Введение к работе
Актуальность проблемы. Трудно назвать другую проблему медицины, которая была бы предметом столь же длительного изучения и нашла бы отражение в таком огромном числе клинических и экспериментальных исследований, как проблема раны. И это вполне понятно: бытовой, производственный и военный травматизм "сопровождает" человека уже многие тысячилетия. На основе капитальных трудов отечественных и иностранных исследователей постепенно сложились современные представления о стадиях раневого процесса,.особенностях его течения при различных повреждениях тканей, осложнениях и наиболее эффективных методах лечения.
Первостепенное значение в этом отношении имеет научное наследие Н.И.Пирогова, который в своих классических исследованиях впервые в наиболее полной форме представил клинико-анатомическую картину раневого процесса и сформулировал понятие о "гноекровии" (сепсисе) и "раневой чахотке", как наиболее тяжелых его осложнениях и исходах. Большой вклад в учение о раневом процессе был внесен отечественными хирургами на основании их опыта во время первой мировой и Великой отечественной войн (Н.А.Вельяминов, В.А.Оппель, Н.Н.Бурденко, С.С.Гирголаев, Ю.Н.Джанелидзе и др.). Принципиальное значение имеют фундаментальные труды И.В.Давыдовского, обобщенные им в капитальном исследовании «Огнестрельная рана человека», который впервые поставил вопрос о ране как о биологической проблеме. Н.Н.Аничков, К.Г.Волкова, В.Г.Гаршин (1951) представили детальное и исчерпывающее исследование, касающееся морфогенеза раневого процесса, различных его осложнений и исходов. Наиболее полное освещение проблемы раны на современном этапе представлено в крупных руководствах «Раны н раневая инфекция» под редакцией М.И.Кузина и Б.М.Костюченка (1981, 1990) и В.И.Стручкова, В.К.Гос-тищева и Ю.В.Стручкова «Руководство по гнойной хирургии» (1984).
В исследованиях, выполненных отечественными и зарубежными авторами (Г.Н.Берченко, 1978; В.В.Рывняк, 1977, 1986; В.В.Серов и А.Б.Шехтер, 1981; А.Я.Фриденштейн, 1986; Crosker D. et all, 1970; Gaff ani et all, 1971; Pecock E., van Winkle W., 1970 и др.) в последние
два-три десятилетия с использованием таких современных методов как электронная микроскопия, электронная гистохимия, радиоавтография и др. были представлены данные, касающиеся тонких структурных изменений различных клеточных элементов (фибробластов, макрофагов, эндотелиоцитов, тучных клеток, их взаимодействия и роли, которую играет каждый из них на этапах очищения раны от омертвевших тканей и её заживления, рубцевания.
Несмотря на важное значение этих исследований, многие вопросы, поставленные в них, остаются открытыми и требуют дальнейших исследований. К ним относится, в частности, вопрос о том, щщ. происходит постепенное уменьшение числа сосудов грануляционной ткани в процессе её созревания, а также вопрос об источниках появления фибробластов, играющих определяющую роль в процессах организации и формирования рубца. Трудности решения этих вопросов, пока не позволили придти к четким выводам и в литературе на этот счет мы имеем лишь разные точки зрения.
В связи с этим мы полагали, что использование такого метода структурно-функционального анализа как электронно-микроскопическая радиоавтография может пролить свет на эту проблему, и, если не разрешить её, то, во всяком случае, продвинуться в её понимании. Для этого у нас были известные основания, поскольку в работах, ранее выполненных в отделе патологической анатомии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (Саркисов Д.С. ссоавт., 1985, 1986, 1987, 1988) с помощью элетронно-микроскопической радиоавтографии был поставлен вопрос о важной роли так называемых перицитов в происхождении фибробластов и, тем самым, о значении сосудов грануляционной ткани в процессах организации и рубцевания.
Однако, пока этот вопрос окончательно не решен, что в частности, касается и проблемы длительно незаживающих ран. Динамика гистологических изменений при заживлении таких ран и особенности клеточных взаимодействий в них изученыв несравненно меньшей степени, чем при нормально протекающем раневом процессе. В отечественной литературе этому вопросу посвящена только небольшая глава в монографии Н.Н.Аничкова ссоавт.(1951), написанная В.Г.Гаршиным, и лишь единичные сообщения. Между тем, в современной клинике
гнойной хирургии проблема длительно незаживающих ран является одной из наиболее актуальных.
Цель и задачи исследования. Исходя из изложенного выше, целью нашего исследования было изучение сосудов грануляционной ткани и клеток, их составляющих в длительно незаживающих ранах. Такая постановка цели исследования объясняется тем, что большинство авторов связывают появление различных клеточных элементов, обеспечивающих заживление раны, с клетками, составляющими стенки сосудов грануляционной ткани. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучение ультраструктуры клеток, образующих стенки капилляров грануляционной ткани длительно незаживающих ран с оценкой их функциолнального состояния.
-
Сравнение морфологических изменений и функционального состояния клеток и сосудов грануляционной ткани длительно незаживающих ран с состоянием клеток и сосудов грануляционной ткани ран, заживающих в обычные сроки.
-
Изучение структурных изменений, претерпеваемых сосудами грануляционной ткани в процессе ее созревания и рубцевания раны.
Для решения поставленных задач в качестве основного был выбран метод электронно-микроскопической радиоавтографии.
Научная новизна. В работе впервые были исследованы методом электронно-микроскопической радиоавтографии структура, особенности пролиферации и биосинтеза в клетках грануляционной ткани длительно незаживающих ран. Использование этого метода позволило проследить за процессом перестройки сосудов грануляционной ткани на разных этапах её развития и созревания. Было показано, что сущность этой перестройки заключается в том, что перициты — клетки, облегающие стенки мелких сосудов, как бы отходят от них, сгансьясь фиброластами, а сами сосуды распадаются, превращаются в отдельно лежащие и постепенно разрушающиеся клетки. Установлена корреляция между изменениями пролиферативной активности и синтеза РНК в эндотелиоцитах и фиброластах раны. В длительно незаживающих ранах эти показатели согласованно снижаются, тогда как аналогичные показатели для других видов клеток остаются без изменений.
Для анализа полученных данных был использован оригинальный метод количественного анализа электронно-микроскопических радиоавтографов. Это позволило впервые установить снижение уровня синтеза РНК в эндотелиоцитах и фиброластах длительно незаживающих ран по сравнению с ранами, заживающими в обычные сроки.
Практическое применение. В работе показано, что нарушение нормальной динамики изменения сосудов грануляционной ткани в процессе ее созревания является одним из проявлений задержки заживления, склерозирования и фиброзирования раны. На основании этого положения, наряду с учетом общих причин, особое внимание должно быть обращено на стимуляцию формирования грануляционной ткани, в особенности на процесс перехода перицитов в фиброласты и усиления последними коллагенообразования.
Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН. Основные положения диссертации обсуждались на заседании Московского общества паталогоанатомов (23 сентября 1992г.).
Публикации. По теме диссертации опубликована обобщающая статья в центральном журнале.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, раздела с изложением материала и методики исследования, трех разделов собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, включая иллюстрации. Диссертация иллюстрирована 2 таблицами, 45 фотографиями. Библиография включает 209 источников, в том числе 143 иностранных.