностями которого являются холестаз и вовлечение в патологический процесс внутрипеченочшх желчных протоков.

3. Количественно представлены характеристики основных морфоге-нетических механизмов развития гепатопетии при желчнокаменной болезни, и показана возможность их практического применения для оценки степени поражения печени хирургических больных.

4. Определены количественные критерии клинико-морфологической диагностики основных форм поражения печени ігри желчнокаменной болезни: холангиогепатита при неосложненных формах холецистита, холеста-тических поражениях при холелитиазе и его осложнениях, а также вторичном билиарном циррозе печени.

0сновще_положещя_А_выносимые_на_защит2:

1. Морфологическим эквивалентом гепатопатии при холелитиазе является холангиогепатит. Ведущим проявлением холангиогепатита является синдром хронического гепатита, который характеризуется воспалительными изменениями портальной и внутридольковой стромы, пролиферацией звездчатых рвтикулоэндотелиоцитов, жировой и очаговой гидропи-ческой дистрофией гепатоцитов, очаговыми некрозами печеночных клеток. Отличительной особенностью реактивного гепатита при желчнокаменной болезни являются вовлечение в патологический процесс внутри-печеночных желчных протоков, а также морфологические признаки холе-стаза.

2. Изменения внутрипеченочшх желчных протоков закономерно сочетаются с патологией внепеченочных желчных путей и связаны с ней патогенетически. Они определяются как воспалительные и компенсаторно-приспособительные реакции. Воспалительные изменения внутрипеченочшх желчных протоков являются- элементами патологического процесса в печени. Компенсаторно-приспособительные реакции развиваются в условиях желчной гипертензии.

3. Норфометрические и морфостатистические методы позволяют
объективизировать диагностику, и разработать количественные характе
ристики морфогенетических механизмов поражения печени при желчнока-

менной болезни.

Ащюбация_работы: Основные положения диссертации доложены на I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей (Ташкент, J99I), всесоюзной конференции хирургов "Методы диагностики, функционально-морфологические изменения и социально-экономические аспекты при доброкачественных заболеваниях желчных путей" (Тула, 1991), всесоюзной конференции "Актуальные проблемы клинической лимфологии" (Андижан, 1991), IV конференции морфологов республик Средней Азии и Казахстана (Караганда, 1988), IV Республиканской конференции хирургов Украины (Одесса, 1989), 8-ой научно-практической конференции "Морфоматрия в диагностике болезней" (Москва, 1990), на областных научных конференциях молодых ученых и специалистов (Караганда, 1986-1989), на заседании областного научного общества патологоанатомов (1989) и хирургов (1988).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 18 работ.

Объем_и_стру.ктхра_диссертации. Работа изложена на 232 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав с изложением результатов собственного исследования, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, приложений. Библиографический указатель содержит 243 источника литературы, из них 163 отечественных и 80 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 4 таблицами и 40 рисунками.