Кардиоренальные отношения в современной терапевтической госпитальной практике: предикторы, прогноз, лечебно-профилактические стратегии ЕФРЕМОВЦЕВА Марина Алексеевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 19

1.1. Кардиоренальные взаимосвязи: эпидемиология и патфизиологические механизмы развития 19

1.2. Хроническая болезнь почек и сердечно-сосудистая патология в современной терапевтической госпитальной практике 24

1.3. Кардиоренальный анемический синдром в современной терапевтической госпитальной практике 29

1.4. Кардиоренальный метаболический синдром в современной терапевтической госпитальной практике 31

1.5. Острое повреждение почек при острой сердечно-сосудистой патологии 33

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39

2.1. Характеристика пациентов, включенных в исследование 39

2.2. Методы обследования больных

2.2.1. Оценка клинических и демографических характеристик больных 42

2.2.2. Критерии диагностики ХСН и ОДХСН 42

2.2.3. Критерии диагноза острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST, инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии 43

2.2.4. Определение и критерии диагноза хронической болезни почек 43

2.2.5. Определение и критерии диагноза острого почечного повреждения 44

2.2.6. Определение и критерии диагноза анемии 45

2.2.7. Определение и критерии диагностики метаболического синдрома 46

2.2.8. Оценка лабораторных параметров 47

2.2.9. Определение уровня биомаркеров острой сердечной недостаточности и почечного повреждения.

2.2.10. Электрокардиограмма 48

2.2.11. Эхокардиография

2.2.13. Оценка артериальной ригидности и градиента ригидности 49

2.2.14. Биоимпедасный векторный анализ 50

2.2.15. Оценка прогноза острого кардиоренального синдрома. 50

2.3. Статистический анализ результатов исследования 50

ГЛАВА 3. Результаты исследования 52

3.1. Распространенность и варианты кардиоренальных взаимосвязей в популяции пациентов с сердечно-сосудистой патологией 52

3.1.1. Хроническая болезнь почек и сердечно-сосудистая патология в современной терапевтической госпитальной практике 54

3.1.2. Кардиоренальный анемический синдром в современной терапевтической госпитальной практике 62

3.1.3. Кардиоренальный метаболический синдром в современной терапевтической госпитальной практике 68

3.1.4. Острое повреждение почек в при острой сердечно-сосудистой патологии 72

3.1.5. Варианты течения острого повреждения почек при острой сердечнососудистой патологии 77

3.1.6. Фармакотерапия пациентов с острой сердечно-сосудистой патологией

ГЛАВА 4. Изучение краткосрочного прогноза и возможностей ранней диагностики острого почечного повреждения у больных с острым кардиоренальным синдромом 114

4.1. Изучение предикторов и разработка шкалы риска развития острого повреждения почек у больных с острой сердечно-сосудистой патологией 114

4.2. Изучение роли биомаркеров структурного почечного повреждения в ранней диагностике острого повреждения почек 122

Обсуждение 132

Выводы 142

Практические рекомендации 145

Список литературы 147

• Кардиоренальный анемический синдром в современной терапевтической госпитальной практике
• Определение и критерии диагноза хронической болезни почек
• Кардиоренальный метаболический синдром в современной терапевтической госпитальной практике
• Изучение роли биомаркеров структурного почечного повреждения в ранней диагностике острого повреждения почек

Введение к работе

Актуальность проблемы. Увеличение количества больных с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ), сахарным диабетом 2-го типа (СД) и ожирением, которое отмечается с 50-х годов прошлого века во всем мире, в последние десятилетия привело к росту распространенности вторичного повреждения почек в рамках этих заболеваний [Roger V.L., et al, 2012; Kerr M., et al,2012; Шальнова С.А., и др., 2011; Culleton B.F., et al,1999].

Существование и генез кардиоренальных взаимосвязей обсуждается с середины 19-го века [Bright R., 1836; Тареев Е. М., 1948, 1958]. Вскоре после внедрения гемодиализа в клиническую практику стал очевиден высокий риск ССЗ у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН), смертность в этой популяции была в 10-30 раз выше, чем в общей и, в 50% случаев, была обусловлена патологией сердца [Lindner A., et al, 1974; Luke RG., 1998].

Исследования последующих лет показали, что существует независимая обратная связь между снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1.73 м² и увеличением количества сердечно-сосудистых событий, при этом ССЗ у больных с дисфункцией почек встречались на 64% чаще, чем у лиц с сохранной функцией, а сердечно-сосудистая смерть - на 22-35% [Jungers P., et al, 1997; Henry R.M., et al, 2001; Go A.S., et al, 2004; Anavekar N.S., et al, 2004; Heywood J.T., 2007; Herzog C., 2008].

Анализ данных исследования Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, которое проводилось в когортах общей популяции, пациентов высокого риска и больных с хронической болезнью почек (ХБП) (всего более 1 млн. участников), подтвердил независимую друг от друга и от основных сердечно-сосудистых факторов риска (ФР) обратную для СКФ и прямую для альбуминурии (АУ) ассоциацию с общей и сердечно-сосудистой смертностью, а также с риском развития почечных исходов [Matsushita K., et al, 2010; van der Velde M., et al, 2011; Gansevoort R.T., et al, 2011].

Изучение кардиоренальных отношений позволило разработать концепции ХБП и острого повреждения почек (ОПП). Распространенность ХБП в общей популяции сравнима с распространенностью ССЗ и СД и составляет 11 - 21%, а с возрастом увеличивается до 50% [Coresh J., et al, 2003; Xu R., et al, 2009; McClellan W.M., et al, 2010]. Частота острой дисфункции почек сопоставима с частотой инфаркта миокарда (ИМ) и составляет 0,25% в общей популяции, 18% среди стационарных больных и достигает 30-70% среди пациентов отделений интенсивной терапии [Latchamsetty R., et al, 2007; Singbartl K., et al, 2012; Ronco C., 2013]. Смертность больных с ОПП составляет 28-82% и у 40% функция почек не восстанавливается к моменту выписки из стационара [Piccinni P., et al, 2011; McCullough P.A., et al, 2013].

Распространенность острой и хронической дисфункции почек в российской популяции не исследовалась, однако результаты обследования пациентов высокого риска сходны с мировыми данными [Моисеев В.С. и др., 2002; Мухин Н.А. и др, 2004; Шилов Е.М. и др., 2007; Смирнов А.В. и др., 2008; Кобалава Ж.Д. и др., 2010; Шутов А.М., 2010; Швецов М.Ю., 2014].

Ранняя диагностика дисфункции почек у пациентов с высоким риском развития сочетанной патологии сердца и почек является эффективным методом снижения у них риска развития ССО и ТХПН. Диагностические критерии ХБП (СКФ <60 мл/мин/1.73 м2 и/или признаки повреждения почек) позволяют легко выявить эту патологию, однако диагноз ОПП устанавливается, чаще всего, на

основании повышения уровня сывороточного креатинина (СКр) 26.5 мкмоль/л за 48 часов, что обычно свидетельствует о уже случившемся повреждении почек [KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury] .

В качестве ранних маркеров почечного повреждения при острой дисфункции почек лучше других себя зарекомендовали определение цистатин С в сыворотке крови и липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой (NGAL), интерлейкин-18 (ИЛ-18), молекула почечного повреждения-1 (KIM-1), глутатион-S-трансфераза- и - глутатион-S-трансфераза в моче, однако остаются сомнения в их предсказательной ценности в отношении развития и прогноза ОПП [Murray P.T., et al, 2013].

Разработка алгоритмов ранней диагностики и стратификации по риску развития ОПП больных с сочетанной патологией сердца и почек представляется актуальной задачей, решение которой позволит предотвратить развитие острого ухудшения функции почек или диагностировать его на доклинической стадии, снизив тем самым риск развития тяжелых осложнений в популяции больных высокого риска.

Цель исследования

Определить распространенность, варианты и детерминанты развития,

прогностическую значимость кардиоренальных взаимодействий у больных сердечно-сосудистой патологией, разработать алгоритм стратификации больных по риску развития ОПП.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости кардиоренальных взаимодействий и их вариантов у больных с сердечно-сосудистой патологией.

2. Оценить выраженность кальциноза структур сердца и ригидности сосудистой стенки у больных с ХБП в зависимости от функционального состояния почек и сердечно-сосудистых факторов риска.

3. Выделить клинические варианты течения ОПП у больных с острыми ССЗ и их распространенность в зависимости от нозологии.

4. Оценить влияние медикаментозной терапии на функциональное состояние почек и риск развития ОПП, разработать рекомендации по лечению пациентов с ССЗ на догоспитальном этапе и в стационаре.

5. Выявить предикторы развития различных вариантов течения ОПП у больных с острой сердечно-сосудистой патологией.

6. Оценить прогностическое значение развития острого кардиоренального синдрома и его фенотипов у больных с острыми ССЗ.

7. Изучить место биомаркеров повреждения сердца и почек в оценке риска развития, ранней диагностике и прогнозировании краткосрочных исходов острого кардиоренального синдрома.

8. Разработать шкалу оценки риска развития ОПП у больных с острой сердечнососудистой патологией.

9. Разработать алгоритм ранней диагностики и стратификации по риску развития ОПП больных с сердечно-сосудистой патологией.

Научная новизна.

Установлено, что частота выявления острого и хронического повреждения почек при острой сердечно-сосудистой патологии (n=566) составила 64,7%. У больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточностью (ОДХСН) признаки повреждения почек встречались в 67,6%, а при остром коронарном сидроме без подъема сегмента ST (ОКСбпST) – в 61,8% случаев.

Было показано, что у больных с острой сердечно-сосудистой патологией ОПП развивается в 40,3% случаев (в 43,5% при ОДХСН и в 37,2% при ОКСбпST), и, в большинстве случаев, соответствует I стадии ОПП (63,2% в общей группе, 54,5% при ОДХСН, 72,9% при ОКСбпST).

Впервые было выделено 8 фенотипов больных с ОПП в зависимости от времени развития, длительности существования и наличия в анамнезе ХБП, были определены прогностически наиболее неблагоприятные варианты ОПП: при ОДХСН это были больные без почечного анамнеза с госпитальным персистирующим ОПП, а при ОКСбпST – с транзиторным ОПП на фоне ХБП, развившимся на догоспитальном этапе. Госпитальная летальность в этих группах была выше, чем при других фенотипах ОПП и достигала 41 и 29% соответственно.

Впервые показано диспропорциональное изменение ригидности аорты и
проводящих артерий с утратой физиологического градиента жесткости у больных
АГ и ХБП 3-4 стадии. Независимая обратная взаимосвязь между отношением
скорости распространения пульсовой волны на каротидно-феморальном и
каротидно-радиальном участках (СРПВ кф/СРПВкл) и СКФ и отсутствие

взаимосвязей с традиционными факторами риска свидетельствует в пользу доминирующего вклада специфических почечных механизмов в развитие и прогрессирование поражения сосудистого русла при ХБП.

Показано, что развитие ОПП при острых ССЗ ассоциируется с увеличением госпитальной летальности, а при ОКСбпST - с более частыми рецидивами ИМ. Выделены предикторы развития ОКРС при острой сердечно-сосудистой патологии: признаки нарушения функции почек и низкий уровень систолического АД при поступлении, анамнез ИБС, анемия, СД, назначение верошпирона и пелевых диуретиков впервые в стационаре. Некоторые предикторы ассоциируются с определенной нозологией: для больных с ОДХСН таковыми являются курение, отсутствие в терапии бета-блокаторов на амбулаторном этапе, гипергидратация, а для пациентов с ОКСбпST – пожилой возраст, гипергликемия при поступлении и развитие инфаркта миокарда.

Предложена шкала оценка риска развития ОПП, которая позволяет выявить пациентов высокого риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений при острой сердечно-сосудистой патологии (ОДХСН и ОКСбпST). Чувствительность теста составляет 89%, специфичность – 66%.

Впервые было показано, что повышение уровней NGAL в моче при поступлении >60,1 нг/мл и/или молекулы почечного повреждения-1 >0.519 нг/мл в моче ассоциированы с персистирующим характером ОПП и увеличением госпитальной смертности, а более тяжелые степени гидратации (по данным БИВА) у больных с ОДХСН ассоциированы с прогрессивным нарастанием уровня NGAL в моче, что позволяет использовать эти показатели для стратификации больных по риску развития ОКРС.

Впервые было показано, что у больных с кардиоренальным анемическим синдромом (КРАС) ОПП чаще встречается у больных с ОКСбпST (р<0,001) и, в

большинстве случаев, разрешается к моменту выписки. У этих же пациентов чаще встречаются явления ОСН при поступлении (р<0,001) и госпитальная смерть (р<0,01), а при ОДХСН и КРАС - повторные госпитализации в связи с явлениями декомпенсации в течение 6 месяцев после выписки (р<0,01).

Впервые было показано, что отсутствие бета-блокаторов и петлевых диуретиков в терапии больных ОДХСН на амбулаторном этапе ассоциируется с развитием ОПП. Впервые назначенная комбинация трех препаратов (ИАПФ, бета-блокатора и петлевого диуретика) при поступлении в стационар увеличивает риск развития госпитального персистирующего ОПП у больных с ОКСбпST (р <0,001), а при ОДХСН применение этой комбинации не влияет на частоту развития ОПП и характер его течения, но снижает риск госпитальной летальности (р <0,05).

Практическая значимость.

Установлены частота, варианты течения и предикторы развития ОПП, которые позволяют выделить группы пациентов с высоким риском осложнений уже в первые часы госпитализации.

Декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН) и развитие ОПП у больных с ХБП независимо и негативно влияют на функциональное состояние почек, что приводит к увеличению количества больных с рСКФ_CKD-EPI менее 60 мл/мин/1,73 м2 и гипердиагностике ХБП.

Расчет отношения СРПВ на каротидно-феморальном и каротидно-радиальном участках артериального русла позволяет судить о состоянии стенок центральных и периферических артерий. Значения отношения СРПВ кф/СРПВкл >1 свидетельствуют об относительно более высокой ригидности аорты и утрате физиологического градиента жесткости.

Шкала оценка риска развития ОПП позволяет выявить пациентов высокого риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений при острой сердечнососудистой патологии (ОДХСН и ОКСбпST). Чувствительность теста составляет 89%, специфичность – 66%.

Одновременное определение 2-х биомаркеров почечного повреждения (NGAL и KIM-1) и проведение биоимпедансного векторного анализа (у больных с гипергидратацией) при поступлении в стационар у этих пациентов увеличивает вероятность раннего выявления ОПП до 95%.

Неадекватная терапия ССЗ на амбулаторном этапе повышает риск развитием как внебольничного, так и госпитального ОПП. Своевременное включение бета-блокаторов, ИАПФ и диуретиков в терапию больных с ОДХСН позволяет снизить риск госпитальной летальности.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с острой сердечно-сосудистой патологией кардиоренальные связи встречаются с частотой до 65%. В 46% случаев были выявлены хронические кардиоренальные взаимосвязи, при этом у 61% больных ХБП была выявлена впервые, еще у 11% имелись признаки повреждения почек неизвестной давности, что не позволяло диагностировать ХБП. ОПП встречается в 40% случаев, а у 28% пациентов за период госпитализации отмечалась динамика уровней сывороточного креатинина в пределах 10-50%, которая, однако, не отвечала диагностическим критериям ОПП.

Частота встречаемости ХБП (45% и 47%, р >0,05) и развития ОПП (44% и 37%, р >0,05) была сравнима у больных с ОДХСН и ОКСбпST, в том числе и распространенность ХБП среди пациентов со стабильной ХСН и ОДХСН (51% и 45%, р >0,05).

2. При ХБП 3-4 стадии у больных с АГ выраженность эхографических признаков кальциноза структур сердца ассоциируется с тяжестью нарушения функции почек. Диспропорциональные изменения СРПВ на каротидно-феморальном и каротидно-радиальном участках артериального русла у больных АГ и ХБП 3-4 стадии указывает на утрату физиологического градиента жесткости артерий. Соотношение СРПВ кф/СРПВкл обратнопропорционально связано со СКФ, при этом отсутствуют связи с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска, характером антигипертензивной терапии и СРПВ в аорте, что подтверждает ведущую роль специфических почечных факторов риска в повреждении сосудистого русла при ХБП..

3. Частота выявления КРАС была выше у пациентов с ХСН, чем при ОКСбпST (20,7% против 13,5% при стабильной ХСН и 25,5% против 13,5% при ОДХСН, р<0,05 и р <0,01 соответственно). Частота выявления анемии у больных с ОДХСН при поступлении была достоверно выше, чем в других группах, однако после стабилизации состояния больных она не отличалась от таковой при стабильной ХСН и ОКСбпST. У больных с КРАС ОПП чаще развивалось в группе ОКСбпST (р<0,001), было, преимущественно, внебольничным и транзиторным (р <0,001). У этих же пациентов чаще встречались явления ОСН (р <0,001) и госпитальная смерть (р<0,01). При ОДХСН повторные госпитализации больных с явлениями декомпенсации в течение 6 месяцев после выписки также чаще случались при КРАС (р <0,01).

4. Частота выявления кардиоренального метаболического синдрома (КРМС) была выше у пациентов с ОДХСН, чем при ОКСбпST (р<0,05). При сочетании КРМС и ОДХСН и в общей группе у больных чаще встречался ИМ в анамнезе (р<0,05), СД (р <0,001), анемия (р <0,01) и КРАС (р <0,001). Во всех группах ОПП развивалось при КРМС более, чем у половины больных. Случаи повторных госпитализаций больных из группы ОДХСН в течение 6 месяцев после выписки с явлениями декомпенсации чаще регистрировались при КРМС (р<0,05), а различия частоты смертельных исходов были только в общей группе (р<0,05).

5. При острой сердечно-сосудистой патологии ОПП чаще развивается в условиях стационара (55%), несколько реже (45%) больные поступают с признаками ОПП. Предикторами развития ОКРС в данной популяции больных являются признаки нарушения функции почек, низкий уровень систолического АД при поступлении, анамнез ИБС, анемия, СД 2 типа, назначение верошпирона и пелевых диуретиков впервые в стационаре. Некоторые предикторы ассоциируются с определенной нозологией: для больных с ОДХСН таковыми являются курение, отсутствие в терапии

бета-блокаторов на амбулаторном этапе, статус гидратации, а для пациентов с ОКСбпST – пожилой возраст, гипергликемия и развитие ИМ.

6. Развитие ОКРС ассоциируется с высокой госпитальной смертностью у больных с ОДХСН (12 и 5%, р<0,01) и ОКСбпST (18 и 3%, р<0,001), более частыми рецидивами ИМ у больных с ОКСбпST (14 и 2%, р<0,01). Пациенты с субклиническим ОПП (изменение сывороточного креатинина на 10-50% за период госпитализации) не отличаются от пациентов с ОПП по основным факторам риска, госпитальная смертность у этих больных ниже, чем у больных с ОПП с признакми структурного повреждения почек (30% и 12%, р<0,05), но выше, чем в группе со стабильной функцией почек, где смертельных исходов не было.

7. У больных с острой сердечно-сосудистой патологией чаще всего (17%) встречалось ОПП de novo, развившееся в стационаре и не разрешившееся к моменту выписки, в 7,9% случаев выявлялось внебольничное ОПП без предшествующей патологии почек, не разрешившееся к моменту выписки из стационара. Внутрибольничная смертность достигала в группах госпитального персистирующего ОПП de novo, внебольничного персистирующего и транзиторного ОПП на фоне ХБП высоких значений (30,8%, 25% и 19,4%, р<0,05 соответственно).

8. В группе больных с ОДХСН наиболее прогностически неблагоприятными были фенотипы госпитального персистирующего впервые развившегося ОПП и внебольничного ОПП у больных с ХБП, не разрешившегося к моменту выписки (госпитальная летальность составила 41% и 29%, р<0,01), а при ОКСбпST - внебольничного транзиторного ОПП на фоне ХБП (умерло 29% больных).

9. Шкала оценка риска развития ОПП у больных с острой сердечнососудистой патологией при поступлении в стационар позволяет выявить пациентов высокого риска. Чувствительность теста составляет 89%, специфичность – 66%. Одновременное определение уровней NGAL и KIM-1 в моче с использованием пороговых значений (NGAL 60,1 нг/мл, KIM-1 0,519 нг/мл) позволяет выявить ОПП в 95% случаев.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в учебном

процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней, кафедре кардиологии и

клинической фармакологии ФПК МР РУДН, в работе кардиореанимационнго,

кардиологических и терапевтических отделений ГКБ №64 г. Москвы.

Апробация работы состоялась 8 июня 2015 г. на заседании сотрудников кафедр

пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского

факультета РУДН, кафедры кардиологии и клинической фармакологии ФПК МР

РУДН и врачей ГКБ № 64 г. Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 51 печатная работа, в том числе

32 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации.Диссертация состоит из введения, обзора

Кардиоренальный анемический синдром в современной терапевтической госпитальной практике

McClellan W. et al. выявили анемию у 47,7% пациентов с недиализной ХБП и ее частота увеличивалась по мере ухудшения функции почек: количество пациентов с гемоглобином 12 г/л увеличивалось с 26,7% до 75,% при снижении СКФ от 60 мл/мин/1,73 м2 до 15 мл/мин/1,73 м2 [95,96]. В другом исследовании было показано, что распространенность анемии увеличивалась по мере ухудшения функции почек с 1% до 9% и 33-67% при рСКФ 60, 30 и 15 мл/мин/1,73 м2 соответственно [97].

Анемия также как и ХБП, является независимым предиктором летальности при ХСН. Groenveld HF. et al. показал, что в популяции больных ХСН наличие анемии повышает смертность в 1,6 раза [98]. По данным других исследований у больных с симптомной сердечной недостаточностью риск смерти увеличивается обратно пропорционально уровню гематокрита (снижение на 1% увеличивает смерность на 11%) и гемоглобина (снижение на 1 г/дл повышало смерность на 15,8%) [99,100]. Ассоциация ХБП и увеличения риска смерти у больных с ХСН прослеживается даже при минимальных нарушениях функции почек, а наличие КРАС увеличивает смертност на 60% в сравнении с популяцией больных с изолированной ХСН [101-103].

В качестве основных причин развития анемии у больных с КРАС рассматриваются активация РААС, повышение уровней провоспалительных цитокинов(ФНО- и ИЛ-6), дефицит железа, снижение продукции эритропоэтина (ЭПО), а также применение препаратов, которые снижают секрецию ЭПО и входят в стандарт лечения больных с ХСН и ХБП (ИАПФ, АРА II и ацетилсалициловая кислота), а также, в какой-то мере, на уровень гемоглобина может влиять гемодилюция [104,105].

Таким образом, пациенты с КРАС представляют группу тяжелых больных с высоким кардиоваскулярным риском, обусловленным взаимным негативным влиянием серьезных патологических состояний. 1.4. Кардиоренальный метаболический синдром в современной терапевтической госпитальной практике Кардиоренальный метаболический синдром представляет собой сочетание компонентов метаболического синдрома (абдоминальное ожирение, АГ, дислипидемия, инсулинорезистентность/гиперинсулинемия и гипергликемия) и признаков повреждения почек (АУ и/или СКФ 60 мл/мин/1,73 м2) [104,105].

На протяжении последних 10-15 лет в многочисленных исследованиях была показана значимая связь между индексом массы тела (ИМТ), метаболическим синдромом (МС) и развитием ХБП. Iseki K. et al. и показали, что риск развития ТХПН среди мужчин увеличивался с увеличением ИМТи составлял 1,27 (95% ДИ, 1,09-1,49), а по данным Hsu C. et al. относительный риск развития ТХПН увеличивался от 1.87 (95% ДИ, 1.64-2.14) у людей с повышенным весом до 7.07 (95% ДИ, 5.37-9.31) у пациентов с морбидным ожирением, эта зависимость сохранялась и после приведения по полу, возрасту, расовой принадлежности, анамнезу ИМ, СД, курения, уровню САД, холестерина и выраженности почечной дисфункции [106,107]. Было также показано, что больные с ХБП и снижением рСКФ 5% в течение года имели более высокий ИМТ, чем пациенты с более низким темпом прогрессирования [108].

В исследовании ARIC вероятность развития ХБП была на 43% выше у пациентов с МС без СД, чем в его отсутствии [109], а анализ результатов NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) показал, что отношение шансов развития АУ и ХБП при МС составило 1,89 и 2,60 соответственно [110], при этом риск возрастает, по данным Despres J-P., пропорционально количеству компонентов МС у пациента [111].

Ожирение является одним из основных ФР развития эпидемии ССЗ, СД и, учитывая приведенные выше данные, ХБП в мире. Распространенность ожирения достигает 35,7% среди взрослого населения и 17% среди детей и подростков, количество больных СД увеличилось почти в 4 раза за период с1980 по 2010 г.г. [112-115].

Мета-анализ и систематический обзор 25 когортных, 3 поперечных и 19 исследований «случай-контроль» показал, что наличие ожирения увеличивает риск развития ХБП и он более высок среди женщин (P 0.001), кроме того, с ожирением связано развитие около четверти всех случаев ХБП среди женщин и более трети среди мужчин в США, в других индустриальноразвитых странах распространенность ХБП, ассоциированной с ожирением, несколько ниже [116-1119].

Нефропатия, ассоциированная с ожирением, выявляется в последние

десятилетия все чаще, выявления поражения почек при ожирении за 15 лет увеличилась в десять раз (с 0.2% до 2%), морфологически была представлена фокальносегментарным гломерулосклерозом (ФСГС) и/или гломеруломегалией, а клинически отличалась от идиопатического ФСГС меньшей частотой развития нефротического синдрома и более благоприятным течением [120] .

Tomaszewski M. et al. показали, что среди молодых здоровых людей присутствие трех метаболических ФР выявлялось в 8,7% случаев и ассоциировалось с клубочковой гиперфильтрацией и высоким уровнем лептина, что позволило им сделать вывод о роли жировой ткани в развитии дисфункции почек [121].

Висцеральная жировая ткань, избыток которой выявляется при МС, является источником повышенной продукции воспалительных адипокинов (интерлейкины 1 и 6, лептин, резистин, фактор некроза опухоли-альфа, компоненты РААС), которые участвуют в развитии инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. Эти факторы стимулируют гиперпродукцию мезангиальных клеток и повреждают базальную мембрану клубочков и интерстициальную ткань почек. При этом при ожирении снижается синтез адипонектина, который повышает чувствительность тканей к инсулину и обладает антиатерогенными и противовоспалительными свойствами [122,123]. У больных с МС часто выявляется повышенная активность ренина плазмы и высокие уровни ангиотензиногена, ангиотензинпревращающего фермента и ангиотензина II. Активация РААС, по-видимому, осуществляется вследствие изменения внутрипочечной гемодинамики, активации симпатической нервной системы в условиях гиперлептинемии, гиперинсулинемии и инсулинорезистентности.[124-126]. Кроме того, гиперпродукция ангиотензина II и альдостерона увеличивают реабсорбцию натрия почечную вазоконстрикцию, индуцируют развитие оксидативного стресса и системной эндотелиальной дисфункции [127].

Таким образом, МС является клиническим состоянием, увеличивающим риск развития не только ССЗ и СД, но и ХБП, его присутствие у больного увеличивает риск общей и сердечно-сосудистой смертности, а, в ассоциации с признаками повреждения почек, и развития ТХПН. В тоже время есть данные, позволяющие утверждать, что у больных с МС и ХСН и ИБС смертность ниже, чем у пациентов без метаболических нарушений, хотя при морбидном ожирении сметность была очень высокой [128,129].

Определение и критерии диагноза хронической болезни почек

За исходный СКр принимали наименьшее его значение за время госпитализации В случае снижения креатинина за время госпитализации относительно дня поступления диагностировали внебольничное ОПП, а ОПП развившееся в стационаре, расценивали как внутрибольничное (госпитальное). ОПП считали транзиторным при снижении уровня креатинина до исходных значений (±10%) к моменту выписки из стационара, в противном случае ег оопределяли как персистирующее. ОПП у больных без хронических заболеваний почек расценивали как ОПП de novo, а при сочетании острой и хронической патологии почек - как ОПП на фоне ХБП. Развитие ОПП у больных с ОДХСН или ОКСбпST рассматривали как ОКРС. Изменение уровня креатинина за период госпитализации более, чем на 10%, но не отвечающее критериям ОПП, рассматривалось как субклиническое ОПП.

Анемия диагностировалась при уровне гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и менее 120 г/л у женщин согласно критериям ВОЗ.

Диагноз железодефицитной анемии устанавливался согласно критериям ВОЗ при выявлении гипохромии (среднее содержание гемоглобина в эритроците менее 28 пг) и микроцитоза (средний объем эритроцита менее 80 фл) эритроцитов, а также на основании исследования показателей метаболизма железа (уровень сывороточного железа 8,95 мкмоль/л у женщин и 11,64 мкмоль/л у мужчин, ферритин 10 мкг/л у женщин и 20 мкг/л у мужчин, повышение трансферрина 3,8 г/л) [].

Латентный дефицит железа диагностировался при уровне гемоглобина в пределах нормальных значений и изменениях показателей обмена железа, соответствующих состоянию железодефицита.

Диагноз В12-дефицитной анемии ставился при уровне витамина В12 в сыворотке ниже 160 пг/мл, фолиево-дефицитной анемии-при уровне фолатов сыворотки менее 3 нг/мл.

Анемию хронического заболевания (АХЗ) диагностировали у пациентов с анемией при отсутствии дефицита железа, В12 и фолиевой кислоты.

Состояние, когда у больного с сердечно-сосудистой патологией выявляли анемию и ХБП, расценивали как кардиоренальный анемический синдром (КРАС) [].

Согласно российским и международным рекомендациям в основе развития метаболического синдрома (МС) лежит увеличение массы висцерального жира и снижение чувствительности периферических тканей к инсулину, что приводит к развитию гиперинсулинемии, нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертонии. Критерии диагностики МС приведены в таблице 2.2.4.

Таблица 2.2.4. Критерии диагностики метаболического синдрома Критерии Показатели Основной Окружность талии женщины 80 см мужчины 94 см Дополнительные Артериальная гипертония АД 130/85 мм рт. ст. Повышение уровня триглицеридов Снижение уровня ХС ЛПВП 1,7ммоль/лженщины 1,2 ммоль/л мужчины 1,0 ммоль/л Повышение уровня ХС ЛПНП 3,0 ммоль/л Гипергликемия натощакНарушение толерантности к глюкозе глюкоза в плазме крови натощак 6,1 ммоль/лглюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах 7,8 и 11,1 ммоль/л Примечание: Наличие у пациента центрального ожирения идвух дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него МС Выявление МС у больного с кардиоренальной патологией расценивали как присутствие КРМС [].

Гематологические исследования проводились на аппарате SIEMENSADIVA 2120I методом колорометрии и лазерной фотометрии. Биохимический анализ крови проводился на аппарате ADIVA-1800 с использованием методов спектометрии и турбидиметрии, электролиты определялось методом потенциометрии. СКФ рассчитывалась по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration) на основании уровня креатинина сыворотки крови []. Исследование свертывающей системы крови проводилось методом фотометрии на аппарате ACLTOP-700.

Анализ мочи выполнялся на аппарате BAVERCLINITEKATLAS методом отражательной фотометрии. Биомаркеры сердечной недостаточности и повреждения почек были определены у 109 случайно выбранных пациентов. Забор крови и мочи на биомаркеры выполнялся в день поступления (таблица 2.2.5). 2.2.10. Электрокардиограмма Электрокардиограмма выполнялась в 12 стандартных отведениях в состоянии покоя при поступлении больного и в динамике (аппарат АТ-1, Shiller, Австралия).

Эхокардиографию проводили на аппарате VIVID 7 (GeneralElectrics, США) в М-модальном и двухмерном режиме в стандартных эхокардиографических позициях в первые сутки госпитализации. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Devereux R, Alonso D. ММЛЖ= 0.8 (1,04 [(КДР + ТЗС + ТМЖП)3 - (КДР)3]) + 0.6, г) Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение ММЛЖ к поверхности тела (м2). Критерием ГЛЖ считали ИММЛЖ 125 г/м2 для мужчин, 110 г/м2 для женщин . Для оценки выраженности кальциноза клапанов сердца и миокарда использовали, согласно поледним рекомендациям, полуколичественную балльную шкалу кальциноза (таблица 2.2.5).

Кальциноз концов створок клапанов или умеренное отложение кальция в фиброзных кольцах, не изменяющих рельефмиокарда 1,0 Кальциноз концов и тел створок или кальциноз на фиброзныхкольцах с захватом до половины фиброзного кольца 2,0 Кальциноз створок с переходом на фиброзное кольцо или кальциноз фиброзного кольца с переходом на створки 3,0 Все вышеуказанное, с формированием гемодинамически значимого порока 4, Примечание: при наличии кальциноза двух клапанов их показатели суммируются. 2.2.13. Оценка артериальной ригидности и градиента ригидности Для оценки артериальной ригидности и центрального давленияпроводилась аппланационная тонометрия (АТ) с помощью системы SphygmoCor (AtCor, Австралия). Среднее значение трех измерений АД на плечевой артерии использовалось для калибровки записи АТ. Для регистрации пульсовой волны в соответствующей артерии пользовались датчиком Millar для чрескожной записи формы волны. С помощью программного обеспечения прибора автоматически рассчитывались уровни систолического, диастолического и пульсового давления в аорте (САД, ДАД, ПД), индексприроста, нормированный на ЧСС 75 уд/мин. (ИП@75), ампдификация ПД. Скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) измерялась с использованием того же прибора на каротидно-феморальном участке (СРПВкф) и на участке от сонной до лучевой артерии (СРПВкл), одновременно снималась ЭКГ. На основании данных о пульсовом давлении и ЭКГ, с помощью программного обеспечения Sphygmocor, рассчитывалась средняя временная разность между зубцами R и волной давления. Значение скорости пульсовой волны (СРПВ) рассчитывалось по формуле: СРПВ=D(метры)/t(секунды) где СПВР - скорость распространения пульсовой волны, D - расстояния между двумя точками записи, t – средняя временная разность между зубцами R и волной давления

Для оценки градиента жесткости артерий рассчитывалось отношение средних значений СРПВкф/СРПВкл. Значения отношения 1 принимали как свидетельство высокой ригидности аорты и утраты физиологического градиента жесткости 2.2.14. Биоимпедасный векторный анализ

БИВА выполнялся пациентам с ОДХСН для оценки статуса гидратации в день поступления с помощью биоимпедансного анализатора АВС-01 «Медасс» российского производства. Активное (R) и реактивное (Xc) сопротивление оценивали по стандартной методике на частоте 50кГц с учетом роста пациента. Величина компонентов импеданса была приведена по росту. Определяли положение точки Z на плоскости в координатах R/длина тела (Дт) и Xс/Дт в системе эллипсов рассеяния, смещение ее ниже 50-го центиля рассматривали как легкую, ниже 75-го – как умеренную, ниже 95-го – каку тяжелую степень гипергидратации соответственно.

Кардиоренальный метаболический синдром в современной терапевтической госпитальной практике

В общей группе больных с острой СС патологией чаще всего (17%) было выявлено ОПП de novo, развившееся в стационаре и не разрешившееся к моменту выписки (персистирующее), в 2 раза реже (7,9%) встречалось внебольничное ОПП без предшествующей патологии почек, не разрешившееся к моменту выписки из стационара. Частота встречаемости различных фенотипов ОПП при ОДХСН и ОКСбпST значимо не различалась, лишь внебольничное транзиторное ОПП de novo в группе ОКСбпST было выявлено только у 1 больного.

Внебольничное персистирующее ОПП без признаков ХБП (n=18). Средний возраст пациентов - 71,2±10,5 год, у 89% была АГ, у 50% - ожирение, лишь 39% имели госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН в течение последнего года. В этой группе чаще, чем при других вариантах (61%), диагностировался ИМ. У пациентов с ОКСбпST отмечалось самое низкое АД (САД - 117±31 и ДАД - 72,7±18,5 мм рт. ст.). Средний уровень креатинин при поступлении был 135±56 мкмоль/л, а у 78% креатинин был выше медианы (98 мкмоль/л). При этом фенотипе отмечался самый высокий уровень гликемии при поступлении (10,2±6,2 ммоль/л), у 78% уровень глюкозы была выше медианы (6,25 ммоль/л), а у 44% соответствовал 4-му квартилю ( 7,6 ммоль/л), хотя СД встречался лишь у 22% больных. При поступлении в 61%, 78% и 72% случаев впервые были назначены, соответственно, верошпирон, бета-блокаторы и петлевые диуретики. ИАПФ дома принимали 33% пациентов, а в стационаре – 55,6%.

Внебольничное транзиторное ОПП у больных без анамнеза ХБП (n=20). Пациенты были преимущественно мужского пола (95%) и были моложе, чем при других вариантах ОПП (95% больных относились к области 1-го квартиля – моложе 63 лет, а средний возраст составил 58,5±6,8 лет, р 0,05), 70% курили и злоупотребляли алкоголем, у 75% было ожирение и ХОБЛ, ПИКС – у 60%, АГ и ФП – у 50%. Лишь 30% больных имели анамнез госпитализаций в связи с ОДХСН в течение последнего года, все поступали с явлениями ОСН/ОДХСН и выраженной тахикардией (110±26 уд/мин, р 0,05), у половины больных при поступлении САД было 120 мм рт ст,, а у 30% - 110 мм рт ст. При этом фенотипе отмечался самый низкий уровень общего белка (64±6,8 г/л, р 0,05) и самый высокий уровень холестерина (5,6±1,2 ммоль/л), дислипидемия встречалась в этой группе чаще всего (55%), средний уровень креатинина при поступлении был 134±50 мкмоль/л, а у 75% больных – выше медианы (98 мкмоль/л). У пациентов с ОДХСН гидратация была умеренно выражена (R50/Н 223,2±30,9 Om/m, Xc50/H 24,3±6,1 Om/m), отмечалось высокое содержание жировой ткани (35±6,9%) по данным БИВА. Необходимость назначения в стационаре верошпирона, иАПФ, в-блокаторов и петлевых диуретиков была ниже, чем в других группах, хотя различия не во всех случаях были достоверны.

Госпитальное персистирующее ОПП без ХБП (n=39). Средний возраст составил 72,2±9 года, в группе преобладали женщины (64%), у пациентов был отягощенный сердечно-сосудистый анамнез (67% перенесли в прошлом ИМ, у 44% была стенокардия напряжения, чаще, чем в других группах (15%) встречался в анамнезе инсульт), анамнез госпитализаций в связи с ОДХСН за последний год был у 49% больных, преимущественно при ОДХСН. При поступлении уровни креатинина (94±27 мкмоль/л) и СКФ (62±13 мл/мин/1,73 м2) были нормальным или незначительно измененными, однако, несмотря на отсутствие установленного диагноза ХБП, у 46% при поступлении СКФ была 60 мл/мин/1.73 м2. Значимых различий по терапии не было. У пациентов с ОДХСН отмечался самый высокий уровень натрия в сыворотке крови (148,2±1,8 ммоль/л) и выраженная гипергидратация по данным БИВА (R50/Н 198,5±40,4, Хс50/Н 9,2±6,4Om/m).

Госпитальное транзиторное ОПП у больных без ХБП (n=32). Cредний возраст составил 74,4±11,9 года. У всех пациентов имелась АГ, САД при поступлении было 150±28,7 мм рт ст., а у 31% значения САД соответствовали 4-ому квартилю ( 160 мм рт ст,), в этой группе реже выявлялись признаки при поступлении ОСН/ОДХСН (56%). Уровень сывороточного креатинина при поступлении был самым низким (89±23 мкмоль/л, р 0,01), а СКФ – самым высоким (69±14 мл/мин/1,73 м2, р 0,001) среди выделенных групп. У пациентов этой группы была низкая потребность в петлевых диуретиках (6% получали их амбулаторно, еще 38% они были назначены впервые в стационаре) и высокая – в антигипертензивных препаратах (иАПФ и бета-блокаторы были впервые назначены 69% пациентов в стационаре).

Внебольничное персистирующее ОПП у больных с ХБП (n=32). В группе преобладали мужчины (84%, р 0,001), средний возраст составил 69,8±10,2 лет, 44% больных курили, 41% - злоупотребляли алкоголем. Чаще, чем в других группах, у пациентов был анамнез госпитализаций в связи с ОДХСН за прошедший год и перенесенного ИМ (72%, р 0,01), встречался СД (63%, р 0,01), ожирение выявлено у 56% больных, анемия – у половины., ХОБЛ – у 47%. У пациентов этой группы был самый высокий уровень сывороточного креатинина при поступлении (211±109 мкмоль/л, р 0,01),у большинства (78%) он соответствовал 4-ому квартилю ( 128 мкмоль/л), ИММЛЖ был самый высокий (210,2±103,6 г/м2, р 0,05), а ФВ – самой низкой (38±11%, р 0,01), у 31% больных ФВ была ниже 35%. По данным БИВА у больных с ОДХСН была выявлена выраженная гипергидратация (R50 183,8±47,4, Хс50 17,6±2,1 Om/m). Пациенты этой группы, преимущественно при ОДХСН, чаще других принимали бета-блокаторы на амбулаторном этапе (59%, р 0,01), 50% больных принимали дома аспирин и 31% – ИАПФ.

Внебольничное транзиторное ОПП у больных с ХБП (n=31). В группе преобладали женщины (65%, р 0,05), средний возраст составил 75,8±8,6 лет, возраст 77% пациентов был выше медианы (72 года), 32% были старше 80 лет. У 52% пациентов была ФП, у 42% - ХОБЛ, у 55% - анемия. 81% больных поступал с явлениями ОСН/ОДХСН, при этом фенотипе отмечался самый низкий уровень САД при поступлении (118±33,8 мм рт. ст., р 0,05), у 19% пациентов САД было ниже 90 мм рт. ст. Средний уровень креатинин при поступлении составил 178±93 мкмоль/л, 77% значений соответствовало 4-м квартилю ( 128 мкмоль/л), средний уровень гемоглобина был 11,5±2,1 г/л, 48% значений были ниже 11г/л.

Пациенты этой группы чаще принимали иАПФ дома (48%) и они достоверно реже (16,1%) назначались им в стационаре.

Госпитальное персистирующее ОПП у больных с ХБП (n=25). При этом фенотипе преобладали женщины (68%, р 0,05), средний возраст был 71,4±11,2 лет, большинство больных имели тяжелый сердечно-сосудистый анамнез (72% имели стенокардию напряжения, 52% и 32% - перенесли ИМ и инсульт, 68% госпитализировались в связи с ОДХСН в течение последнего года,), 60% страдали СД, 44% - ожирением. Более половины пациентов (52%) поступили с ИМ, 76% - с явлениями ОСН/ОДХСН, в группе отмечалось самое высокое САД при поступлении (158±25,4 мм рт. ст., р 0,05), у 44% оно было выше 160 мм рт. ст.

Креатинин сыворотки при поступдении был умеренно повышен (132±48 мкмоль/л), а СКФ – снижена (44±17 мл/мин/1,73 м2), у 40% она соответствовала 3-й, у 36% -4-ой стадии ХБП. ФВ ЛЖ составляла 44±14%, у 28% больных была ниже 35%. Гипергидратация по данным БИВА у больных с ОДХСН была менее всего выражена (R50 271±52,4 Om/m, Хс50 17,5±1,7 Om/m). Лишь один из пациентов этой группы получал амбулаторно верошпирон и петлевые диуретики, в стационаре впервые были назначены верошпирон - 80% пациентов, иАПФ – 76%, бета-блокаторы – 72%, петлевые диуретики – 80% больных.

Госпитальное транзиторное ОПП у больных с ХБП (n=31). В группе преобладали женщины (65%, р 0,05), средний возраст был самым высоким (76,8±9,1 лет, р 0,01) и 45% пациентов были старше 80 лет. У всех больных была АГ, 68% больных имели анамнез госпитализаций по поводу ОДХСН за последний год, 74% страдали ожирением, у 58% была анемия, 71% поступили в стационар с явлениями ОСН/ОДХСН. Средний уровень креатинина при поступлении составлял 146±78 мкмоль/л, а СКФ – 42±19 мл/мин/1,73 м2, у 42% больных СКФ соответствовала 3-й, у 16% – 4-ой, у 13% – 5-ой стадии ХБП. При ОДХСН отмечалась умеренная гипергидратация (R50 240,6±48,3 Om/m, Хс50 18,6±4,9 Om/m). Впервые в стационаре верошпирон был назначен 55%, аспирин и петлевые диуретики – 68%, иАПФ и бета-блокаторы – 71% больных.

Внутрибольничная смертность среди больных с острой СС патологией была значительно выше при развитии ОПП (14,9 и 3,6%, p 0,001) и достигала в группах госпитального персистирующего ОПП de novo и внебольничного персистирующего и транзиторного ОПП на фоне ХБП еще более высоких значений (30,8%, 25% и 19,4%, р 0,05 соответственно) (рисунок).

Изучение роли биомаркеров структурного почечного повреждения в ранней диагностике острого повреждения почек

По нашим данным, различные варианты кардиоренальных взаимодействий были выявлены у 64,7% пациентов с острой сердечнососудистой патологией, при ОДХСН несколько чаще (67,6%), чем при ОКСбпST (61,8%). Почти половина больных имели клинико-диагностические признаки ХБП, частота встречаемости которой в группах не различалась, в том числе среди пациентов со стабильной ХСН и ОДХСН (50,6% и 45%). По данным других авторов распространенность ХБП при ОДХСН и ОКСбпST Следует отметить, что более чем у половины больных хроническая дисфункция почек была нами диагностирована впервые, на недооценку распространенности ХБП, в том числе и в популяции больных с ССЗ, указывали ……., связывая ее с недостаточным знакомством врачей с концепцией ХБП.

У относительно небольшого количества больных с острой сердечно сосудистой патологией (11%) были выявлены признаки повреждения почек, однако имеющихся данных анамнеза было недостаточно, чтобы диагностировать ХБП или ОПП, таких случаев было больше среди больных с ОКСбпST (14,2 против 7,6% при ОДХСН, р 0,05).

Частота развития ОПП была сравнима во всех группах (при ОДХСН – 43,5%, при ОКСбпST – 37,2%, в общей группе – 40,3%), отмечалось большее число случаев развития госпитального ОПП в сравнении с внебольничным (57,9% и 42,15, р 0,05) и ОПП на фоне ХБП в сравнении ОПП de novo (58,9% и 41,1%, р 0,05) в группе ОКСбпST. Следует отметить, что данные о распространенности ОПП во многом зависят от используемых диагностических критериев, принятие единого определения в 2012 г. позволяет оценить распространенность этой патологии по данным рутинных лабораторных исследований, поскольку далеко не всегда она выносится в диагноз.

Еще одним вариантом кардиоренальных отношений, которому до недавнего времени уделялось мало внимания, является вариабельность уровней сывороточного креатинина, которая, по нашим данным, чаще встречалась у больных, поступавших с ОКСбпST в сравнении ОДХСН (35,4и 19,4 %, р 0,001).

В группе с ХБП преобладали женщины (57,9 и 42,1%, р 0,001), больные с ХБП в сравнении с пациентами без почечной патологии были старше (средний возраст 73,1±10,8 и 68,9±11,2 лет, р 0,001), эти различия были более выражены в группе ОКСбпST. У больных с ХБП чаще имелся анамнез ССЗ (эпизоды ОДХСН в течение года 62,2 и 44,3%, р 0,001; перенесенный ИМ 51,4 и 39,1%, р 0,01; стенокардия напряжения 56,8 и 36,8, р 0,001), СД (36.3 и 21,2%, р 0,001) и анемии (43,2 24,1%, р 0,001). Эти данные согласуются с результатами других авторов и подтверждают наличие и значимость межорганных взаимосвязей сердца и почек. При ОДХСН без ОПП в сравнении с группой ОКРС преобладали пациенты с 3а стадией ХБП (53,7% против 19%, р 0,001), а при ОПП увеличивалось количество больных с более выраженными нарушениями функции почек при поступлении. В группе стабильной ХСН в сравнении с группой ОДХСН без ОПП большинство больных имели 2-ю (49,8% против 11,9%, р 0,001) и 3а стадии (32,4% против 53,7%, р 0,01) и значительно меньшее количество соответствовали 3б стадии (8,5% против 26,9%, р 0,001). Это позволяет утверждать, что декомпенсация ХСН практически всегда приводит к ухудшению функции почек, даже если эти изменения и не отвечают критериям ОПП, а уточнение стадии ХБП у таких больных необходимо проводить после стабилизации их состояния. В группе ОКСбпST значимых различий распределения по стадиям ХБП между больными с и без ОПП выявлено не было.

У пациентов с 3 - 4 стадиями ХБП и АГ (n=112) после стабилизации состояния была оценена степень выраженности кальциноза митрального и аортального клапанов сердца, а также СРПВ в аорте и артериях верхних конечностей в зависимости от стадии ХБП. По данным ЭхоКГ выраженность кальциноза клапанов сердца возрастала с ухудшением функции почек: на митральном клапане кальцификация, соответствующая 1 баллу по полуколичественной балльной шкале кальциноза, была выявлена при 3а, 3б и 4-ой стадиях ХБП у 40,7%, 28,6% и 21,7%, 2 баллам – у 50%, 60% и 65,2%, а 3 баллам – у 0, 5,7% и 13% больных соответственно, а на аортальном клапане 1 балл был выявлен у 5,6%, 2,9% и 0, 2 балла – у 44,4%, 31% и 8,7%, 3 балла –у 50%, 60% и 65,2%, 4 балла – у 0, 5,7% и 26,1% больных, соответственно. Различия выраженности кальцификации были достоверны на аортальном клапане для пациентов с 3а и 4-ой стадиями (р 0,01) и 3б и 4-ой стадиями (р 0,05) ХБП при степени кальцификации, соответствующей 2 баллам и с 3б и 4-ой стадиями (р 0,05) ХБП при степени кальцификации, соответствующей 4 баллам.

Средний суммарный балл клапанного кальциноза увеличивался с утяжелением стадии ХБП: для 3а стадии он составил 2,6±0,2, для 3б – 2,8±0,3 и для 4-ой –3,6±0,2 балла, различия были достоверны между 3а и 4-ой стадией (p 0,05).

В этой же группе пациентов с ХБП и АГ с использованием аппланационной тонометрии были исследованы СРПВ в аорте (СРПВкф) и в артериях верхних конечностей (СРПВкл), а также рассчитывалось отношение средних значений этих показателей (СРПВкф/СРПВкл).

Было выявлено увеличение СРПВ на каротидно-феморальном участке и снижение СРПВ на участке от сонной до лучевой артерии, и, соответственно, рост соотношения артериальной ригидности аорты и периферических артерий по мере ухудшения функции почек, статистически значимыми были различия для всех трех параметров артериальной ригидности между группами пациентов с 3а и 4-ой стадиями ХБП (для СРПВкф 10,2±2,0 и 12,7±3,1 м/с, р 0,05; для СРПВкл 12,9±1,6 и 11,4±1,6 м/с, р 0,05; для СРПВкф/СРПВкл0,82±0,25 и 1,09±0,33, р 0,05). Аортальная ригидность выше 10 м/с была выявлена у 55,6% больных с ХБП 3а стадией, у 62,9% - при ХБП 3б и у 73,9% больных с 4-ой стадией ХБП. Для всех пациентов с ХБП 3-4-ой стадии при регрессионном анализе были выявлены независимые обратнопропорциональные связи между СРПВ в аорте, СРПВкф/СРПВкл и СКФ (= - 0,36, p 0,05 и =-0,32, p 0,05, соответственно), СРПВкф/СРПВкл и возрастом (=0,44, p 0,05), а также между суммарным баллом клапанного кальциноза и отношениемСРПВкф/СРПВкл (=0,38, p 0,05). Взаимосвязей с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска (возрастом, АД, показателями липидного и углеводного обменов), характером антигипертензивной терапии и аортальной и периферической СРПВ выявлено не было.

Наличие ХБП увеличивало частоту развития ОПП у больных с ОКСбпST при наличии ХБП (47% против 28,6%, р 0,01), которое носило преимущественно внебольничный и транзиторный характер, а также частоту ОСН при поступлении (41,8% против 27,3%, р 0,01), а у больных с ОДХСН и ХБП было выше количество повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией течение 6 месяцев после выписки (52% и 30,%, р 0,001 соответственно). В тоже время частота рецидивов ИМ в группе ОКСбпST и госпитальная смертность во всех группах не зависели от наличия ХБП, что позволяет сделать вывод о том, что негативное влияние дисфункции почек имеет, преимущественно, долговременный характер.

Частота выявления КРАС была выше у пациентов с ХСН, чем при ОКСбпST (20,7% против 13,5% при стабильной ХСН и 25,5% против 13,5%при ОДХСН, р 0,05 и р 0,01 соответственно). Частота выявления анемии у больных с ОДХСН при поступлении была достоверно выше, чем в других группах, однако после стабилизации состояния больных при выписке она снизилась и не отличалась от таковой при стабильной ХСН и ОКСбпST, что подтверждает роль гемодилюции при декомпесации ХСН.