Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Особенности клинической картины и патогенеза эрозивного эзофагита у пациентов с ИБС 16
1.2 Современная диагностика эрозивного эзофагита 25
1.3 Лечебные подходы 35
Глава 2. Материалы и методы 44
2.1 Характеристика клинической когорты больных 44
2.2 Инструментальная и клиническая диагностика 49
2.3 Медикаментозная терапия 59
2.4 Статистическая обработка результатов исследования 62
Глава 3. Результаты собственных исследований 64
3.1 Частота эрозивных форм ГЭРБ у пациентов с ИБС 64
3.2 Особенности клинических проявлений эрозивного эзофагита у пациентов с ИБС 65
3.3 Результаты оценки состояния слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у пациентов с ИБС. Результаты оценки частоты встречаемости очаговых изменений слизистой оболочки пищевода у пациентов с ИБС и информативности дополнительных методов визуализации (ZOOM+ NBI) в их диагностике 70
3.3.1 Состояние слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у пациентов с ИБС 70
3.3.2 Частота встречаемости очаговых изменений слизистой оболочки пищевода у пациентов с ИБС и оценка информативности дополнительных методов визуализации (ZOOM+NBI) в их диагностике 74
3.4 Результаты изучения характера рефлюктата у пациентов с ИБС 80
3.5. Результаты оценки эффективности терапии эрозивного эзофагита у пациентов с ИБС в зависимости от характера рефлюктата 82
3.5.1 Результаты исследования эффективности курсовой и поддерживающей терапии препаратом ИПП (Пантопразол) в лечении эрозивного эзофагита, формируемого «кислым» рефлюктатом 82
3.5.2 Результаты исследования эффективности курсовой и поддерживающей терапии в лечении эрозивного эзофагита, формируемого «смешанным» рефлюктатом, комбинацией препаратов ИПП (Пантопразол) и УДХК 91
Заключение 100
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Перспективы дальнейшей разработки темы 115
Список литературы 116
- Особенности клинической картины и патогенеза эрозивного эзофагита у пациентов с ИБС
- Лечебные подходы
- Особенности клинических проявлений эрозивного эзофагита у пациентов с ИБС
- Результаты исследования эффективности курсовой и поддерживающей терапии в лечении эрозивного эзофагита, формируемого «смешанным» рефлюктатом, комбинацией препаратов ИПП (Пантопразол) и УДХК
Особенности клинической картины и патогенеза эрозивного эзофагита у пациентов с ИБС
В течение прошлого века терминология ГЭРБ неоднократно менялась: пептический эзофагит, рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит и др. Впервые современный термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) был предложен M.Rossetti в 1966 г. Современное определение ГЭРБ, утвержденное ВОЗ, отражает широкий спектр проблем и вопросов, сопутствующих данному заболеванию - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным током рефлюксного содержимого в пищевод и/или экстраэзофагеально, протекающее с поражением и/или без видимого поражения слизистой оболочки пищевода (СОП) и сопровождающееся нарушением самочувствия пациента [136,137]. ГЭР возможен в норме, так как у здоровых людей при нормальном тонусе НПС происходит его периодическое расслабление, не связанное с глотанием. Так как давление в желудке выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен быть постоянным. Однако благодаря запирательным механизмам НПС он возникает редко, на короткое время (не более 5мин) [76]. Патологическими рефлюксами, которые лежат в основе патогенеза ГЭРБ, считаются рефлюксы с рН в пищеводе менее 4 или более 7, продолжительностью более 5 минут, более 50 эпизодов в течение суток, общей продолжительностью более 1 часа, и существующие не менее 3 месяцев [56, 95].
Патофизиология ГЭРБ многофакторна и в большинстве случаев является следствием повышенного давления в брюшной полости, превышающего давление в грудной клетке, и/или функциональной несостоятельности нижнего сфинктера пищевода, что способствует забросу кислого содержимого желудка в дистальные отделы пищевода и снижению в нем рН [151, 165]. При этом патогенетическое значение в формировании ГЭРБ имеет сочетание транзиторных расслаблений НПС с одновременным торможением тонических сокращений тела пищевода, в момент которого происходит эпизод ГЭР [41, 43, 155, 223]. Важную роль играет дискоординация деятельности НПС по отношению к уровню интрагастрального давления. Кроме нормальной моторной функции нижнего пищеводного сфинктера дополнительным фактором создания эффективного антирефлюксного барьера являются анатомическая целостность и нормальное расположение НПС в пределах брюшной полости. Развитие ГПОД нарушает функционирование антирефлюксного механизма, может приводить к частичной или полной деструктуризации НПС. Важно отметить, что у 50% больных она не вызывает никаких клинических проявлений и, следовательно, не диагностируется. Некоторые авторы не разделяют мнение о патогенетической роли ГПОД в развитии ГЭРБ. Это аргументируется тем, что лишь у 20-33% больных с ГПОД выявляется картина эзофагита. С другой стороны, ГПОД имеют только 20-59% пациентов с эзофагитом [7,26,155].
Нельзя не отметить роль таких патологических факторов, как снижение клиренса пищевода и резистентности СОП (у пациентов с ГЭРБ в 2-3 раза дольше, чем у здоровых), агрессивные свойства рефлюктата.
Традиционно ГЭРБ рассматривается как результат повреждающего действия кислотой СОП. Избыточное желудочное кислотообразование способствует, с одной стороны, манифестации клинических проявлений ГЭРБ, развитию более тяжелых форм ГЭРБ, а с другой - высокой частоте рецидивов после прекращения лечения. Однако на сегодняшний день общая частота случаев клинической неэффективности антисекреторной терапии больных ГЭРБ составляет до 40%. Одной из наиболее вероятных причин неэффективности ИПП считается заброс щелочного кишечного содержимого [210]. В исследовании A.Gasiorowska cреди 34 пациентов, продолжающих испытывать симптомы на фоне терапии ИПП, удалось обнаружить, что у 41% больных симптомы были связаны с ДГЭР, содержащими компоненты желчи[56,60,64,195].
По характеру рефлюктат может быть кислый, желчный (щелочной) при сочетании с ДГР и низким уровнем желудочной секреции, что особенно часто встречается после резекции желудка по Бильрот-II и гастрэктомии, и смешанный [100, 110]. По данным отечественных авторов рефлюктат имеет чисто кислотный характер лишь у 50% больных ГЭРБ, тогда как в 39,7% случаев выявляется кислотный рефлюкс с желчным компонентом, а в 10,6% - имеет место чисто желчный рефлюкс [144]. Механизм повреждающего действия желчного рефлюкса заключается в угнетении секреции слизи, равно как и в уничтожении клеточных мембран, мембран органелл (митохондрий) эпителиоцитов и межклеточных контактов [79,93,144]. В ряде работ показано, что рефлюктат, содержащий наряду с кислым содержимым желудка компонент желчи, вызывает более сильное повреждение слизистой оболочки пищевода из-за синергизма воздействия соляной кислоты желудочного сока и конъюгатов желчных кислот, и может приводить к развитию таких осложнений, как цилиндроклеточная метаплазия эпителия и аденокарцинома пищевода [64, 138, 190]. Некоторые авторы отмечают, что желчный рефлюкс без примеси кислого содержимого желудка вовсе не обладает агрессивным воздействием на слизистую оболочку пищевода, в связи с чем авторы настоятельно рекомендуют использовать антисекреторную терапию для лечения больных с ДГЭР [240]. Другие исследователи говорят о том, что глобальное применение ИПП в лечении ГЭРБ послужило фактором, способствующим трансформации кислотного ГЭР в щелочной (билиарный) рефлюкс, что привело к росту осложнений и резистентных к лечению форм ГЭРБ [34]. Все это говорит о необходимости оптимизации терапии больных со смешанными ДГЭР [205].
Взаимоотношения ГЭРБ и кардиальной патологии не однозначны. В основе прогрессирования ГЭРБ у больных с ИБС лежат микроциркуляторные нарушения. В 1996г A. Chauhan и соавт. в своем эксперименте отметили, что при орошении кислотой дистальной трети пищевода у пациентов с ИБС существенно снижался коронарный кровоток и возникала ретростернальная боль, характерная для стенокардии [182]. Раздражению рецепторов СОП желудочным содержимым способствует нарушению моторной функции и приводит к спазму мышц пищевода, гипертензии НПС, что может быть причиной ретростернальных болей. Другие авторы подчеркивают единый механизм возникновения загрудинных болей при сочетанном течении ГЭРБ и ИБС – эндотелиальная дисфункция, сопровождающаяся микроциркуляторными нарушениями как в миокарде, так и в СОП, что приводит к сдвигу тканевого кислотно-щелочного баланса, нарушению прочности эпителиального пласта, и сопровождается формированием и прогрессированием у больных ИБС ГЭРБ [8,85,196].
Существенная роль в патогенезе ГЭРБ отводится лекарственному поражению СОП. Ряд лекарственных препаратов, таких как дезагреганты, в частности ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты, соли калия, железа, кортикостероиды оказывают прямое повреждающее действие на СОП [55,72, 107,114,116,119,169,171,200].
Хорошо известно, что пациентам с сердечно-сосудистой патологией для профилактики атеротромбоза назначают дезагрегантную терапию. Совместное применение антитромбоцитарных и антикоагулянтных препаратов достаточно распространено в клинической парктике по всему миру, особенно в Америке и странах Европы. Причем с каждым годом потребность в такой агрессивной антиагрегантной стратегии ведения кардиологических больных возрастает. В комплексном лечении ИБС активно используют лишь ограниченный перечень антитромбоцитарных средств: это неселективный ингибитор циклоокигеназы (ЦОГ) – ацетилсалициловая кислота (АСК), блокаторы P2Y12 рецепторов – клопидогрел, тикагрелор, прасугрел, а также антагонисты IIb/IIIа гликопротеиновых рецепторов – абциксимаб, эптифибатид и тирофибан для внутривенного введения. С позиций доказательной медицины выявлена несомненная польза назначения АСК у разных категорий больных с ИБС. Однако использование АСК в рекомендуемых с профилактической целью дозах в 2-4 раза увеличивает риск язвенного поражения желудка и 12-ти перстной кишки. Осложнения со стороны ЖКТ свойственны для терапии низкими дозами АСК, также как и для других НПВП. При анализе побочных эффектов АСК, применяемой в дозе 75-325 мг\сут, оказалось, что наиболее часто фиксируются симптомы диспепсии (до 30%), эрозии гастродуоденальной зоны (до 60%) и пептические язвы (около 7%). Наиболее опасные желудочно–кишечные кровотечения, среднегодовая частота которых составляет до 0,6% [103, 105, 155, 201].
Среди комбинированной антитромбоцитарной терапии одним из самых изучаемых вариантов является назначение АСК с блокаторами P2Y12 рецепторов, эту схему часто называют двойной антитромбоцитарной терапией (ДАТ). Тем не менее назначение ДАТ зачастую связано с побочными явлениями, в частности с развитием обусловленной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов гастропатии, осложненной в ряде случаев желудочно-кишечным кровотечением. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) от 2017 года назначение ингибиторов протонной помпы целесообразно для всех пациентов, принимающих ДАТ, и не должно ограничиваться только больными с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений [94, 103, 192, 213].
Лечебные подходы
Современные принципы лечения ГЭРБ были разработаны и сформулированы в Генвальских (1999г.) и Монреальских (2005г.) рекомендациях. Они направлены на уменьшение выраженности клинических симптомов, предупреждение эрозивного повреждения слизистой оболочки пищевода, его прогрессирова-ния и развития осложнений, а также улучшение качества жизни пациен-тов[35,53,60].
Лечение РЭ включает в себя 2 составляющие – немедикаментозная терапия (мероприятия по «изменению образа жизни», режима и характера питания) и медикаментозная, которая составляет и основу лечения болезни и профилактики ее осложнений [9,51,139,179].
Основные направления медикаментозной терапии РЭ – снижение агрессивных свойств рефлюктата, увеличение тонуса НПС, улучшение пищеводного клиренса. Целью долгосрочного лечения является предупреждение эрозивного поражения СОП, его прогрессирования и развития осложнений [9, 13,111, 113].
«Золотым стандартом» в лечении ГЭРБ, а также лечении осложнений, являются ингибиторы протонной помпы, эффект которых основан на подавлении кислотопродукции, вследствие чего снижается объём и повреждающее действие рефлюктата [4, 74,183,191,194]. Первым представителем ИПП стал омепразол, впоследствии были созданы пантопразол, рабепразол и др. [93].
Ингибиторы протонной помпы являются производными бензимидазола и отличаются друг от друга структурой радикалов на пиридиновом и бензимида-зольных кольцах. Метаболизм ИПП происходит в печени с участием цитохрома Р450. Наибольшее значение придается воздействию на цитохром CYP2C19, т.к. он участвует в метаболизме большинства лекарственных средств, в частности дигоксина, нифедипина, варфарина. Среди всех ИПП пантопразол имеет самую низкую афинность к системе цитохрома Р450, в связи с чем его применение наиболее предпочтительно у больных с ИБС, получающих несколько лекарственных препаратов [75,80,82,107,186,226].
Доказана высокая эффективность пантопразола в лечении разнообразных кислотозависимых заболеваний. Использование данного ИПП (40 мгх1р/сут на протяжении 4нед) купирует проявления ГЭРБ и снижает выраженность симптомов заболевания как минимум на 80% (Remesroche J. et al., 2014). По мнению J.Moraes-Filho и соавт.(2014), пантопразол (40мг/сут) превосходит эзомепразол (40 мг/сут) в уменьшении клинических проявлений ГЭРБ и имеет одинаковую с ним эффективность в скорости восстановления слизистой оболочки пищевода и достижении полной ремиссии заболевания.
Антиангинальные препараты, применяемые в лечение ИБС, вследствие ока зываемого ими расслабляющего действия на НПС, могут увеличивать количество рефлюксов. Зачастую отмена кардиальной терапии невозможна, и у пациентов с сочетанным течением ГЭРБ и ИБС такое обстоятельство может приводить к усу гублению симптомов вследствие триггерного влияния рефлюксов [1,5,31,73,162,178]. Ряд исследований демонстрирует тот факт, что терапия, на правленная на лечение ГЭРБ, может уменьшать количество эпизодов ишемии миокарда и нарушений ритма сердца [8]. В работе Алексеевой О.П. было пока зано, что на фоне приема ИПП пациенты отмечали снижение количества приступов стенокардии, и в 77,3% случаев реже применяли нитраты. Под влиянием антисекреторной терапии ослабевают агрессивные свойства попадающего в пищевод рефлюктата, вследствие чего снижаются эпизоды возникновения рефлекторной стенокардии, а также уменьшается частота появления «пищеводных» болей в грудной клетке, при которых нитроглицерин эффективен в качестве спазмолитика [1,2].
ИПП рекомендуются всем пациентам, получающим антитромбоцитарную терапию, в качестве гастропротекции и профилактики желудочно-кишечного кровотечения. Среди недавно опубликованных работ следует отметить исследование SPICE, проведенное под руководством А. Harvey (2016). Пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий посредством ЧКВ, поделили на группы для приема 1 из 4 кислотосупрессивных препаратов (омепразол, эзомепразол, пантопразол или ранитидин), а также клопидогреля. Полученные в результате 13С-пантопразолового дыхательного теста данные для измерения активности CYP2C19 на фоне кислотосупрессивной терапии позволяют предположить, что применение омепразола/эзомепразола в комбинации с клопидогрелем приводит к снижению ферментативной активности CYP2C19, сохранению высокой остаточной реактивности тромбоцитов, что может ассоциироваться с большим риском тромботических событий в послеоперационном периоде. Поэтому при необходимости назначения ИПП пациентам, перенесшим стентирование коронарных артерий и получающим клопидогрель, препаратом выбора можно считать пантопразол [104].
Кроме того, назначение пантопразола пациентам, получающим антикоагулянты, позволяет повысить переносимость антикоагулянтной терапии: прием этого ИПП способствовал достоверному (р=0,0273) улучшению состояния 86,2% больных посредством нивелирования нежелательных гастроинтестинальных явлений, спровоцированных применением дабигатрана, тогда как изменение порядка приема антикоагулянта (после еды) ассоциировалось с нормализацией самочувствия всего у 67,8% пациентов (O Dea D. et al., 2016).
Однако, назначение кислотосупрессивной терапии целесообразно в том случае, если рефлюкс имеет кислый характер. Если же по характеру рефлюкс носит смешанный или щелочной характер, то патогенетически обоснованным является назначение препаратов УДХК [36,37,52,102,108, 109, 161].
Исследование S. Kunsch и соавт., показало, что применение высоких доз ИПП (пантопразол 80мг/сут) у пациентов с комбинированным кислотно-желчным рефлюктатом в течение 6-8 недель приводило к исчезновению патологических желчных рефлюксов у половины больных с ГЭРБ, однако у второй половины желчные ГЭР сохранялись, что свидетельствовало о необходимости оптимизации терапии больных со смешанными ДГЭР[205]. УДХК стали использовать с середины прошлого века как препарат, вызывающий денатурацию желчи и растворение мелких желчных камней.
Впоследствии было установлено положительное влияние УДХК на функциональное состояние печени при многих первичных заболеваниях органа, а также при других болезнях, вызывающих вторичное повреждение печеночной паренхимы.
УДХК обладает многими свойствами, основанными на многочисленных механизмах действия, включающих антихолестатический, цитопротекторный, гипо-холестеринемический, литолитический,иммуномодулирующий, антиапоптотический эффекты [44,84].
Антихолестатическое действие препарата заключается в подавлении секреции токсичных желчных кислот и их всасывания в подвздошной кишке и, таким образом, выведении их из организма. Цитопротективный эффект УДХК обусловлен улучшением реологических свойств фосфолипидного бислоя мембраны гепатоцитов, восстановлением структуры клеток и защитой их от повреждения [44,84,101].
Гипохолестеринемический эффект заключается в снижении синтеза холестерина в организме, уменьшении его секреции в желчь и угнетении всасывания холестерина в кишечнике [44,113].
Литолитическое действие УДХК объясняется снижением литогенных свойств желчи из-за формирования жидких кристаллов с молекулами ХС, повышением содержания в желчи желчных кислот, предупреждением образования и растворением желчных камней.
Иммуномодулирующий эффект препарата заключается в снижении синтеза иммунокомпетентного IgM, уменьшении экспрессии антигенов гистосовместимо-сти на гепатоцитах и холангиоцитах, предотвращении активации цитотоксических Т-лимфоцитов, уменьшении продукции аутоантител и снижении иммунопатологических реакций [44].
Суть антиапоптотического эффекта УДХК – уменьшение концентрации ионизированного Са2+ в клетках, приводящее к блокаде выхода цитохрома С из митохондрий и предотвращающее активацию каспаз и, соответственно, апоптоз гепатоцитов. В экспериментальных моделях был отмечен ингибирующий эффект УДХК на пролиферативную активность человеческих фибробластов, стимулированную фактором роста тромбоцитарного происхождения.
УДХК, обладая цитопротективным эффектом, вытесняет желчные кислоты, обладающие повреждающим действием на СОП. На фоне приема препаратов УДХК было отмечено снижение частоты эпизодов изжоги, уменьшение проявлений РЭ (положительная эндоскопическая динамика).
Особенности клинических проявлений эрозивного эзофагита у пациентов с ИБС
Нами была проанализирована клиническая симптоматика. Жалобы пациентов регистрировались при первом визите в баллах. Результаты представлены в таблице 14.
Как видно из таблицы 14, чаще всего в обеих группах регистрировались жалобы на изжогу – 7,8±1,6 баллов у пациентов с ИБС и 7,1±3,3 баллов у пациентов без ИБС, боль за грудиной, чаще беспокоившая пациентов с ИБС - 8,8 ± 1,6 баллов (р 0,05); ощущение кислоты во рту оценивалось пациентами с ИБС в 7,3±1,7 балла и в 4,2±1,9 балла пациентами без ИБС; регургитация оценивалась пациентами в 3,4±2,1 балла и 3,6±1,9 балла соответственно.
Сравнение частоты встречаемости основных жалоб отражено в таблице 15.
Из таблицы 15 видно, что ведущим симптомом является изжога, которая выявляется у 89,4% пациентов без достоверных различий между группами(р 0,05). Регургитация беспокоила 29,8% пациентов, дисфагия фиксировалась у 24,3% пациентов без достоверных различий между группами (p 0,05). Ощущение кислоты во рту достоверно чаще встречалось среди пациентов с ИБС – 51,5%(р 0,05). Отрыжка присутствовала у 55,4% пациентов без достоверных различий между группами (p 0,05). Ощущение перебоев в работе сердца чаще беспокоило пациентов с ИБС (73,8%), что достоверно выше, чем в у пациентов без ИБС (р 0,05). Реже встречались чувство комка в горле (10,9%) и ощущение горечи во рту (14,3%) без достоверных различий между группами (p 0,05).
Помимо изжоги одной из наиболее характерных жалоб в клинической картине больных с эрозивной формой ГЭРБ являлась боль за грудиной, выявленная у 82,3% пациентов, чаще встречающаяся среди пациентов с ИБС (92,8%) (р 0,05).
Локализация болей у пациентов с ИБС и без ИБС была похожа -преимущественно за грудиной (у 66,7% и у 57,1% больных соответственно), реже - под мечевидным отростком и в верхней половине живота.
Характеристика болевого синдрома представлена в таблице 16.
Были выделены и некоторые отличия. Так, пациенты с ЭЭ и ИБС чаще отмечали давящий характер боли (51,6%), а пациенты без ИБС – в большинстве случаев жгучий (55,3%). Иррадиация боли больше характерна для пациентов с сочетанной патологией – в 40,4% случаев в левую лопатку, пациенты без ИБС в 66,9% случаев иррадиации не отмечали.
Установить причину появления болей при ЭЭ и ИБС было трудно. Так, пациенты с ИБС в 74,6% случаев связывали появление болей с физической нагрузкой, в 59,5% случаев указывали на усиление болей после приема пищи. Пациенты без ИБС связывали появление загрудинных болей в 72,3% случаев с изменением положения тела, а 48,2% пациентов указывали на появление болей во время приема пищи.
Стоит отметить эффект лекарственных препаратов для купирования болевого синдрома – пациенты с ИБС в 57,9% случаев отмечали положительную роль приема нитроглицерина, а в 47,6% случаев – антацидов и алгинатов. Тогда как у пациентов без ИБС более определенным эффектом обладали антацидные препараты - после их приема уменьшение болей отмечали 81,2% больных.
Таким образом, сравнивая клиническую симптоматику среди пациентов с ИБС и без нее, выявлено, что ведущими симптомами являлись изжога, беспокоившая 91,2% и 87,5% пациентов соответственно, и боли за грудиной, встречающиеся в 92,8% и 70,5% случаев соответственно. Зачастую воздействие кислоты на СОП ощущается одними пациентами как изжога, а другими – как боль в грудной клетке, тем более что у части больных жалобы на изжогу и ретростернальные боли могут возникать одновременно или чередоваться, что создает трудности в дифференциальной диагностике кардиалгий. Синдром боли за грудиной у пациентов с ЭЭ и ИБС характеризовался более частой иррадиацией (в левую руку – 40,4%), иногда длительностью более 30мин. Чаще всего боли за грудиной возникали у пациентов с ИБС во время физической нагрузки (59,5%), купировались приемом нитроглицерина в 57,9% случаев, тогда как у пациентов без ИБС боли за грудиной чаще всего возникали во время приема пищи (48,2%), эффект нитроглицерина был зачастую неполным (6,2%), в то время как прием алгинатов купировал приступ в 81,2% случаев, что позволяло заподозрить причину боли.
Полученные в результате нашего исследования данные согласуются с данными других авторов. В работе Таранченко Ю.В.(2003г) было показано, что клинические проявления болевого синдрома у больных ГЭРБ и ИБС не могут являться основой дифференциальной диагностики в связи с отсутствием достоверных различий между стенокардией и ретростернальной болью при ГЭРБ[130]. Федосеева О.С.(2012г), изучая в своей работе взаимосвязь ГЭРБ и ИБС, показала, что для пациентов с коморбидным течением ГЭРБ и ИБС характерны полиморфные болевые ощущения за грудиной как кратковременного, так и длительного характера, купирующиеся приемом как нитроглицерина, так и антацидов, что также создает трудности в дифференциальной диагностике кардиалгий. Ретростернальные боли, возникающие у пациентов с сочетанным течением ГЭРБ и ИБС, могут быть связаны между собой вследствие анатомической близости органов, рефлекторных связей, системного действия лекарственных препаратов.
Результаты исследования эффективности курсовой и поддерживающей терапии в лечении эрозивного эзофагита, формируемого «смешанным» рефлюктатом, комбинацией препаратов ИПП (Пантопразол) и УДХК
В исследование включено 62 пациента, у которых по результатам 24 часовой рН-импедансометрии выявлен «смешанный» рефлюктат. В соответствии с поставленными задачами пациенты разделены на две сопоставимые группы:
Ib группа - 34 пациента (мужчин – 20, женщин -14; средний возраст составил 63±4,6 года)с эрозивным эзофагитом и ИБС.
IIb группа- 28 пациентов (мужчин – 16, женщин – 12; средний возраст составил 62±7,3 года) без ИБС.
Терапия состояла из двух этапов: основной курс лечения и поддерживающая терапия. Для оценки эффективности курсового лечения и препаратов УДХК у пациентов с ЭЭ, формируемым «смешанным» рефлюктатом, пациенты обеих групп получали ИПП (Пантопразол) в дозировке 40мг х 2 раза в день, за 30мин до еды в течение всего курсового лечения, и УДХК в дозировке 15 мг/кг/сут в течение 12 недель (84 дней).
Затем, по истечении основного курса лечения и при полной эпителизации эрозий СОП, пациенты переводились на поддерживающую терапию ИПП (Пантопразол) в дозировке 40мг х 1 раз в день, за 30мин до еды в течение всего курсового лечения, и УДХК в дозировке 5мг/кг/сут. Длительность поддерживающего лечения составляла 8 недель (56 дней).
Повторные визиты совершались пациентами каждые 28 и 56 дней основного курса лечения и поддерживающей терапии для эндоскопической оценки, которая проводилась с помощью Лос-Анджелесской классификации.
Результаты исследования эффективности курсового лечения Оценка динамики клинической симптоматики
Оценка динамики клинической симптоматики на фоне проводимой курсовой терапии представлена в таблице 31.
Анализируя приведенные данные в таблице 32, видно, что до начала лечения наиболее распространенными жалобами являлись изжога (82,3% пациентов с ИБС, 75% - без ИБС), ощущение горечи во рту чаще регистрировалось среди пациентов с ИБС (61,7%). В группе больных с ИБС жалобы на боли за грудиной и перебои в работе сердца беспокоили в равной степени 73,5% пациентов.
К 28 дню курсовой терапии количество пациентов с ИБС с жалобами на изжогу снизилось до 67,6%, с жалобами на боли за грудиной и перебоями в работе сердца - до 35,3%, однако статистически достоверных отличий в сравнении с показателями на момент лечения выявить не удалось (р 0,05).
К 56 дню курсовой терапии количество пациентов с ИБС, испытывающих изжогу, сократилось до 32,3%, что достоверно ниже показателей к моменту начала терапии (р 0,05). Количество пациентов с ИБС с жалобами на боли за грудиной снизилось до 20,6%, но в сравнении с показателями группы без ИБС, где эта жалоба отсутствовала, этот показатель достоверно выше (р 0,05). Среди пациентов обеих групп регрессировали жалобы на ощущение кислоты во рту, чувство комка в горле.
Завершая курс основной терапии, пациентов с ИБС изжога беспокоила в 14,7% случаев, что достоверно ниже показателей на момент начала лечения (р 0,05). Также у пациентов с ИБС сохранялись жалобы на чувство горечи во рту (8,8%), что достоверно ниже в сравнении с исходными показателями на момент лечения(р 0,05).
Оценка динамики результатов эндоскопического исследования
Результаты эндоскопической оценки слизистой оболочки пищевода на фоне курсового лечения представлены в таблице 32.
В таблице 32 показано, что до лечения среди 2 сопоставимых групп степень А ЭЭ зафиксирована у 38,2% пациентов c ИБС и у 42,9% пациентов без ИБС. Степень В диагностирована в 41,2% и в 39,3% случаев соответственно. Практически в равной степени фиксировались степень С ЭЭ (14,7% пациентов с ИБС, 14,3% без ИБС). Реже встречалась степень D ЭЭ – у 5,9% пациентов и у 3,5% пациентов соответственно.
По результатам эндоскопического исследования, проведенного на 28 день терапии, отмечена положительная динамика в обеих группах. В группе с ИБС возросло количество пациентов со степенью А ЭЭ до 52,9%, у 3% пациентов наступила полная эпителизация СОП.
К 56 дню терапии 12(35,3%) пациентов с ИБС вступили в эндоскопическую ремиссию, что достоверно выше в сравнении с показателями на момент лечения, и достоверно ниже в сравнении с показателями группы сравнения (100%)(р 0,05).
К 84 дню терапии все пациенты обеих групп вступили в эндоскопическую ремиссию (р 0,05), что позволило перейти к поддерживающей терапии.
Результаты исследования эффективности поддерживающего лечения Оценка динамики клинических симптомов
К поддерживающей терапии приступили все пациенты основной и контрольной групп после достижения полной эпителизации дефектов СОП. Динамика клинических проявлений представлена в таблице 33.
Из таблицы 33 видно, что изжога в начале поддерживающей терапии фиксировалась у 14,7% пациентов с ИБС и полностью отсутствовала у пациентов без ИБС, и не рецидивировала на протяжении всего курса поддерживающей терапии. В обеих группах такие симптомы, как ощущение кислоты во рту, дисфагия, и чувство комка в горле отсутствовали на протяжении всей поддерживающей терапии. Количество пациентов с ИБС с ощущением горечи во рту с 8,8% снизилось до 2,9% к 28 дню поддерживающей терапии и полностью регрессировало к 56 дню лечения, в то время как в группе без ИБС эта жалоба отсутствовала. Жалобы на периодически возникающие боли за грудиной и перебои в работе сердца регрессировали к 28 дню терапии у пациентов с ИБС, рецидивов отмечено не было.
Оценка динамики результатов эндоскопического исследования
Курс основной терапии привел к полной эпителизации эрозий СОП. При этом анализ динамики эндоскопической картины не выявил статистически значимых различий в обеих группах. Рецидивов эрозий отмечено не было.
Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод, что в случае выявления дуоденального компонента в рефлюктате, назначение комбинации препаратов ИПП (Пантопразол) в дозировке 40мг х 2р\сут и УДХК в дозировке 15мг\кг\сут у пациентов с ИБС является обоснованным и приводит к уменьшению выраженности основных клинических симптомов к 84 дню курсовой терапии и полной регрессии к 28 дню поддерживающей терапии. Полная эпителизация эрозий СОП наступила к 84 дню курсовой терапии. Сохранить клинико-эндоскопическую ремиссию в течение 2 месяцев поддерживающей терапии позволяет прием ИПП (Пантопразол) в дозировке 40мг х 1р\сут и УДХК в дозировке 5мг\кг\сут у пациентов с ИБС. Полученные данные находят подтверждение в ряде работ, посвященных изучению применения комбинации ИПП и УДХК в терапии эрозивного эзофагита [34, 89, 98]. В работе Данилова Д.В. (2017) было показано, что в терапии ЭЭ, формируемого «смешанным» рефлюктатом, эффективным и обоснованным является комбинирование препаратов ИПП и УДХК, и приводит к эпителизации дефектов СОП у 87,5% пациентов к 56-му дню лечения и у 100% пациентов к 84-му дню. Однако таких исследований, посвященных комбинированной терапии лечения эрозивного эзофагита у пациентов с ИБС, в доступной литературе мы не встретили.
В ряде работ исследователи описывают применение препаратов УДХК в лечении пациентов с ИБС в комплексной гиполидемической терапии [43,100]. Отмечена эффективность применения комбинированной терапии статинами в низких дозах и УДХК в лечении пациентов с первичной (семейной) гиперхолестеринемией, первоначально не отвечавших на лечение симвастатином или аторвастатином. Тем самым, добавление УДХК в дозе 250 мг/сут позволяет снизить дозу статинов в 2 раза и добиться выраженного гиполипидемического эффекта (Gelaber, 2004).
Доказано, что УДХК также обладает антиапоптотическими, противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами, что приобретает особое значение при развитии эндотелиальной дисфункции у больных с ИБС. Следует продолжить изучение гиполипидемического, цитопротективного эффектов УДХК у пациентов с ИБС и эрозивными формами ГЭРБ.