Язвенный колит: прогнозирование течения и сроков очередной атаки Федосова Мария Андреевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современное состояние проблемы этиологии, патогенеза и лечения язвенного колита 10

1.1. Распространенность и социальная значимость язвенного колита 10

1.2. Психовегетативные аспекты развития и течения язвенного колита 11

1.3. Патогенез язвенного колита 17

1.4. Патоморфологическая картина при язвенном колите 20

1.5. Клинико-фармакотерапевтические параллели при язвенном колите 22

Глава 2. Материалы и методы 30

Глава 3. Медико-социальные аспекты несвоевременной диагностики язвенного колита, количественная оценка эффективности лечения на ранних стадиях 36

Глава 4. Клинико-психовегетативные параллели в течении язвенного колита 52

Глава 5. Критерии и методы прогнозирования очередной атаки язвенного колита и побочных эффектов медикаментозного лечения 82

Заключение 101

Выводы 121

Практические рекомендации 123

Перспективы дальнейшей разработки темы 124

Список сокращений 125

Список литературы 126

• Психовегетативные аспекты развития и течения язвенного колита
• Медико-социальные аспекты несвоевременной диагностики язвенного колита, количественная оценка эффективности лечения на ранних стадиях
• Клинико-психовегетативные параллели в течении язвенного колита
• Критерии и методы прогнозирования очередной атаки язвенного колита и побочных эффектов медикаментозного лечения

Введение к работе

Актуальность темы исследования

Проблема язвенного колита (ЯК), несмотря на длительное изучение, не теряет своей актуальности, что обусловлено значительной его распространенностью и ростом заболеваемости в последние десятилетия [Комаров Ф.И., 2008; Ahn J., 2013; Garca-Lpez S., 2015]. Причины развития ЯК до настоящего времени окончательно не установлены, в связи с чем основой его адекватной терапии является правильный выбор лекарственных средств, соответствующих распространенности и активности воспалительного процесса [Головенко О.В., 2010; Ивашкин В.Т. и др., 2015; Conrad K. et al., 2014]. Следует отметить, что эффективность лечения в значительной мере определяется также своевременностью обращения больного за медицинской помощью. В то же время среди больных ЯК встречаются лица, которым свойственно обращаться к врачу на поздних сроках заболевания, поэтому факторы, способствующие несвоевременному обращению за медицинской помощью, требуют детального анализа [Румянцев В.Г., 2009; Vidal A. et al., 2008; Hernndez-Tejero М. et al., 2017].

Оценка эффективности проводимой при ЯК терапии в первые 3–5 дней представляет значительные сложности в связи с незначительной выраженностью ее результатов, что требует разработки новых количественных подходов, позволяющих динамически оценивать минимальные изменения в состоянии больного и своевременно вносить коррекцию в лечение.

С начала изучения ЯК психосоматический подход к его развитию претерпевал существенные различия от полного принятия данного направления до его отрицания [Mawdsley J.E., Rampton J.E., 2005; Lpez-Sanromn A. et al., 2017]. В настоящее время считается, что психосоциальные факторы способствуют развитию ЯК и его рецидивов [Бодрягина Е.С., 2014; Keegan D.et al., 2015; Larsson K. et al. 2017]. В рамках данной проблемы представляет интерес рассмотрение вопроса о том, в какой мере психологические особенности личности определяют структуру и выраженность жалоб пациента в период очередной атаки ЯК, какие изменения происходят в его психовегетативном статусе с увеличением длительности заболевания, и оказывают ли эти изменения влияние на клиническое течение ЯК.

В большинстве случаев течение ЯК характеризуется периодами ремиссии и обострения. Причины возникновения очередной атаки ЯК многогранны и могут быть связаны с нарушением режима питания, стрессом и другими

факторами, и в большинстве случаев выявить и устранить их невозможно [Birrenbach T., Bocker U., 2004; Roose L. et al., 2016]. В связи с этим требуется разработка надежных методов прогнозирования вероятности очередной атаки ЯК в ближайшее время с целью коррекции терапии, необходимой для ее предупреждения.

Результаты медикаментозного лечения ЯК за последние годы существенно улучшились, но это не исключает риск развития побочных неблагоприятных эффектов. Развитие побочных эффектов заставляет снижать дозу препаратов, может приводить к полной его отмене, что в конечном счете снижает эффективность лечения [Белоусова Е.А., 2002; Ford A.C. et al., 2011; Gonzlez-Altamirano J., Paz-Delgadillo J., Bosques-Padilla F., 2013]. Таким образом, поиск критериев, позволяющих оценить риск развития побочных эффектов медикаментозной терапии, имеет большое значение с целью своевременной профилактики их развития и выбора оптимальной тактики лечения пациентов с ЯК.

Перечисленные и нерешенные задачи в области своевременности диагностики, анализа причин развития атак ЯК, прогнозирования его течения и побочных эффектов медикаментозной терапии обусловливают актуальность и практическую значимость выбранного направления исследования.

Степень разработанности темы

В настоящее время причины развития ЯК окончательно не установлены, несмотря на значительное количество исследований в указанной области, что заставляет вернуться к изучению его развития с позиций психосоматической медицины. Недостаточно разработаны критерии и методы оценки эффективности его лечения на ранних этапах. Отсутствуют надежные методы прогнозирования сроков развития очередной атаки и возможных побочных эффектов медикаментозного лечения, что определило необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования – разработка критериев и методов прогнозирования течения и сроков развития очередной атаки язвенного колита с учетом особенностей медико-социального и психовегетативного статуса пациентов.

Задачи исследования:

1. Проанализировать медико-социальные факторы, способствующие позднему обращению больных язвенным колитом за медицинской помощью и тяжелому его течению при манифестации.

2. Разработать количественный подход к оценке эффективности
проводимой терапии на ранних этапах лечения язвенного колита.

1. Изучить влияние особенностей психологического профиля личности больных язвенным колитом на структуру и выраженность жалоб в период очередной атаки и его изменений с увеличением длительности заболевания.

2. Предложить критерии и методы прогнозирования развития очередной атаки язвенного колита и неблагоприятных побочных эффектов медикаментозного лечения на основе комплексного анализа качества жизни больных язвенным колитом и особенностей их психовегетативного статуса.

Научная новизна

Разработанный новый подход к оценке терапевтического ответа в течение первых 3–5 дней лечения больных ЯК позволяет количественно оценивать изменения в состоянии пациента, что невозможно достигнуть традиционными методами.

Пациентам с высоким показателем алекситимии свойственно значительно чаще отмечать высокий уровень болевых ощущений, чем при низких ее значениях, а также предъявлять на 18–20% жалоб меньше, чем неалекситимичным больным при сопоставимой тяжести и активности очередной атаки ЯК.

Уровень стресса по шкале Холмса и Раге более 200 баллов является прогностически неблагоприятным фактором для развития первичной атаки ЯК в тяжелой форме. У пациентов старше 50 лет тяжелая форма первичной атаки ЯК может сформироваться при уровне стрессогенной нагрузки менее 150 баллов.

Снижение показателей качества жизни по шкалам опросника оценки качества жизни Health Status Survey SF-36 на 20–30% в первые 7–10 дней приема сульфасалазина может выступать в качестве прогностического критерия развития его побочных эффектов в ходе дальнейшего лечения ЯК.

Теоретическая и практическая значимость работы

Показано, что несвоевременная диагностика легких и среднетяжелых первичных атак ЯК обусловлена слабой информированностью населения о данной патологии и недостаточным вниманием к ней врачей, что диктует необходимость целенаправленной разъяснительной работы медицинских работников о клинических проявлениях заболевания, а также включения дополнительных разделов, посвященных его диагностике в систему последипломного обучения врачей-терапевтов.

Предложенный количественный метод оценки результатов лечения язвенного колита в первые 3–5 дней может найти широкое применение в практической гастроэнтерологии, поскольку его информативность выше стандартных качественных подходов к оценке эффективности проводимой терапии.

Проведенные исследования показали, что при сопоставимой тяжести и активности очередной атаки ЯК структура предъявляемых жалоб существенным образом определяется психологическими особенностями личности пациента, что необходимо учитывать в практической деятельности при оценке течения заболевания.

В связи с высокой надежностью предложенные методы прогнозирования сроков развития очередной атаки ЯК и формирования побочных эффектов медикаментозного лечения может найти широкое применение при динамическом наблюдении пациентов.

Методология и методы исследования

В основу исследования положен комплексный подход к анализу клинических, социальных и психофизиологических данных, характеризующих развитие, течение и эффективность лечения ЯК, что позволило предложить методы прогнозирования сроков его очередной атаки и возможности появления побочных эффектов медикаментозного лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. При первой атаке ЯК в виде легкой и среднетяжелой форм заболевание длительное время остается не диагностированным, что обусловлено слабой информированностью населения о клинических проявлениях данной патологии и недостаточным вниманием к ней врачей.

2. Разработанный метод оценки эффективности терапии ЯК в первые 3– 5 дней ее проведения, в отличие от стандартных подходов, позволяет количественно оценить выраженность изменений в состоянии больного и своевременно провести коррекцию лечения.

3. При сопоставимой тяжести очередной атаки ЯК психологические особенности личности пациентов накладывают отпечаток на характер и структуру предъявляемых ими жалоб.

4. Психоэмоциональные нарушения у больных ЯК формируются в первый год после его манифестации и предшествуют развитию дисф ункции вегетативной нервной системы, которая в наибольшей степени проявляется в последующие два года болезни. После четырех лет течения ЯК

психовегетативные нарушения сохраняются, и дальнейшая отрицательная динамика слабо выражена.

5. Разработанные методы прогнозирования сроков развития очередной атаки ЯК и вероятности развития неблагоприятных побочных эффектов медикаментозной терапии в связи с достаточным уровнем надежности могут быть использованы в работе практических врачей-гастроэнтерологов.

Степень достоверности работы

Достоверность результатов выполненной работы определяется достаточным и репрезентативным объемом исследований, использованием современных высокоинформативных методов исследования. Все научные положения подтверждены адекватными поставленным цели и задачам методами статистической обработки.

Апробация результатов исследования

Основные результаты диссертационного исследования представлены на Юбилейной объединенной 20-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2014), 21-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2015); 22-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2016), 23-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2017), ХI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2016), Всероссийской научно-практической конференции «Боткинские чтения» (Санкт-Петербург, 2017).

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационного исследования используются при проведении практических занятий, чтении лекций у студентов 5-х и 6-х курсов на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, а также внедрены в лечебную и диагностическую работу ГУЗ «Областная клиническая больница» (г. Саратов).

Личный вклад автора в получение научных результатов

Автором самостоятельно сформулированы цель и задачи исследования, изучена современная научная литература по теме диссертации, проведены сбор научного материала, статистическая обработка и анализ полученных данных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 5 статей в печатных изданиях, входящих в Перечень ведущих рецензируемых

научных изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации основных научных результатов диссертационного исследования.

Связь темы диссертации с планом научно-исследовательских работ

университета

Работа выполнена на базе ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова и кафедры госпитальной терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по индивидуальному плану в рамках научного направления кафедры «Фундаментальные и клинические аспекты патогенеза, профилактики, создания новых технологий диагностики, лечения и организации специализированной медицинской помощи больным терапевтического профиля» (рег. № 115021010145).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 90 отечественных и 125 зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 26 таблицами и 9 рисунками.

Психовегетативные аспекты развития и течения язвенного колита

Несмотря на некоторые различия в гипотезах о возникновении ЯК, все они предполагают, что одним из пусковых механизмов являются неблагоприятные факторы внешней среды. В частности, психологический стресс часто упоминается как потенциальный триггер ЯК [10, 14, 15, 44, 162, 177, 195, 169, 196]. Имеется достаточно много данных, свидетельствующих в пользу связи психологического стресса с риском развития ЯК и его последующих атак, а также, возможно, с большей частотой инфекционных осложнений, которая обусловлена нарушением иммунного ответа на его фоне [41, 50, 100, 190, 194].

Следует отметить, что уже в ранних описаниях ЯК указаны «психические побочные явления» у данной категории пациентов и поставлен вопрос, не приводит ли к заболеванию их повышенная личностная ранимость, и насколько имеющиеся психические изменения являются вторичными, возникающими как следствие тяжелого хронического заболевания. В ходе дальнейшего изучения было предпринято множество попыток объяснить риск развития ЯК и его обострений особенностями психологического статуса больного [15, 69, 90, 105, 151, 201].

Рядом исследователей было показано, что у 60% всех вновь заболевших ЯК или при его рецидивах телесным проявлениям предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации. В частности, у большинства больных непосредственно перед началом заболевания обнаруживаются тяжелые переживания в связи с такими обстоятельствами, как смерть близкого человека, утрата сексуального партнера или разлука с близкими людьми, а также с такими ситуациями, как смена привычного жилья, переезд на другое место жительства и т.д. [38, 59, 184].

В отдельных случаях у больных ЯК можно четко проследить, как переживания разрыва или утраты отрицаются из-за своей значимости и срабатывает так называемая защита «отрицания». В тоже время в норме к истинному переживанию утраты относятся интенсивная эмоциональная реакция и психическая переработка проблемы, которая охватывает как прошлые, так и текущие переживания, что не характерно для больных ЯК. Примечательно, что в целом, выраженные реакции на стрессогенную ситуацию, по данным литературы, участвуют в формировании психосоматических нарушений, сопровождающихся нарушениями функционирования желудочно-кишечного тракта даже у здоровых лиц [4, 16, 63, 71, 95, 97, 162].

Ряд авторов отмечали возобновление симптомов ЯК при переживании разлуки, а также в ситуациях подавленной агрессии и гнева. Кроме того, описаны случаи очередной атаки ЯК, связанные с повышенными требованиями к пациенту или с необходимостью самостоятельной деятельности. Как и при других психосоматических заболеваниях, при ЯК обнаруживается низкая самооценка. Пациенты чрезмерно чувс твительны к собственным неудачам и характеризуются сильным стремлением к зависимости и опеке [15, 63, 115, 130, 193].

Останавливаясь на взаимосвязи между психическим и соматическим, можно отметить, что кишка реагирует на эмоциональное состояние очень чувствительно. В состоянии психофизического расслабления она выглядит обычно бледной, при этом она слабо кровоснабжается, мало перистальтирует, секреция пищеварительных ферментов снижена. В условиях психологического стресса кровоснабжение резко возрастает, активизируются перистальтика и секреция [36, 100, 139, 183, 185].

Важно отметить, что пациент, страдающий ЯК, перерабатывает свои конфликты преимущественно в сфере тело/ощущения на фоне ярко выраженной алекситимичности.

Термин «алекситимия» (от греческого выражения, означающего «нет слов для чувств») предложил Питер Сайфенос в 1967 году и с тех пор появилась огромная масса литературы об алекситимических пациентах. Особенно вероятна алекситимичность у психосоматических больных, а также взрослых и детей, страдающих расстройствами аутистического спектра (Болезнь Аспергера и аутизм) [3, 30, 80].

Существует набор симптомов, характеризующих данный недуг. Человек испытывает затруднения в определении и описании собственных эмоций, эмоций других людей и своих телесных ощущений; воображение и фантазия у таких людей могут совсем отсутствовать; происходит фокусирование преимущественно на внешних событиях, в ущерб внутренним переживаниям; наблюдается склонность к конкретному, утилитарному, логическому мышлению при дефиците эмоциональных реакций.

Все эти проявления могут присутствовать одновременно, или одно из них может быть выражено сильнее. Страдающие алекситимией люди, не могут понимать свои эмоциональные состояния, сопереживать своим близким, окружающим. Чужие эмоции для них непонятны и далеки. Сострадание и жалость, которые считаются нормой в нашем обществе, для них невозможны и чужды. Люди с такими расстройствами мыслят сухо и логично, не опираясь при этом на свои внутренние переживания, попросту их игнорируя. Следствием алекситимии становится чрезмерный прагматизм и отсутствие творческого отношения к жизни. Часто при алекситимии у людей определенного склада личности легко возникают кратковременные, резко выраженные в поведении эмоциональные взрывы, причины которых ими плохо осознаются [3, 15, 30, 115, 215].

Алекситимия может быть в двух вариантах. В первом случае она может быть врожденным качеством человека и бороться с ней он не пытается, так как не понимает своего отличия от других. Во втором случае недуг, приобретенный и может быть временным проявлением пережитого стресса. Алекситимия может возникнуть как реакция присопособления на психические нагрузки, в частности, реакцией на развитие ЯК [3, 30, 37, 115].

По разным данным среди психосоматических заболеваний, (а это гипертония, бронхиальная астма, язвенный колит, сахарный диабет, ревматоидный артрит, нейродермит, зоб), «алекситимики» составляют до 64%. Таким образом, выраженность алекситимии у больных ЯК требует дальнейшего изучения для оценки ее значимости в развитии и течении заболевания.

По мнению ряда авторов среди больных ЯК мы часто встречаем нервозного, нетерпеливого, сверхчувствительного и легко ранимого человека, чья способность расслабиться и наслаждаться блокирована. В сфере разум/деятельность он склонен к поведению с элементами навязчивостей и ярко выраженным самоконтролем. Его профессиональные достижения тесно связаны с его отношением к сфере контактов. Он стремится к тесному общению с узким кругом людей, желая близости, признания и защищенности; с другой стороны, он хотел бы остаться независимым, поскольку очень тесная близость кажется ему угрожающей. Сфера фантазии больного характеризуется, прежде всего, социальными ожиданиями и страхами [36, 122, 132].

Представленные выше данные убедительно показывают наличие существенных изменений в психоэмоциональной сфере пациента. Однако вопрос о том, в какой мере его психологические особенности определяют структуру и выраженность жалоб в период очередного обострения, какие изменения происходят в психоэмоциональной сфере больного с увеличением длительности патологического процесса и оказывают ли эти изменения на клиническое течение заболевания, изучены недостаточно и требуют дальнейшего анализа.

Важно отметить, что рассматривать психосоматические взаимосвязи у больных ЯК не совсем корректно без анализа состояния вегетативной нервной системы (ВНС). Как показано в многочисленных исследованиях, ВНС является связующим звеном между психикой и соматикой [18, 59].

В отношении функциональных изменений ВНС при ЯК в литературе содержится разнообразная, а в ряде случаев, и противоречивая информация. Ряд авторов указывают, что развитие обострений ЯК, тяжесть его течения находятся в тесной зависимости с усилением симпатических влияний. Другие авторы указывают на фазность этих изменений с учетом длительности обострения локализации процесса [16, 98]. Представленные данные, несомненно, требуют уточнений.

В качестве объективного критерия, позволяющего оценивать взаимосвязь между психическими, вегетативными и соматическими изменениями в состоянии больного, может выступать показатель качества жизни. В 1948 году ВОЗ определило медикаментозное понятие здоровья как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только как отсутствие болезни». Данное определение показателя здоровья было положено в основу оценки его «качества жизни», которое широкое используется в научных исследованиях [53, 54, 71].

Актуальность проблемы качества жизни при ЯК обусловлена, в первую очередь, значительным ростом числа больных в последнее время в экономически развитых странах. Согласно определению ВОЗ, качество жизни представляет собой восприятие людьми своего положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами [53, 54].

Медико-социальные аспекты несвоевременной диагностики язвенного колита, количественная оценка эффективности лечения на ранних стадиях

Этиология ЯК до настоящего времени остается неизвестной, в связи с чем основой его адекватной патогенетической терапии является правильный выбор лекарственных средств, соответствующих активности воспалительного процесса. Важно отметить, что эффек тивность лечения в значительной мере определяется своевременностью обращения больного за медицинской помощью. В то же время, среди больных ЯК часто встречаются лица, которым свойственно обращаться к врачу на поздних сроках заболевания, что отрицательно сказывается на результатах лечения. Однако критерии, определяющие сроки обращения больных за медицинской помощью при развитии ЯК, в достаточной мере не изучены, что послужило причиной выполнения данного раздела исследования.

Из 138 пацие нтов, включенных в иссл едование, у 62 диагноз ЯК бы л установлен впервые. В таблице 2 представлены сроки их обращения за медицинской помощью при появлении характерной клинической симптоматики.

Из полученных данных следует, что у 14,5% обследованных ЯК манифестировал в виде тяжелой атаки, в 67,8% случаев наблюдалось средне-тяжелое течение и у 17,7% дебют заболевания протекал в легкой форме. При детальном анализе полученных данных между тяжестью ЯК и сроками обращения больных за медицинской помощью обнаруживалась четкая зависимость. При легкой атаке ЯК за медицинской помощью пациенты обращались в среднем через 5,1±1,7 суток, в то время как при средне-тяжелой атаке этот период снижался до 4,3±0,8 дней, а при тяжелой - сокращался до 2,8±0,6 дней (Р 0,05).

Наиболее наглядно влияние тяжести ЯК первичной атаки иллюстрирует рисунок 1. Как следует из рисунка, большинство больных (64,6%) при тяжелой атаке обратились за медицинской помощью на вторые сутки болезни. При средне-тяжелой атаке максимальная обращаемость наблюдалась на четвертый день болезни и составила 42,7%. В то же время, при легкой форме заболевания сроки обращения существенно варьировали. Так, в первые три дня, в медицинские учреждения обратились 10,6% обследованных, на четвертые сутки - 21,3%, после пяти дней болезни - 32,6% и в более поздние сроки -оставшиеся 35,5%.

Нами было сделано предположение, что при слабо выраженной симптоматике ЯК сроки обращения за медицинской помощью в значительной мере определяются особенностями медико-социального статуса больных. Проведенные исследования в полной мере подтвердили данное предположение (таблица 3).

Как следует из представленных данных, женщины при манифестации ЯК раньше обращались за медицинской помощью, чем мужчины (3,8±0,2 сут и 4,2±0,4 сут соответственно). С увеличением возраста срок обращения больных в медицинские учреждения достоверно снижался. В возрасте до 30 лет пациенты обращались к врачу в среднем через 5,0±0,6 дней, в то время как после 40 лет - через 3,2±0,6 сут (Р 0,05). Наличие высшего образования сокращало сроки обращения к врачу на 14%. Сельские жители достоверно позже обращались к врачу, чем городские, что, по-видимому, связано с доступностью медицинской помощи.

Суммируя полученные результаты, можно констатировать, что по нашим данным, среди социальных факторов, увеличивающих сроки обращения за медицинской помощью, можно выделить мужской пол, возраст менее 30 лет, среднее образование и проживание в сельской местности. У данного контингента больных средние сроки обращения по результатам проведенного анализа составили 5,2 суток, в то время, как в группе низкого риска позднего обращения, к которым относятся женщины старше 40 лет с высшим образованием, проживающие в городе, составляет 3,4 дня. Важно отметить, что у больных с впервые официально установленным диагнозом ЯК по результатам тщательно собранного анамнеза ранее в течение одного-двух лет отмечались эпизоды появления симптомов, характерных для данного заболевания в легкой форме (таблица 4).

Как следует из таблицы, у 62 больных в течение одного года - двух лет до верификации диагноза отмечался суммарно 21 эпизод появления симптомов, характерных для легкой атаки ЯК. С учетом полученных данных, можно сделать заключение, что у этих пациентов большинство эпизодов с характерной для ЯК симптоматикой в анамнезе следует расценивать как случаи своевременно не распознанного заболевания, протекающего в виде легкой атаки.

Данную ситуацию можно объяснить низкой медицинской активность ю населения. Как следует из таблицы 4, в целом, у больных ЯК общее количество эпизодов диареи с незначительным количеством крови, а также других симптомов заболевания в анамнезе составило 21 случай, в то время как количество обращений к врачу не превысило 6, что составляет 28,6%. С другой стороны, важно отметить тот факт, что у всех 6 больных, обратившихся к врачу с характерными для ЯК симптомами, не было проведено углубленного обследования, и диагноз ЯК своевременно не установлен, что указывает на недостаточное внимание врачей к проблеме этого заболевания.

Низкая обращаемость к врачам по поводу симптомов, характерных для легких атак ЯК, по результатам проведенного нами опроса показала, что в 95% случаев диарею больные относили к «пищевым отравлениям», а незначительные примеси крови – к наличию «геморроя». В целом, позднее обращение за медицинской помощью в значительной мере обусловлено опасением больных проведения в их квартире санитарно-эпидемиологической обработки в связи с подозрением на инфекционное заболевание. На данный фактор в ходе анкетирования указали 68,4% опрошенных больных.

Суммируя полученные данные, можно констатировать, что сроки обращения за медицинской помощью больных ЯК при манифестации определяются его тяжестью и особенностями медико-социального статуса. Если особенности медико-социального статуса пациентов, для которых характерно позднее обращение к врачу, в определенной мере были изучены в ходе выполнения работы, то причины первичных атак ЯК в легкой, средне-тяжелой и тяжелой формах требуют дополнительного анализа.

Причины развития ЯК в настоящее время окончательно не установлены. Однако существует ряд факторов, которые, по мнению многих исследователей, оказывают влияние на риск его возникновения. Среди них отмечают социально-экономические, генетические, курение, аппендэктомию в анамнезе, применение нестероидных противовоспалительных средств и т.д. [107, 153, 207]. Факторы, определяющие тяжесть манифестации ЯК, остаются еще менее изученными и требуют детального анализа.

В настоящем исследовании мы попытались установить соотношение между уровнем стрессогенной нагрузки, определенной по методике Холмса и Раге (1968), и частотой встречаемости манифестации ЯК в тяжелой форме. Данная методика была разработана для изучения риска развития заболеваний у человека в зависимости от наличия различных стрессогенных жизненных событий у пяти тысяч пациентов. По результатам исследования Холмс и Раге пришли к выводу, что психическим и физическим болезням обычно предшествуют серьезные изменения в жизни человека. С учетом полученных данных, они составили шкалу стрессогенности различных событий в жизни человека. Согласно этой шкале, 150 баллов означают 50% вероятности развития болезни, а при 300 баллах она увеличивается до 90%. В таблице 5 отражен уровень стрессогенной нагрузки у больных ЯК при манифестации с различной тяжестью.

Клинико-психовегетативные параллели в течении язвенного колита

Несмотря на некоторые различия в гипотезах о возникновении ЯК, все они предполагают, что одним из пусковых механизмов являются неблагоприятные факторы внешней среды. В частности, психологический стресс часто упоминается как потенциальный триггер ЯК. Имеется достаточно много данных, свидетельствующих в пользу связи психологического стресса с риском развития ЯК и его последующих атак, а также, возможно, с большей частотой инфекционных осложнений, которая обусловлена нарушением иммунного ответа на его фоне. В рамках данной проблемы представляет интерес рассмотрение вопроса о том, в какой мере психологические особенности личности определяют жалобы пациента в период обострения ЯК, какие изменения происходят в его психовегетативном статусе с увеличением длительности заболевания и оказывают ли эти изменения на клиническое течение заболевания.

В период атаки ЯК основными симптомами, определяющими его тяжесть, являются частота стула, количество крови в кале, тенезмы, повышение температуры, анемия. Среди жалоб, характерных для ЯК, особо следует выделить болевой синдром, встречающийся в 70-90% случаев по данным различных авторов [2, 6, 140]. Важно отметить, что болевой синдром, сопровождающий течение большинства соматических заболеваний, в том числе и ЯК, образует через вегетативную нервную систему «замкнутый круг», при котором увеличение выраженности болевого синдрома приводит к нарастанию тяжести проявления других признаков заболевания. Таким образом, борьба с болевым синдромом у больных ЯК остается весьма актуальной и требует дальнейшего изучения.

Согласно современным представлениям, в формировании болевого синдрома принимает участие как сенсорный «компонент», обусловленный афферентной импульсацией из поврежденной зоны толстой кишки, так и «субъективный» психологический, связанный с индивидуальным восприятием боли. Таким образом, при медикаментозной коррекции болевого синдрома у пациентов с ЯК необходимо учитывать и психологические особенности личности конкретного больного, определяющие субъективную оценку его выраженности. Перспективным в этом плане направлением может быть анализ влияния алекситимичности пациентов с ЯК на индивидуальную оценку выраженности болевых ощущений при сопоставимой тяжести очередного обострения.

В ходе лечения у 59 больных ЯК оценивалась выраженность болевого синдрома согласно графической рейтинговой шкале (вариант визуально-аналоговой шкалы). Для оценки болевых ощущений пациенту предлагалась шкала с градуировкой от 0 до 10 баллов. Пациент отмечал цифру, наиболее соответствующую их выраженности. При анализе интенсивности болевого синдрома была использована следующая градация степеней тяжести боли: слабая боль – 1-4 балла, умеренная боль (5-6 баллов), сильная боль (7-10 баллов). При поступлении в стационар у всех пациентов оценивался также уровень алекситимичности с помощью Торонтской алекситимической шкалы (1985), адаптированной в институте им. В.М. Бехтерева (2005) [32]. Согласно данной шкалы алекситимия – это сниженная способность или затрудненность в вербализации эмоциональных состояний со следующими особенностями в когнитивно-афферентной сфере; трудность в определении и описании собственных переживаний, сложность в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями, бедность воображения, фокусированность на внешних событиях. Интерпретация полученных данных предполагает, что алекситимичный тип личности имеет 74 балла и выше. Неалекситимичный тип набирает 62 баллов.

При проведении данного исследования, согласно описанным выше критериям, все больные были распределены на две группы. В первую группу, как алекситимичные, вошли 28 человек, вторая была представлена неалекситимичными - 31 пациентом. В данных группах при сопоставимой тяжести очередной атаки заболевания, согласно критериям Truelove-Witts, анализировалась интенсивность болевых ощущений (таблица 9).

Анализируя представленные в таблице данные, можно отметить, что, в целом, при сопоставимой тяжести атаки ЯК алекситимичные больные чаще отмечали сильные болевые ощущения, чем неалекситимичные пациенты. Так, при легкой атаке ЯК больные из первой группы (неалекситимичные) не указывали на наличие сильных болевых ощущений, в то время как во второй группе (алекситимичные) их отмечали 22,3% обследованных. При средней тяжести атаки ЯК пациенты из первой группы в 15,3% случаев указывали на сильные болевые ощущения, в то время как во второй группе этот показатель достигал 45,4% . При тяжелой атаке ЯК неалекситимичные больные в 100% указывали на умеренные болевые ощущения, в то время как во второй группе у 33,3% пациентов отмечались слабые и у 66,7% сильные болевые ощущения.

Таким образом, полученные данные подтверждают трудности алекситимичных типов личности в способности проведения различий между чувствами и телесными ощущениями.

Важно отметить, что общее количество жалоб у больных ЯК с высоким уровнем алекситимии было значительно ниже, чем у неалекситимичных больных (таблица 10).

Как следует из представленной таблицы, кашицеобразный стул от жидкого дифференцировали 38,7% больных с низким уровнем алекситимии, и ни в одном случае с высоким. Слизь в кале отмечали 58,0% больных из первой группы и 17,8% - из второй группы. Дифференцировали тенезмы, урчание в животе и чувство неполного опорожнения при низком уровне алекситимии в среднем 90% больных, при высоком – 56% обследованных. Тошноту при высоком уровне алекситимии отмечали 14,2% больных, при низком – 25,8%. На снижение аппетита предъявляли жалобы 96,7% неалекситимичных и 64,2% алекситимичных пациентов.

Суммируя полученные данные, можно констатировать, что при сопоставимой тяжести очередной атаки ЯК алекситимичные больные при описании своего состояния предъявляют на 18-20% жалоб меньше, чем неалекситимичные, что необходимо учитывать при оценке эффективности проводимой терапии.

К ведущим симптомам ЯК относятся повышение частоты стула в сочетании с примесью крови в кале, а также тенезмы. Однако, по данным литературы, частота стула и тенезмов не всегда находится в четкой зависимости от тяжести ЯК, активности воспалительного процесса [9, 111]. Согласно современным представлениям, акт дефекации является согласованным действием произвольного и непроизвольного компонентов. Произвольный акт дефекации осуществляется при участии центров продолговатого мозга, гипоталамуса и больших полушарий. Непроизвольная регуляция опорожнения прямой кишки находится под управлением интрамуральной нервной системы, включающей парасимпатические и соматические нервные центры крестцовых отделов спинного мозга. Нарушение межсистемного взаимодействия между произвольным и непроизвольным центрами дефекации, по нашему мнению, может в значительной мере определять частоту стула у больных при сопоставимой тяжести ЯК.

При исследовании анализировались соотношения между частотой дефекаций, показателями алекситимии, величиной индекса Кердо, а также уровнем реактивной и личностной тревожности больных.

В таблице 11 представлены значения алекситимичности, индекса Кердо, реактивной и личностной тревожности в группе контроля (25 практически здоровых человека) и у 42 больных со средне-тяжелой атакой язвенного колита по критериям Truelove-Witts, отобранных из 138 пациентов.

Критерии и методы прогнозирования очередной атаки язвенного колита и побочных эффектов медикаментозного лечения

Язвенный колит (ЯК) в большинстве случаев характеризуется хроническим течением с чередованием периодов обострений и ремиссий. Рецидивы заболевания в значительной мере обусловлены нарушением рекомендованного режима питания, отсутствием адекватной поддерживающей терапии, стрессогенными и другими факторами [40, 95, 155]. Целенаправленное ограничение действия этих факторов может значительно увеличить длительность ремиссии, что является одной из важнейших задач в лечении ЯК. Однако в большинстве случаев избежать рецидива не удается, в связи с чем необходима разработка надежных методов прогнозирования сроков очередного обострения заболевания, позволяющих своевременно проводить коррекцию поддерживающей терапии.

В течение одного года за медицинской помощью в связи с очередной атакой заболевания обратились 54 человека из 138 больных ЯК, находившихся под нашим наблюдением, что составило 39,1% от общего числа обследованных. В таблице 17 представлены показатели качества жизни пациентов в стадии клинической ремиссии с учетом наличия и отсутствия рецидива болезни в течение ближайших 12 месяцев.

Как следует из таблицы, у больных, которые в течение ближайших 12 месяцев находились в стадии клинической ремиссии, значения опросника SF-36 достоверно различались от показателей в группе контроля (отсутствие рецидива) по трем из восьми шкал. При наличии обострения значения по шкале ролевого физического функционирования составляли 26,4 [20,4;31,6] ед, социального функционирования – 22,4 [18,7;30,4] ед, ролевого эмоционального функционирования – 27,1 [20,6;39,2] ед, в то время как у больных с отсутствием рецидива эти показатели выражались величинами 40,2 [31,5;50,4] ед, 32,4 [26,1;40,8] ед и 39,7 [30.1;45,4] ед соответственно (Р 0,05). Важно отметить, что показатель психического здоровья у пациентов с наличием рецидива также был существенно ниже, но не достигал статистически значимых различий с группой контроля.

С учетом полученных данных можно констатировать, что низкие значения по перечисленным шкалам опросника SF-36 являются прогностически неблагоприятным фактором для развития очередной атаки ЯК в течение двенадцати месяцев после выписки из стационара. Важно отметить, что данные шкалы указывают на снижение психоэ моциональной составляющей качества жизни больного, степени его социального функционирования при относительно благополучном физическом состоянии.

Результаты корреляционного анализа подтверждают выявленную зависимость между качеством жизни больных ЯК в ремиссии и риском развития очередной атаки заболевания (таблица 18).

Как следует из таблицы, наличие обратной достоверной корреляционной зависимости между длительностью ремиссии, уровнем ролевого физического функционирования (r=-0,66, Р=0,001), социального функционирования (r=-0,56, Р=0,05), ролевого эмоционального функционирования (r=-0,71, Р=0,001) указывает на то, что низкие значения по этим шкалам служат неблагоприятными факторами в плане развития у больного ЯК рецидива заболевания в течение ближайших 12 месяцев.

В качестве других факторов, которые могут выступать в качестве прогностических критериев риска развития рецидива ЯК, были рассмотрены индекс Кердо и коэффициент Хильдебранта. Индекс Кердо представляет собой отношение величины диастолического давления к частоте сердечных сокращений. При полном вегетативном равновесии (эйтонии) он равен нулю. Если коэффициент положительный, то преобладает симпатическое влияние, если значение отрицательное – преобладает парасимпатический тонус. Показатель Хильдебранта определяется как отношение числа сердечных сокращений в минуту к числу дыханий в минуту. Он характеризует структуру межсистемных взаимоотношений в организме. Значения показателя в пределах 2,8-4,9 свидетельствуют о нормальных межсистемных соотношениях, отклонения от этих значений – о рассогласовании (8). В таблице 19 представлены значения этих показателей в стадии ремиссии с учетом наличия и отсутствия рецидива в ближайшие двенадцать месяцев.

Из таблицы следует, что при развитии рецидива ЯК в ближайшие 12 месяцев индекс Кердо перед началом наблюдения составил 44,6 [38,7;50,4] ед, в то время как у больных с отсутствием рецидива выражался величиной, равной 16,2 [14,2;20,8] ед (Р 0,05). Коэффициент Хильдебранта в норме соответствует значениям, равным 2,6±4,9 ед, у больных без обострения заболевания он был несколько ниже контрольных значений (2,2 [1,6;3,1] ед, Р 0,05), в то время как при развитии рецидива был достоверно выше - 5,6 [4,3;6,1] ед (Р 0,05). Таким образом, высокие значения индекса Кердо и коэффициента Хильдебранта также служат факторами риска для развития рецидива ЯК в течение года.

В настоящем исследовании при сохранении ремиссии уровень стрессогенной нагрузки по описанной методике оценивался через двенадцать месяцев после выписки из стационара. Данный план обследования нарушался при развитии атаки, и уровень стрессогенной нагрузки оценивался непосредственно во время очередного обострения ЯК. В таблице22 представлены значения стрессогенной нагрузки у лиц с наличием и отсутствием рецидива ЯК за 12 месяцев наблюдения.

Результаты, представленные в таблице 20, показывают, что при отсутствии и наличии рецидива ЯК уровень стрессогенной нагрузки исходно имел сопоставимые значения и составлял 152 [131;186] ед и 168 [131;187] ед соответственно (Р 0,05). В тех случаях, когда развивался рецидив заболевания, показатель стресса непосредственно в момент очередной атаки составлял 314 [248;361] ед (Р 0,05), в то время как при отсутствии рецидива через 12 месяцев не превысил 167 [126; 179]. По данным корреляционного анализа между уровнем стрессогенной нагрузки и длительностью ремиссии обнаруживалас ь отрицательная зависимость, равная -0,69 (Р 0,05), что подтверждает влияние стрессогенных факторов на риск развития обострений.

Нами была проанализирована зависимость между количеством неблагоприятных факторов, описанных выше, и риском развития очередной атаки ЯК в течение ближайшего года (рис. 8).

Как следует из представленного рисунка, при наличии одного из перечисленных факторов риска вероятность очередной атаки ЯК в течение года составила 18,6%, при наличии двух факторов – 22,8%, трех - 51,4%, на фоне четырех достигала 62,7%.

Важно отметить, что представленная выше зависимость носит усредненный характер и выраженность каждого фактора риска у конкретного больного может изменяться случайным образом. В рамках данной неопределенности решение поставленной задачи возможно только с использованием методов многомерной математической статистики. В нашем случае оптимальным является пошаговый метод регрессионного анализа с последовательным исключением переменных. В таблице 21 представлены показатели, используемые в ходе многомерного регрессионного анализа, для прогнозирования сроков сохранения ремиссии ЯК на ближайшие 12 месяцев после очередной атаки.

Среди представленных в таблице данных наибольшей достоверностью, а, следовательно, и прогностической значимостью, обладает уровень стрессогенной нагрузки (t=7,21, Р=0,0018). При дальнейшем ранжировании по убыванию второе место занимает коэффициент Хильдебранта (t=6,31, Р=0,0034), третье и четвертое место – индекс Кердо и значение опросника SF-36 по шкале ролевое физическое ф ункционирование. Для представленны х в таблице данных аналитическое выражение расчета сроков очередного развития рецидива ЯК имеет вид (1):

Т=1,1 х1 – 0,01 х2 – 0,12 х3 +0,14 х4 – 16,8 (1),

где Т – длительность ремиссии после очередного обострения заболевания, х1 – коэффициент Хильдебранта (баллов), х2 - уровень стрессогенной нагрузки по Холмсу-Раге (ед), х3 – индекс Кердо (ед), х4 – шкала RP опросника SF-36 (ед).

Для применения данного метода прогнозирования в клинической практике достаточно определить значение хn, подставить полученные данные в уравнение и рассчитать прогнозируемую длительность ремиссии в месяцах.