Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1 Этиология, патогенез патологии гастродуоденальной зоны у больных с хронической болезнью почек 11
1.2 Клинико-эндоскопические и патогенетические особенности патологии эзофагогастродуоденальной зоны при хронической болезни почек. вопросы лечения 20
Глава 2 Материал и методы исследования 36
Глава 3 Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1 Клинико-функциональные особенности обследованных больных с 3А, 3Б, 4, 5 (терминальная хроническая почечная недостаточность) стадиями ХБП 42
3.2 Клинико-эндоскопическая оценка патологии гастродуоденальной зоны у больных с умеренной, тяжёлой стадиями ХБП и терминальной хронической почечной недостаточностью 56
3.3 Частота обнаружения H. pylori у больных с умеренной, тяжёлой и терминальной хронической почечной недостаточностью с патологией эзофагогастродуоденальной зоны
3.4. Результаты эррадикационной терапии H. pylori позитивной патологии у больных с 3А, 3Б, 4 и терминальной стадиями хронической почечной недостаточностью
Глава 4 Заключение 91
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список цитируемой литературы 112
- Этиология, патогенез патологии гастродуоденальной зоны у больных с хронической болезнью почек
- Клинико-эндоскопические и патогенетические особенности патологии эзофагогастродуоденальной зоны при хронической болезни почек. вопросы лечения
- Клинико-эндоскопическая оценка патологии гастродуоденальной зоны у больных с умеренной, тяжёлой стадиями ХБП и терминальной хронической почечной недостаточностью
- Частота обнаружения H. pylori у больных с умеренной, тяжёлой и терминальной хронической почечной недостаточностью с патологией эзофагогастродуоденальной зоны
Этиология, патогенез патологии гастродуоденальной зоны у больных с хронической болезнью почек
Известно, что язвенная болезнь – это первичное заболевание особой природы, до сих пор окончательно не установленной этиологии. В течение ХХ столетия и в начале XXI века накопилось множество теорий, объясняющих этиологию и патогенез развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Анализируя существующие теории происхождения язвенной болезни, начиная с механической, некоторые авторы отдают предпочтение пептическому фактору, фактору нарушения равновесия агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В последние годы большинство исследователей подчеркивают значимость в патогенезе развития язвенной болезни генетических, психоэмоциальных, социально-бытовых факторов и, в значительной части случаев, воздействия Helicobacter pylori бактерий [1, 2, 28, 69, 74, 85].
Наряду с этим, в литературе накопилось множество работ, указывающих на образование гастродуоденальных эрозий и изъязвлений вторичного (симптоматического) порядка. Причину такого порядка гастродуоденальных эрозивных и язвенных повреждений связывают с длительным приёмом некоторых лекарственных препаратов (НПВС, глюкокортикоидов, цитостатиков, противотуберкулёзных и др.), а также с отрицательным воздействием аутоиммунных, токсико-химических и др. факторов у больных с хроническими заболеваниями лёгких, сердечно-сосудистой системы, печени, особенно, почек. В последние годы отдельные авторы [4, 8, 27, 59] для обозначения гастродуоденальных эрозивно-язвенных повреждений, связанных с длительным употреблением лекарственных препаратов и хроническими соматическими заболеваниями, рекомендуют называть их термином "гастропатия". Клинически лекарственные и соматогенно-обусловленные гастропатии с наличием эрозивно-язвенных дефектов гастродуоденальной зоны протекают без ярко выраженных симптомов, однако нередко внезапно проявляются симптомами желудочного кровотечения или перфорации желудка. Подобные осложнения опубликованы в работах Я.С. Циммерман с соавт., они отмечены у больных, длительно употреблявших НПВС [7, 35, 45, 59]. Известно, что до наступления стадии ХПН многие больные с хроническими болезнями почек, особенно с хроническим гломерулонефритом, длительное время получали лечение в различных дозировках НПВС. Следовательно, риск возможности образования эрозий или язв в желудке или 12-перстной кишке у этого контингента больных имелся ещё до наступления стадии почечной недостаточности. Хроническому гломерулонефриту свойственен большой патоморфоз, связанный с длительным, нередко успешным лечением глюкокортикоидами, НПВС и цитостатиками, несомненно, продлевающий азотемическую стадию заболевания. Следовательно, с наступлением азотемии во многом изменяется полиорганное проявление, присущее самой ХПН, особенно характер патологии со стороны желудочно-кишечного тракта. Наряду с вышесказанным, необходимо обоснованно допустить возможность сочетанного характера патологии желудочно-кишечного тракта у определённого контингента больных с ХПН. Причем значительно чаще поражается верхний отрезок пищеварительного тракта, реже толстая кишка и паренхиматозные органы – печень, поджелудочная железа. У больных с ХПН, в компенсаторные механизмы, раньше чем желудок, включается 12-перстная кишка. Издавна известно, что компенсаторная способность двенадцатиперстной кишки проявляется ещё до задержки азотистых шлаков в крови [15, 18, 20, 22, 38, 39]. Выделение мочевины через стенку 12-перстной кишки происходит более интенсивно, чем через стенку желудка. Значение участия желудочно-кишечного тракта в компенсаторных механизмах ХПН в регуляции электролитного, азотовыделительного и кислотно-щелочного состояния показано в опубликованных работах известных авторов [10, 11, 14, 20, 45]. Давно известны также ранние симптомы желудочно кишечного расстройства у больных с ХПН – извращение вкуса, анорексия, рвота, диарея. В последние годы, в результате многолетнего наблюдения состояния желудочно-кишечного тракта у больных с ХПН, установлен преимущественно дегенеративно-дистрофический характер поражения слизистой оболочки с исходом в атрофию. Это было отмечено у 60% больных, умерших от уремии. Данное явление авторы назвали термином "нефрогенная гастропатия". Клинически нефрогенная гастропатия чаще протекает с симптомами "желудочной диспепсии", без ярко выраженных проявлений болевого синдрома.
Диспепсический симптомокомплекс сложного происхождения обусловлен воздействием азотистых шлаков, нарушением гомеостаза и токсическим воспалением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Чаще всего наблюдается тошнота и рвота, к далеко зашедшей уремии присоединяется диарея, метеоризм. При выраженном метеоризме происходит задержка стула и газов. Иногда к вздутию кишечника присоединяются боли в животе, что создаёт картину кишечной непроходимости. М.Д. Джавад-заде, П.С. Мальков [1978] считают, что этиология метеоризма бывает часто токсического характера, поскольку гемодиализ устраняет его симптомы и восстанавливает проходимость кишечника через 2-3 сеанса [20, 140, 155]. Рассматривая компенсаторные механизмы желудка и 12-перстной кишки, мы хотим остановиться на некоторых вопросах данной проблемы.
В норме концентрация азотистых шлаков в желудочном соке соответствует их содержанию в сыворотке крови. Уже в начальной стадии почечной недостаточности наблюдается некоторое повышение содержания остаточного азота, мочевины в желудочном соке по сравнению с их уровнем в сыворотке крови. По мере нарастания степени почечной недостаточности выделительная функция желудка увеличивается, концентрация азотистых шлаков в желудочном соке значительно превышает сывороточную. Однако данное положение оспаривают некоторые авторы, указывая при этом на снижение выделительной функции желудка у больных с терминальной стадией ХПН. Ряд авторов [5, 121, 124, 140, 145] также не находили определённой корреляционной взаимосвязи содержания азотистых шлаков в желудочном соке и сыворотке крови от степени нарастания почечной недостаточности. Многолетние наблюдения показывают, что у большинства больных в терминальной стадии ХПН содержание мочевины в желудочном соке, по сравнению с сывороточной мочевиной, уменьшается. Это связано с высокой активностью желудочной уреазы, способствующей повышенному уреолизу части мочевины в желудке. При значительной степени почечной недостаточности, особенно в терминальной стадии, возрастает проникновение мочевины в стенку желудка, повышая тем самым процесс уреолиза, что влечет за собой повышение содержания аммиака в желудочном соке в 3-4 раза по сравнению с нормой. Наряду с этими патологическими процессами, происходящими в желудке, в компенсаторные механизмы активно включается двенадцатиперстная кишка. Выделение мочевины через стенку слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки происходит более интенсивно, чем через стенку желудка [20, 161]. Однако содержание мочевины в двенадцатиперстной кишке, по сравнению с желудочным соком и сывороткой крови, оказалось меньше, что даёт основание утверждать о высокой уреазной активности. Исследование азотовыделительной функции всех отделов тонкой кишки позволило установить, что наиболее высокой проницаемостью для мочевины обладает тощая кишка.
Клинико-эндоскопические и патогенетические особенности патологии эзофагогастродуоденальной зоны при хронической болезни почек. вопросы лечения
Достоверным материалом диссертационной работы явилось клиническое обследование 112 больных – коренных жителей южных регионов Республики Таджикистан (г. Душанбе и районов республиканского подчинения) с установленными признаками хронической болезни почек. Все больные находились на стационарном обследовании, лечении и диспансерном, динамичном наблюдении в нефрологическом отделении ГКБ №5 имени академика К.Т. Таджиева (г. Душанбе), за период с 2009 по 2014 гг. Всем пациентам обследование проводилось в теплое время года (апрель - октябрь).
Критериями для диагностики ХБП являлись признаки повреждения почек, выявляемые при клиническом, лабораторном, функциональном и рентгено эхографическом исследованиях, позволяющие установить нозологическую принадлежность заболевания. Критериями включения являлось наличие диагноза: хронический гломерулонефрит и хронический первичный пиелонефрит с 3А, 3Б, 4, 5 стадиями ХБП. Критериями исключения из исследования являлись ХБП другой природы, связанной с системными заболеваниями, вторичной и эссенциальной артериальной гипертензией, другими метаболическими, аутоиммунными нефропатиями, МКБ, поликистозом, а также асцит и гидроторакс.
Согласно установленным маркёрам почечного повреждения, по величине СКФ, больные были распределены на следующие группы: в первую группу вошли 28 больных – С3А (СКФ 59-45мл/мин) и 28 больных – С3Б (СКФ 44-30 мл/мин), всего с умеренной стадией ХБП 56 больных; вторая группа – 28 больных с тяжёлой стадией ХБП – С4 (СКФ 29-15 мл/мин); третья группа – С5, ХБП с терминальной хронической почечной недостаточностью – 28 больных (СКФ 15 мл/мин). В каждую группу включено одинаковое количество (по 14 человек в каждой группе) больных соответственно стадиям ХБП. В контрольную группу (n=20) включены здоровые люди, коренные жители, адаптированные к природно-экологическим условиям нашего региона, у которых всесторонне изучены результаты клинико-лабораторных, функциональных и эндоскопических методов исследований. Всем больным проведено полное обследование по нефрологическому протокольному обследованию. Наряду с общеклиническим обследованием проводили мониторинг артериального давления. Для оценки целевого уровня артериального давления использовали почечный раздел международных рекомендаций ESH-ESC (2013 г.) у больных с ХБП. При уровене систолического артериального давления 140-159 мм.рт.ст., диастолического – 90–99 мм.рт.ст., эту группу больных относили к категории I степени АГ. Вторая степень артериальной гипертензии устанавливалась по уровню повышения систолического артериального давления до 160-179 мм.рт.ст., диастолического – до 100-109 мм.рт.ст. К высокой категории III степени артериальной гипертензии относились больные с повышением систолического артериального давления 180 мм.рт.ст., диастолического 110 мм.рт.ст.
Всем пациентам проводились общеклинические и биохимические лабораторные исследования. При проведении общего анализа мочи обращалось внимание на суточную экскрецию белка с мочой, на изменение осадка мочи, преобладание лейкоцитурии и/или эритроцитурии, характер цилиндрурии. Для диагностики хронического пиелонефрита проводилось исследование мочи на бактериурию. Для определения количественной оценки суточной протеинурии пользовались альтернативным методом, отдавая предпочтение утренней порции мочи, так как она лучше совпадает с 24-часовой экскрецией белка, вычисляя отношение белок/креатинин (Ал/Кр). При выделении категории протеинурии (альбуминурии) пользовались классификацией НОНР (2007г., 2013г.), подразделяя их на норму или незначительное повышение – А1, А/Кр 30мг/г ( 3 мг/ммоль), умеренное повышение – А2, А/Кр 30-300 мг/г (3-30мг/ммоль) и значительное повышение – А3, А/Кр 300мг/г ( 30мг/ммоль). В биохимических анализах определялось содержание общего белка, альбумина, липидов, мочевины, креатинина, электролитов: натрия, калия, кальция, хлора, магния, фосфора, проводились печёночные пробы, коэффициент индекса осмолярности крови, мочи, С-реактивный белок, состояние свертывающей системы МНО, фибриноген. Определение уровня креатинина сыворотки крови в начальных этапах обследования позволяет провести скрининг – расчёт СКФ по формуле СКД-EPI. Однако для достоверного установления величины скорости клубочковой фильтрации пользовались широко применяемой в настоящее время расчетной методикой определения СКФ, учитывающей концентрацию креатинина в сыворотке крови и моче, пол, рост, массу тела, возраст, по формуле Кокрофта – Голта (Рекомендации НОНР, 2008г.). Нормативные показатели СКФ на территории России у мужчин составляют 97-137 мл/мин. (1,73м2), у женщин - 88-128 мл/мин. (1,73м2) [21]. Нормативные данные определялись в контрольной группе (20 здоровых лиц) у коренных жителей нашего региона, величина СКФ у мужчин составила 106±12,0 мл/мин. (1,73м2), у женщин – 98±9,0 мл/мин. (1,73м2).
Осморегулирующую функцию почек оценивали по относительной плотности мочи в единичном анализе и по пробе Зимницкого. Осмолярности сыворотки и мочи с расчётом концентрического коэффициента, клиренса и реабсорбции осмотически свободной воды.
Для окончательной верификации нозологического диагноза использовались рентгено–урологические данные, при необходимости, по показаниям, проводилась инфузионная урография, КТ почек, обязательное УЗ исследование почек, ЭКГ, ЭхоКГ, определение сосудов глазного дна. Также у 11 больных с хроническим гломерулонефритом использованы результаты биопсии почек, проведенные в предыдущие годы, до наступления хронической почечной недостаточности. Эндоскопическое исследование включало проведение видеоэзофагогастродуоденоскопии. Больные отбирались по согласию, с отсутствием относительных противопоказаний для проведения данного исследования. Исследование проводилось по методике Г.Б. Гиршмана, аппаратом фирмы "Olympus EVIS EXERA II" (производство Япония, 2006), позволяющим в течение одной процедуры в режиме HOTV последовательно осмотреть состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и при необходимости прицельно взять биопсийный материал для гистологического исследования. Оценка состояния и характер патологии слизистой оболочки проводилась согласно рекомендациям эндоскопического раздела "Сиднейской классификации", с учётом её модификации от 1996 года.
Клинико-эндоскопическая оценка патологии гастродуоденальной зоны у больных с умеренной, тяжёлой стадиями ХБП и терминальной хронической почечной недостаточностью
Представленные данные показывают, что частота эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной зоны у больных с ХБП динамично нарастала по мере увеличения категории альбуминурии. При незначительной альбуминурии отмечалась у 34,6% больных, умеренной альбуминурии – у 43,8%, при значительной альбуминурии достигала до 48,2%. Тогда как отсутствие эрозивно-язвенных повреждений гастродуоденальной зоны выявлено в большинство случаев в группе больных с незначительной категорией альбуминурии, наблюдаясь у 65,4%, умеренной альбуминурии - у 56,2% и при значительной альбуминурии – у 51,8% обследованных больных с ХБП.
Таким образом, анализ влияния повышенной суточной экскреции белка с мочой на частоту и характер повреждения гастродуоденальной зоны у больных с ХБП позволил установить некоторую относительную взаимную связь. По мере нарастания категории альбуминурии увеличивалась частота эрозивных и язвенных повреждений гастродуоденальной зоны у больных с ХБП. Данное положение необходимо учитывать в дифференциально-диагностических и прогностических суждениях у больных с ХБП. По всей вероятности, возникновение патологии гастродуоденальной зоны у больных с 3А, 3Б, 4, 5 стадиями ХБП связано с воздействием множества отрицательных факторов одновременно, при этом необходимо учитывать определённую значимость отрицательного влияния суточной протеинурии в возникновении полиорганной симптоматики. Обобщая вышеуказанные факторы риска возникновения повреждения верхнего отдела пищеварительного тракта у больных ХБП, остановимся также на возможности значения контаминации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori.
В результате лабораторно-бактериологического исследования ДНК у больных с ХБП и патологией эзофагогастродуоденальной зоны, H. pylori была обнаружена в фекалиях у 53 (47,3%), у 59 (52,7%) – наблюдался отрицательный результат. Далее представляем частоту обнаружения H. pylori по нозологическим формам патологии эзофагогастродуоденальной зоны у больных с ХБП (табл. 10). Таблица №10 Частота обнаружения H. pylori по нозологическим формам патологии эзофагогастродуоденальной зоны у больных с ХБП
Патологияэзофагогастродуоденальнойзоны Количествохеликобактериоз–негативныхбольныхn=59 Частотаобнаружения H.pylorin=53 Р
Хронический эрозивный дуоденит 12 5 41,7 7 59,3 6. Хронический эрозивный гастродуоденит 17 11 64,7 6 35,3 7. Язвенное поражение желудка 11 3 27,3 8 72,7 8. Язвенное поражение 12-перстной кишки 13 6 46,2 7 53,8 Примечание: Р-статистическая значимость различия показателей между группами (по -критерию Фишера)
Представленные данные частоты обнаружения H. pylori в зависимости от нозологической формы заболевания колебались в широких пределах – от 25,0% до 81,8% больных в популяции. Как мы ранее указывали, H. pylori обнаруживалась реже у больных с ГЭРБ с явлениями катарального рефлюкс– эзофагита (25,0%).
Частота обнаружения H. pylori у больных с хроническим гастритом и хроническим гастродуоденитом составила 35,3% – 40% наблюдений. Тогда как при эрозивном гастрите и эрозивном дуодените обнаруживалась у 81,8% и 58,3% обследованных больных, при этом значительно уменьшалась выявляемость H. pylori у больных с хроническим гастродуоденитом с эрозиями (35,2%). H. pylori у больных с язвенным дефектом в желудке обнаруживалась в 72,7% случаев и значительно реже выявлялась (53,8%) при локализации язвы в 12-перстной кишке. Такого порядка существенное колебание частоты обнаружения H. pylori у больных с ХБП и патологией гастродуоденальной зоны, по всей вероятности, связано с длительным неоднократным приёмом антибиотиков в процессе лечения основного заболевания и очагов инфекции. Это обстоятельство позволяет предположить, что некоторые больные с ХБП поступали в клинику с нецелевой, случайной эррадикацией по поводу недиагностированного заболевания гастродуоденальной зоны, возможно, ассоциированного с хеликобактериозом.
Таким образом, обобщая изучение частоты патологии гастродуоденальной зоны у больных с ХБП, протекающей с хеликобактерной инвазией, можем заключить следующее. Хеликобактерная инвазия чаще наблюдается у больных с эрозивно-язвенными повреждениями гастродуоденальной зоны. Она выявлена у 37 (69,8%) из 53 с H. pylori позитивных больных. H. pylori сравнительно реже встречается у больных с ГЭРБ, с рефлюкс–эзофагитом, хроническим гастритом, хроническим гастродуоденитом без эрозивно–язвенных повреждений, что отмечено у 16 (30,2%) обследованных больных. Следовательно, возникновение патологии эзофагогастродуоденальной зоны у больных с ХБП, по всей вероятности, связано с отрицательным воздействием комплекса симптомов, присущих самой почечной недостаточности, а также имеет определённое значение фактор хеликобактерной инфицированности. Особенно данное положение ярко демонстрируется у больных с эрозивно-язвенными повреждениями гастродуоденальной зоны при ХБП.
Следует также подчеркнуть, что у 32 (54,2%) больных (с ГЭРБ – 12 больных, хроническим гастритом – 11, хроническим гастродуоденитом – 9 заболевание протекало с отсутствием H. pylori, при этом, также у 27 (45,8%) больных с эрозивно-язвенными повреждениями эзофагогастродуоденальной зоны. Следовательно, эрозивно-язвенное повреждение гастродуоденальной зоны у больных с 3А, 3Б, 4 и терминальной хронической почечной недостаточностью нередко развивается хеликобактериоз негативных больных, достигая 45,8% случаев. Данное положение более чётко демонстрируется при сопоставлении групп больных с разделением на эрозивно-язвенные повреждения гастродуоденальной зоны и без них, с частотой обнаружения бактерий H. pylori в общей популяции обследованных больных с 3А, 3Б, 4 стадиями ХБП и терминальной хронической почечной недостаточностью (рис. 26).
Частота обнаружения H. pylori у больных с умеренной, тяжёлой и терминальной хронической почечной недостаточностью с патологией эзофагогастродуоденальной зоны
Также обращало на себя внимание то, что у 59 (52,7%) больных с ХБП патология эзофагогастродуоденальной зоны выявлена при отсутствии бактерий H. pylori. При этом у 27 (45,8%) больных в этой группе обследованных наблюдалось эрозивное и язвенное повреждение желудка и двенадцатиперстной кишки. Данное положение доказывает, что наряду со значимостью хеликобактерной инвазии, возможность развития патологии верхнего отрезка пищеварительного тракта у больных с ХБП связана с непосредственно отрицательным воздействием комплекса симптоматики, присущей самой хронической почечной недостаточности. Более обстоятельно значимость H. pylori инвазии в развитии значительных повреждений гастродуоденальной зоны устанавливается при анализе сопоставлений группы больных с разделением на имеющих эрозивно-язвенные повреждения и без них, с частым обнаружением H. pylori у больных с 3А, Б, 4 и терминальной хронической почечной недостаточностью. В группе с хеликобактериоз – негативными больными преобладала патология без эрозивно-язвенных повреждений (28,6%) и реже – с эрозивно-язвенным повреждением (24,1%). Тогда как в группе с H. pylori позитивными больными преобладали случаи с эрозивно-язвенными повреждениями (33,0%) гастродуоденальной зоны. Наряду с этим, обращали внимание на некоторые клинические особенности хеликобактериоз – позитивных больных, у которых сравнительно чаще наблюдались тошнота (39,6% против 22,0%), анорексия (49,1% против 25,4%), изжога (54,7 против 22,0%), отрыжка (50,9% против 32,2%), болевой синдром (39,6% против 5,0%), расстройство стула (39,6% против 11,9%), метеоризм (39,6% против 11,9%), рвота (20,7% против 5,0%). Болевой синдром протекал с более стертыми клиническими признаками, с как правило, отсутствуем ритмичности, сезонности, проявлялся тяжестью и незначительными болевыми ощущениями в эпигастральных и нижних отделах живота. Наряду с клиническими особенностями, патология эзофагогастродуоденальной зоны у хеликобактер -позитивных больных отличалась также эндоскопической картиной. При проведении ВЭГДС отмечались более выраженные участки гиперемии, катарального воспаления, геморрагий, особенно в слизистой оболочке антрального и тела желудка. При морфологическом исследовании в поле зрения наблюдались более выраженные участки лимфоидной и нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки желудка (100%) с участками атрофии железистых структур (30,0%).
Эффективность эрадикационной терапии изучена у 53 больных с H. pylori позитивным результатом, из них 16 больных с хроническим гастритом и хроническим гастродуоденитом и 37 больных с эрозивно-язвенным повреждением желудка и двенадцатиперстной кишки. При распределении больных по стадиям ХБП у 16 наблюдалась 3А, у 14 – 3Б, у 13 – тяжёлая и у 10 – терминальная хроническая почечная недостаточность.
Основанием для проведения эррадикационной терапии являлось наличие хеликобактериозной инвазии, наличие патологии со стороны верхнего отрезка пищеварительного тракта, ухудшающей общий соматический статус, а также ограничение для более широкого использования некоторых медикаментов для лечения основного заболевания. При этом, особенно у больных с эрозивными и язвенными повреждениями гастродуоденальной зоны, возникает возможный риск желудочно-кишечных кровотечений при проведении активных методов консервативной почечной терапии. Эррадикационная терапия проводилась согласно построенной комплексным блоком схеме с поссиндромным консервативным лечением основного заболевания с проявлениями ХПН.
Схема лечения построена с использованием рекомендацией решения согласительной комиссии EHPSG в Маастрихте и Флоренции (2007г.).
Использовалась "тройная схема" лечения, включающая назначение амоксициллина по 1,0 х 2 раза + метронидазол по 250 мг х 2 раза в сутки в течение 7 дней. С одновременным назначением блокаторов протоновой помпы – омепразола по 20 мг 2 раза в сутки в течение 21 дня. При необходимости (мучительная изжога) в блок-схему добавляли на короткий срок антоциды и спазмолитики на 4-7 дней.
Коррекцию дозировки назначаемых препаратов проводили согласно величине скорости клубочковой фильтрации [47, 52]. В группе больных с 3А стадией, с величиной СКФ 53,6±6,4мл/мин. и 3Б стадией ХБП, с величиной СКФ 38,9±6,1мл/мин. (1,73м2) коррекцию дозировки препаратов не проводили, т.е. больные получили лечения по схеме в полном объёме. Больным с тяжёлой стадией ХБП, с величиной СКФ 23,4±5,6 мл/мин. (1,73м2) уменьшали на 100% одноразовую дозу, из расчёта на каждые 8 часов. При терминальной стадии хронической почечной недостаточности (все пациенты находились на консервативном лечении, т.е. до начала лечения гемодиализом), с величиной СКФ 12,6±2,1 мл/мин. (1,73м2), уменьшали на 100% одноразовую дозу, из расчёта на каждые 6 часов в сутки.
Эффективность лечения контролировали через 10, 20, 30 дней по динамике клинических симптомов патологии эзофагогастродуоденальной зоны у больных с ХБП.
Через 30 дней после полного окончания курса лечения, для оценки проведённой эррадикационной терапии, проводилось повторное обследование фекалий методом ПЦР–исследования. Данный интервал соблюдался для объективной оценки элиминации хеликобактерий из организма во избежание изоляции и ретотрадации ДНК погибших микроорганизмов.
В процессе лечения наблюдали положительную динамику у 85,0% больных в виде исчезновения рвоты, изжоги, болевых ощущений в области живота, отрыжки, расстройства стула, метеоризма, анорексии.
После окончания курса лечения повторную ВГДС удалось провести 21 больному, из них 8 больным с язвенным повреждением желудка, 7 – с язвенным повреждением 12-перстной кишки и 6 – с эрозивными повреждениями гастродуоденальной зоны. Результаты повторной ВГДС показали положительную динамику в виде уменьшения воспалительных, катаральных изменений со стороны слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны у всех пациентов. Из 15 больных с язвенным повреждением желудка (8 больных) и двенадцатиперстной кишки (7 больных) эндоскопически полное заживление язвенного дефекта наблюдали у 9 (60,0%), у остальных (40,0%) наблюдалась картина начальной эпителизации с уменьшением признаков регионального воспаления. Полное заживление эрозивных повреждений гастродуоденальной зоны наблюдали у 5 больных (83,3%).
Эффективная эррадикация наблюдалась у 44 (83,0%) больных, при этом у 9 (17,0%) пациентов при повторном обследовании сохранялся хеликобактер – позитивный результат. Следует подчеркнуть, что результаты лечения у больных с 3А, Б, 4 стадиями и терминальной хронической почечной недостаточностью с патологией эзофагогастродуоденальной зоны в определённой степени зависели от стадии ХБП. Положительная клиническая и лабораторная динамика у больных с умеренной (3А, Б) стадией ХБП была значительно лучше по сравнению с группой больных с тяжёлой и терминальной хронической почечной недостаточностью. У больных с тяжёлой и терминальной хронической почечной недостаточностью, на фоне проводимого эррадикационного лечения, периодически в 5,6% – 15,0% случаев сохранялось возникновение чувства анорексии, метеоризма, тошноты, отрыжки, изжоги, болевых ощущений с тяжестью в подложечной области.