Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние внебольничной пневмонии (обзор литературы)
1.1. Анализ распространенности, частоты и структуры осложнений внебольничной пневмонии 1.2. Влияние факторов риска на течение внебольничной пневмонии .
1.3. Оcобенности течения внебольничной пневмонии в зависимости от климатогеографических условий среды
1.4. Микробиологическая структура мокроты у больных с внебольничной пневмонией
1.5. Анализ заболеваемости внебольничной пневмонии у военнослужащих
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования .
2.1. Материал исследования .
2.2. Методы исследований .
ГЛАВА 3. Результаты исследования .
3.1. Основные факторы риска, способствующие возникновению внебольничной пневмонии у военнослужащих, призванных из различных регионов Республики Таджикистан .
3.2. Особенности клинического течения внебольничной пневмонии у военнослужащих в Республике Таджикистан .
3.3. Состояние микрофлоры мокроты у военнослужащих с внебольничной пневмонией в Республике Таджикистан .
3.4. Структура и частота осложнений внебольничной пневмонии у военнослужащих в Республике Таджикистан
3.5. Течение внебольничной пневмонии у военнослужащих Республики Таджикистан с дефицитом массы тела и состояние их иммунологического статуса .82
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 95
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Влияние факторов риска на течение внебольничной пневмонии
- Микробиологическая структура мокроты у больных с внебольничной пневмонией
- Особенности клинического течения внебольничной пневмонии у военнослужащих в Республике Таджикистан
- Структура и частота осложнений внебольничной пневмонии у военнослужащих в Республике Таджикистан
Влияние факторов риска на течение внебольничной пневмонии
По прогнозам специалистов XXI век станет веком легочной патологии в связи с неуклонным ростом значимости болезней органов дыхания [8,151]. Актуальность пневмонии подчеркивается в ежегодных докладах экспертов ВОЗ и Центра медицинской информации Министерства обороны США, относящих внебольничную пневмонию (ВП) к наиболее опасным и социально значимым инфекционным заболеваниям наряду с синдромом приобретенного иммунодефицита, туберкулезом, гепатитом, малярией [9,52,120].
В настоящее время пневмонии рассматриваются как клинически мани-фестирующие острые инфекции легочной ткани, объективным признаком ко-торых является выявляемая при лучевом исследовании пневмоническая ин-фильтрация [67,130]. Установлено, что в общей клинической практике во всем мире на рес-пираторную группу заболеваний приходится около 25% от общего числа больных, обращающихся за медицинской помощью. На долю же только пневмоний приходится не менее 10% всех госпитализаций [2,5,147].
Ежегодно внебольничной пневмонией (ВП) болеет каждый шестой из 1000 жителей планеты, и от её осложнений уходят из жизни более 200 миллионов людей [25,163]. Регистрация острой ВП не является обязательной. В связи с этим стро-гая официальная статистика отсутствует [152]. По словам академика РАМН А.Г.Чучалина, согласно расчетам ежегодно в России показатель заболевае-мости во всех возрастных группах достигает 14-15%, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 миллиона населения, то есть заболевают пневмони-ей 3,9 на 1000 населения [152,154,158]. Из них 20% в связи с тяжестью со-стояния госпитализируются, 2-5% случаев пневмонии имеют затяжное тече-ние, что приводит к увеличению продолжительности лечения в стационарах [1,24]. По итогам статистической отчетности, среди населения РФ в 2008г. показатель заболеваемости ВП среди лиц в возрасте 18 лет и старше соста-вил 367,0 на 100 тысяч человек (3,67%) [6,35,58,110,149]. Среди больных пневмонией преобладают мужчины. Они составляют, по данным многих ав-торов, от 52 до 56% больных, тогда как женщины – от 44 до 48% [85,108,112]. Регистрация острой ВП не является обязательной. В связи с этим стро-гая официальная статистика отсутствует [152]. По словам академика РАМН А.Г.Чучалина, согласно расчетам ежегодно в России показатель заболевае-мости во всех возрастных группах достигает 14-15%, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 миллиона населения, то есть заболевают пневмони-ей 3,9 на 1000 населения [152,154,158]. Из них 20% в связи с тяжестью со-стояния госпитализируются, 2-5% случаев наблюдений пневмонии имеют затяжное течение, что приводит к увеличению продолжительности лечения в стационарах [1,24]. По итогам статистической отчетности, среди населения РФ в 2008г. показатель заболеваемости ВП среди лиц в возрасте 18 лет и старше соста-вил 367,0 на 100 тысяч человек (3,67) [6,35,58, 110,149]. Среди больных пневмонией преобладают мужчины. Они составляют, по данным многих ав-торов, от 52 до 56% больных, тогда как женщины – от 44 до 48% [85,108,112]. Более реальную картину можно получить из зарубежных источников, хотя и там заболеваемость ВП не подлежит строгому учету, но развитая сеть баз данных позволяет объединять и экстраполировать накопленные данные. Этому способствует и анализ международных исследовательских проектов. Оценивая показатели заболеваемости в мире, исследователи указывают на существенное увеличение числа пневмококковых пневмоний [167,262].
Заболеваемость ВП в мире ежегодно составляет в среднем 10%–20, варьируя в зависимости от возраста, пола, расовой принадлежности и соци-ально-экономических условий обследуемой популяции [169,179]. К сожале-нию, эти цифры имеют тенденцию к увеличению. Ряд исследователей счи-тает, что показатель истинной заболеваемости в настоящее время составляет 40 на 100 000 [195,203]. По данным статистики Национального института здоровья, в США ежегодно регистрируется от 3 до 5,6 млн. (до 17) паци-ентов с ВП, 30-40% из них нуждаются в госпитализации [220,249]. Ежегодно в стационары США госпитализируются более 1,3 млн. (4,61) человек и коли-чество случаев госпитализации женщин несколько превосходит таковое у мужчин, но это не означает более высокую заболеваемость первых [225,230]. Заболеваемость пневмонией в развитых странах, в частности в Европе, ко-леблется от 3,6 до 16 случаев на 1000 человек в год, причем в отдельных возрастных группах эта цифра достигает 34,2 случая на 1000, госпитализа-ции подлежит 20 —50% больных пневмонией, и 2% больных всегда требуют лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [253,255]. Следует отметить, что в среднем в популяции у лиц молодого и средне-го возраста заболеваемость пневмонией составляет 5–12, в старших воз-растных группах – 22–51 [231, 248]. Показатели первичной заболеваемости ВП по СНГ в целом свидетель-ствуют о значительном её росте: в 2001г. – 26 872 случая, в 2005 г. – 26999, в 2007 г. – 27572, в 2008 г. – 27576, в 2009 г. зарегистрированы 34681 слу-чай на 100000 населения, или более 29% из общего числа регистрируемых соматических заболеваний [131,132]. Изучение и сбор информации о распространенности ВП в Республике Таджикистан в период становления независимости и продолжительной гражданской войны было значительно затруднено ввиду отсутствия системы медицинского надзора, связи, обращаемости и значительной миграции населения. Информация по Таджикистану имеет собирательный характер из разных отечественных, международных и официальных источников. Статистические отчетные данные ИАЦ МЗ РТ позволяют утверждать, что с 2000 года распространенность болезней органов дыхания стабильно занимает ведущее место среди классов соматических болезней, превышая аналогичные показатели по распространенности более чем в 3 раза [66,103,135,136,226,252]. В структуре общей заболеваемости в РТ болезни органов дыхания занимают второе место (42,7%) после сердечно-сосудистой патологии [62,135]. Обращает на себя внимание высокий уровень заболеваемости пневмониями и хроническими бронхитами: пневмонии – 11,6%, хронический бронхит – 5,0%, в РФ – 5,7% и 3,3%, соответственно [94,135]. Согласно официальным статистическим данным медико-демографического исследования МЗ РТ и обзору системы здравоохранения по республике с населением 7 млн. 839 тыс. человек за 2013г. и взрослой популяцией 7 млн. 565 тыс., из которых 2 млн. граждан Таджикистана находятся в трудовой миграции за пределами республики, ежегодно по данным ВОЗ регистрируется около 400.000 случаев острых респираторных инфекций, на каждые 15 случаев приходится 1 случай заболевания пневмонией, то есть более 26 000 (6,7) пациентов с внебольничной пневмонией , 40% из них нуждаются в госпитализации, на возраст до 30 лет приходится 18%-30% [103,136,162].
Микробиологическая структура мокроты у больных с внебольничной пневмонией
Однако этиологическая диагностика пневмонии у 50-70% больных затруднена из-за недостаточной информативности и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований [37,99,150,235]. Отсутствие у 20-30% пациентов продуктивного кашля и распространённая практика применения пациентами антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью приводит к тому, что у 35—45% больных этиологию инфекционного процесса установить не удается [4,19, 38, 171]. Также следует подчеркнуть, что стрептококк пневмонии относится к трудно культивируемым микроорганизмам, тем более, если больной уже начал проводить антибактериальную терапию в домашних условиях. Поэтому возбудитель выявляется не всегда. [86,129,134]. Особое значение имеет полноценность исследуемых биоматериалов, чувствительность и специфичность используемых микробиологических методов, критерии оценки полученных результатов. Для пневмококков характерно обнаружение в мокроте при бактериоскопии грамположительных диплококков на фоне полиморфно-ядерных лейкоцитов. При культуральной диагностике положительный оптохиновый тест подтверждает принадлежность выделенной культуры к пневмококку. Однако при отрицательном результате культура переходит в разряд зеленящих стрептококков (колонии тех и других микроорганизмов на кровяном агаре сходны по характеру с гемолизом эритроцитов, с присущим ему зеленоватым оттенком), которые относятся к комменсалам ротоглотки. Это одна из возможных причин гиподиагностики пневмококковой инфекции, т.к. во всем мире растет число клинических изолятов S. pneumoniae, устойчивых к оптохину [90,99, 150]. Поэтому, если среди бактериальных возбудителей «типичный» пневмококк, который до широкого внедрения антибиотиков в практическую медицину обнаруживался у 70% пациентов, то сегодня высевается только у 10-15% больных [19,30,62,263].
Этиология ВП также непосредственно связана с нормальной микро-флорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей [82,90,235]. Пульмонологи считают, что при ослабленном иммунитете, чаще после пере-несенной вирусной инфекции, бактериальная микрофлора верхних дыха-тельных путей становится реактивной. Во время аспирации слизью возбуди-тели из носоглотки попадают в легкие и вызывают воспаление. Из множества микроорганизмов, заселяющих верхние дыхательные пути, только некоторые обладают повышенной вирулентностью и способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию даже при ми-нимальных нарушениях защитных механизмов [60,99,161, 241].
Различают пневмонии бактериальные – вызванные S. pneumoniae, С. pneumoniae, К. pneumoniae, Н, influenzae, Pseudomonas aeruginosa и др.; небактериальные – вызванные вирусами, грибками и другими возбудителями инфекции [90,99]. Доказано, что наиболее распространенной причиной бактериального воспаления легких являются стрептококки и стафилококки (их обнаруживают в 30% случаев заболевания) [4,19, 38, 171]. Пo данным большинства авторов, при наличии обилия потенциальных возбудителей пневмонии, основную роль в ее возникновении в современный период в различных регионах мира продолжает играть S. pneumoniae (30–60%) [77,161]. Однако во многих странах отмечается снижение удельного веса этого возбудителя. Согласно микробиологическим данным, в США частота пневмококковой инфекции сократилась с 80% в 1937 г. до 20% в 90–х годах прошлого столетия [235]. О значимости пневмококка в настоящее время говорят данные о его распространенности при пневмониях: Великобритания – 34%, Швеция – 46%, Испания – 14%, США – 15%, Канада – 8%, в Скандинавии и Северной Европе частота выделения S. pneumoniae колеблется в пределах 26–42% [202,223]. По официальным статистическим данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ, по России наблюдается широкое распространение циркуляции пневмококка в течение всего года, и в то же время периодически отмечается значительное повышение его уровня (70-90%) [208, 212, 224].
Как показали наблюдения сотрудников Рокфеллеровского института микробиологии в г. Нью-Йорке, существует ряд разновидностей пневмококка, отличающихся между собой своими иммунно-биологическими свойствами. Наиболее часто, в 70-80% всех высевов пневмококков при крупозной пневмонии, встречаются три разновидности пневмококка (I, II и III типы). Американские авторы, сотрудники Рокфеллеровского института в Нью-Йорке подтвердили, что пневмококк, как сапрофит, вегетирует на слизистой полости рта и зева приблизительно у половины всего населения, его разновидность составляет более 20 серотипов, которые объединены в группу IV типа [99,161,165,189]. Дифференциация пневмококка на специфические биологические группы, помимо теоретического интереса, имеет также практическое, клиническое и эпидемиологическое значение. Наблюдения последнего времени показали, что тип пневмококка в известной степени кладет отпечаток на клиническую картину крупозной пневмонии (температурная кривая, характер окончания инфекции и т. д.) [161]. Выделение пневмококка I или II типа почти определенно говорит за крупозную пневмонию, так как носители этих типов наблюдаются чрезвычайно редко. В случаях бронхопневмонии пневмококк не играет той преобладающей этиологической роли, какую он имеет при крупозной пневмонии. Из разновидностей пневмококка при бронхопневмонии как из мокроты, так и из трупного материала выделяется почти исключительно IV тип [161]. То обстоятельство, что пневмококк чрезвычайно распространен как сапрофит, обитающий на слизистой полости рта и верхних дыхательных путей, указывает на то, что попадание этого микроба в организм человека отнюдь не означает еще заболевания воспалением легких[222]. Требуются, следовательно, еще какие-то предрасполагающие моменты. Пневмококки – частые комменсалы верхних дыхательных путей (ВДП) и высеваются в 5–70% случаев, чаще у лиц, пребывающих длительное время в условиях тесно общающихся курящих коллективов [173]. Исследования в Северной Америке и Европе (9 исследований), Южной Америке и Африке (8 исследований) продемонстрировали высокую приверженность населения к табакокурению и алкоголю, с частым выделением у них пневмококка в мокроте. Табакокурение и приём алкоголя угнетает защитные факторы бронхопульмональной системы, создавая благоприятную среду для внедрения и размножения пневмококковой инфекции [212]. Частота выделения отдельных типов пневмококка у больных ВП у разных авторов варьирует в зависимости от сезона и географического расположения данной местности. Характерным для московского пневмококка, по данным американских авторов, является резкое преобладание I типа, во многих субтропических местностях установлено преобладание IV типа. Большое значение имеют также условия труда и быта, конституциональные свойства организма, понимаемые в широком смысле этого слова, связанные с возрастом, полом, предшествующими заболеваниями, интоксикациями и т. д. [245].
Особенности клинического течения внебольничной пневмонии у военнослужащих в Республике Таджикистан
Известно, что ДМТ является самостоятельным отягощающим фактором для возникновения любой патологии, в том числе и пневмонии. Нынешнее поколение призывников -- это дети, рожденные в годы гражданской войны в РТ (1993-1997гг.) и, как следствие особенностей социально-экономической ситуации в республике, развившаяся нутритивная недостаточность с детства, вынужденная трудовая миграция и тяжелый физический труд в очень юном возрасте, привели к изменению основных функций внутренних органов и способствовали формированию или обострению хронических заболеваний. В результате среди призывников наблюдался значительный рост числа военнослужащих с незначительными ограничениями к военной службе в соответствии с Расписанием болезней и Таблицей дополнительных требований к состоянию здоровья граждан [108]. Условия военной службы предъявляют к организму призывника повышенные требования и, как результат изменения адаптационных возможностей организма, усиления метаболических процессов, многочисленных факторов окружающей среды, длительных и утомительных физических нагрузок, особенно в марш-бросках и рейдах в жаркую погоду, перенесенных ранее инфекционных заболеваний (брюшной тиф, гельминтозы и др.), обострений хронических заболеваний ЖКТ, способствуют развитию ДМТ, снижению защитных и иммунных сил организма и частому развитию ВП. Сочетание двух патологических процессов -- пневмонии и недостаточности питания -- утяжеляет течение каждого из них. Пневмония у данной категории больных отличалась клиническими проявлениями, характеризовалась затяжным течением и частыми осложнениями. Из общего количества военнослужащих (680 чел.), страдающих ВП, с недостаточным питанием (ИМТ 18,5) оказались 185 (27,2%) чел. и с пони-женным питанием (ИМТ=18,5-19,4) -- 78 (11,5%). ДМТ развивался пре-имущественно у лиц астенического телосложения (73,0%) и значительно чаще регистрировался в летнее время года, на первом году службы (18,1%), чем на втором году (9,1%).
Всестороннему анализу мы подвергли 177 случаев заболеваний призывников с дефицитом массы тела. Результаты исследований сопоставили с особенностями течения ВП у 73 военнослужащих с НМТ (ИМТ=19,5-22,9). Выявлены достоверные различия в массе тела между группами больных: (53,33±0,37 кг) и (68,77±0,37 кг) - р 0,01. При ретроспективном анализе антропометрических данных выявили, что показатели длины тела и окружности грудной клетки в динамике стати-стически достоверно ниже у больных с ДМТ (р 0,05), чем в контрольной группе с НМТ (р 0,01). Наши наблюдения показали, что у пациентов с ДМТ в 63,0% случаев имело место тяжелое и среднетяжелое течение ВП, а у пациентов, имеющих нормальный вес, преобладали легкие формы (54,4%) заболевания. Основными факторами риска возникновения ВП у пациентов с ДМТ в обеих группах явились: переохлаждение (63,0% и 23,0%, соответственно), сырость (57,0% и 15,0%), запыленность (45,0% и 5,0%), неблагоприятные социально-бытовые условия проживания до призыва (69,4% и 15,0%), перенесенное ОРЗ (63,0% и 23,0%), холодное (28,0% и 27,0%) и жаркое (35,0% и 28,0%) время года , употребление насвая (35,0% и 7,0%), курение сигарет (25,0% и 10,0%), недоношенность (7,0% и 1,0%) и рахит в детстве (11,0% и 2,0%) (рис.12).
Как видно на рис.12, из основных факторов риска возникновения ВП у военнослужащих РТ с ДМТ основное место занимают малообеспечен-ность и многодетность семьи, перенесенное ОРЗ, переохлаждение, жаркое время года.
Наши наблюдения показали, что к холоду были наиболее чувствитель-ны военнослужащие с ДМТ (73,0%). В жаркое время года они жаловались на сухость во рту и сильную жажду, тогда как в холодный период эти сим-птомы были выражены только у 2/3 больных (р 0,05). У пациентов чаще на-блюдали артериальную гипотонию и тахикардию, головокружение, снижение аппетита, общую слабость, пониженную работоспособность (93,0%). У военнослужащих с ДМТ, по сравнению с военнослужащими с нормальным весом тела, в 3 раза чаще диагностировали хронические гастриты (37,9% и 12,3%, соответсвенно) и дизентерию (6,2% и 4,1%); в 6 раз чаще ВП сопровождалась острым бронхитом (42,4% и 6,8%), что, естественно, не могло не отягощать клиническое течение ВП (табл. 19).
Наличие анемии легкой степени у 93 (52,5%) военнослужащих, может быть связано с жарким климатом РТ, тяжелой физической нагрузкой, заболе-ваниями ЖКТ, глистной инвазией, белково-витаминной недостаточностью и анемической гипоксемией, развившейся на фоне ВП. У 23 (13,0%) пациентов I группы с ДМТ и у 6 чел. (8,2%) II группы с НМТ было выявлено диффузное увеличение щитовидной железы.
В 77,0% случаев у военнослужащих с ДМТ и у 37,0% -- с НМТ ВП протекала с различными осложнениями, причем военнослужащие, до призыва проживающие в сельских местностях (45,0%), и из малообеспеченных многодетных семей (33,0%) в 2 раза чаще страдали осложненными формами пневмонии, нежели военнослужащие, призванные из города.
У военнослужащих с ДМТ, по сравнению с военнослужащими с НМТ, отмечалась тенденция к большей частоте острой дыхательной недостаточно-сти II степени (37,0% и 45,0%) и III степени (43,0% и 25,0%), бронхообст-руктивного синдрома (77,0% и 53,0%), экссудативного неспецифического плеврита (19,0% и 5,0%), инфекционно-аллергического миокардита (2,0% и 1,0%). Конституциональная аномалия развития грудной клетки легкой степени без дыхательной недостаточности отмечена у 5 (2,8%) военнослужащих с ДМТ и была связана с перенесенным в детстве рахитом, что является факто-ром риска развития острой ВП. По существу, такие больные постоянно нахо-дятся в стойком предпневмоническом состоянии. Затяжное течение отмечено у 59 (33,3%) военнослужащих с ДМТ, стра-дающих ВП, и у 9 (12,3%) -- с нормальным весом тела. Постепенное начало установлено у 67 (37,8%) больных с ДМТ и 21 (28,8%) -- с НМТ. Острое развитие заболевания было отмечено в обеих группах: у 51 (28,8%) чел. -- с ДМТ и у 43 (59%) -- с НМТ (рис.13).
Как видно на рис.13, затяжное течение ВП в 2,7 раза (33,3% и 12,3%) и постепенное начало в 1,3 раза (37,8% и 28,8%) превалировало у военно-служащих с ДМТ по сравнению к лицам с НМТ, тогда как острое начало в 2 раза чаще отмечалась у больных с ВП при НМТ, при р 0,05. По степени тяжести ВП, пациенты в группах были распределены следующим образом: легкая степень тяжести отмечена у 39 (22,0%) чел. с ДМТ и у 25 (34,2%) -- с НМТ; среднетяжелая степень была у 63 (35,6%) в I группе и у 31(42,5%) -- во II группе; тяжелая степень -- у 75 (42,4%) боль-ных с ДМТ и у 17 (23,3%) -- с НМТ (рис.14). Рис.14. Распределение больных по степени тяжести ВП среди во-еннослужащих с ДМТ и НМТ
Как видно на рис.14, тяжелое течение ВП почти в 2 раза чаще встреча-лось у военнослужащих с ДМТ (42,4% и 23,3%); легкое течение заболевания в 1,5 раза (34,2% и 22%) и среднетяжелое течение в 1,2 раза (42,5% и 35,6%) отмечалось чаще у военнослужащих с НМТ по отношению к лицам с ДМТ, при р 0,05. Тяжелое течение ВП в обеих группах, по-видимому, связано прежде всего, с пониженной сопротивляемостью организма, длительным и повышенным воздействием неблагоприятных физических и психоэмоциональных факторов в условиях боевой обстановки, поздней обращаемостью самих военнослужащих за медицинской помощью и нехваткой квалифицированных медицинских кадров в первичном войсковом звене. В основном, в отдалённых войсковых частях, где нет врача-специалиста, первая медицинская помощь оказывается фельдшерами и санитарами. По клинико-морфологической характеристике ВП у военнослужащих с ДМТ и без него, в основном, превалировала очаговая пневмония, что в процентном отношении составило 56,4% и 64,3%, соответственно по группам, а крупозное воспаление лёгких в 1,2 раза отмечалось чаще у военнослужащих с ДМТ (табл. 20).
Структура и частота осложнений внебольничной пневмонии у военнослужащих в Республике Таджикистан
Нами установлено, что в 2 раза чаще пневмониями с тяжелым осложненным течением болеют военнослужащие, которые до призыва проживали в сельской местности (45%) и были из малоустроенных многодетных семей (33%), нежели военнослужащие, призванные из города. Такие осложнения ВП, как ЭНП – в 4 раза, острый ИАМ – в 6 раз, а БОС – в 2 раза, преоблада-ли у военнослужащих по сравнению с лицами ГН (p 0,05). С летальным ис-ходом было зафиксировано 2 случая (оба – прапорщики) за 20 лет ВС РТ в результате позднего обращения больных и развития грозного осложнения – ИТШ с полиорганной недостаточностью. Легочные осложнения у военно-служащих встречались уже в первые сутки госпитализации в стационар ча-ще, чем у ГН (28,7% и 6,8%).
На ЭКГ у 16 (2,4%) пациентов I группы и у 1(0,4%) – II наблюдалось развитие синусовой брадикардии и неполной блокады правой ножки пучка Гиса, снижение вольтажа и инверсия зубцов Т, что свидетельствует о появ-лении признаков инфекционного аллергического миокардита.
Таким образом, в ходе исследования установлено, что ВП в климатиче-ских условиях РТ у различного контингента военнослужащих протекала не-одинаково. Многодетность семьи с низким прожиточным минимумом и де-фицит массы тела является предиктором развития ВП.
Всестороннему анализу мы подвергли 177 случаев заболевания ВП призывников с ДМТ. Результаты исследований сопоставили с особенностями течения заболевания ВП у 73 военнослужащих с НМТ. Среди пациентов с ДМТ почти в 4 раза чаще встречались лица с недостаточным питанием, чем среди лиц НМТ, а с пониженным питанием, наоборот, в 2 раза превалирова-ли у лиц с НМТ. Из основных факторов риска возникновения ВП у военно-служащих РТ с ДМТ основное место занимают малообеспеченность и много-детность семьи, перенесенное ОРЗ (63%; 23%), переохлаждение (63%; 23%), жаркое время года (35%, 28%), употребление насвая (35%, 7%). У военно-служащих с ДМТ по отношению к лицам с НМТ в 3 раза чаще диагностиро-вали хронические гастриты (37,9% и 12,3%) и в 1,5 раза – дизентерию (6,2% и 4,1%), в 6 раз чаще ВП сопровождалась острым бронхитом (42,4% и 6,8%). У военнослужащих с ДМТ отмечалась тенденция к большей частоте некото-рых осложнений пневмонии в сравнении с гражданскими лицами, особенно, в отношении БОС (77%, 53%), ЭНП (19%, 5%), ИАМ (2%, 1%).Тяжелое те-чение ВП почти в 2 раза превалировало у военнослужащих с ДМТ (42,4% и 23,3%), а легкое течение заболевания в 1,5 раза (34,2% и 22%) и среднетяже-лое течение в 1,2 раза (42,5% и 35,6%) было чаще у военнослужащих с нор-мальным весом тела по отношению к лицам с ДМТ (р 0,05). Затяжное тече-ние ВП в 2,7 раза (33,3% и 12,3%) и постепенное начало – в 1,3 раза (37,8% против 28,8%) превалировало у военнослужащих с ДМТ, тогда как острое начало ВП в 2 раза превалировало у лиц с НМТ (р 0,05).
По клинико-морфологической характеристике ВП у военнослужащих с ДМТ и без него, в основном, превалировала очаговая пневмония, что в про-центном отношении составило 56,4,% и 64,3%, соответственно, а крупозное воспаление лёгких в 1,2 раза превалировало у военнослужащих с ДМТ. Од-носторонняя локализация пневмонического очага в 3 раза превалировала у лиц с нормальным весом тела, по отношению к военнослужащим с ДМТ, а двухсторонняя – в 2,6 раза превалировала у военнослужащих с ДМТ.
Сравнительное изучение клинических симптомов ВП в исследуемых группах больных показало различия между ними по выраженности интокси-кационного синдрома. Одышка в покое в 1,6 раза превалировала у больных с ДМТ – 65% ( с НМТ – 40%). По частоте сухого кашля при поступлении об-наружены различия между группами почти в 1,6 раза (63,0% и 38,2%), р 0,05.
Жалобы на головную боль, общую слабость, недомогание, боли в мышцах и суставах предъявляло подавляющее большинство больных с ДМТ (67,2% и 23,2%), р 0,05. Артериальная гипотония в 1,2 раза превалировала у военнослужащих с ДМТ. Частота таких жалоб как потливость (29,0% и 19,1%), кровохарканье (15,0% и 16,4%), боль в грудной клетке (17,0% и 16,4%) статистически была недостоверна (р0,05). Мокрота слизистого ха-рактера в 1,3 раза превалировала у больных с НМТ (58%; 77,1%). Слизисто-гнойная мокрота наблюдалась в 1,7 раза чаще у военнослужащих с ДМТ (23%; 13%). Ржавая мокрота, в основном, встречалась при крупозной пнев-монии в обеих группах (7%; 3%) в течение 4,5±0,5 суток. При анализе гематологических показателей у пациентов с ДМТ, стра-дающих ВП, снижение уровня гемоглобина (менее 130 г/л) и количество эритроцитов (менее 4,05х10 12) зафиксировано нами чаще у военнослужащих с ДМТ. Снижение общего белка крови до уровня менее 65 г/л было обнару-жено у 26,0% военнослужащих с ДМТ.
Обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких был зарегистрирован у 77% пациентов с ДМТ и 53% – с НМТ, при этом II степени – у 37% с ДМТ и 45 % -- с НМТ, III степени – у 43% с ДМТ и 25% – с НМТ. Рестриктивный тип нарушения был зарегистрирован у 16% больных ВП с ДМТ и 25% – с НМТ. Смешанный тип нарушения был у 12% – с ДМТ и 7% -- с НМТ.
У пациентов с ДМТ, по отношению к лицам с НМТ, на ЭКГ достоверно чаще встречались синусовая тахикардия (73,0%; 56,0%), снижение вольтажа зубцов (77,0%; 45,0%), изменения конечной части желудочкового комплекса связанные с нарушением метаболизма в миокарде на фоне интоксикационно-го синдрома и гипоксического состояния миокарда (65%, 35,0%).
Сравнительный анализ иммунологических показателей военнослужа-щих, страдающих ВП, с ДМТ по отношению к лицам с НМТ, выявил стати-стически значимые различия. У этих категорий лиц обнаружены сдвиги в ви-де достоверного снижения относительного и абсолютного числа СД3 (21,80±1,5 и 26,9±1,3) и СД4-лимфоцитов (22,0±1,0 и 27,3±1,5). Обнаружена высокая корреляционная связь между тяжестью ВП и состоянием как кле-точного, так и гуморального иммунитета (r=0,93; p 0,05). Проведенный кор-реляционный анализ у военнослужащих с ДМТ показал прямую положитель-ную связь между выраженностью воспалительного процесса и значениями количества лейкоцитов (r=0,73, p 0,05), В-лимфоцитов (r=0,77, p 0,05) и умеренную связь с IgМ (r=0,26, p 0,05). При анализе показателей гумораль-ного иммунитета у военнослужащих обнаружено достоверное снижение кон-центраций IgА (1,90±0,03; 1,97±0,13), IgM (1,25±0,03; 1,35±0,07), IgG (9,53±0,23; 9,76±0,33) более значительное, чем у лиц ГН (р 0,05).
В обеих группах при тяжелом течении ВП в 93% и 95% случаев была обнаружена микробная ассоциация с двумя возбудителями (S.aureus, S. pyo-genius), а также в 7% и 5% случаев – с тремя возбудителями (S.aureus, S. pyo-genius, Mycoplasmapneumoniae). Таким образом, у военнослужащих с ДМТ клиническая картина отли-чалась тяжелым течением, выраженным интоксикационным синдромом, снижением клеточного и гуморального иммунитета. Основными факторами риска развития ВП являются неблагоприятные социально-бытовые условия жизни до призыва, хроническая белковая и витаминная недостаточность.