Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Внебольничная пневмония как медико-социальная проблема в клинике внутренних болезней 12
1.1. Эпидемиология и этиология внебольничной пневмонии в современном аспекте 12
1.2. Роль дисфункции эндотелия и коагуляционных нарушений в развитии воспаления и тяжести течения пневмонии 19
1.3. Влияние генетического полиморфизма системы гемостаза на развитие гемореологической и эндотелиальной дисфункции 33
1.4. Роль липопротеина(а) и С-реактивного белка в воспалительных и коагуляционных процессах 34
ГЛАВА 2. Объект и методы исследования 37
2.1. Организация исследования 37
2.2. Клинические и лабораторные методы исследования 38
2.3. Характеристика пациентов 43
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 47
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Характеристика внебольничных пневмоний на примере многопрофильного стационара 49
3.2. Этиология внебольничной пневмонии в исследуемых группах 57
3.3. Результаты исследования системы гемостаза и маркёров эндотелиальной дисфункции на фоне внебольничной
пневмонии 58
3.4. Результаты анализа генетического полиморфизма в гене PAI-1 4G/5G и гене фибриногена 455 G/A у пациентов с внебольничной пневмонией 82
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 85
Выводы практические рекомендации 102
Список сокращений 103
Список литературы 105
- Роль дисфункции эндотелия и коагуляционных нарушений в развитии воспаления и тяжести течения пневмонии
- Клинические и лабораторные методы исследования
- Этиология внебольничной пневмонии в исследуемых группах
- Результаты анализа генетического полиморфизма в гене PAI-1 4G/5G и гене фибриногена 455 G/A у пациентов с внебольничной пневмонией
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Пневмония остается одним из
наиболее широко распространенных заболеваний. В северном полушарии
заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) составляет около 12 случаев
на 1000 человек в год. Наибольшая заболеваемость отмечается у детей раннего
возраста - 30-50 случаев на 1000 человек в год, у лиц пожилого возраста она
достигает 50 случаев на 1000 человек, среди военнослужащих - 29 на 1000
человек (Березняков И.Г., 2009, Чучалин А.Г., 2010). Распространенность
пневмонии среди взрослого населения России, по данным Чучалина А.Г., в
среднем составляет 5-8 случаев на 1000 человек. Актуальность проблемы
обусловлена и тем, что, несмотря на постоянно растущее количество новых
антибактериальных препаратов, летальность при ВП остается достаточно
высокой. В России, по данным Сильвестрова В.П., летальность при тяжелых
осложненных пневмониях в ОРИТ достигает 40-50%. Внебольничная
пневмония занимает 4-е место среди причин смерти после сердечно
сосудистых, цереброваскулярных заболеваний и злокачественных
новообразований (Березняков И.Г., 2009). В 43% всех случаев первично-
инфекционного диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
(ДВС-синдрома) в ОАРИТ ГБУЗ «Первая городская клиническая больница»
г.Архангельска регистрировались как осложнения острых пневмоний.
Пневмонии как причина первично-инфекционного ДВС - синдрома стоят на
первом месте (Воробьева Н.А., 2006).
Тем значимее остается вопрос о лабораторных маркёрах воспаления и
гемореологической дисфункции, определение которых в динамике позволит
оценить течение воспалительного процесса, предупредить развитие деструкции
лёгочной ткани, сепсиса, острого респираторного дистресс - синдрома (ОРДС).
Биохимические маркёры воспаления в ряде случаев опережают
морфологические изменения в тканях и поэтому могут рассматриваться как ранние критерии развития заболевания и разрешения патологического процесса.
Как известно, изучение гемореологических и гемостазиологических
нарушений при различных заболеваниях является актуальным аспектом в
клинике внутренних болезней. Тем не менее, в современной российской
медицинской литературе, на наш взгляд, недостаточно освещены вопросы
состояния системы гемостаза при воспалительных заболеваниях, в частности -
при внебольничных пневмониях. При этом доказано влияние лёгких на
состояние тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза,
фибринолитическую и антикоагуляционную системы у здоровых людей, а
также у пациентов c внебольничной пневмонией (Лапшин С.П., 2007; Ribelles M.J., 2004; Sulhattin A. et al.; 2010; Sallun J.I. et al., 2011). Изучено изменение маркеров эндотелиальной дисфункции и показателей системы гемостаза у пациентов в критических состояниях, включая острый респираторный дистресс-синдром взрослых (Кузьков В.В. и др., 2005; Levi M. et al., 2010; Glas G.J. et al., 2013). Противоречивые данные получены о липопротеине(а), состоящем из липопротеинов низкой плотности и белка -апопротеина А. Так одними исследователями показано, что он является позитивным острофазовым белком и его уровень положительно коррелирует с уровнем цитокинов. Однако в других работах ЛП(а) отмечен как негативный реактант острофазового ответа. Помимо этого установлено, что ЛП(а) является одним из ингибиторов процессов фибринолиза, блокируя связывание плазминогена с фибрином, а также стимулируя синтез ингибитора активатора плазминогена (РАI-1) (Вельков В.В., 2008; Runlin H., 2010).
Степень разработанности темы. Большое количество работ в
зарубежной медицинской литературе посвящено изменениям системы
гемостаза и эндотелиальной дисфункции при воспалительных процессах и при
пневмонии в частности. Освещены вопросы активизации тканевого фактора и
фактора Виллебранда при воздействии эндотоксинов и липополисахаридов
бактерий (Nieuwenhuizen L. et al., 2009; Glas G.L., 2013; Stapleton R.D. et al.,
2010; Aras O., 2004; Milbrand E.B., 2009; G.M. et al., 2009; Мedkalf R.L. et
al., 2007; Bastarache J.A., 2007). Проведены исследования, подтверждающие
внутриальвеолярное отложение фибрина под воздействием активированного
тканевым фактором каскада свертывания (Sitrin R.G., 1998; Gunther A., 2001;
Nieuwenhuizen L. et al., 2009). Подтверждено стимулирующее влияние
комплекса тканевой фактор-VII фактор свертывания на синтез интерлейкинов
(Takahashi H., 2005; Levi M.et al., 1997, 1998, 2003, 2004, 2012). Опубликованы
исследования, доказывающие возрастание риска венозного тромбоза в 5 раз в
ближайший год после перенесенной пневмонии (Ribeiro D.D. et al., 2012).
Существуют и более прикладные исследования, касающиеся изменения уровня
эндотелина-1 при пневмонии и пульмонарном сепсисе (Shuetz P. et al., 2008;
J. et al., 1996; Кузьков B.B. и др., 2005; Fagan K.A. et al., 2001;
Piechota M., 2007; Victor W.M. et al., 2012), ингибитора активатора
плазминогена 1 типа (Prabhakaran P., 2007), а также изменения уровня Д-димера (Shilon Y. et al., 2003; Sulhattin A. et al., 2010; Ribelles M.J. et al., 2004; Howida М. et al., 2012), в которых Д-димер оценивался как прогностический показатель и доказана его связь со степенью тяжести пневмонии, объемом пораженной легочной ткани и летальными исходами.
Однако, мы не встретили работы, в которых оценка маркеров гемостаза и
эндотелиальной дисфункции проводилась в динамике. В нашей стране тема
взаимосвязи воспаления легочной ткани с гемостазиологическими
нарушениями к сожалению отражена в единичных источниках. Лапшин С.П. (2007) анализировал изменение уровня фактора Виллебранда, антитромбина III и тромбоцитов в зависимости от течения и степени тяжести пневмонии. Кондратьев А.С. (2007) исследовал антитромбин III и агрегационную функцию тромбоцитов при ВП. Евдокимова Е.Ю. (1992), сравнивая изменение фибринолитической активности в зависимости от возбудителя ВП, пришла к выводам, что вирусная и микоплазменная пневмонии протекают с более выраженным угнетением фибринолиза.
Таким образом, динамическая оценка ряда коагуляционных параметров при внебольничной пневмонии легла в основу данного исследования.
Цель исследования. Оценить влияние воспаления на формирование
эндотелиальной дисфункции и тромбофилического состояния при
внебольничной пневмонии.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности этиологии и клинического течения внебольничной пневмонии на примере многопрофильного стационара в период 2010-2013 гг.
-
Оценить динамику маркёров эндотелиальной и коагуляционной дисфункции у пациентов с внебольничной пневмонией.
-
Изучить взаимосвязь коагуляционных маркёров и маркёров эндотелиальной дисфункции с клинической и рентгенологической картиной при внебольничной пневмонии.
-
Оценить роль аллельного полиморфизма в гене PAI-1 и фибриногена в формировании гиперкоагуляционного синдрома при внебольничной пневмонии и тяжести системно-воспалительного ответа.
Научная новизна. Установлена динамика нарушений системы гемостаза у пациентов с ВП. Определено, что уровень Д-димера повышается при ВП до значений, не позволяющих дифференцировать ВП и инфаркт-пневмонию. Установлено наличие состояния гиперкоагуляции к моменту клинической стабилизации состояния пациента, подтвержденного повышенным уровнем Д-димера, РКФМ, фактора Виллебранда, активностью PAI-1. Получены новые знания о кинетике времени самосборки фибрина (Тех-полимер-тест) при ВП и установлена возможность использования данного теста с целью более
эффективного мониторинга состояния гиперкоагуляции в сравнении с растворимыми комплексами фибрин - мономера (РКФМ). Установлена степень риска развития тяжелого течения пневмонии по уровням Д-димера и СРБ, а также степень риска развития осложнений по уровню Д-димера. Впервые установлена взаимосвязь балльной оценки синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) с уровнем Д-димера и СРБ при внебольничной пневмонии. Доказана связь уровней Д-димера и CРБ с объёмом поражения легких, как в остром периоде заболевания, так и в периоде разрешения пневмонии. Получено уравнение, позволяющее установить вероятность полного рентгенологического разрешения пневмонии перед выпиской пациента из стационара. Изучена связь уровня фибриногена и активности PAI-1 у пациентов с ВП c наличием полиморфизма в генах фибриногена и PAI-1. Установлена возможность использования уровня ЛП(а) в качестве отрицательного острофазового маркёра при оценке тяжести течения внебольничной пневмонии.
Методология и методы исследования. Диссертация выполнена в
соответствии с правилами и принципами доказательной медицины.
Использованы клинические, лабораторные и статистические методы
исследования. Объектом изучения были взрослые пациенты с диагнозом внебольничная пневмония.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Воспалительный процесс сопровождается ассоциированной коагуляционной и эндотелиальной дисфункцией, которая влияет на тяжесть клинического течения внебольничной пневмонии.
-
Степень выраженности гемореологических нарушений в остром периоде внебольничной пневмонии зависит от возраста пациента, тяжести течения, распространенности воспалительного процесса, выраженности синдрома системной воспалительной реакции.
-
Динамика клинической и рентгенологической картины внебольничной пневмонии взаимосвязана (однонаправлена) с динамикой коагуляционной и эндотелиальной дисфункции.
Теоретическая и практическая значимость работы. Показана
необходимость мониторинга состояния гиперкоагуляции на фоне воспаления
при внебольничной пневмонии с помощью лабораторных тестов – Д-димера и
Тех-полимер-теста, что позволяет контролировать проводимую
гепаринотерапию. Предложено уравнение для вычисления вероятности рентгенологически не разрешившейся пневмонии с использованием в качестве
переменных уровней Д-димера и количества лейкоцитов. Предложено использование уровня ЛП(а) в качестве отрицательного острофазового маркёра при оценке тяжести течения внебольничной пневмонии. Результаты исследования послужили основой для формирования рекомендаций для врачей «Эндотелиальная дисфункция и коагуляционная активность крови при пневмонии» и учебного пособия для студентов «Маркёры коагуляционной активности крови при воспалении».
Внедрения результатов работы в практику. В клинико-лабораторную практику внедрён метод мониторинга тромбинемии - время самосборки фибрина (Тех-полимер-тест). Акт внедрения от 12.05.2014 г.
Результаты исследования используются в учебно - педагогическом процессе на лечебном, педиатрическом, медико - биологическом факультетах СГМУ в виде исходного материала при проведении практических занятий для ординаторов и курсантов ФУВ СГМУ (акт внедрения от 5.05.2014 г.).
По результатам исследования получен приоритет на изобретение «Способ
прогнозирования неполного рентгенологического разрешения внебольничной
пневмонии с использованием лабораторного мониторинга», авторы
Бедило Н.В., Воробьева Н.А. (регистрационный номер 2014134961 от
29.08.2014г.); внесено рационализаторское предложение «Способ
прогнозирования неполного разрешения пневмонии» (№ 13/14 от 23.09.2014 г.).
Степень достоверности и апробация результатов. Степень
достоверности определеяется достаточным количеством пациентов, принявших
участие в исследовании (60 человек - проспективная часть, 411 человек -
ретроспективная часть исследования), адекватными и современными методами
исследования и статистической обработкой данных. Положения
диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-
практической межрегиональной конференции с международным участием
«Стратегии адаптации системы здравоохранения в условиях изменения климата
на Севере Российской Федерации - в действие» (Архангельск, 2012),
V Архангельской международной медицинской научной конференции молодых
учёных и студентов, посвященной 80-летию Северного государственного
медицинского университета (2012), итоговой научной сессии СГМУ и
Северного научного центра Северо-Западного отделения РАМН «Северная
медицинская школа к 80-летию АГМИ - АГМА - СГМУ» (2012), итоговой
научной сессии СГМУ и Северного научного центра Северо-Западного
отделения РАМН «Северная хирургическая школа: к 100-летию со дня
рождения Н.М.Амосова» (2013), VI Архангельской международной
медицинской научной конференции молодых ученых и студентов,
посвященной 100-летию со дня рождения Н.М.Амосова (2013),
VI Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2013), Всероссийской конференции с международным участием «V Беломорский симпозиум» (Архангельск, 2013), Первом международном молодёжном медицинском форуме «Медицина будущего - Арктике» (2014), Втором международном молодежном медицинском форуме «Медицина будущего - Арктике» (2015), итоговой научной сессии СГМУ (2015).
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК для диссертационных исследований, два из которых входят в базу данных Scopus. Работа выполнена в рамках научно-исследовательской программы СГМУ «Здоровье населения Европейского Севера России» (номер гос. регистрации 01201267433).
Личный вклад автора. Разработка дизайна исследования, изучение литературы по теме исследования, работа с медицинской документацией, сбор анамнеза, клиническое обследование пациента, контроль своевременности взятия крови для лабораторных исследований, выполнение лабораторных исследований, формирование регистра обследуемых пациентов, статистическая обработка материалов исследования, написание глав диссертации, подготовка публикаций, выступления с докладами.
Структура и объём диссертации. Работа выполнена на 130 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из 4 глав (обзора научной литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), а также выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы, который включает в себя работы 54 отечественных и 140 зарубежных авторов. Работа содержит 31 таблицу и 18 рисунков. В Приложении 1 представлены клинические примеры.
Роль дисфункции эндотелия и коагуляционных нарушений в развитии воспаления и тяжести течения пневмонии
Внебольничная пневмония (ВП) является одним из наиболее частых инфекционных заболеваний человека. По данным ВОЗ, более 10% всех госпитализаций с острой патологией системы дыхания обусловлены пневмониями [15]. Так, в 2006 году в России было зарегистрировано 591 493 случая заболеваний ВП, что составило 4,14, при этом у лиц старше 18 лет заболеваемость составила 3,44, в 2008 году зарегистрировано 424 457 пациентов (3,36), в 2009 г. - 449 673 (3,88). Наиболее высокая заболеваемость ВП отмечается в Чеченской республике и Ингушетии (12,55 и 6,44 соответственно), в Амурской области - 7,66, Северо-Западном федеральном округе - 3,69, наименьшая - в Центральном Федеральном округе - 3,07, в г. Москва - 2,27 [40,49]. Среди лиц старше 18 лет в целом по Российской Федерации в 2010 году заболело 414 на 100 тыс., в Центральном федеральном округе - 512 на 100 тыс., в Сибирском федеральном округе 401 на 100 тыс., в Дальневосточном федеральном округе - 412 на 100 тыс. населения [40]. В Архангельской области в 2009 году диагноз «внебольничная пневмония» был поставлен 8564 пациентам (7,3), в 2010 - 8356 (6,9), в 2011 - 9374 пациентам (7,9). Число госпитализаций на 1000 заболевших соответственно по годам составило 742, 710 и 646 человек. Анализ эпидемиологической ситуации по внебольничной пневмонии показал, что заболеваемость ВП в Архангельской области за период 2009 - 2011 годы возросла при снижении числа госпитализаций с 74% до 64%. При этом снижение числа госпитализаций при росте заболеваемости внебольничной пневмонией обусловлено изменением подхода к лечению данной патологии на амбулаторном этапе, а именно - адекватной антибиотикотерапией, использованием эффективных комбинаций антибактериальных препаратов, бронхолитиков, физиотерапии, а также более жёсткими критериями отбора пациентов, нуждающихся в госпитализации. Тем не менее, в США аналогичный показатель составляет 24%, что значительно ниже среднероссийского, превышающего 60% [49, 142].
У отдельных категорий пациентов показатель заболеваемости ВП значительно выше среднего показателя по России. Так, например, у военнослужащих-срочников, по данным 2008 г., заболеваемость ВП составила 29,6 [49]. Наиболее острой проблема ВП остается в педиатрии, геронтологии, а также практике интенсивной терапии. Так, у детей в возрасте до 5 лет и лиц пожилого/старческого возраста заболеваемость ВП составляет 30 - 44 случая на 1000 населения в год, при этом у пациентов старше 60 лет данный показатель достигает 31 - 60 [11]. Очевидно, что приведенные статистические показатели не отражают истинной заболеваемости ВП в России. По мнению Чучалина А.Г. и соавт., расчётное число пациентов с ВП достигает 1,5 млн. ежегодно [49]. Это подтверждают и значительно более высокие показатели заболеваемости ВП в Европе и США. Так, в 5-ти европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) ежегодное число взрослых пациентов, заболевших ВП, превышает 3 млн. человек. В США ежегодно регистрируется до 5 млн. случаев ВП [142], где около 1,3 млн. пациентов госпитализируется. Средняя продолжительность стационарного лечения ВП составляет 6 суток, при этом средняя стоимость лечения одного случая ВП в Великобритании оценивается в 100 фунтов стерлингов в сравнении с 1700-5100 фунтов стерлингов в случае госпитализации пациента с тяжелой пневмонией. Стоимость стационарного лечения составляет 87% от общих ежегодных затрат на лечение пациентов с ВП [114, 143]. В России затраты, связанные с госпитальным этапом терапии ВП, достигают 89 - 96% в общей структуре затрат на лечение, при этом до 64% пациентов с диагнозом ВП требуют госпитализации, а длительность нахождения в стационаре достигает 21 - 27 суток [1]. Средняя продолжительность временной нетрудоспособности при ВП составляет в среднем 25,6 суток, находясь в пределах 12,8 - 45 суток [48].
Важно отметить, что от пневмонии в России ежегодно умирает около 30 000 пациентов, что составляет 20,1 случая на 100 000 населения [16]. Чучалин А.Г. с соавт., ссылаясь на данные Минздравсоцразвития 2006 года, приводят данные о 38 970 умерших пациентов с диагнозом ВП, что в указанный период составило 27,3 на 100 000 населения. Подобные данные приводятся и мировой статистикой. Так, в США от ВП ежегодно погибает до 60 000 пациентов, при этом среди госпитализированных пациентов тяжелая ВП составляет 6,6 - 16,7% [142]. Кроме того, в структуре причин смертности от инфекционных заболеваний в США внебольничная пневмония занимает шестое место [45, 100], а госпитальная летальность составляет 5% [49]. По данным российских авторов, смертность при тяжелых осложненных пневмониях в ОРИТ достигает 40-50% [48].
Последнее десятилетие отмечено не утешительными данными, свидетельствующими о том, что смертность в течение первого года после перенесенной ВП в 2,5 раз выше, чем в соответствующей по возрасту и полу контрольной группе [97]. Анализ 5-летней выживаемости у лиц, переболевших ВП, также продемонстрировал значительное увеличение смертности в сравнении с контрольной группой [125]. Так, результаты проведенного в Нидерландах популяционного исследования случай -контроль с включением 4956 пациентов с тромбозами глубоких вен и ТЭЛА и 6297 здоровых людей показали, что риск развития ТГВ возрастает в 5 раз, а ТЭЛА в 7,9 раз, если за год до эпизода тромбоза пациент перенес пневмонию [144].
Проспективное исследование, включавшее 1340 пациентов ВП, 170 из которых потребовали госпитализации в ОРИТ, показало, что ВП лидирует среди причин смерти в обеих группах пациентов (73% и 74%) [54, 142]. В другом исследовании, проведенном C.Garcia-Vidal et al., из 2 457 пациентов с ВП летальный исход был зарегистрирован у 57 пациентов в первые 48 часов госпитализации (2,3%), при этом общая летальность достигала 7,7%. Основными причинами ранней летальности в данном отчете являлись дыхательная недостаточность и септический шок с развитием полиорганной недостаточности. При этом в данном исследовании независимыми факторами, ассоциированными с ранней летальностью, являлись возраст пациента, измененный ментальный статус, мультилобарная пневмония, пневмококковая бактериемия и нерационально подобранная антибиотикотерапия [85]. Другое клиническое исследование, проведенное в 2001 - 2008 г.г. во Франции, включало 222 пациента с пневмококковой ВП, оцененных по шкале SAPS II на 47 баллов (36 - 64). По данным приведенного отчёта, острая дыхательная недостаточность присутствовала у 154 пациентов, септический шок у 54, механической вентиляции лёгких потребовали 186 (84%) пациентов, почечной заместительной терапии - 32%, а госпитальная летальность составила 26,6%. При проведении многофакторного анализа независимыми факторами риска смерти являлись возраст, мужской пол и почечно - заместительная терапия, при этом сопутствующие заболевания, использование макролидов и бактериемия не повлияли на исход заболевания. Продолжительность нахождения пациентов в ОРИТ в среднем достигала 13 (6 - 25) суток. Бактериемия была выявлена у 101 пациента, снижение чувствительности к препаратам пенициллинового ряда – в 39,7% [124].
Клинические и лабораторные методы исследования
Липопротеин(а) представляет собой частицу, состоящую из триглицеридов, холестерина и фосфолипидов, связанную с гликопротеинами — АпоА и АпоВ. Размеры частиц АпоА предопределяются генетически, что обуславливает различную молекулярную массу данного гликопротеина и, как следствие, всей частицы ЛП(а). На данный момент известны 34 изоформы липопротеина (а). Апо А — это гликопротеин, имеющий гомологию с плазминогеном человека. За счет этого ЛП(а) конкурирует с плазминогеном за места связывания на фибрине и эндотелиальных клетках, вытесняя плазминоген из мест его связывания и снижая, тем самым, фибринолитическую активность плазмы. По другим данным, инактивация плазминогена происходит не за счёт конкурентного механизма, а за счет перевода липопротеином (а) Glu-плазминогена в его неактивную Lys-форму [68, 79].
На снижение фибринолитической активности влияет также способность ЛП(а) повышать синтез ингибитора активатора плазминогена PAI-1 и снижать образование активатора плазминогена t-PA эндотелием сосудистой стенки, что характеризует его как протромботический фактор. Доказано, что добавление ЛП (а) к культуре эндотелиальных клеток приводит к повышению активности PAI-1 в 7-10 раз, не влияя при этом на уровни тканевого фактора, тканевого активатора плазминогена и молекул адгезии эндотелия. В данном исследовании отмечено, что добавление липопротеидов низкой и очень низкой плотности, в отличие от ЛП(а), подобного влияния на PAI-1 не оказало [135]. Однако данные свойства ЛП(а) делают его наряду с ЛПНП важным звеном иммунного ответа. Так ЛП(а), препятствуя образованию плазмина, уменьшает его количество на поверхности бактерий и снижает, тем самым, их способность разрушать клеточные мембраны [148]. Существуют данные о положительной корреляционной связи между концентрацией ЛПНП и силой пролиферативного ответа (in vitro в реакции бласттрансформации лимфоцитов) [14]. По другим данным, липопротеины атерогенных классов угнетают клеточную пролиферацию, что косвенно подтверждает существование специфического подкласса липопротеинов, обладающего ингибирующим эффектом на пролиферативную активность лимфоцитов [20].
Известна проатерогенная активность ЛП(а), обусловленная большим его сродством к фибронектину, избирательным накоплением в сосудистой стенке, активацией макрофагов и индукцией воспалительного процесса в субэндотелиальном слое. Интересно отметить, что ЛП(а) избирательно аккумулируется в воспаленном эндотелии вне связи с уровнем ЛП(а) в плазме [135]. Существуют данные о росте уровня ЛП(а) в раннем послеоперационном периоде, при инфекционных заболеваниях, злокачественных опухолях. Это дало основание утверждать, что ЛП(а) является положительным острофазовым реактантом. В других работах показано резкое снижение уровня ЛП(а) при острофазовом ответе в раннем послеоперационном периоде, ожогах, сепсисе, при росте концентрации СРБ и ИЛ-6 [6].
Известно, что СРБ активно участвует в атерогенезе, повышая тем самым риск тромбирования пораженных артерий. Так, СРБ способен связываться с тканевым фактором, стимулировать захват ЛПНП эндотелиальными макрофагами, индуцировать рекрутмент моноцитов в артериальную стенку [111]. Также известна роль цитокинов в синтезе СРБ, где ИЛ-6, ИЛ-1, ИЛ-11 усиливают синтез СРБ в печени. При этом следует учитывать, что СРБ связывается с бактериальными полисахаридами и гликолипидами, с повреждёнными мембранами и экспонированными ядерными антигенами, что в свою очередь приводит к связыванию его с С1q и к активации классического каскада комплемента [136]. Период полужизни СРБ составляет несколько часов, благодаря чему он является средством мониторинга эффективности антибактериальной терапии. По некоторым данным, при отсутствии эффекта от терапии, а также у пациентов с летальным исходом уровень СРБ фиксировался постоянно высоким, и тем больше, чем обширнее была локализация воспалительного процесса [84]. Отдельными авторами было показано, что значения СРБ не коррелировало с клиническими и лабораторными признаками тяжести воспаления, такими как лейкоцитоз и лихорадка [157].
Таким образом, существующая тесная взаимосвязь между процессами воспаления и коагуляции крови, несомненно, играет важную роль в течении, развитии осложнений и сроках разрешения воспалительного процесса у пациентов с внебольничной пневмонией. В связи с этим комплексное изучение клинико-лабораторных показателей и мониторинг состояния системы гемостаза, поиск новых лабораторных маркёров для оценки дисфункции эндотелия у пациентов с ВП остаётся актуальной проблемой в клинике внутренних болезней.
Настоящая работа основана на ретроспективном, проспективном клинико-лабораторном, молекулярно-генетическом методах исследования и выполнена на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (ректор Л.Н. Горбатова), на базе ФБГУ «Северный филиал ГНЦ МЗ РФ (директор д.м.н., проф. Н.А.Воробьева), на базе 2-го терапевтического и реанимационного отделений ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» г. Архангельска (ПГКБ) (главный врач С.В. Красильников). В соответствии с поставленными задачами работа проводилась в два этапа. 1 этап (ретроспективная группа) - ретроспективное нерандомизированное эпидемиологическое исследование по данным анализа статистических отчётов с включением пациентов с внебольничной пневмонией (форма №066/у-02). Была проведена сплошная выборка 430 историй болезни пациентов с внебольничной пневмонией (ВП) (код по МКБ – Кл.Х, J12-J18.9) в период 2010 - 2011 г.г. В данной группе оценены рутинные показатели системы гемостаза, показатели общего анализа крови и СРБ на момент госпитализации пациентов в стационар.
Критерии включения пациентов в ретроспективную группу: подтвержденный диагноз внебольничной пневмонии, мужской и женский пол, возраст от 18 лет и старше, прохождение госпитального периода лечения ВП на базе ГБУЗ АО ПГКБ г. Архангельска.
Этиология внебольничной пневмонии в исследуемых группах
Результаты исследования системы гемостаза и маркёров эндотелиальной дисфункции на фоне внебольничной пневмонии Одной из главных задач нашего исследования явилась оценка данных лабораторного мониторинга системы гемостаза у пациентов с ВП. Анализ историй болезни пациентов ретроспективной группы показал, что, как правило, на момент поступления пациента в стационар исследовались рутинные скрининговые показатели гемостаза (таблица 14).
Анализ данных показал, что при внебольничной пневмонии в реальной клинической практике ЛПУ чаще всего определялся уровень фибриногена, как белка острой фазы (70,6%). Показатели АЧТВ и протромбина у пациентов ретроспективной группы использовались значительно реже (АЧТВ в 35%, протромбин в 16% случаев). Состояние гипокоагуляции была выявлено по тесту протромбина в 30%, в тесте АЧТВ – 45%. Видимо, это было связано с тем, что данные показатели исследовались на фоне уже начатой гепаринотерапии. Гиперкоагуляция в тесте протромбина выявлена в 3%, в тесте АЧТВ – в 2,8%. Это свидетельствует о низкой информативности данных лабораторных методов при диагностике гиперкоагуляционных состояний. В динамике данные показатели мониторировались только у пациентов, госпитализированных в ОРИТ. Перед выпиской пациентов данные показатели также не контролировались. Для более детального исследования состояния системы гемостаза, исходя из основной цели нашей работы, был проведен анализ как скрининговых показателей, так и более точных маркёров состояния тромбинемии и дисфункции эндотелия (таблица 15).
Так, у пациентов проспективной группы на момент госпитализации были изменены и статистически значимо отличались от референтного интервала все исследуемые маркёры коагуляционной активности, за исключением показателей протромбина, АЧТВ, АТ-III и количества тромбоцитов, что свидетельствовало об активации прокоагуляционного потенциала. В процессе терапии ВП все используемые нами маркёры изменились в направлении нормализации коагуляционной активности (таблица 15). Кинетика маркёров тромбинемии в проспективной группе пациентов оценивалась различными лабораторными тестами. Так, показатели ТП-теста при поступлении пациента в стационар (Ме=0,68 (0,49;0,84) были значимо ниже нижней границы референтного интервала (0,81) в 73% случаев, что являлось характерным для состояния гипертромбинемии. Другой рутинный маркёр оценки уровня тромбинемии, доступный для реальной клинической практики большинства ЛПУ – растворимые фибрин-мономерные комплексы – также показал резко повышенные результаты (Ме=28,0 (21,5; 28,0)) и практически у всех пациентов с ВП находился в верхней точке диапазона измерений (28,0 мг/дл). Уровень Д-димера при поступлении пациентов в стационар (Ме=1,76 (0,84;3,2)) был повышен у 47 пациентов (77% случаев). Следует отметить, что активность АТ-III и количество тромбоцитов (Ме=104 (85; 115) и Ме=228 (172;267) соответственно), несмотря на состояние тромбинемии, оставались в пределах референтных показателей. Как следует из таблицы 15, скрининговые рутинные показатели оценки системы гемостаза (АЧТВ и протромбин по Квику) при госпитализации не выходили за пределы референтного интервала, т.е. не были информативны в оценке гиперкоагуляции.
Перед выпиской пациентов на фоне терапии ВП в границы физиологической нормы вернулись показатели уровня ФГ, ТП-теста (4,0 (3,43; 4,9), 1,0 (0,82; 1,35) соответственно). Тогда как показатели состояния тромбинемии, такие как Д-димер и РКФМ, в динамике статистически значимо снизились, но референтного значения к моменту выписки пациента из стационара не достигли (таблица 15).
Необходимо отметить, что у части пациентов к моменту выписки отмечалось еще большее повышение уровня Д-димера. Следует отметить, что данная динамика Д-димера не имела статистической связи с клиническим ухудшением состояния пациента и другими лабораторными маркёрами тромбинемии и требует дальнейшего изучения. Мы сравнили группу пациентов с повышением уровня Д-димера к моменту выписки (n=11) с группой пациентов, у которых Д-димер снизился в сравнении с исходным уровнем (n=44). Показатели тромбинемии и эндотелиальной дисфункции к моменту выписки в этих группах не имели статистически значимых различий (для РКФМ р=0,827, для ТПТ р=0,245, для vWF р=0,317, для PAI-1 р=0,223). Обращает внимание статистически значимое различие в количестве тромбоцитов при госпитализации и при выписке из стационара (Ме=228 (172;267) и 304 (248;400) соответственно), что, по-видимому, связано со снижением их числа в начальном периоде заболевания и восстановлением к исходным значениям в периоде выздоровления. Активность PAI-1 (Ме=14,1 (7,8;33,2) при госпитализации превышала физиологическую норму (р=0,001) у 95% пациентов с ВП, при выписке (12,4 (6,9;19,0) – у 80% пациентов (таблица 16). При госпитализации высокие уровни Д-димера, характеризующего высокую фибринолитическую активность плазмы, слабо коррелировали с высокой активностью PAI-1 (=0,325, р=0,014) (рисунок 5).
Результаты анализа генетического полиморфизма в гене PAI-1 4G/5G и гене фибриногена 455 G/A у пациентов с внебольничной пневмонией
В настоящее время концентрацию РКФМ определяют в ортофенантролиновом тесте по времени образования хлопьевидного осадка [30]. Тест достаточно простой, быстрый, выполнимый в мануальной методике. Время выполнения исследования составляет 2 - 3 минуты. Тест учитывает концентрацию уже образовавшихся в плазме РКФМ. Наряду с этим существует метод определения времени самосборки фибрин - мономера и превращения его в стабильный фибрин (Тех-Полимер-тест) (Патент RU G01N33/49 2366955 С2, Момот А.П., Тараненко И.А.) [31].
По нашему наблюдению, в проспективной группе укорочение времени в ТП-тесте при госпитализации отмечено у 67% пациентов (Ме=0,68 (0,5;0,8), уровень Д-димера был повышен у 77% пациентов (Ме=1,46 (0,84;3,2). Высокие значения РКФМ наблюдались у 96% пациентов (Ме=28,0). Тем не менее результаты ТП-теста слабо отрицательно коррелировали с уровнем Д-димера при поступлении пациентов в стационар (=-0,263, р=0,04) и дали отрицательную корреляцию средней силы перед выпиской (=-0,386, p=0,01). Интересно, что перед выпиской уровень ТП-теста достиг референтного диапазона (Ме=1,0 (0,82;1,4), тогда как уровни РКФМ и Д 92 димера оставались повышенными (Ме=11,0 (6,0;21,8) и Ме=0,99 (0,42;1,89) соответственно). Мы полагаем, что ТП-тест может быть использован и как маркёр гиперкоагуляции, несмотря на то, что авторы методики рекомендуют его для диагностики гипокоагуляционных состояний [29]. Результаты ТП-теста и СРБ статистически значимо изменились в динамике, при этом результаты ТП-теста слабо коррелировали с уровнем СРБ (=-0,332, p=0,01), медианное значение которого к моменту выписки пациентов из стационара вернулось в референтный интервал – 4,5 (1,99;12,3). В отличие от показателей ТП-теста, Д-димера и РКФМ рутинные лабораторные показатели (АЧТВ и протромбиновый тест) выявили гиперкоагуляционное состояние только у 3% пациентов ретроспективной группы и у 1,6% пациентов проспективной группы, что свидетельствует об их неинформативности в выявлении состояния гиперкоагуляции и тромбинемии. Статистически значимой корреляционной связи между показателями АЧТВ и маркёрами тромбинемии, а также между показателями протромбинового теста и маркёрами тромбинемии нами не выявлено.
В нашем исследовании повышение уровня Д-димера в дебюте заболевания отмечено у 77% пациентов, медиана составила 1,76 (0,84;3,2). Известно, что у пациентов без доказанной коагулопатии высокий уровень Д-димера может являться показателем микрососудистого тромбоза и, следовательно, тяжести заболевания [152]. Shilon et al. оценили значение быстрого количественного измерения Д-димера при госпитализации пациентов как маркёра тяжести заболевания и прогноза исхода. Средний уровень Д-димера в данном исследовании был значимо выше у госпитализированных пациентов, чем у тех, кому госпитализация не рекомендовалась (1,47 ± 1,05 мкг/мл и 0,71 ± 0,79 мкг/мл соответственно) [152]. Повышение уровня Д-димера при пневмонии отмечали и другие исследователи [63, 159].
Нами было выявлено, что в начале заболевания у пациентов старше 60 лет уровень Д-димера был значительно выше (Ме=1,7 (1,1;2,8), чем у более молодых пациентов (Ме=1,0 (0,48;2,8), р=0,013, что находит подтверждение в литературе. Известно, что у пациентов старше 80 лет, не имеющих патологии со стороны системы гемостаза, уровень Д-димера был выше, чем у более молодых пациентов. В исследовании M. Righini et al. низкий уровень Д-димера исключал ТЭЛА у 66% пациентов моложе 40 лет, но только у 5% пациентов старше 80 лет [147]. В нашем исследовании кроме более высокого уровня Д-димера у пожилых пациентов в острой фазе болезни были выше уровни vWF (Ме=242,0 (148,0;281,0), р=0,023) и PAI-1 (Ме=23,8 (10,7;38,4), р=0,015). Перед выпиской у пожилых пациентов нами были отмечены более высокие уровни не только Д-димера и vWF, но и фибриногена, ЭТ-1, СРБ. Это свидетельствует о прогрессировании с возрастом эндотелиальной дисфункции и активации системы гемостаза. Данный факт подтверждается и существующей разницей в уровнях PAI-1, vWF, СРБ и фибриногена при ССЗ, прогрессирующих с возрастом. Причем, различия в активности PAI-1, уровне vWF и фибриногена у пациентов, имеющих и не имеющих ССЗ, выявляются именно при купировании воспаления, а не в остром периоде процесса.
В ходе исследования нами было продемонстрировано, что из трех маркёров тромбинемии только уровень Д-димера коррелирует с тяжестью ВП (=0,637; р=0,0001) и выраженностью ССВР (Н=16,4, р=0,001). Наши данные нашли подтверждение в литературе. В исследовании A. Sulhattin средний уровень Д-димера в плазме у 60 госпитализированных пациентов с ВП составил 0,691±0,185 мкг/мл, 1,363 мкг/л - у пациентов ОРИТ, 0,776±0,473 мкг/мл – у пациентов с сопутствующими заболеваниями, 0,494±0,280 мкг/мл - без сопутствующих заболеваний и 1,429±0,511 мкг/л – у умерших пациентов. Также в данном исследовании обнаружена значимая корреляционная связь между уровнем Д-димера и тяжестью пневмонии по шкале PORT [159]. Значимая связь была найдена между уровнем Д-димера и шкалами APACHE и PORT [121, 152, 176].
В нашем исследовании уровень Д-димера статистически значимо различался в зависимости от объёма пораженной ткани лёгкого. Так при сегментарном поражении медианное значение составило 1,0 (0,51;1,87), при долевом поражении Ме=3,18 (1,68;4,24), р=0,001. У пациентов с осложнениями ВП уровень Д-димера в начале заболевания был статистически значимо выше (Ме=2,85 (1,71;3,43), чем у пациентов без осложнений (Ме=1,23 (0,62;2,1), р=0,008). Нами был рассчитан относительный риск развития осложнений ВП. Для уровня Д-димера, превышающего 2,0 мкг/мл, он составил 2=7,95, р=0,005, ОР=3,24 (95% ДИ 1,32-7,9). По литературным данным (Ribelles et al.), повышенные уровни Д-димера ассоциировались с расширением зоны пневмонического инфильтрата, необходимостью механической вентиляции, развитием серьезных осложнений (3,626 мкг/мл), респираторного дистресс-синдрома (5,794 мкг/мл), тяжёлого сепсиса (2,86 мкг/мл) [145].
В ходе нашего исследования мы наблюдали статистически значимое снижение уровня Д-димера перед выпиской пациентов, однако референтного диапазона данный показатель не достиг (Ме=0,99 (0,42;1,89), р=0,007). В доступной нам литературе мы не нашли данных об изменении коагуляционных показателей в динамике воспалительного процесса. По всей видимости, снижение уровня Д-димера, происходит в более отдаленные сроки после купирования воспалительного процесса в легких. Так, по данным Л.П. Папаян, повышенные концентрации Д-димера у пациентов с тромбозами глубоких вен возвращаются к норме в течение 3-х месяцев [36]. Кроме того, в эксперименте доказано, что введенный в организм здорового животного фибрин - мономер может циркулировать в крови до 3-5 суток [42].