Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Современная концепция этиологии и патогенезе осложненных инфекций мочевыводящих путей 11
1.2 Взаимообусловленность нефролитиаза и персистирующих инфекций мочевыводящих путей 19
1.3 Подходы к комплексной терапии осложненных инфекций мочевыводящих путей: возможности иммуноактивных препаратов. 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1 Протокол исследования 41
2.2 Клиническая характеристика больных, включенных в исследование 46
2.3 Специальные методы исследования 56
2.4 Медико-экономический анализ 60
2.5 Методы статистического анализа 60
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 62
3.1 Клиническо-иммунологическая эффективность лизата Esherichia coli в комплексном лечении больных хроническим пиелонефритом 62
3.2 Влияние лизата Esherichia coli на состояние процессов липопероксидации и антиоксидантной защиты у больных хроническим пиелонефритом 76
3.3 Клиническая эффективность лизата Esherichia coli в лечении осложненных инфекций мочевыводящих путей: результаты 12-месячного проспективного наблюдения 85
3.4 Медико-экономическая эффективность лизата Esherichia coli в лечении осложненных инфекций мочевыводящих путей: результаты 12-месячного проспективного наблюдения 93
Заключение 101
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список сокращений 122
Список литературы 123
Список иллюстративного материала
- Взаимообусловленность нефролитиаза и персистирующих инфекций мочевыводящих путей
- Клиническая характеристика больных, включенных в исследование
- Влияние лизата Esherichia coli на состояние процессов липопероксидации и антиоксидантной защиты у больных хроническим пиелонефритом
- Медико-экономическая эффективность лизата Esherichia coli в лечении осложненных инфекций мочевыводящих путей: результаты 12-месячного проспективного наблюдения
Взаимообусловленность нефролитиаза и персистирующих инфекций мочевыводящих путей
Спектр этиологических факторов осложненных ИМВП намного шире, чем при неосложненных ИМВП, при этом имеется более высокая вероятность резистентности возбудителей к антибиотикам. Ведущими возбудителями осложненных ИМВП являются энтеробактерии, среди которых 1-е место занимает Е. coli. Однако грамотрицательные неферментирующие бактерии (например, Pseudomonas aeruginosa) и грамположительные кокки (например, стафилококки и энтерококки) также могут играть важную роль в развитии этих инфекции, в зависимости от сопутствующих условий [190].
Таким образом, среди этиологических факторов провоцирующих развитие ИМВП на первом месте стоит микрофлора, являющаяся составной частью микробиоты кишечника человека, при этом на долю грамм-отрицательной флоры приходится, по разным данным, до 80% случаев [86, 87, 127, 149]
Аналогичная картина, по преимущественной роли E. coli (до 80%) среди возбудителей ИМВП отмечается и в популяции населения детского возраста. Гораздо реже выявляются Proteus mirabilis (около 30%), Klebsiela spp, Enterobacter spp. и Pseudomonas spp. (менее чем в 2% случаев) [74]. Указанные особенности необходимо учитывать при планировании и проведении эмпирической терапии заболевания до результатов оценки антибиотикочувствительности [25].
Спектр возбудителей гематогенных ИМВП ограничен такими редкими микроорганизмами как Staphylococcus aureus, Candida spp., Salmonella и Mycobacterium tuberculosis, которые первично поражают какой-либо другой орган. Candida albicans легко вызывает развитие ИМВП гематогенным путем, но также, хотя и нечасто, может быть причиной восходящей инфекции при наличии постоянного катетера или после лечения антибиотиками [86, 87, 127].
В результате ретроспективного фармакоэпидемиологического исследования историй болезни пациентов с ИМВП на фоне СД выявлено, наиболее распространенная форма ИМВП у данной категории больных - это ХрПН и вклад E. coli не превышает 40 %, Kl. pneumoniae 20 %, Ent. faecalis 18% [10]. В этом аспекте важно учитывать, что у пациентов с осложненными ИМВП, ассоциированными с МКБ, Е. coli и энтерококки играют менее важную этиологическую роль, тогда как вклад таких микроорганизмов, как Proteus spp. и Pseudomonas spp., представляется более значимым [120]. Из продуцирующих уреазу микроорганизмов преобладают Proteus. Providencia, Morganella spp. и Corynebacterium urealyricum, однако Klebsiella. Pseudomonas. Serraria spp. и стафилококки также в некоторой степени могут вырабатывать уреазу. У пациентов с коралловидными камнями в 88 % случаев на момент установления диагноза имеет место ИМВП, из них в 82 % возбудителями являются продуцирующие уреазу микроорганизмы [128]. Фермент уреаза расщепляет мочевину до углекислого газа и аммиака. Повышенное содержание аммиака в моче разрушает защитный гликозаминогликановый слой, что в свою очередь, способствует адгезии бактерий [176] и усиливает образование кристаллов, из которых формируются мочевые камни и отложения на мочевых катетерах [207]. Патогенные свойства коагулазонегативных стафилококков и стрептококков не группы D остаются спорными [192, 209]. При некоторых условиях, таких как наличие камней или инородных тел стафилококки могут быть этиологически значимыми возбудителями. В остальных случаях, согласно опубликованным данным [186], стафилококки достаточно редко вызывают осложненные ИМВП (0-11 %).
В обычной клинической практике при постановке диагноза необходимо учитывать следующие основные критерии: клинические проявления и симптомы, результаты отдельных лабораторных анализов (крови, мочи, секрета предстательной железы), доказательства наличия микроорганизмов с помощью культурального исследования или других специальных тестов [131, 156, 197].
Клинически значимыми являются следующие показатели бактериурии: 103 КОЕ уропатогена/мл в средней порции мочи (СПМ) при остром неосложненном цистите у женщин; 104 КОЕ уропатогена/мл в СПМ при остром неосложненном пиелонефрите у женщин; 105 КОЕ уропатогена/мл в СПМ у женщин или 104 КОЕ уропатогена/мл в СПМ у мужчин или в моче у женщин, полученной при осложненной ИМВП с помощью катетера. Бессимптомная бактериурия диагностируется в случае выделения одного и того же штамма уропатогена (в большинстве случаев определяют только род бактерий) в 2 образцах, взятых с интервалом 24 ч в количестве 105 КОЕ/мл.
При проведении микробиологических исследований важно соблюдать общепринятые стандарты, касающиеся сбора и транспортировки образцов, выделения возбудителей и определения их чувствительности к антибиотикам. На настоящий момент наиболее распространены стандарты Европейского комитета по определению чувствительности к антибиотикам (EUCAST) и Института клинических и лабораторных стандартов (Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) [133] Традиционно ИМВП классифицируются на основании клинических симптомов, лабораторных данных и результатов микробиологического исследования. С практической точки зрения они разделяются на неосложненные и осложненные. Важно подчеркнуть, что классификация Американского общества по инфекционным болезням (IDSA) и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (ESCVID) не является утвержденной и до сих пор находится в стадии доработки [133, 139, 167]
Клиническая характеристика больных, включенных в исследование
Субъект исследования - пациенты с осложненной ИМВП (вторичный ХрПН в фазе активного воспаления). Полное обследование и проспективное наблюдение, в соответствии с протоколом исследования выполнено у 115 больных, у всех респондентов имелось документальное подтверждение наличия нефролитиаза. Возраст больных ХрПН варьировал от 22 до 53 лет и в среднем составил 39,7±9,6 лет. Среди обследованных больных с ХрПН 22 мужчины (18,2%) и 93 женщины (76,8%).
Объект исследования – оценка эффективности и научное обоснование включения в состав комплексной терапии вторичного ХрПН в фазе активного воспаления лиофилизированного бактериального лизата E. coli.
Скрининговое обследование больных с ХрПН, включение в исследование, терапия и дальнейшее проспективное наблюдение в течение 12 месяцев проведено на базе БУ «Нижневартовская городская поликлиника» г. Нижневартовска в течение 2012-2015 гг. Часть исследований выполнена на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России.
У всех обследуемых лиц проводились общепринятые методы клинического обследования, включающие в себя анализ жалоб и анамнестических данных, физикального обследования, клинический минимум, биохимическое исследование крови с определением уровня глюкозы плазмы, мочевины, креатинина, общего белка и белковых фракций, билирубина, общего холестерина, фибриногена плазмы. Измерение АД проводилось по стандартной методике с использованием критериев оценки уровня АД, рекомендованных ВНОК (2008). К пациентам с АГ относили также лиц с нормальным уровнем АД, но находившихся на антигипертензивном лечении, либо закончившим последнее не позднее двух недель на момент обследования.
Определялась скорость клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Голта. Общий анализ мочи, анализ мочи по методу Нечипоренко, функциональное состояние почек оценивалось по результатам пробы Зимницкого. Всем пациентам проводилось выделение возбудителей инфекций мочевыделительной системы с определением их чувствительности к противомикробным средствам в соответствии со стандартами.
Инструментальные методы включали ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, обзорную и выделительную урографию. Для исключения ЗППП и воспалительных заболеваний репродуктивной системы пациенты осмотрены дерматовенерологом и гинекологом (женщины). Критерии включения в исследование: вторичный ХрПН диагностированный на основании клинической классификации Н.А Лопаткина и В. Е. Родомана (1974г.) на фоне нефролитиаза в фазе активного воспаления; отсутствие резистентности высеваемой микрофлоры к цефалоспоринам III поколения; возраст 18-59 лет; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии и проводимых клинико-лабораторных исследований.
Критерии исключения: первичный ХрПН, вторичный ХрПН на фоне нефролитиаза в фазе неполной клинико-лабораторной ремиссии или ремиссии; инфекции передающиеся половым путем, воспалительные заболевания репродуктивной системы (хронический уретрит, хронический простатит и т.д.); сахарный диабет, обострение хронических заболеваний внутренних органов, злокачественные новообразования; участие в другом исследовании с применением лекарств в течение последнего месяца; резистентность высеваемой микрофлоры к цефалоспоринам III поколения и/или необходимость смены схемы антибактериальной терапии в течение 10 дней наблюдения; отказ от участия на любом из этапов исследования.
Для клинической диагностики наличия ХрПН и фазы заболевания использовалась классификация Н.А Лопаткина и В. Е. Родомана (1974г.), все участники на этапе включения прошли полное клинико-лабораторное и инструментальное (рентгенологическое, ультразвуковое, радиоизотопное) обследование, на основании которого было оценено наличие следующих основных диагностических критериев: характерная клиническая картина (боли в поясничной области, дизурические проявления, лихорадка, лейкоцитурия (по данным исследования мочи по Нечипоренко); бактериурия (КОЭ 106 микроорганизмов/мл); данные ультразвукового исследования (асимметрия размеров почек, уменьшение в размерах пораженной почки; изменение эхо-плотности: истончение паренхимы и ее уплотнение; расширение и деформация чашечно-лоханочной системы; при обструкции мочевых путей - гидронефроз, конкременты); данные экскреторной урографии: запаздывание выделения и снижение интенсивности контрастирования; неровные контуры и уменьшение размеров поражённой почки; симптом Ходсона (уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в средней части) и снижение ренально-кортикального индекса; деформация чашечно-лоханочной системы и ее уплотнение; нарушение тонуса чашечно-лоханочной системы.
Специальные методы исследования включали определение маркеров активности процессов липопероксидации и антиоксидантной защиты -активность глутатион-S-трансферазы сыворотки крови (Г-S-Т), малоновый диальдегид (МДА), определялись продукты пероксидации липидов в гептановой и изопропанольной фазе липидного экстракта сыворотки крови на длиннах волн 220, 232, 278 и 420 нм (Г220, Г232, Г278, Г420 и И220, И232, И278, И420, соответственно). С целью изучения иммунного статуса определялись параметры отражающие состояние клеточного и гуморального звена иммунитета методом непрямой иммунофлуоресценции. В качестве одного из маркеров эффективности используемой схемы терапии проведена оценка концентрации IL-1 и IL-8 в моче больных ХрПН
Влияние лизата Esherichia coli на состояние процессов липопероксидации и антиоксидантной защиты у больных хроническим пиелонефритом
Для оценки биохимической эффективности комбинированной терапии ХрПН оценивались такие параметры, как активность Г-S-Т, МДА, продукты пероксидации липидов в гептановой и изопропанольной фазе липидного экстракта сыворотки крови на длинах волн 220, 232, 278 и 420 нм (Г220, Г232, Г278, Г420 и И220, И232, И278, И420, соответственно). Исследование проведено до начала терапии фазы активного воспаления ХрПН и после 4 недель комплексного лечения.
При исследовании Г-S-Т сыворотки крови, фермента катализирующего несколько типов реакций, ответственных в организме животных и человека за метаболизм ксенобиотиков, эндогенных токсинов, продуктов обмена и гормонов, обнаружено (таблица 7), что у пациентов с ХрПН в фазе обострения уровень активности данного фермента практически на 50% выше аналогичных показателей контрольной группы и составляет 14,7±0,52 мкмоль / мин х л (p 0,05).
Представленные результаты свидетельствуют (таблица 3.5), что у пациентов 1-й группы активность Г-S-Т составила 15,05±0,69 мкмоль / мин х л, при концентрации МДА - 2,94±0,11 мкмоль/л, аналогичные параметры во 2-й группе составляли 14,51±0,09 мкмоль / мин х л и 3,12±0,15 мкмоль/л, соответственно (p1-20,05). Анализ концентрации МДА, возникающего в организме при деградации полиненасыщенных жиров активными формами кислорода, и являющегося как маркером перекисного окисления жиров, так и оксидативного стресса, показал, что в контрольной группе его концентрация составила 2,14±0,094 мкмоль/л. В группе больных ХрПН уровень данного маркера составил 3,05±0,13 мкмоль/л, что на 45% выше аналогичного параметра контрольной группы (p 0,05), важно отметить, что MДA способен реагировать с ДНК, образуя ДНК-аддукты, в первую очередь мутагенный M1G [160].
При срав выб мечание: - p 0,05 в сравнении с контрольной группой, p1-2 – в нении с 1-й группой, значимость t-критерия Стьюдента для независимых орок.
Раздельная регистрация продуктов липопероксидации в гептане и изопропаноле дает возможность более дифференцированно оценивать их содержание по степени насыщенности и окисленности, связанное с тем, что изопропанолом экстрагируются преимущественно липиды содержащие остатки ненасыщенные жирных кислот, в том числе те, которые образовались в результате процессов пероксидации, а в гептановой фазе преобладают соединения с остатками насыщенных жирных кислот. Это позволяет осуществлять дифференцированное определение эфиросвязанных продуктов пероксидации фосфолипидов, содержащихся в изопропанольной фазе и неэтерифицированных интермедиатов переокисления жирных кислот, извлекаемых гептановой фазой [82].
Полученные результаты свидетельствуют, что у больных ХрПН в фазе активного воспаления, как в гептановой, так в изопропанольной фазе значимо выше аналогичных параметров контрольной группы концентрация веществ с изолированными двойными связями (ЖКИДС), являющихся потенциальными продуктами ПОЛ, среднее содержание данных веществ составило 0,49±0,01 Ед. (p 0,05) и 0,267±0,03 Ед (p 0,05), соответственно.
Значимо выше концентрация ДК – метаболически неустойчивых продуктов ПОЛ, подвергающихся дальнейшей пероксидации и разрушению, среднее содержание которых составило 0,443±0,02 Ед (p 0,05) и 0,131±0,01 Ед (p 0,05), а также суммы кетодиенов и сопряженных триенов (КД+СТ), являющихсяся продуктами распада ненасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, в том числе остатков жирных кислот разрушенных фосфолипидных комплексов клеточных мембран, концентрация которых составила 0,05±0,003 Ед (p 0,05) и 0,14±0,01 Ед (p 0,05), в различных фазах липидного экстракта сыворотки крови, соответственно.
На фоне этого установлено, что концентрация шиффовых оснований (ШО) -продуктов нейтрализации токсичных веществ образующихся в реакциях пероксидации, у больных ХрПН в фазе активного воспаления практически в 2 раза выше параметров контрольной группы (p 0,05), составляя 0,045±0,01 Ед в гептановой и 0,018±0,002 Ед в изопропанольной фазе липидного экстракта. В этом аспекте важно учитывать, что содержание ШО может характеризовать как степень разрушительного действия свободнорадикального окисления, так и регенеративные возможности организма, т.е. способность к выведению, удалению образовавшихся шлаков и токсинов, а также регенеративным процессам.
Значимых различий по концентрации продуктов пероксидации липидов в гептановой и изопропанольной фазе липидного экстракта сыворотки крови у больных 1-й и 2-й группы получено не было (p1-20,05).
Результаты замеров оптической плотности использовались далее для расчетов индексов окисленности липидных компонентов (ИОЛ) гептановой и изопропанольной фазах: ИОЛГ232,, ИОЛГ278, ИОЛИ232, ИОЛИ278. Индексы рассчитывали как отношение содержания продуктов липопероксидации к содержанию веществ с изолированными двойными связями (ЖКИДС), являющихся потенциальными источниками продуктов липопероксидации. Установлено (таблица 3.7), что в период обострения ХрПН в плазме больных значимо выше И232/И220 в гептановой и изопропанольной фазе (p 0,05), на фоне более низкого уровня И278/И220 (p 0,05).
У пациентов с ХрПН в фазе активного воспаления среднее содержание аналогичных продуктов было в 3 и в 1,3 раза выше соответственно, составляя 0,48±0,15 у.е. (p 0,05) и 3,42±0,29 у.е. (p 0,05). Важно учитывать, что степень ненасыщенности остатков жирных кислот продуктов ПОЛ в эритроцитах может косвенно отражать проницаемость и текучесть клеточных мембран - при низкой СННИ проницаемость и текучесть мембран снижены, при высокой СННИ мембранные комплексы более лабильны и легче подвергаются разрушению.
Повторное исследование активности Г-S-Т сыворотки крови на фоне монотерапии антибактериальным препаратом цефалоспоринового ряда III поколения и его комбинацией с лиофилизированным бактериальным лизатом E. coli показало, что через 4 недели от начала вмешательства (длительность антибактериальной терапии 2 недели), только у пациентов 2-й группы его активность была ниже как исходных значений (p 0,05), так и уровня 1-й группы (p1-2 0,05), составляя 11,72±2,0 мкмоль / мин х л (рис. 3.8). Пии этом у пациентов 1-ой группы активность Г-S-Т с исходных 15,05±0,69 мкмоль / мин х л, возросла до 15,42±2,41 мкмоль / мин х л (p0,05).
Медико-экономическая эффективность лизата Esherichia coli в лечении осложненных инфекций мочевыводящих путей: результаты 12-месячного проспективного наблюдения
Основными жалобами, ассоциированными с активным воспалительным процессом в мочевых путях и предъявляемыми пациентами с ХрПН, были боли в поясничной области, интоксикационный и дизурический синдром (учащенное болезненное мочеиспускание, изменение цвета мочи). Интенсивность данных проявлений прогрессивно уменьшалась по мере лечения, максимально выраженная динамика отмечена в течение первых 3-7 дней терапии. Сравнительный анализ сроков регрессии основных симптомов активности микробно-воспалительного процесса не показал значимых преимуществ включения в состав комплексной терапии иммуноактивного препарата. Так по итогам 14 дней лечения, у 100% респондентов обеих групп наблюдения купировались проявления интоксикационного синдрома.
При этом количество пациентов с наличием болевого синдрома после лечения в 1-й группе составило 8,8%, тогда как во 2-й группе у 100% больных отсутствовали данные клинические проявления. При анализе проявлений дизурического синдрома отмечена идентичная картина, в этой связи важно отметить, что значимых различий по доле лиц с признаками болевого и дизурического синдрома после 14 дней лечения между группами получено не было. Таким образом, несмотря не некоторую тенденцию к более быстрому снижению доли пациентов с указанными клиническими проявлениями во 2 группе, статистически значимых изменений не отмечено ни в один из анализируемых временных отрезков.
При этом сравнение средних сроков регрессии болевого синдрома показало, что у больных 1-й группы эти показатели были сопоставимы со значениями 2-й группы. Тогда как продолжительность интоксикационного синдрома (в том числе лихорадки) и дизурических проявлений была значимо ниже. Наряду с этим, через 28 дней от включения в состав комплексной терапии лизата E. coli отмечается значимое снижение доли пациентов с лейкоцитурией и бактериурией, что, скорее всего, объясняется стимуляцией собственных иммунных механизмов больных ХрПН и диктует необходимость применения данного препарата особенно при непрерывно-рецидивирующем течении заболевания. Частота регистрации лейкоцитурии в данных группах составляла 21,6% и 8,9%, а бактериурии – 19,6% и 6,7%, соответственно, что свидетельствует об отсутствии значимых различий, тогда как 28 дней назначения иммуноактивного препарата сопровождалось значимым снижением доли пациентов с лейкоцитурией и бактериурией. ОР лейкоцитурии у пациентов 2-й группы в сравнении с данными 1-й группы -0,78, бактериурии 0,8, а ОШ - 0,11 и 0,08 , соответственно.
Анализ динамики показателей, характеризующих состояние иммунной системы, показал, что на фоне комбинированного лечения у пациентов 1 и 2 группы отмечено значимое уменьшение абсолютного количества лейкоцитов, лимфоцитов, таких субпопуляций лимфоцитов, как CD3+CD8+, CD3-.CD16+56+, и CD3+HLA DR+, на фоне снижения доли CD3+CD4+ и CD3+HLA DR+, что привело к увеличению ИРИ. При этом в группе с дополнительным использованием лиофилизированного бактериального лизата E. coli через 14 дней от начала терапии отмечено более высокое содержание относительного и абсолютного количества субпопуляции CD3+ и CD3+CD16+56+ , а также абсолютного содержания CD3+CD4+.
Одним из основных результатов включения иммуноактивного препарата в состав терапии ХрПН с позиций влияния на иммунный статус, можно считать значимо более высокий уровень ИРИ у пациентов 2-й группы.
Наряду с этим, у пациентов 2-й группы статистически значимо выше не только исходных параметров но и аналогичных параметров больных 1-й группы возросла концентрация IgA. Полученные результаты согласуются с данными литературы, о том, что иммунопрофилактика инфекций урогенитального тракта данным препаратом, на примере цистита, является надежным высокоэффективным и безопасным методом предотвращения рецидивов [17], в том числе за счет активации неспецифического звена иммунитета.
По последним данным изменение концентрации цитокинов в моче можно отнести к наиболее ранним дополнительным маркерам поражения тубулоинтерстиция [91]. В ходе нашего исследования установлено, что уровень содержания такого провоспалительного цитокина, как IL-1 у больных с ХрПН в фазе активного воспаления практически в 5 раз выше аналогичных параметров контрольной группы.
Аналогичная тенденция наблюдалась и при оценке концентрации IL -8 в моче, высокие концентрации которого у больных с первичным ХрПН свидетельствуют о латентном хроническом воспалении и угрозе нефросклероза, а высокие уровни IL-8 в фазу ремиссии о наличии скрытого воспаления в почке, не выявляемого с помощью традиционных методов диагностики. [52, 76]. Так у больных с ХрПН концентрация IL -8 практически в 8,6 выше контрольной группы. Важно отметить, что по уровню данных цитокинов между пациентами 1-й и 2-й группы значимых различий получено не было (p1-2 0,05).
Корреляционный анализ взаимосвязи концентрации IL-1 в моче больных ХрПН в фазе активного воспаления с клинико-иммунологическими параметрами подтвердил данные литературы о том, что IL-1 в моче явился интегративным показателем активности пиелонефрита [39]. Установлено наличие прямой корреляционной взаимосвязи содержания IL-1 с выраженностью лейкоцитурии, количеством лейкоцитов в периферический крови, содержанием лимфоцитов, Ig М и Ig G, а также отрицательной с ИРИ и Ig А. Интересно отметить, что при наличии сходных тенденций, уровень концентрации IL-8 наиболее тесно ассоциировался не с выраженностью проявления воспалительного синдрома, а с выраженностью иммунологических нарушений и анамнестическим указанием на склонность к частым обострениям заболевания.