Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Концепция коморбидности в медицине 13
1.2. Коморбидная патология у больных ревматическими заболеваниями 21
1.3. Кардиоваскулярная патология у больных ревматоидным артритом 26
1.4. Влияние терапии ревматоидного артрита на течение кардиоваскулярной патологии
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Характеристика обследованных больных 47
2.2. Методы исследования
2.2.1. Общеклинические методы обследования 52
2.2.2. Определение особенностей течения и активности ревматоидного артрита 52
2.2.3. Оценка коморбидного статуса пациентов
2.2.4. Методы оценки риска развития кардиоваскулярной патологии на основании изучения традиционных факторов риска 56
2.2.5. Инструментальные методы выявления нетрадиционных факторов кардиоваскулярного риска 60
2.3. Методы статистической обработки материала 63
ГЛАВА 3. Коморбидная патология у больных ревматоидным артритом 65
3.1. Структура сопутствующей патологии у больных ревматоидным артритом 65
3.2. Сравнительная оценка структуры коморбидных состояний и факторов риска их развития у двух групп больных ревматоидным артритом, обследованных в разные годы наблюдения (2006-2007 и 2011-2013 гг) 68
ГЛАВА 4. Кардиоваскулярная коморбидность у больных ревматоидным артритом 71
4.1. Частота встречаемости и особенности течения кардиоваскулярной патологии у больных ревматоидным артритом 71
4.2. Традиционные факторы риска развития кардиоваскулярной патологии и оценка риска развития ИБС и фатальных кардиоваскулярных осложнений у больных ревматоидным артритом 75
4.3. Жесткость артерий, вазорегулирующая активность эндотелия у больных ревматоидным артритом, взаимосвязь с особенностями течения ревматоидного артрита и традиционными факторами кардиоваскулярного риска 82
ГЛАВА 5. Взаимосвязь между коморбидными состояниями, факторами риска их развития, особенностями течения и эффективностью терапии у больных ревматоидным артритом 90
5.1. Сравнительная оценка базисной терапии ревматоидного артрита в различные периоды наблюдения 90
5.2. Оценка эффективности проводимой терапии ревматоидного артрита в соответствии с концепцией Т2Т 96
5.3. Кардиоваскулярная патология и факторы риска её развития у больных ревматоидным артритом с различной эффективностью терапии 104
5.4. Взаимосвязь между выраженностью воспаления, функциональным состоянием эндотелия, эффективностью терапии ревматоидного артрита в процессе проспективного наблюдения 123
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов исследования 131
6.1. Особенности коморбидных состояний при ревматоидном артрите 131
6.2. Кардиоваскулярная патология при РА 135
6.3. Эффективность и переносимость базисной терапии 138
6.4. Сопутствующая патология и факторы риска её развития у больных РА в зависимости от эффективности проводимой терапии 144
Выводы 148
Список работ, опубликованных по теме
Диссертации 152
Список литературы
- Коморбидная патология у больных ревматическими заболеваниями
- Общеклинические методы обследования
- Сравнительная оценка структуры коморбидных состояний и факторов риска их развития у двух групп больных ревматоидным артритом, обследованных в разные годы наблюдения (2006-2007 и 2011-2013 гг)
- Кардиоваскулярная патология и факторы риска её развития у больных ревматоидным артритом с различной эффективностью терапии
Коморбидная патология у больных ревматическими заболеваниями
Воспалительные РЗ обоснованно рассматриваются медицинским сообществом как факторы риска развития тяжелых коморбидных хронических заболеваний [35; 182; 183]. РЗ встречаются у людей любого возраста, начиная с детского, но имеют четкую тенденцию к значительному, практически универсальному накоплению по мере увеличения возраста заболевших. Расходы на здравоохранение, связанные с РЗ, продолжают неуклонно расти во всем мире [36; 304].
Наиболее частыми коморбидными заболеваниями для РЗ являются ССЗ [218], интерстициальные поражения легких [223; 248], остеопороз, хронические заболевания почек [66; 257], злокачественные новообразования [272], депрессия [25]. Несомненный и оправданный интерес исследователей к коморбидным состояниям при ревматической патологии обусловлен их влиянием на течение и прогноз конкретного РЗ, качество жизни больных и выбор тактики его лечения [48].
В настоящее время представляется целесообразным рассматривать РЗ с точки зрения коморбидности либо мультиморбидности, которая подразумевает все приобретенные пациентом в течение жизни хронические заболевания. Концепция мультиморбидности лишь начинает интегрироваться в клиническую практику и научные исследования в области ревматологии [230]. В то же время лечение «типовых» ревматологических пациентов, проблема «мультиморбидной болезни» являются типичными в клинической ревматологической практике. В настоящее время назрела необходимость формирования клинического подхода к лечению ревматической патологии с точки зрения комплексного представления о больном как едином целом.
Такие составляющие, как возраст дебюта патологии, общие факторы риска развития, доминирование женского пола, социально-экономический статус пациентов, полипрагмазия, полиорганная вовлеченность, частота госпитализаций и длительность пребывания в стационаре, необходимость диспансерного наблюдения, инвалидизация, сложность реабилитации и стоимость лечения подчеркивают очевидность сопряженности концепции коморбидности и РЗ.
Как известно, ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное РЗ неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов. Частота развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти при РА на 50% выше, чем в общей популяции [75]. Одной из причин высокой смертности у больных РА является хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [304]. Риск ее развития выше в 1,7 раза по сравнению с общей популяцией [182; 218], что может частично объясняться высокой распространенностью традиционных факторов риска развития СЗО. Хроническая сердечная недостаточность у больных РА сопровождается увеличением уровней маркеров острофазовой реакции в крови (ИЛ-6, С-реактивного белка (СРБ), ФНО- и др.) [107; 265].
Клинические и иммунологические особенности течения РА, в частности, длительное сохранение высокой активности заболевания, внесуставных проявлений, повышенного титра ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитруллиннированному виментину (AntiMCV), способны оказывать влияние и на прогрессирование кардиоваскулярной патологии. Учитывая данные современных исследований [75; 82; 94; 97; 104; 110; 117; 139; 143; 171; 183; 201; 217; 244; 257; 279; 282], Европейской Противоревматической лигой (EULAR) разработаны поправки к существующему индексу SCORE, широко применяемому для расчета суммарного коронарного риска, учитывающие длительность анамнеза РА, иммунологический вариант заболевания, наличие внесуставных проявлений [218].
В соответствии с данными зарубежных исследований, частота развития ССЗ у больных РА в 3,96 раза выше, чем в общей популяции [114]. Оценка значения не только ССЗ, но и основных групп хронических заболеваний: аллергических, неврологических, онкологических, гематологических, хронических болезней легких, сахарного диабета и др.) показывает, что РЗ, в том числе РА, вносят наиболее существенный вклад в снижение работоспособности, ухудшение здоровья пациента и число обращений к врачу общей практики в течение года [42; 215].
Однако термины «коморбидность» и «мультиморбидность» часто и не всегда осознанно используются как взаимозаменяемые, что приводит к путанице в терминологии и соответственно в разработке стратегий дальнейших научных исследований [80; 120]. Поэтому необходимы исследования, направленные на изучение межнозологических взаимоотношений у больных РА и определение «вклада» каждой болезни/состояния в общий потенциал мультиморбидности.
Очевидное изменение структуры противовоспалительной терапии среди больных РА за десятилетний период (2000—2010 гг.) наблюдения, снижение доли пациентов, принимающих глюкокортикоидные препараты, увеличение числа больных, использующих генно-инженерные биологические препараты, не привело к существенному улучшению самооценки пациентами своего качества жизни (HAQ) и выраженности болезненного (по визуальной аналоговой шкале) дискомфорта [278]. Показано, что физическое состояние (MD-HAQ) больных даже с ремиссией РА (CDAI 10) зависит от числа сопутствующих заболеваний, практически линейно ухудшаясь с добавлением в «букет» коморбидности каждого последующего хронического состояния [80].
Проведенные за последние годы в разных странах мира популяционные исследования (амбулаторная практика, частная практика, дома престарелых, госпитализация в отделения интенсивной терапии) позволили расширить проблему и очертить ключевые направления дальнейшего изучения концепции коморбидности в ревматологической практике.
Общеклинические методы обследования
В качестве референсных значений параметров липидограммы нами были приняты величины уровня общего ХС, ХС ЛПВП, ХСЛПНП и ТГ, рекомендованные в качестве оптимальных для общей популяции (для пациентов с низким риском развития кардиоваскулярных осложнений) [59].
У 22 из 90 больных РА, обследованных в динамике, проводилось дуплексное сканирование сонных артерий. Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий измерялась в трех точках с двух сторон. Одна точка располагалась в общей сонной артерии на расстоянии 10 мм до луковицы, вторая – на уровне бифуркации на 5-10 мм краниальнее ее начала, третья – 10 мм после разветвления, в области внутренней сонной артерии. Учитывали среднее арифметическое трех полученных показателей и максимальное значение ТИМ.
Нормой считали ТИМ менее 0,9 мм, утолщением - ТИМ от 0,9 до 1,2 мм, критерием бляшки - ТИМ более 1,2 мм [92].
Учитывая, что в настоящее время снижение скорости клубочковой фильтрации относят к факторам риска развития кардиоваскулярных осложнений, у всех больных рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации (СКФ, мл/мин/1,73 м2) с использованием формулы MDRD (5). При этом патологическими считались значения СКФ 60 мл/мин/1,73 м2. СКФ=186 (Креатинин сыворотки крови, моль/л) - 1,154 (возраст, годы) 0,203 (5) (для женщин результат умножают на 0,74). Риск развития смертельных осложнений ССЗ рассчитывался по шкале SCORE в модификации EULAR 2013 г. [218], а также с использованием Фрэмингемской шкалы риска развития нефатального инфаркта миокарда или внезапной сердечной смерти в ближайшие 10 лет [95]. Риск кардиоваскулярных осложнений по Фрэмингемской шкале выражается в процентах. Данный индекс учитывает возраст, пол пациентов, уровень систолического АД, уровень общего холестерина, курение. При этом 10-летний риск развития кардиоваскулярных осложнений менее 5% расценивается как низкий, от 5 до 10% - умеренный, от 10 до 20% - высокий, свыше 20% - как крайне высокий.
Риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений по модифицированной шкале SCORE выражается в баллах. Данная модификация шкалы стратификации риска призвана учесть влияние особенностей течения РА на изменения кардиоваскулярного риска. Установлено, что тяжелое течение РА (с сохранением высокой активности системного воспаления, наличием внесуставных проявлений, повышенным тиром ревматоидного фактора и/или антител к модифицированному цитрулиннированному циклическому виментину - AntiMCV) ассоциируется с нарастанием риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений независимо от наличия «традиционных» факторов риска.
Таким образом, модифицированная шкала SCORE, как и традиционная, учитывает не только пол, возраст, величину систолического артериального давления, уровень ХС. Однако она предусматривает также введение повышающего коэффициента (1,5) для исходного значения величины риска осложнений ССЗ. Данный коэффициент применяется при наличии у пациента любых двух из перечисленных факторов риска, связанных непосредственно с особенностями течения РА: длительность анамнеза заболевания более 10 лет, наличие внесуставных системных проявлений РА, повышенный титр РФ или AntiMCV. При наличии 0-4,9 баллов по модифицированной шкале SCORE риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений расценивался как низкий, от 5 и выше - высокий.
Для изучения сократительной способности миокарда и выявления кардиальной патологии пациентам выполнялось ультразвуковое исследование сердца (ЭХОКГ). Исследование проводили на аппарате «Apogee CX» с использованием датчика с частотой 2,75 МГц с одновременной регистрацией двухмерной эхокардиограммы и допплерэхокардиограммы в импульсном режиме. Исследовались ряд параметров, характеризующих левый желудочек: конечный диастолический (КДРЛЖ) и конечный систолический размеры (КСРЛЖ), конечный диастолический и конечный систолический объемы (КДО и КСО), ударный объем и фракция выброса, толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), а также толщина и характер движения межжелудочковой перегородки (ТМЖП).
Для оценки диастолической функции левого желудочка проводили оценку транстрикуспидального и трансмитрального кровотока в режиме импульсного допплера. Оценивали максимальную скорость раннего наполнения левого желудочка (Е), максимальную скорость позднего наполнения (Е), их отношение (Е/А). Признаком нарушения диастолической функции считались уменьшение соотношения Е/А менее 1,0 («нарушение расслабления» - релаксационный тип диастолической дисфункции), Е/А 2 («ограничение наполнения» -рестриктивный тип диастолической дисфункции).
Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по корригированной формуле ASE (R.B. Devereux, S Alonso et al): ММЛЖ = 0,8 x(l,04 х((КДРЛЖ + ТЗСЛЖ + ТМЖП)3 - КДРЛЖ3)) + 0,6 (г) (11) Для определения наличия гипертрофии левого желудочка использовался индекс массы миокарда, который рассчитывался по формуле (12): ИММЛЖ= ММЛЖ/ППТ (12) где ИММЛЖ- индекс массы миокарда левого желудочка, ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, ППТ - площадь поверхности тела. ППТ определялась по формуле D. Du Bois с соавт. (1916): S = 0,007184 х Вес0 425 х Рост0 725 [м2] (13)
Сравнительная оценка структуры коморбидных состояний и факторов риска их развития у двух групп больных ревматоидным артритом, обследованных в разные годы наблюдения (2006-2007 и 2011-2013 гг)
У 136 больных РА также исследована вазорегулирующая способность эндотелия (оценка индекса окклюзии, индекса жесткости и индекса отраженной пульсовой волны). Патологические (сниженные) значения ИО выявлены у 78 (57,4%) больных – достоверно чаще, чем в группе контроля (16,7%, p 0,05). У больных РА с патологическими и нормальными значениями индекса окклюзии АГ выявлялась одинаково часто (37,1% и 34,5%, p 0,05). У пациентов с патологическими значениями индекса окклюзии чаще регистрировалась ИБС (16,7% и 3,4%, p 0,05), чаще выявлялись внесуставные проявления РА (51,3% и 37,9%, p 0,05). По остальным показателям больные были сопоставимы. У больных РА с наличием и без АГ патологический индекс окклюзии выявлялся одинаково часто (59,2% и 56,3%, p 0,05). Показатели вазорегулирующей активности эндотелия (ИО, индекс жесткости и индекс отраженной пульсовой волны) у больных РА с уровнем холестерина выше и ниже медианы (Me=5,5 ммоль/л) достоверно не различались, однако у больных с уровнем холестерина более 5,5 ммоль/л патологические значения индекса окклюзии регистрировались чаще (64,7% и 52,9%, p 0,05).
У пациентов с внесуставными проявлениями РА патологические значения ИО выявлялись достоверно чаще, чем у больных без системных проявлений (64,5% и 51,4%, p 0,05).
У больных РА с низкой и умеренной активностью и с высокой активностью по DAS28 показатели вазорегулирующей активности эндотелия не различались.
Мы проанализировали показатели вазорегулирующей активности эндотелия у пациентов, принимавших метотрексат и прочие БПВП. У пациентов, получавших МТ, патологические значения ИО регистрировались реже, чем у больных, принимавших другие базисные препараты (26,5% и 66,0%, p 0,01).
Значения ИО, индекса жесткости и индекса отражения пульсовой волны, а также частота выявления патологических значений индекса окклюзии у больных РА с нормальным ( 8,2 мг/л) и повышенным (8,2 мг/л) уровнем С-реактивного белка не различались.
При изучении взаимосвязи между величиной ИО, длительностью РА, АГ и ИБС, значениями острофазовых показателей и индексов активности корреляции между перечисленными параметрами не было выявлено.
Таким образом, по абсолютным значениям показателей пульсовой волны в аорте и показателей вазорегулирующей активности эндотелия обследованные больные РА были сопоставимы с пациентами без аутоиммунной и кардиоваскулярной патологии, при этом патологические значения ИА на плечевой артерии, скорости пульсовой волны и индекса окклюзии у пациентов с РА регистрировались чаще. У больных РА наличие коморбидной АГ также не ассоциировалось с увеличением показателей жесткости артериальной стенки, за исключением более высокого уровня систолического и среднего АД у пациентов с сочетанием РА и АГ. Однако у больных РА без сопутствующей АГ патологические значения индекса аугментации регистрировались чаще, чем у лиц группы контроля. Нарушение вазорегулирующей активности эндотелия у больных РА с наличием АГ регистрировалось достоверно чаще, чем у пациентов без гипертензии.
Патологические значения ИА на плечевой артерии зарегистрированы у 76,5% больных РА, патологические показатели СПВА – у 56,6%, индекса окклюзии – у 57,4% пациентов. Абсолютные характеристики пульсовой волны и вазорегулирующей активности эндотелия у больных РА не зависели от наличия гиперхолестеринемии, системных проявлений РА, повышенного уровня С-реактивного белка, активности заболевания, получаемой базисной терапии, продолжительности АГ, ИБС и РА. Патологические значения ИА чаще регистрировались у больных с повышенным уровнем С-реактивного белка. Патологические показатели СПВА достоверно чаще выявлялись у больных РА, не получающих МТ, у пациентов с высокой активностью артрита, повышенным уровнем С-реактивного белка.
Патологические значения ИО чаще регистрировались у больных с гиперхолестеринемией, системными проявлениями РА, у пациентов, не получающих метотрексат. У больных РА и с патологическими значениями индекса аугментации достоверно чаще встречались АГ и ИБС, чаще регистрировался повышенный титр antiMCV, чаще использовалась комбинированная базисная терапия. У пациентов с патологическими значениями СПВА чаще выявлялся повышенный титр antiMCV, чаще встречалась АГ. У больных РА с патологическими значениями индекса окклюзии чаще выявлялась АГ и ИБС, чаще регистрировались внесуставные проявления РА.
Кардиоваскулярная патология и факторы риска её развития у больных ревматоидным артритом с различной эффективностью терапии
При исходном и повторном обследовании индекс аугментации на плечевой артерии у больных без эффекта от терапии был достоверно выше, чем у пациентов с хорошим и удовлетворительным эффектом от лечения. У пациентов без эффекта от терапии в динамике отмечено прогрессирование нарушения вазорегулирующей активности эндотелия – достоверное снижение индекса окклюзии. СПВА достоверно увеличилась лишь у больных с удовлетворительным эффектом от терапии.
Выявлены взаимосвязи между показателями жесткости артерий, вазорегулирующей активностью сосудистой стенки, показателями активности заболевания, уровнем холестерина, индексом коморбидности. Отмечена корреляционная зависимость между параметрами жесткости артерий и уровнем общего холестерина, а также величиной индекса коморбидности Charlson во всех группах больных.
В группе с удовлетворительным эффектом от лечения ИА коррелировал с показателем DAS28 (r=0,42, p 0,05), CDAI (r=0,56, p 0,05). Величина ИО нарастала при повышении уровня общего холестерина (r=0,38, p 0,05) в группе больных с хорошим эффектом от терапии. У больных без эффекта от терапии выявлена корреляция между ИА, уровнем С-реактивного белка (r=0,34, p 0,05), величиной индекса Charlson (r=0,43, p 0,05); СПВА коррелировала с уровнем общего холестерина (r=0,39, p 0,05).
Мы проанализировали особенности течения РА, базисной терапии, частоту встречаемости кардиоваскулярной патологии у больных с различным эффектом от терапии с нормальными и патологическими показателями жесткости сосудистой стенки и вазорегулирующей активности эндотелия.
У больных РА с патологическими показателями индекса аугментации чаще выявлялся повышенный титр РФ: в группе с хорошим эффектом – 90% и 70% (p 0,05), с удовлетворительным эффектом – 100% и 68,2%, без эффекта – 83,3% и 66,7% (p 0,05 для всех групп). У пациентов с патологическим ИА чаще выявлялся повышенный титр antiMCV (в группе с удовлетворительным эффектом – 22,7% и 12,5%, без эффекта от терапии – 29,3% и 16,7%, p 0,05). Также достоверно чаще встречалась АГ (в группах с хорошим эффектом от терапии – 65% и 40%, и без эффекта от лечения – 75% и 33,3%, p 0,05). У больных без эффекта от терапии с патологическими значениями ИА также чаще регистрировалась гиперхолестеринемия (87,5% и 50%, p 0,05) и отмечались более высокие значения индекса коморбидности Charlson (3,5[3,0;4,3] и 1,5[1,0;2,8], p 0,05) и Фрэмингемского индекса (5,0[4,0;6,0] и 1,5[1,0;2,0], p 0,05). Дозы системных ГК более 10 мг в сутки значительно чаще использовались у пациентов с нормальными показателями ИА с хорошим (50% и 10%, p 0,05) и удовлетворительным эффектом (37,5% и 4,5%, p 0,01) от терапии. По остальным показателям пациенты с различным эффектом от лечения не различались.
У пациентов с патологическими значениями СПВА чаще, чем у больных с нормальной СПВА, выявлялись системные проявления РА: в подгруппе с удовлетворительным эффектом - 36,4% и 25% (p 0,05), без эффекта от терапии – 66,7% и 55,6% (p 0,05). Гиперхолестеринемия также чаще регистрировалась у больных с повышенной СПВА с удовлетворительным эффектом (63,6% и 37,5%, p 0,05) и без эффекта от терапии (85,7% и 66,7%, p 0,05). Кроме того, системные ГК в дозах более 10 мг в сутки чаще применялись у больных с нормальными значениями СПВА с хорошим (27,3% против 15,8%, p 0,05) и удовлетворительным эффектом от терапии (25% и 4,5%, p 0,01). По остальным показателям пациенты с нормальной и патологической СПВА достоверно не отличались. При сравнении пациентов с нормальной и сниженной вазорегулирующей активностью эндотелия у пациентов с нормальными показателями индекса окклюзии достоверно чаще выявлялась гиперхолестеринемия: в подгруппе с хорошим эффектом от терапии – 69,2% и 47,1%, с удовлетворительным эффектом – 66,7% и 46,7%, без эффекта – 100% и 77,8% (для всех случаев p 0,05). По остальным показателям больные были сопоставимы.
Мы провели сравнительный анализ показателей пульсовой волны и вазорегулирующей активности эндотелия у больных РА с различным эффектом от терапии в зависимости от наличия АГ. У пациентов с артериальной гипертензией определялись достоверно более высокие значения систолического давления, чем у больных без АГ (для всех подгрупп p 0,05): соответственно, в группе с хорошим эффектом от терапии 134,4±16,7 и 120,2±14,8 мм рт. ст., с удовлетворительным эффектом - 137,8±17,2 и 126,2±16,3 мм рт. ст., без эффекта - 134,9±29,1 и 126,8±22,4 мм рт. ст. Кроме того, у пациентов с удовлетворительным эффектом и без эффекта от терапии с наличием АГ регистрировалась большая длительность возврата пульсовой волны (соответственно, у больных с удовлетворительным эффектом - 94,2±27,1 с и 83,3±31,4 с, у больных без эффекта - 104,5±38,0 с и 85,7±23,1 с, p 0,05). Значения ИА на плечевой артерии у больных с наличием АГ были значительно выше, чем у пациентов без гипертензии в группах с хорошим эффектом (8,7[-5,7;20,8]% и -1,2[-49,3;13,0]%, p ,05) и без эффекта от лечения (18,9[8,9;35,0]% и -26,3[-53,5;22,6]%, p 0,05).
При сравнении характеристик пульсовой волны и вазорегулирующей активности эндотелия у больных РА с различным эффектом от терапии достоверных различий между группами с наличием и без ИБС не было выявлено.
Проведен сравнительный анализ характеристик пульсовой волны и вазорегулирующей активности эндотелия в зависимости от величины активности РА по индексу DAS28. У больных без эффекта от терапии с сохранением DAS28 5,1 регистрировались достоверно более высокие значения индекса аугментации на плечевой артерии (18,6[7,7;32,0]% и 14,6[-28,9;29,3]%, p 0,05), большее время изгнания крови из левого желудочка (300,0±42,6 с и 282,9±35,3 с, p 0,05) и время возврата пульсовой волны (100,4±38,1 с и 91,3±28,6 с, p 0,05), а также значительно более низкие значения индекса окклюзии (1,2[1,0;1,3] и 1,4[1,2;1,4], p 0,05).