Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 13
1.1. Этиология, патогенез и особенности клинического течения остеоартроза 13
1.2. Современные методы лечения и реабилитации больных остеоартрозом 21
1.3. Физико-химические свойства и особенности минеральной воды «Джемухская целебная» 34
1.4. Экономическая эффективность реабилитации больных остеоартрозом 39
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 43
2.1.Объем и методы исследований 43
2.2. Критерии включения и исключения пациентов в исследовании 43
2.3. Протокол исследования 45
2.4. Описание исследования, характеристика технологий бальнеологических процедур 45
2.5.Анамнез и клиническое обследование 46
2.6. Инструментальное и лабораторное обследование 46
2.7. Критерии эффективности реабилитационного лечения 51
2.8. Методы статистической обработки материала 51
ГЛАВА III. Клинико-функциональная характеристика состояния здоровья работников железнодорожного транспорта, больных остеоартрозом 53
ГЛАВА IV. Анализ результатов реабилитации работников железнодорожного транспорта, больных остеоартрозом 69
4.1. Динамика клинико-функциональных показателей под влиянием базового курса лечения 69
4.2. Динамика клинико-функциональных показателей под влиянием реабилитационного комплекса с использованием минеральной ванны «Джемухская целебная» 76
4.3. Динамика клинико-функциональных показателей под влиянием реабилитационного комплекса с использованием вихревых ванн с минеральной водой «Джемухская целебная» 84 CLASS ГЛАВА V. Сравнительная характеристика применяемых лечебных комплексов для реабилитации больных остеоартрозом работников железнодорожного транспорта 93 CLASS
5.1. Оценка эффективности реабилитационной терапии у больных остеоартрозом 106
5.2. Отдаленные результаты реабилитации больных остеоартрозом 107
5.3. Оценка экономической эффективности изучаемых реабилитационных комплексов 115
Обсуждение полученных результатов 120
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список условных обозначений 139
Список литературы
- Физико-химические свойства и особенности минеральной воды «Джемухская целебная»
- Описание исследования, характеристика технологий бальнеологических процедур
- Динамика клинико-функциональных показателей под влиянием реабилитационного комплекса с использованием минеральной ванны «Джемухская целебная»
- Отдаленные результаты реабилитации больных остеоартрозом
Физико-химические свойства и особенности минеральной воды «Джемухская целебная»
В Российской Федерации здравоохранение в железнодорожной отрасли определяется как система мер, направленных на сохранение здоровья железнодорожников и членов их семей. Важность этого направления отраслевой медицины в современном мире значительно увеличилась, так как изменились железнодорожные технологии, увеличились скорости и напряженность движения. Особое значение в настоящее время придается вопросам медицинского обеспечения безопасности движения поездов, профилактики и восстановительного лечения пациентов с заболеваниями, обусловленными профессиональными условиями и режимом труда на железнодорожном транспорте [1, 40, 47, 58, 69]. Особое положение на железнодорожном транспорте занимают основные в железнодорожной отрасли специальности: машинисты и помощники машинистов, которые обеспечивают движение поездов и грузоперевозки. Профессиональная подготовка этой категории работников требует особого, специального оснащения, современных тренажеров, предполагающих большие экономические затраты. Указанное свидетельствует о том, что не случайно сохранению здоровья работников локомотивных бригад придается большое значение [96, 136, 142, 143, 150].
Лечебно-профилактическая помощь пациентам в условиях железнодорожной поликлиники имеет ряд особенностей, связанных со спецификой ведомственного характера работы ведомственного медицинского учреждения [129, 130, 145, 148]. Так, на железнодорожном транспорте сложилась система медицинского контроля, регламентированная нормативными документами, включающая в себя проведение предварительных медицинских осмотров при поступлении на работу, предрейсовые медицинские осмотры и периодические медицинские освидетельствования работников.
При осмотрах работников железнодорожного транспорта решается ряд задач: выявление заболеваний, связанных с повышенным риском развития внезапной смерти или возникновением состояний, угрожающих безопасности движения поездов; выявление ранних признаков нарушения здоровья от воздействия неблагоприятных производственных факторов; своевременная диагностика заболеваний, которые могут быть противопоказанием к продолжению работы в данной профессии; выявление алкогольной и наркотической зависимости; рекомендации по проведению восстановительно-реабилитационных мер с целью укрепления здоровья, восстановления функций организма и трудоспособности больного; диспансерное наблюдение и рекомендации по его результатам [170, 171, 178, 179].
В структуре заболеваемости работников железнодорожного транспорта (машинистов и помощников машинистов локомотивов, монтеров пути, поездных диспетчеров, проводников пассажирских вагонов) хронические неинфекционные заболевания достигают 84%. При этом, по данным обращаемости за медицинской помощью в ведомственные ЛПУ, регистрируется тенденция их роста [194, 196]. В то же время особого внимания заслуживает то, что наряду с болезнями органов дыхания и системы кровообращения в структуре заболеваемости железнодорожников с временной утратой трудоспособности преобладает патология костно-мышечной системы и соединительной ткани с высоким уровнем инвалидизации [1, 45, 47, 53, 60]. Известно, что выполняя свои профессиональные обязанности, работники локомотивных бригад подвергаются воздействию целого ряда негативных факторов: шум и вибрации, нерегулярный режим питания, работа в ночное время, выраженная гиподинамия, высокое нервно-эмоциональное напряжение, связанное с высокой личной ответственностью за безопасность движения, частые смены сложных операций в условиях ограниченного отрезка времени, возникновение внештатных ситуаций и др. [56, 66, 69, 70]. Постоянно возрастающая интенсивность движения поездов, внедрение новых современных технологий их вождения усиливают неблагоприятное воздействие перечисленных факторов на человека. Все это приводит к возникновению профессионально обусловленных заболеваний, что является основанием для пристального внимания отраслевого здравоохранения к оздоровлению и восстановительному лечению данной категории работников железнодорожного транспорта [38, 40, 43].
Отмечая роль и значение болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани у работников железнодорожного транспорта, следует обратить внимание на дегенеративные заболевания суставов и позвоночника (остеоартроз и спондилоартроз), которые являются одной из наиболее актуальных проблем ведомственного здравоохранения из-за выраженного негативного влияния на экономические основы государства, здоровье и качество жизни больных и членов их семей [47, 53, 54, 57, 66]. Поэтому под эгидой Всемирной организации здравоохранения была разработана и успешно проведена Программа международной Декады борьбы с болезнями костей и суставов («Bone and Joint Decade, 2000-2010»), которая предусматривала изучение эпидемиологии и социально-экономической значимости патологии костно-суставно-мышечной системы, а также активизацию ранней диагностики и профилактики этих заболеваний [42, 156].
Описание исследования, характеристика технологий бальнеологических процедур
В исследовании приняли участие 100 больных в возрасте от 30 до 60 лет, которые были распределены в 3 репрезентативные группы (1 контрольная и 2 основных), получающие различные методы лечения. Обязательным условием для включения в исследование являлось добровольное информированное согласие пациента. Для оценки эффективности разработанных технологий бальнеологического воздействия весь комплекс исследований проводился дважды: до и после курсового лечения. Протокол исследования удовлетворял требованиям клинической практики, применяемые лечебные средства и технологии отражены в практическом руководстве с грифом УМО: «Физические факторы и технологии реабилитации больных распространенной патологией работников железнодорожного транспорта» и в 2 патентах на изобретение: «Способ лечения заболеваний опорно-двигательной системы» №2586849 от 18 мая 2016 г., «Способ лечения заболеваний суставов воспалительного и дистрофического характера» №2586852 от 18 мая 2016 г. и положительном решении на патент «Пенно-вихревая ванна» № гос. рег. 2014152505/14 (084243) от 24.12.2014.
В рандомизированном контролируемом исследовании нами изучена эффективность применения трех лечебных комплексов в реабилитации работников железнодорожного транспорта, больных ОА. 1-я группа (контрольная) получала базовый лечебный комплекс, включавший назначение медикаментозной терапии согласно стандартам оказания медицинской помощи (Приказ МЗ РФ от 24.12.2012г. № 1498н): нестероидный противовоспалительный препарат ортофен 2,5 % – 3,0 мл внутримышечно, через день №10 и хондропротектор хондролон по 100 мг внутримышечно через день, с четвертой инъекции по 200 мг, а также массаж пораженных конечностей и занятия лечебной физкультурой по
индивидуальным или малогрупповым методикам, по 10 процедур на курс лечения. 2-я группа (1 основная) помимо вышеуказанного базового лечебного комплекса дополнительно получала общие ванны с минеральной водой «Джемухская целебная», температурой 37С, продолжительностью 15 минут, через день (при щадящем режиме) или 3 дня прием - 1 день перерыв (при щадяще-тренирующем режиме), в количестве 10 процедур на курс лечения. 3-я группа (2 основная) в комплексе с базовой терапией получала общие вихревые ванны в бальнеологической гидромассажной установке VOD 64 Н «ЛАГУНА ПЛЮС» заполняемой минеральной водой «Джемухская целебная», температурой 37С, продолжительностью 15 минут, через день (при щадящем режиме) или 3 дня прием - 1 день перерыв (при щадяще-тренирующем режиме), на курс 10 процедур. Лечение всех больных ОА осуществлялось на фоне назначения щадящего или щадяще-тренирующего двигательного режима и диетического питания по ОВД (диета №15).
Сбор анамнеза заключался в получении исчерпывающих ретроспективных данных о развитии, течении заболевания, осложнений, в том числе другой соматической патологии, средствах и методах терапии, особенностях их переносимости.
Для постановки диагноза при первичном осмотре обращали внимание на наличие ОА, длительность течения заболевания, различную интенсивность и локализацию болевых ощущений. Клиническое обследование включало визуальную оценку состояния пораженных суставов, гониометрию, заполнение опросников.
Для раскрытия единых закономерностей, характеризующих основные проявления изучаемой патологии (как в исходном состоянии, так и в динамике - в условиях клинической больницы) использованы следующие клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики. Для оценки выраженности воспалительных реакций проводился клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, а также скорости оседания эритроцитов (СОЭ). С целью исключения подагры всем больным проводилось исследование мочи на содержание в ней мочевой кислоты. Концентрацию СРБ в сыворотке крови больных изучали методом реакции агглютинации латекса; белковых фракций сыворотки крови - на ацетатцеллюлозной пленке. Сиаловые кислоты в сыворотке крови, которые образуются в результате гидролиза углеводсодержащих белков и при нагревании с раствором кислот образуют окрашенное соединение, регистрировали с помощью пробы Гесса (норма 0,135-0,2 ед.). Концентрацию серомукоида вычисляли путем выделения его фосфорно-вольфрамовой кислотой из хлорного фильтрата сыворотки крови и количественном установлении в нем гексоз орциновым методом, уровень фибриногена плазмы крови - методом Рутберга (норма 2,0-4,0 г/л); активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови по гидролизу b-глицерофосфата методом Боданского (норма 40-150 ед/л), кислой фосфатазы с оптимумом действия рН 5,2 азосочетанием по Берстону (норма 26,9 ±1,94 ед/л); ревматоидный фактор или аутоантитела к IgG (норма до 10 Ед/мл) -иммуноколориметрическим методом в сыворотке; концентрацию мочевой кислоты - диацетилмонооксимовым методом. Также определяли протромбин по Квику (%) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Так как большое значение в патогенезе формирования воспалительной реакции при ОА играет ПОЛ, нами было изучено состояния липидного обмена. При этом общий холестерин исследовали с помощью реакции Либермана – Бурхарда методом Илька (норма 3,0-6,3 ммоль/л); фосфолипиды -методом W R.Bloor в модификации А.А. Покровского (норма 2-4,6 ммоль/л); ХСЛПНП – турбидиметрическим методом по Бурштейну и Самай (норма 3,5-5,5 г/л); триглицеридов - по L.A. Carlson в модификации Игнатовской набором «Лахема» (норма 0,5-1,7 ммоль/л); ХСЛПВП - по осаждению липопротеидов низкой и очень низкой плотности гепарином в присутствии ионов Mg++, окрашиванием по реакции Либермана-Бурхарда методом Илька (норма 0,9-1,9 ммоль/л) и коэффициент атерогенности (норма до 3,5) - по А.Н. Климову, Н.Г. Никульчевой [77, 172, 178].
Динамика клинико-функциональных показателей под влиянием реабилитационного комплекса с использованием минеральной ванны «Джемухская целебная»
Анализ ЭКГ выявил у 5 (5%) больных синусовую аритмию, у 3 (3%) -экстрасистолию; снижение вольтажа и нарушение процессов реполяризации миокарда – у 4 (4%) и признаки ишемии обнаружены у 3 (3%) человек.
Анализ мочи на мочевую кислоту показал, что ее содержание в моче оказалось в пределах нормы (3,36 ммоль/л).
Все женщины были осмотрены гинекологом, выявленная сопутствующая патология не являлась противопоказанием для проведения бальнеотерапии.
Неврологические проявления остеохондроза имеют прямые показания к проведению лечения с использованием природных и преформированных физических факторов.
Для получения более полной картины заболевания ОА у работников железнодорожного транспорта, роли основных гомеостатических систем в его развитии и течении нами проведено исследование когнитивной и эмоционально-волевой сферы с использованием стандартных нейропсихологических методик: 1) Методика Мюнстерберга на определение избирательности и концентрации внимания, 2) тест запоминания 10 слов Лурия, 3) таблицы Шульте.
Перед исследованием с каждым больным проводилась предварительная беседа, что позволяло составить общее представление о состоянии сознания, об уровне и особенностях его личности, отношении пациента к себе и той ситуации, в которой он находится, ориентировки в месте, времени, эмоциональном фоне. Выяснялось наличие жалоб больного на снижение памяти, нарушение таких важных процессов, как чтение, письменная и устная речь, простые математические расчеты и др. Проведенное психодиагностическое тестирование показало, что когнитивные нарушения у больных носили субкомпенсированный характер. Больные были ориентированы, контролировали свои эмоции, поведение, но вместе с тем у большинства из них имелись легкие нарушения интеллектуальной деятельности («трудности сосредоточения, акцентуации внимания»), нарушения селективности и снижение уровня обобщения. Отмечались негрубые дисмнестические расстройства (согласно данным теста А.Р. Лурия «Запоминание 10 слов», нарушения непосредственного и опосредованного (через 1 час) воспроизведения имели место у 68 (68%) больных и составляли 5,4 и 5,1 слова соответственно). Регистрировались отчетливые, но негрубые дефекты внимания, которые выражались недостаточностью и истощаемостью процессов концентрации, распределения внимания и его переключения. Согласно полученным данным, среднее время выполнения задания по одной таблице методики Шульте у 80 (80%) больных составляло 49-55 секунд. Кроме того, у 80 (80%) человек были установлены нарушения в эмоциональной сфере в виде лабильности, сенситивности, ригидности.
У 45 (45%) обследованных работников железнодорожного транспорта, больных ОА, одной из основных причин жалоб на плохое запоминание являлось нарушение внимания астенического характера. Такие расстройства оцениваются как псевдомнестические. При нейро-психологическом тестировании больных ОА выявлена истощаемость, легкая непроизвольная переключаемость, неустойчивость внимания, снижение темпа деятельности, скорости ориентировки, снижение показателей продуктивности, точности выполнения работы, нарушение динамики нервных процессов, сужение объема восприятия, что нашло свое отражение в увеличении количества ошибок при выполнении теста Мюнстерберга на определение избирательности и концентрации внимания (18,4±1,1 слово). Данный показатель оценен нами как «удовлетворительный» (норма - 20 слов). Результаты нейропсихологического тестирования у больных ОА позволили выявить дефекты активационного обеспечения деятельности и ее динамических параметров с модально-неспецифическими нарушениями кратковременной памяти и внимания, эмоциональными расстройствами при относительной сохранности операциональных составляющих психической деятельности (праксис, гнозис, речь).
Для больных остеоартрозом, который сопровождается выраженным болевым синдромом, осложнениями в виде рецидивирующих синовитов, дегенерации хряща, а в «финале» стойкой инвалидизацией, характерно значительное снижение качества жизни. Поэтому проведенное нами исследование качества жизни по общепринятому опроснику MOS SF-36 показало снижение по всем параметрам у 95% пациентов (таблица 3.11.).
Отдаленные результаты реабилитации больных остеоартрозом
В течение всего периода лечения обострения сопутствующих заболеваний у пациентов сравниваемых групп не было. Проведенное лечение также благоприятно сказывалось на течении цервикокраниалгий и люмбоишиалгий вертеброгенного происхождения, которые имеют общие звенья патогенеза с ОА.
При исходном нейро-психологическом тестировании больных ОА работников железнодорожного транспорта были выявлены: неустойчивость внимания, снижение темпа деятельности, скорости ориентировки, показателей продуктивности, точности выполнения работы, нарушение динамики нервных процессов, сужение объема восприятия, что нашло свое отражение в увеличении количества ошибок при выполнении теста Мюнстерберга на определение избирательности и концентрации внимания (средний результат выполнения теста испытуемыми – 18,4±1,1 слов в 1-й группе, 19,2±1,9 слов во 2-й и 18,66±1,1 в контрольной). Данный показатель был оценен нами как «удовлетворительный» (норма - 20 слов). После проведенного курсового лечения данный показатель составил у пациентов 1-й группы 20,12±1,21 слов (р 0,05), у больных 2-й группы - 21,3±1,7 слов (р 0,05), у пациентов, получавших только медикаментозную терапию - 19,0±1,12 (р 0,05). Полученные данные свидетельствуют о тенденции к улучшению пространственного анализа и синтеза, нормализации зрительно-конструктивной деятельности (таблица 5.8.).
Под влиянием проведенного лечения у большинства больных была отмечена лишь тенденция к улучшению когнитивных процессов и стабилизации эмоционально-волевой сферы. При этом, по данным теста Лурия, показатели непосредственного и опосредованного воспроизведения, регресс мнестическо интеллектуальных нарушений, достоверно улучшились только во 2-й основной группе: с 5,3±0,19 и 4,6±0,1 до 6,15±0,22 и 5,5±0,14 (р 0,001) соответственно. Также улучшилось активационное обеспечение деятельности и ее динамических параметров, снизился уровень модально-неспецифических нарушений кратковременных памяти и внимания. Под влиянием исключительно медикаментозного лечения отмечалась лишь тенденция к улучшению когнитивных процессов и стабилизации эмоционально-волевой сферы. Так, по данным теста Лурия, показатели непосредственного и опосредованного воспроизведения улучшились с 5,31±0,24 и 5,11±0,14 до 6,01±0,04 и 5,71±0,34 соответственно (р 0,05). Проба Шульте выявила уменьшение среднего времени выполнения задания по одной таблице с 49,3±2,01 до 43,73±1,99 сек. с достоверной разницей у больных 1-й основной группы (р 0,05) и с 48,5±2,34 до 41,1±2,11 сек., а также у пациентов 2-й основной группы (р 0,05). В контрольной группе это различие оказалось не достоверным: 49,31±2,24 и 45,36±2,32 (р 0,05). Исследование показателей качества жизни представлено в таблице 5.9.
Как видно из представленных данных, достоверное увеличение показателей суммарного измерения физического здоровья (PCS) произошло в 1-й и 2-й основных группах: 36,1±0,93 и 49,0±1,11 (р 0,05), 35,7±0,39 и 49,1±0,52 (р 0,05) и суммарного измерения психологического здоровья (MCS): 33,9±0,38 и 44,1±0,68 (р 0,05), 33,5±0,41 и 44,2±0,41 (р 0,05). Указанное, по-видимому, свидетельствует о том, что лечебные комплексы, включающие бальнеологические процедуры многоуровневого воздействия, оказывают более выраженное позитивное влияние на все основные показатели здоровья больных ОА работников железнодорожного транспорта и, в том числе, на качество жизни. Проведенный корреляционный анализ показал, что улучшение функционального состояния суставов сопровождается снижением выраженности болевого синдрома (r=0,65, р 0,010, увеличение объема движений в пораженных суставах (r=0,66, р 0,01), нормализаций биохимических показателей (r=0,67, p 0,01), показателей регионарного кровообращения (r=0,64, р 0,01). Также выявлена обратная зависимость между улучшением показателей качества жизни и снижением выраженности болевого синдрома (r=0,74, р 0,01) и когнитивных нарушений (r=0,69, р 0,01).
Результаты лечения прослежены в отдаленные сроки у 78 из 100 больных (78%). Относительно большой процент больных, который был изучен спустя 3 и 6 месяцев после проведенного лечения объясняется тем, что все они были железнодорожники, работающие или вышедшие на пенсию и проживающие на территории Ставропольского края. Поскольку этих пациентов обслуживает одно медицинское учреждение: Филиал ОАО «РЖД» НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Минеральные Воды ОАО «РЖД», то все они были приглашены на диспансерное наблюдение через 3 и 6 месяцев после проведенного лечения. Из числа прошедших медосмотр, 31 пациент в составе лечебного комплекса, наряду с базовой составляющей (стандартное медикаментозное лечение) получал общие ванны с минеральной водой «Джемухская целебная», 37 – минерально-вихревые ванны с минеральной водой «Джемухская целебная», 10 пациентов исключительно медикаментозное лечение. Состояние больных оценивалось, прежде всего, по основному патогномоничному признаку – болевому суставному синдрому (таблица 5.2.1.).