Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Кардиоваскулярные осложнения коронарной реваскуляризации у больных ишемической болезнью сердца с нарушениями углеводного обмена (обзор литературы) 15
1.1 Клинико-прогностическое значение нарушений углеводного обмена у больных ИБС 15
1.2 Методы коронарной реваскуляризации у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа 17
1.3 Влияние сахарного диабета 2 типа на частоту и тяжесть сердечнососудистых осложнений коронарного шунтирования 21
1.4 Факторы риска и прогнозирование сердечно-сосудистых осложнений коронарного шунтирования у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа 1.5 Влияние периоперационных нарушений углеводного обмена и режимов сахароснижающей терапии на частоту и тяжесть сердечно-сосудистых осложнений операции коронарного шунтирования 29
1.6 Взаимосвязи функции почек с частотой и тяжестью сердечно-сосудистых осложнений операции коронарного шунтирования 39
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 43
2.1 Дизайн исследования 43
2.2 Характеристика обследованных лиц 46
2.3 Методы исследования 50
2.4 Методы статистической обработки 56
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 58
3.1 Сравнительный анализ частоты и структуры ранних сердечно-сосудистых осложнений коронарного шунтирования на «работающем сердце» у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа и без диабета 58
3.2 Частота, структура и клиническая характеристика ранних сердечно сосудистых осложнений операции коронарного шунтирования на «работающем сердце» у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа 64
3.3 Сравнительная оценка прогностической значимости показателей углеводного обмена для развития сердечно-сосудистых осложнений коронарного шунтирования на «работающем сердце» у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа 72
3.4 Взаимосвязи повышенной суточной вариабельности гликемии с послеоперационными сердечно-сосудистыми осложнениями и факторами их риска у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа 74
3.5 Динамика биомаркеров некроза миокарда и кислотно-щелочного состояния в периоперационном периоде 81
3.6 Оценка взаимосвязей сердечно-сосудистых осложнений коронарного шунтирования на «работающем сердце» с почечной функцией 90
3.7 Поиск факторов риска развития и прогнозирование сердечно-сосудистых осложнений операции коронарного шунтирования на «работающем сердце» у больных сахарным диабетом 2 типа 96
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 106
Заключение 121
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Перспективы дальнейшей разработки темы 124
Список сокращений и условных обозначений 126
Список литературы 128
- Влияние сахарного диабета 2 типа на частоту и тяжесть сердечнососудистых осложнений коронарного шунтирования
- Характеристика обследованных лиц
- Частота, структура и клиническая характеристика ранних сердечно сосудистых осложнений операции коронарного шунтирования на «работающем сердце» у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа
- Динамика биомаркеров некроза миокарда и кислотно-щелочного состояния в периоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В общей структуре смертности населения России сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) составляют 56 % (Оганов Р. Г., 2015). Одним из факторов риска ССЗ является сахарный диабет 2 типа (СД 2), заболеваемость которым неуклонно растет. В настоящее время насчитывается более 3,7 млн. больных СД 2 (Дедов, И. И., 2015). Ранняя инвалидизация, высокая частота сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при СД 2 позволяют отнести таких больных к категории высокого сердечно-сосудистого риска.
Известно, что в качестве метода восстановления коронарного кровотока у больных диабетом имеет преимущество коронарное шунтирование (КШ) перед эндоваскулярными вмешательствами (Европейское общество кардиологов и Европейская ассоциация кардиоторакальных хирургов, 2014). На протяжении последних десятилетий активно внедряются в практику операции КШ на «работающем сердце», обеспечивающие низкую летальность и меньшее количество осложнений (Арзикулов Т. С., 2006). Доля больных ИБС с сопутствующим СД 2, оперированных на «работающем сердце», достигает 40 % (Мершин К. В., 2006).
Коронарное шунтирование в раннем послеоперационном периоде часто осложняется фибрилляцией предсердий (ФП) и инфарктом миокарда (ИМ), а также острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) (Безденежных Н. А., 2015). У больных без диабета частота ИМ составляет 1,3-7 %, ФП – 11,3-25 %, ОНМК - 0,8-3,1 % (Zhang X., 2011). При наличии диабета частота осложнений КШ, по некоторым данным, увеличивается (Пя Ю. В., 2009, Thourani V. H., 1999). В ряде работ не отмечено влияния СД 2 на непосредственные результаты КШ (Лобанова, Т. Е., 2001, Безденежных Н. А., 2015). Установлены следующие факторы риска развития ранних сердечно-сосудистых осложнений (ССО) КШ у больных ИБС в сочетании с СД 2: возраст, женский пол, наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН), тяжесть и степень компенсации диабета, тяжесть поражения коронарных артерий (КА), экстренность проведения операции. На развитие ССО вероятно оказывает влияние и режим сахароснижающей терапии, а также состояние углеводного обмена. У больных, перенесших КШ с искусственным кровообращением, риск послеоперационных осложнений также ассоциировался с
высокой вариабельностью гликемии (ВГ) (Subramaniam В., 2014). Фактором риска ССО КШ является нарушение функции почек, которое чаще, чем в общей популяции, отмечается при наличии диабета (Rydn L., 2014). Еще одним предиктором неблагоприятных исходов КШ служит мультифокальный атеросклероз, в первую очередь - атеросклероз сосудов нижних конечностей (АСНК) (Rihal C. S., 1995). Поиск закономерностей развития ранних ССО КШ на «работающем сердце у больных ИБС с СД 2 является актуальной проблемой клинической медицины, поскольку выявление и своевременная коррекция факторов риска ССО в предоперационном периоде позволят улучшить исходы операции.
Степень разработанности темы исследования. На сегодняшний день мало изучены частота, структура и клинические особенности ранних ССО КШ на «работающем сердце», а также факторы риска их развития у больных ИБС с сопутствующим СД 2. Остается до конца не выясненной роль состояния углеводного обмена в формировании ССО на различных этапах периоперационного периода. Не исследовано прогностическое значение ВГ в развитии ранних ССО КШ на «работающем сердце» у больных СД 2. Не установлены пороговые значения ВГ, выше которых риск развития ранних послеоперационных ССО будет максимальным. Отсутствуют сведения о динамике лабораторных признаков ССО, в частности биомаркеров некроза миокарда, параметров кислотно-щелочного состояния (КЩС) и электролитного баланса до и после операции КШ на «работающем сердце» в зависимости от суточной ВГ и функции почек у больных СД 2. Не изучены взаимосвязи ССО КШ на «работающем сердце» у больных ИБС с сопутствующим СД 2 с динамикой гликемии. Не известно, влияет ли характер сахароснижающей терапии на исходы КШ на «работающем сердце» у данной категории больных. Все вышеперечисленное и определило цель данной работы.
Цель исследования - изучить частоту ранних кардиоваскулярных осложнений коронарного шунтирования на «работающем сердце» и их взаимосвязи с функцией почек и периоперационным состоянием углеводного обмена у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту инфаркта миокарда, ишемии миокарда, ишемического инсульта/транзиторной ишемической атаки и фибрилляции предсердий у больных
ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в первые семь суток после коронарного шунтирования на «работающем сердце».
-
Исследовать взаимосвязи ранних кардиоваскулярных осложнений коронарного шунтирования на «работающем сердце» с функциональным состоянием почек, показателями углеводного обмена и режимом сахароснижающей терапии перед операцией.
-
Изучить периоперационную динамику биомаркеров некроза миокарда во взаимосвязи с параметрами кислотно-щелочного состояния, электролитами крови, почечной функцией и состоянием углеводного обмена.
-
Выявить предикторы и разработать математическую модель прогнозирования ранних кардиоваскулярных осложнений коронарного шунтирования на «работающем сердце» у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.
Научная новизна исследования. Впервые изучена частота и структура ранних кардиоваскулярных осложнений КШ на «работающем сердце» у больных ИБС с сопутствующим СД 2 в зависимости от суточной ВГ и уровня альбуминурии. Получены новые данные о высокой предоперационной суточной ВГ у пациентов с кардиоваскулярными осложнениями КШ на «работающем сердце». Приоритетным в исследовании являются установленные пороговые значения ВГ, выше которых риск развития осложнений значимо увеличивается. Описаны неизвестные ранее взаимосвязи между динамикой биомаркеров некроза миокарда на фоне операции с показателями углеводного обмена, КЩС, функционального состояния почек и режимом предоперационной сахароснижающей терапии. Впервые выявлена совокупность факторов, ассоциированных с развитием ранних ССО КШ на «работающем сердце», а именно: наличие АСНК, повышенная суточная ВГ при поступлении и накануне операции, а также связанный с ней режим бо-люсного введения инсулина короткого действия (ИКД) в предоперационном периоде.
Теоретическая и практическая значимость. Теоретическая значимость исследования заключается в том, что в работе проанализированы причинно-следственные взаимоотношения повышения суточной ВГ и частоты ранних кар-диоваскулярных осложнений операции КШ на «работающем сердце». Установле-5
ны взаимосвязи послеоперационного ишемического повреждения миокарда с пе-риоперационным уровнем кислотности (рН), лактата, калия (К+) венозной крови, а также с суточной ВГ, скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) и альбуминурией.
Значение полученных результатов для практики подтверждается тем, что определена частота и структура ранних кардиоваскулярных осложнений КШ на «работающем сердце». Выявлены предикторы развития ССО КШ на «работающем сердце» у больных ИБС с сопутствующим СД 2 и разработан способ их прогнозирования, позволяющий выявлять пациентов для целенаправленной коррекции факторов риска в предоперационном периоде. Обоснована целесообразность расчета суточной ВГ в предоперационном периоде у данной категории пациентов. Установлены пороговые значения ВГ в течение суток при поступлении и накануне операции, при которых высока вероятность развития ранних ССО. Получены данные о безопасности продолжения приема пероральных сахароснижающий препаратов (ПССП) у стабильных пациентов в предоперационном периоде. Представлены методические рекомендации для врачей по оценке риска и прогнозированию ССО КШ у больных СД 2.
Методология и методы исследования. Диссертационное исследование проводилось в два этапа. На первом, ретроспективном, этапе проанализированы истории болезни 1081 пациента. Проведен сравнительный анализ частоты и структуры ранних (в течение семи суток после операции) кардиоваскулярных осложнений КШ на «работающем сердце» у больных ИБС с СД 2 по сравнению с пациентами без диабета. На втором, проспективном, этапе исследования изучены ближайшие результаты КШ на «работающем сердце», функциональное состояние почек и параметры углеводного обмена у 262 больных ИБС с сопутствующим СД 2. Изучена прогностическая ценность и рассчитаны отрезные значения параметров гликемии, при которых вероятность развития ССО будет максимальной. Всем пациентам оценивали состояние углеводного обмена, тяжесть ИБС, выраженность атеросклеротического поражения КА и других сосудистых бассейнов, состояние липидного обмена, функцию почек, данные антропометрии, объем оперативного вмешательства, риск операции по EuroSCORE II. У части пациентов дополнительно изучали динамику биомаркеров некроза миокарда во взаимосвязи
с параметрами углеводного обмена, КЩС, СКФ и режимом сахароснижающей терапии (группы с неизмененной терапией ПССП и со сменой ПССП на болюсный режим ИКД в предоперационном периоде). Методы статистической обработки полученных результатов включали описательные статистики, сравнительный, корреляционный, регрессионный, дискриминантный и ROC-анализ.
Положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов с ИБС и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа операция коронарного шунтирования на «работающем сердце» в первые семь суток послеоперационного периода в 11,2 % случаев осложняется фибрилляцией предсердий, в 8,0 % - ишемией/ишемическим повреждением миокарда, в 3,8 % - инфарктом миокарда, в 0,6 % - ишемическим инсультом.
-
Прирост биомаркеров некроза миокарда на фоне операции коронарного шунтирования на «работающем сердце» у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа связан с повышением суточной вариабельности гликемии накануне операции, интраоперационного уровня глюкозы и лактата крови, снижением кислотности крови во время вмешательства и сывороточного калия через 24 часа после него, а также с ухудшением почечной функции по скорости клубочковой фильтрации и альбуминурии.
-
Среди показателей углеводного обмена наиболее точными предикторами ранних кардиоваскулярных осложнений коронарного шунтирования на «работающем сердце» являются повышенная суточная вариабельность гликемии при поступлении и накануне операции. Для данных показателей установлены пороговые значения, выше которых риск развития прогнозируемых осложнений значимо увеличивается.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов обеспечивается тем, что общее количество пациентов, включенных в исследование, составило 1343 человека. Результаты исследования получены на современном сертифицированном оборудовании. Применяли общепринятые методики лабораторной и инструментальной диагностики, что обеспечило воспроизводимость результатов в различных условиях. Для диагностики ИБС, ИМ, СД 2, хронической болезни почек (ХБП) использовали официальные международные и российские рекомендации. Применялись адекватные методы статистической об-7
работки исходной информации, включая высокоинформативный дискриминант-ный анализ. Протокол исследования одобрен комитетом по этике ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 2 от 27 февраля 2014 г.). Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными. Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии по терапевтическим наукам Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации 29 марта 2016 г. Результаты исследования были представлены на ХХ Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2014), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2015), Всероссийской конференции «Кардиология в ХХI веке: традиции и инновации» и 4-м Международном форуме молодых кардиологов Российского кардиологического общества (Рязань, 2016), Съезде терапевтов Иркутской области (Иркутск, 2016), четвертом международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Санкт-Петербург, 2016), XX Ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2016).
Результаты исследования и практические рекомендации внедрены и используются в работе кардиохирургического отделения ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница». Основные положения и выводы диссертации используются в учебной работе на кафедре кардиологии и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Оформлена заявка № 2015145500/14 (приоритет от 22 октября 2015 г.) для государственной регистрации изобретения «Способ прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений после коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа».
По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 4 статьи в журналах, включенных в перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание
ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, методические рекомендации.
Диссертация изложена на 149 страницах. Текстовая часть – 125 страниц – состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 3 рисунками и 35 таблицами. Указатель литературы содержит 32 работы российских и 145 - зарубежных авторов.
Влияние сахарного диабета 2 типа на частоту и тяжесть сердечнососудистых осложнений коронарного шунтирования
В последние годы осуществлялся интенсивный поиск оптимальной тактики реваскуляризации у больных ИБС с сопутствующим СД. Одно из первых крупных исследований BARI (1997), в котором было проведено сравнение коронарной ангиопластики без применения стентов и КШ, показало, что через 5 лет смертность среди пациентов с СД была в 2 раза выше в группе коронарной ангиопластики, по сравнению с группой КШ (35 против 19 %) [167]. С другой стороны, уровень смертности был сопоставимым (по 9 %) при обеих стратегиях реваскуляризации у пациентов без СД. Десятилетняя выживаемость среди пациентов с СД, которым было выполнено КШ была выше по сравнению с коронарной ангиопластикой (45,5 против 57,8 %).
В исследовании ARTS (2008) сравнивались результаты коронарного стентирования и КШ у пациентов с множественным поражением КА. Пациенты с СД имели худшую выживаемость через один год после коронарного стентирования по сравнению с КШ (63 против 84 %), а также по сравнению с пациентами без диабета из группы коронарного стентирования (76 %) [35]. Через 5 лет в группе стентирования частота больших кардиальных событий составила 55 % у пациентов с СД и 39 % у больных без диабета. С другой стороны, не было значительной разницы через 5 лет в частоте больших кардиальных событий между пациентами с диабетом и без него в группе КШ (25 против 21 %).
В рандомизированном исследовании BARI 2D (2009) проведено сравнение оптимального медикаментозного лечения (ОМЛ) с реваскуляризацией у больных СД [162]. После выбора метода реваскуляризации (чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или КШ) в качестве оптимальной стратегии, пациенты рандомизировались в группу ОМЛ или ОМЛ в сочетании реваскуляризации. Спустя пять лет не было обнаружено серьёзных различий в отношении частоты развития комбинированной конечной точки – смерти, ИМ или инсульта (по 12 % в обеих группах). В хирургической группе было значимо меньше больших нежелательных кардиальных и цереброваскулярных явлений у больных с КШ (78 %), нежели в группе ОМЛ (70 %), однако не было различий по выживаемости (после КШ – 86 %, при ОМЛ – 84 %). В группе ЧКВ, включавшей пациентов с заведомо менее тяжелой ИБС, чем в группе КШ, не было выявлено существенных различий по большим нежелательным явлениям или выживаемости, по сравнению с ОМЛ. В течение последующего наблюдения у 38 % пациентов из группы ОМЛ была проведена хотя бы одна реваскуляризация по причине развития клинической картины ишемии, тогда как в группах исходно хирургического лечения – у 20 %.
Специально у больных СД (510 пациентов) было проведено исследование CARDia (2010), изучившее эффективность и безопасность КШ и ЧКВ с использованием либо голометаллических стентов (31 %), либо стентов с лекарственным покрытием (69 %) [138]. Не было выявлено различий между КШ и ЧКВ для первичной конечной точки (смерть от любых причин), и комбинированной конечной точки (смерть, ИМ или инсульт). Совокупный показатель смерти, ИМ и инсульта в группе КШ составил 10,5 % по сравнению с 13,0 %. Однако, повторные реваскуляризации в группе ЧКВ требовались чаще (11,8 против 2 %), тогда как инсульт был реже среди этих пациентов. Возможность выводов была ограничена небольшой популяцией исследования (n=510).
Исследование SYNTAX (2009) (1800 пациентов, из которых 452 больных СД) стало первым исследованием, сравнивающим КШ и коронарное стентирование с использованием стентов с лекарственным покрытием (паклитаксел). Частота больших сердечно-сосудистых событий в течение одного года для ЧКВ была в два раза выше, чем для КШ. В подгруппе больных СД, относительный риск повторной реваскуляризации был ещё выше (ОШ 3,2; 95 % ДИ 1,8–5,7). У пациентов с СД одногодичная смертность была выше для покрытых паклитакселом стентов, чем для КШ (14 против 4 %) [123]. После пятилетнего наблюдения 452 больных диабетом с многососудистым поражением не имели значимых отличий по суммарной общей смертности, ИМ и инсульту (КШ 19,1 % против ЧКВ 23,9 %) или по отдельным компонентам – смертности (р=0,07), инсульту (р=0,34) или ИМ (р=0,20). Однако повторная реваскуляризация выполнялась реже в группе КШ (35,3 против 14,6 %) [173].
Исследование FREEDOM (2012) (1900 пациентов) является единственным рандомизированным исследованием, обладающим достаточной статистической мощностью, сравнивающим КШ и ЧКВ с использованием стентов с лекарственным покрытием раннего поколения (паклитаксел 94 %, сиролимус 6 %) у больных СД. Первичными конечными точками были композитная общая смертность, нефатальный ИМ или инсульт. После медианы 3,8 лет первичный исход был чаще в группе ЧКВ с пятилетним уровнем 26,6 %, тогда как в группе КШ – 18,7 %. Смертность от всех причин (16,3 против 10,9 %) и частота ИМ (13,9 против 6,0 %) были ниже в группе КШ. Напротив, уровни инсульта удвоились в группе КШ (2,4 против 5,2 %) [50, 153].
Характеристика обследованных лиц
Пациенты были осведомлены о цели, характере, методах и возможных последствиях исследования. Получено информированное согласие на его проведение. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ГБОУ ДПО ИГМАПО Минздрава России (протокол № 2 от 27 февраля 2014).
Критериям отбора соответствовали 262 пациентов, мужчин – 208 (79,4 %) и женщин 54 (20,6 %). Среди них 194 человек получали до госпитализации ПССП и 68 человек – ИН. Из 194 больных, получавших ПССП, 96 (49,5 %) принимали метформин, 98 (50,5 %) – ПСМ (глимепирид – 9, глибенкламид – 52, гликлазид МВ – 37). Из 68 больных, находившихся до госпитализации на инсулинотерапии, базис-болюсную терапию получали 66 пациента, готовые смеси ИН – два пациента. Средняя суточная доза базального ИН – 21,4 ЕД, ИКД – 32,4 ЕД.
В группе пациентов, получавшим ПССП до момента госпитализации, при уровне постпрандиальной гликемии при поступлении более 10,0 ммоль/л, то есть выходящей за пределы оптимального периоперационного диапазона гликемии [12, 38], пациентов переводили на инсулинотерапию, включающую болюсное введение ИКД. Кроме того, на ИКД переводились пациенты, получающие метформин при поступлении с уровнем СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м [12]. Таким образом, на инсулинотерапию, включающую ИКД переведены 99 пациентов, 95 – остались на прежней схеме ПССП.
Средний возраст пациентов группе ПССП-ПССП составил 58,0 (55,0-62,0) лет, мужчин было 74 (77,9 %), в группе ПССП-ИКД – 59,0 (54,0-64,0) лет, мужчин – 77 (77,8 %), в группе базальный ИН-базальный ИН – 59,0 (58,0-63,0) лет, мужчин – 57 (83,8 %).
В группе ПССП-ПССП прием препаратов продолжался в предоперационном периоде и прекращался за 12 часов до операции [38]. Терапия возобновлялась после определения почечной функции и уровня гликемии на следующие сутки после операции с первым приемом пищи в дозе, принимаемой в предоперационном периоде.
В группе ПССП-ИКД на второй день госпитализации ПССП отменялись и осуществлялся перевод на инсулинотерапию на основе ИКД. Больным вводили ИКД в начальной дозе 6 ЕД под контролем уровня гликемии [13]. У 34 % больных кроме ИКД на ночь вводили базисный ИН. Целевым уровнем глюкозы при подборе дозы ИКД считали диапазон от 6,1 ммоль/л до 10,0 ммоль/л [12, 38, 39, 40, 168]. При уровне глюкозы, выходящим за пределы целевого диапазона, дозу ИКД изменяли с шагом 2 ЕД. Во время операции допускалось подкожное введение ИКД при уровне глюкозы более 10,0 ммоль/л. На протяжении всего оперативного вмешательства вводилась глюкозо-калий-инсулиновая смесь (хлорид калия – 2 гр., инсулин – 6 ЕД, раствор глюкозы 5 % – 350 мл) [12, 38, 39, 40, 168]. Через 24 часа после операции болюсное введение ИКД отменяли и возобновляли прием ПССП в том же режиме, что и до операции. Средняя длительность ведения пациентов на инсулинотерапии, включающей ИКД составила 4 дня.
В группе базальный ИН-базальный ИН схема инсулинотерапии не менялась до начала операции. Перед операцией вводилось 50 % обычной утренней дозы базального ИН (чаще Протафан НМ) Терапия возобновлялась на следующие сутки после операции с первым приемом пищи в дозе, принимаемой в предоперационном периоде [12, 38, 40].
Для выявления независимых факторов риска ССО и разработки способа их прогнозирования методом «случай-контроль» были сформированы 2 группы. В первую группу вошли 47 пациентов с ССО (15 – с ИМ/ишемией/ишемическим повреждением, 30 – с ФП, двое – с ОНМК). Контрольная группа в количестве 141 человек была сформирована из пациентов без ССО, идентичных по полу и возрасту из расчета 1:3. Таким образом, в анализ включено 188 больных в среднем возрасте 59,0 (55,0-63,5) лет, из которых было 160 (85,1 %) мужчин. Оставшиеся 74 пациента в среднем возрасте 58,0 (56,0-63,0) лет вошли в обучающую выборку, необходимую для проведения дискриминантного анализа, мужчин было 48 (64,9 %). ССО имели 11 пациентов (двое с ИМ/ишемией/ишемическим повреждением, 9 – с ФП), без осложнений – 63. У 71 пациента определены маркеры некроза миокарда (тропонин Т и МВ КФК), кетоновые тела крови и мочи за сутки до и через 24 часа после операции, а также параметры КЩС во время операции и через 24 часа после нее. Средний возраст данной подгруппы составил 59,0 (56,0-64,0) лет, мужчин было 54 (76,1 %). Из общего количества 37 человек были переведены на инсулинотерапию, включающую болюсное введение ИКД, 34 – продолжали прежнюю схему ПССП. На момент поступления 36 (50,7 %) принимали метформин, 35 (49,3 %) – ПСМ (глимепирид – 5, гликлазид МВ – 16, глибенкламид – 14). Средняя доза составила 1430, 2,0, 63,3 и 7,1 мг, соответственно. При переводе на болюсное введение ИКД среднесуточная доза была 26,2 ЕД.
Частота, структура и клиническая характеристика ранних сердечно сосудистых осложнений операции коронарного шунтирования на «работающем сердце» у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа
У 71 пациента определены биомаркеры некроза миокарда и кетоновые тела крови и мочи, за сутки до и через 24 часа после операции, а также параметры КЩС во время операции и через 24 часа после нее.
Из общего количества 37 человек были переведены на инсулинотерапию, включающую болюсное введение ИКД, 34 – продолжали прежнюю схему ПССП. На момент поступления 36 (50,7 %) принимали метформин, 35 (49,3 %) – ПСМ (глимепирид – 5, гликлазид МВ – 16, глибенкламид – 14). Средняя доза составила 1430, 2,0, 63,3 и 7,1 мг, соответственно. В при переводе на ИКД среднесуточная доза была 26,2 ЕД.
За сутки до операции средний уровень тропонина Т составил 0,03±0,05 нг/мл, МВ КФК – 22,7 (20,8-24,3) МЕ/л. Уровень тропонина Т выше 99 процентиля верхнего референсного предела ( 0,05 нг/мл) отмечался у 4 (5,6 %) человек, из которых у троих (4,2 %) имела место ХБП С3б, у одного (1,4 %) – 4 ФК стенокардии с тяжелым поражением КА, включая стеноз ствола ЛКА более 75 %. Повышение до операции МВ КФК ( 25МЕ/л) отмечалось у двоих (2,8 %) больных. После оперативного вмешательства у троих (4,2 %) тропонин Т стал 0,5 нг/мл, у одного (1,4 %) 0,05 нг/мл.
Через 24 часа после операции средний уровень тропонина Т составил 0,32±0,3 нг/мл, МВ КФК – 32,7 (26,3-38,4) МЕ\л; р по Вилкоксону 0,05 по сравнению с дооперационным периодом. Прирост уровня тропонина Т в среднем составил 0,25 (0,1-0,37) нг/мл, МВ КФК – 8,7 (3,9-14,3) МЕ/л.
Повышение тропонина Т после операции отмечалось у 11 (15,5 %) больных, из которых у 6 (8,5 %) – тропонин Т находился в пределах 0,05-0,49 нг/мл ( 10х99 процентиля верхнего референсного предела), из них у четверых (5,7 %) зафиксирована ФП, у двоих (2,8 %) – ишемические изменения по ЭКГ.
У пятерых (7,0 %) имело место повышение тропонина Т 0,5 нг/мл (10х99 процентиля верхнего референсного предела), из них у двоих (2,8 %) был исходно нормальный уровень тропонина Т, что является критерием 5 типа ИМ, ассоциированного с КШ, у троих (4,2 %) – уровень тропонина Т был исходно повышенным, из которых у одного (1,4 %) больного отмечалась ишемия/ишемическое повреждение по данным ЭКГ, у двоих (2,8 %) – без типичных ишемических изменений по ЭКГ.
Повышенный уровень МВ КФК зафиксирован у 10 человек (14,1 %), из которых у одного (1,4 %) – МВ КФК был более двух 99 процентилей верхнего референсного предела.
Средний уровень HbAlc составил 7,2 (7,0-7,6) %, глюкозы при поступлении - 7,4 (6,9-8,0) ммоль/л, SD при поступлении – 0,46 (0,41-0,53) ммоль/л, уровень глюкозы накануне операции – 7,7 (7,4-8,0) ммоль/л, SD накануне операции – 1,45 (0,53-1,62) ммоль/л, глюкозы во время операции – 10,8 (9,7-11,8) ммоль/л.
Средний уровень лактата во время операции составил 1,15 (1,0-1,4) ммоль/л (95% ДИ 0,7-1,9 ммоль/л), через 24 часа после нее – 1,25 (1,0-1,5) ммоль/л (95% ДИ 0,7-2,0 ммоль/л); р 0,05. Прирост уровня лактата, не достигающего критерия диагностики лактатацидоза ( 4 ммоль/л) [12], отмечался у 61 (86,0 %) пациента. Средний прирост лактата был 0,2±0,4 ммоль/л. Случаев лактатацидоза не было зафиксировано.
Средний уровень К+ во время операции составил 4,0 (3,8-4,5) ммоль/л (95 % ДИ 3,0-4,8 ммоль/л), через 24 часа после операции – 3,95 (3,6-4,6) ммоль/л (95 % ДИ 3,0-5,1 ммоль/л); р 0,05. Гипокалиемия ( 3,5 ммоль/л) отмечалась у 10 (14,1 %) больных во время операции и у 12 (16,9 %) – через 24 часа после операции.
Средний уровень кетоновых тел крови во время операции – 0,02±0,07 ммоль/л, после нее – 0,15±0,8 ммоль\л; р 0,05. Повышения кетоновых тел мочи не отмечалось во время и через 24 часа после операции. Случаев кетоацидоза не зафиксировано.
Средний уровень рН во время операции был 7,35 (7,31-7,40) (95% ДИ 7,3-7,4), через 24 часа после нее – 7,34 (7,32-7,4) (95% ДИ 7,30-7,44); р 0,05.
Из 71 пациента ССО были зафиксированы у 13 (18,3 %) человек, из которых у двоих (2,8 %) – ИМ, у 8 (11,3 %) – ФП, которая в четырех случаях сопровождалась повышением тропонина Т, у 3 (4,2 %) – ишемия/ишемическое повреждение миокарда по данным ЭКГ и повышению тропонина Т, не достигающему критерия ИМ.
Таким образом, из 262 больных, участвующих в исследовании, ишемия/ишемическое повреждение миокарда имело место у 10 (3,8 %) больных, из которых у троих (1,2 %) отмечались типичные изменения по данным ЭКГ в сочетании с повышением ферментов до уровня, не достигающего критерия диагностики ИМ, у 7 (2,7 %) – изменения по ЭКГ. Из 39 (14,9 %) больных с ФП, у четверых (1,5 %) ФП сопровождалась повышением ферментов, у 11 (4,2 %) – ишемией/ишемическим повреждением миокарда по данным ЭКГ. Следовательно, общее количество больных с ишемией/ишемическим повреждением миокарда составило 21 (8,0 %) человек, из которых у 11 (4,2 %) также диагностирована ФП.
В группе ССО (13 (18,3 %) человек), по сравнению в пациентами без ССО (58 (81,7 %), были выше уровень лактата во время операции (1,9 (1,5-1,9), 95% ДИ 1,0-2,0 и 1,2 (1,0-1,2) ммоль/л, соответственно, р 0,001) и через 24 часа после нее (1,85 (1,65-2,0), 95 % ДИ 1,1-2,2 и 1,2 (1,0-1,5) ммоль/л, р 0,001), ниже уровень рН крови во время операции (7,31 (7,30-7,33), 95 % ДИ 7,30-7,40 и 7,37 (7,33-7,40), р=0,004) и через 24 час после нее (7,31 (7,30-7,33), 95 % ДИ 7,30-7,41 и 7,34 (7,32-7,40), р=0,003), ниже уровень К+ венозной крови во время операции (3,30 (3,0-3,7), 95 % ДИ 2,6-3,7 и 4,0 (3,9-4,6) ммоль/л, р 0,001) и через 24 час после нее (3,25 (3,0-3,6), 95 % ДИ 2,3-3,6 и 4,2 (3,7-4,7) ммоль/л, р 0,001).
Кроме того, группы с ССО и без осложнений отличались по среднему уровню HbAlc (7,6 (7,4-8,6) и 7,2 (7,0-7,5) %, соответственно, р 0,001), глюкозы при поступлении (8,0 (7,0-8,3) и 7,3 (6,9-8,0) ммоль/л, р 0,001), SD при поступлении (0,63 (0,50-0,72) и 0,45 (0,41-0,49) ммоль/л, р 0,001), уровню глюкозы накануне операции (8,0 (7,8-8,2) и 7,6 (7,2-7,9) ммоль/л, р 0,001), SD накануне операции (2,32 (2,0-2,5) и 0,72 (0,53-1,55) ммоль/л, р 0,001), гликемии во время операции (13,1 (12,5-13,3), 95 % ДИ 10,0-14,5 и 10,8 (9,4-11,5) ммоль/л, р 0,001). В таблице 3.20 представлены результаты корреляционного анализа динамики биомаркеров некроза миокарда.
Динамика биомаркеров некроза миокарда и кислотно-щелочного состояния в периоперационном периоде
В то же время в группе с повышенной суточной SD и в подгруппе ПССП-ИКД отмечалось меньшее содержание К+ и рН. Кроме того, выявлена средней силы корреляция тропонина Т и МВ КФК с уровнем калия крови во время операции и через 24 часа после нее.
Одним из вероятных механизмов дополнительного повреждения миокарда при переводе на ИКД является повышение SD, что подтверждается выявленной нами корреляционной связью последней с динамикой биомаркеров некроза миокарда. Как тропонин Т так и МВ КФК коррелировали с SD при поступлении и SD накануне операции. Обусловленная большим размахом концентрации глюкозы относительная гипогликемия усиливает вазоконстрикцию за счет компенсаторного выброса катехоламинов, что приводит к гипокалиемии и нарушению кровоснабжения миокарда и гипоксии, увеличивая риск развития ишемии [141, 172, 176]. Прерывистая гипергликемия, сменяющая эпизоды гипогликемии, в большей степени, чем хроническая, увеличивает синтез активных форм кислорода, вызывающих эндотелиальную дисфункцию и повреждение кардиомиоцитов [107, 151]. Кроме того, известно прямое влияние ИН на Na+/K+-АТФ-азу кардиомиоцитов, что приводит к снижение уровня K+ и нарушению реполяризации миокарда [18, 23, 151]. В свою очередь, прирост тропонина Т через сутки после КШ с ИК является неблагоприятным прогностическим признаком в плане развития госпитальных CCO (сердечной смерти, нефатального ИМ, пароксизмов ФП) [10, 109, 174, 175].
Таким образом, интра- и послеоперационное измерение таких рутинных и доступных в клинической практике показателей как уровень глюкозы, лактата и К+ в крови может явиться полезным инструментом для косвенной оценки риска ишемии миокарда и определения необходимости контроля тропонина Т после операции. У подавляющего большинства пациентов (по 95% ДИ) ССО развивались при уровне глюкозы плазмы крови во время операции выше 10,0 ммоль/л, уровне К+ ниже 3,7 ммоль/л во время операции и ниже 3,6 ммоль/л через 24 часа после нее, лактата венозной крови выше 1,0 ммоль/л во время операции и 1,1 ммоль/л через 24 часа после нее, рН крови ниже 7,40 во время операции и 7,41 через 24 часа после нее, а также при смене терапии с ПССП на режим болюсного введения ИКД указывают на необходимость определения тропонина Т, тщательного анализа жалоб и мониторинга ЭКГ.
Известно, что при проведении КШ наличие как выраженной, так и умеренной почечной дисфункции увеличивает риск ближайших и отдаленных осложнений и смертельных исходов [2, 97, 130, 143, 144], что находит подтверждение в нашей работе. В группе пациентов с ранними ССО был выше уровень альбуминурии и ниже расчетная СКФ.
Кроме того, мы сравнили частоту ССО КШ «на работающем сердце» в зависимости от СКФ и уровня альбуминурии. В группах со сниженной почечной функцией и наличием МАУ чаще развивался ИМ, ишемия/ишемическое повреждение, ФП, а также отмечено большее количество всех ССО. В работе Безденежных Н. А [2], в которой 77,3 % больных оперированы с ИК, одним из факторов риска всех послеоперационных осложнений КШ, включая ССО, осложнения со стороны стернальной раны и легких, острое повреждение почек, является наличие почечной дисфункции до операции (ОШ 95% ДИ 2,88 (1,23-6,76)). Доказано, что уменьшение СКФ CKD-EPI на каждые 5 мл/мин/1,73м ассоциировалось с увеличением частоты острого повреждения почек после КШ, госпитальной летальностью, необходимостью применения заместительной почечной терапии, а также увеличивался риск гипергликемии в первые сутки после КШ. В нашем исследовании выявлено, что почечная дисфункция является предиктором развития всех ССО, а также ИМ/ишемии/ишемического повреждения и ФП.
По результатам однофакторного регрессионного анализа частота развития всех ССО ассоциировалась с ПИКС, АСНК, АСБЦА, ИМТ, риском летальности по EuroSCORE II, исходным уровнем HbAlc, уровнем гликемии, SD и CV в течение суток при поступлении и накануне операции, уровнем гликемии во время операции, наличием МАУ, СКФ 60 мл/мин/1,73 м, СКФ 60 мл/мин/1,73 м+ МАУ, СКФ, сменой терапии с ПССП на болюсное введение ИКД. Частота развития ИМ была ассоциирована с SD накануне операции и в течение суток при поступлении, с наличием АСНК, CV в течение суток при поступлении, уровнем гликемии во время операции, CV накануне операции, исходным HbAlc, а также наличием МАУ, уровнем СКФ, СКФ 60 мл/мин/1,73 м, СКФ 60 мл/мин/1,73 м+МАУ. Частота развития ФП была ассоциирована с уровнем гликемии, SD в течение суток при поступлении и накануне операции, наличием АСБЦА, уровнем гликемии за 24 часа до и во время операции, CV в течение суток при поступлении, риском летальности по EuroSCORE II, CV накануне операции, ИМТ, уровнем МАУ, наличием СКФ 60 мл/мин/1,73 м + МАУ.
Мы впервые изучили почечную функцию во взаимосвязи с параметрами углеводного обмена, динамикой биомаркеров некроза миокарда и КЩС. В подгруппах со сниженной почечной функцией и МАУ был выше уровень HbAlc, глюкозы, SD и CV при поступлении, уровень глюкозы, SD и CV накануне операции, ниже уровень глюкозы за 30 минут до и выше во время операции, чаще встречается уровень глюкозы 6,1 ммоль/л накануне и за 30 минут до операции.
По результатам корреляционного анализа выявлена умеренная обратная корреляция СКФ с уровнем тропонина Т и кетоновых тел крови через 24 часа после операции, с уровнем тропонина Т накануне операции, с динамикой тропонина Т и МВ КФК, рН во время операции. По результатам корреляционного анализа выявлена умеренная прямая корреляция альбуминурии с уровнем тропонина Т через 24 часа и накануне операции, лактата во время операции, МВ КФК накануне и через 24 часа после операции, динамикой тропонина Т и МВ КФК, а также обратная корреляция с уровнем К+ через 24 часа после и во время операции.