Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное представление о хроническом гастрите и язвенной болезни: аспекты этиологии, патогенеза, диагностики, клиники, лечения и прогноза 15
1.1. Современные представления о хроническом гастрите: этиология, типирование, клиническое течение и исходы заболевания 15
1.1.1. Хронический гастрит: современные представления и типирование заболевания 15
1.1.2. Особенности клинического течения и исходы заболевания 24
1.2. Современное представление о язвенной болезни: этиология, патогенез, классификация, диагностика, лечение, диспансеризация и профилактика 29
1.2.1. Язвенная болезнь: современное представление, эпидемиология, этиология и патогенез 29
1.2.2. Современное представление о классификации, методах диагностики, лечения и диспансеризации больных 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 57
2.1. Дизайн исследования .57
2.1.1. Общая характеристика больных. 57
2.1.2. Клиническая характеристика контрольной группы 59
2.1.3. Клиническая характеристика больных разными формами хронического гастрита 59
2.1.4. Клиническая характеристика больных язвенной болезнью 60
2.2.Методы исследования (клиника, эндоскопия, морфология и иммуноморфология, кислотная продукция, биологически активные вещества (ПГ1, серотонин, гистамин, ПГЕ2) и гормоны (гастрин, соматостатин), серология
2.2.1. Оценка клинических данных 61
2.2.2. Оценка эндоскопических данных 62
2.2.3.Оценка морфологических (в том числе на выявление степени обсемененности НР - инфекцией) и иммуноморфологических исследований слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки 63
2.2.4. Определение концентрации биологически активных веществ и гормонов .69
2.2.5. Оценка серологических исследований 70
2.3. Методы лечения язвенной болезни 71
2.3.1. Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с НР .72
2.3.2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с НР 73
2.3.3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, неассоциированная с НР 76
2.3.4. Язвенная болезнь, ассоциированная и неассоциированная с НР, с труднорубцующими гастродуоденальными язвами 78
2.3.5. Отдаленные результаты наблюдения за течением ХГ и после успешной эрадикационной терапии ЯБ 78
2.4. Методы статистической обработки 76
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований .77
3.1. Хронический гастрит 77
3.1.1. Хронический гастрит, ассоциированный и неассоциированный с НР инфекцией 78
3.1.1.1. Результаты исследования обсемененности НР и морфологических изменений в слизистой оболочке желудка 78
3.1.1.2. Результаты исследования герпетических вирусов (ЦМВ, ВПГ 1/2 типа, ВЭБ) в СОЖ 3.1.1.3. Результаты изучения гастродуоденальных G- и D- клеток 86
3.1.1.4. Результаты изучения кислотной продукции, уровней пепсиногена 1, гастрина и соматостатина в крови 88
3.1.1.5. Результаты изучения клинических проявлений 89
3.1.1.6. Обсуждение полученных результатов 99
3.2. Язвенная болезнь 103
3.2.1. Язвенная болезнь с язвой в теле желудка 103
3.2.1.1. Язвенная болезнь, ассоциированная и неассоциированная с НР 103
3.2.1.1.1. Результаты изучения степени обсемененности НР и морфологических изменений слизистой оболочки желудка 103
3.2.1.1.2. Результаты исследования числа гастродуоденальных гастриновых и соматостатиновых клеток 107
3.2.1.1.3. Результаты изучения функциональных показателей .108
3.2.1.1.4. Результаты исследования клинических проявлений 110
3.2.2. Язвенная болезнь сочетанной локализации с язвами в теле желудка и в двенадцатиперстной кишке 116
3.2.2.1. Язвенная болезнь сочетанной локализации, ассоциированная и неассоциированная с НР 116
3.2.2.1.1. Результаты изучения степени обсемененности НР и
морфологических изменений слизистой оболочки желудка 116
3.2.2.1.2. Результаты изучения числа гастродуоденальных гастриновых и соматостатиновых клеток у больных 120
3.2.2.1.3. Результаты исследования функциональных показателей у пациентов 121
3.2.2.1.4. Результаты исследования клинических проявлений 122
3.2.3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 128
3.2.3.1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная и неассоциированная с НР .129
3.2.3.1.1. Результаты исследования степени обсемененности НР и морфологических изменений слизистой оболочки желудка у больных 129
3.2.3.1.2. Результаты изучения числа гастродуоденальных гастриновых и соматостатиновых клеток у пациентов .132
3.2.3.1.3. Результаты исследования функциональных показателей у больных 133
3.2.3.1.4. Результаты исследования клинических показателей 135
3.2.3.1.5. Результаты изучения иммунологических показателей 138
3.2.4. Обсуждение полученных результатов 141
ГЛАВА 4. Результаты лечения язвенной болезни 151
4.1. Язвенная болезнь 151
4.2. Язвенная болезнь, ассоциированная с НР 153
4.2.1. Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с НР 154
4.2.1.1. Результаты исследования эффективности комбинации препаратов (омепразол, кларитромицин, амоксициллин) в эрадикационном лечении пациентов... 154
4.2.2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с НР .156
4.2.2.1. Оценка эффективности комбинации препаратов (омепразола, кларитромицина, трихопола) в эрадикационной терапии 156
4.2.2.2. Оценка эффективности комбинации препаратов (омепразол, кларитромицин, амоксициллин – длительность курса в зависимости от степени обсемененности НР СОЖ) в эрадикационной терапии 158
4.2.2.3. Оценка эффективности комбинации препаратов (омепразол, кларитромицин, фуразолидон) в эрадикационной терапии 161
4.2.2.4. Оценка эффективности комбинации препаратов (омепразол, кларитромицин, тинидазол) в эрадикационной терапии .164
4.2.2.5. Оценка эффективности комбинации препаратов (омепразол, вильпрафен, амоксицилин) в эрадикационной терапии 167
4.2.2.6. Оценка эффективности комбинации препаратов (омепразол, левофлаксацин, амоксициллин) в эрадикационной терапии 169
4.2.2.7. Оценка эффективности комбинации препаратов (омепразол, кларитромицин, амоксициллин) в «последовательном» эрадикационном лечении 172
4.2.2.8. Результаты изучения эффективности комбинации препаратов (омепразол, кларитромицин, амоксициллин) в эрадикационном лечении пациентов с осложненным и неосложненным, редко рецидивирующим течением заболевания .176
4.2.2.9. Оценка эффективности комбинации препаратов (омепразол, кларитромицин, амоксициллин – антибиотики в половинных дозах) в эрадикационном лечении пациентов пожилого и старческого возраста 179
4.2.2.10. Оценка эффективности комбинации препаратов (пантопразол, дазолик, амоксициллин – антибиотики в половинных дозах) в эрадикационном лечении пациентов пожилого и старческого возраста 182
4.3. Язвенная болезнь, неассоциированная с НР 185
4.3.1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, неассоциированная с НР 185
4.3.1.1 Оценка эффективности лечения омепразолом и комбинацией препаратов (омепразол и денол) 185
4.4. Язвенная болезнь, ассоциированная и неассоциированная с НР .188
4.4.1. Оценка эффективности лечения труднорубцующихся
гастродуоденальных язв 188
4.5. Обсуждение результатов лечения 193
CLASS ГЛАВА 5. Отдаленные результаты течения хронического гастрита и успешного лечения язвенной болезни, ассоциированной с нр-инфекцией 197
5.1. Хронический гастрит, ассоциированный и неассоциированный с НР– CLASS
инфекцией 197
5.1.1. Хронический гастрит, ассоциированный и неассоциированный с НР -инфекцией, в динамике наблюдения за 10-летний период 197
5.1.1.1. Результаты исследования обсемененности НР и морфологических изменений слизистой оболочки желудка 198
5.1.1.2. Результаты изучения гастродуоденальных G - и D – клеток у пациентов
5.1.1.3. Результаты исследования показателей кислотной продукции и уровня базального гастрина в крови у больных 204
5.1.1.4. Обсуждение полученных результатов .206
5.2. Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с НР-инфекцией 208
5.2.1. Отдаленные результаты успешной эрадикации НР (за 5-летний период) 208
5.2.1.1. Результаты исследования в динамике обсемененности НР и морфологических изменений СОЖ 208
5.2.1.2. Результаты изучения длительной ремиссии и особенностей течения заболевания 210
5.3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с НР инфекцией 213
5.3.1. Отдаленные результаты успешной эрадикации НР (за 11-летний период) 213
5.3.1.1. Результаты исследования в динамике степени обсемененности НР и морфологических изменений СОЖ у больных 214
5.3.1.2. Результаты изучения длительности ремиссии и особенностей течения заболевания у больных 216
Заключение 221
Выводы 234
Практические рекомендации 239
Перспективы дальнейшей разработки темы .241
Список сокращений 242
Список литературы
- Особенности клинического течения и исходы заболевания
- Клиническая характеристика контрольной группы
- Результаты изучения числа гастродуоденальных гастриновых и соматостатиновых клеток у больных
- Отдаленные результаты успешной эрадикации НР (за 11-летний период)
Особенности клинического течения и исходы заболевания
Представление о ХГ
Термин «гастрит» обозначает воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ). Подобным определением характеризуется острый гастрит. В то же время относительно ХГ существует две точки зрения. Согласно первой из них, представленной отечественной школой гастроэнтерологов, ХГ является клинико-морфологическим понятием; в соответствии со второй точкой зрения, ХГ – это чисто морфологическое понятие, а клинические проявления, если они встречаются, обозначают термином «неязвенная диспепсия», и этот симптомокомплекс относят к разряду функциональных нарушений. Под морфологической сущностью ХГ следует понимать нарушение процессов регенерации клеток эпителия и воспаление СОЖ. Воспаление СОЖ бывает двух видов: в виде собственно воспаления, представляющего собой лейкоцитарную инфильтрацию, и иммунного – в виде лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Причем иммунное воспаление является постоянным атрибутом любого ХГ [16,19,177,180]. Наличие признаков воспаления СОЖ говорит об активном ХГ, а отсутствие свидетельствует о неактивном ХГ.
Этиология ХГ
К этиологическим факторам экзогенного характера относят Helicobacter pylori (HP), желчные кислоты и лизолецитин в желудочном содержимом, погрешности в диете, курение, злоупотребление алкоголем, продолжительный прием ульцерогенных препаратов (НПВС, глюкокортикоидов и др.), длительный нервно-психический стресс, профессиональные вредности (металлическая и хлопковая пыль, пары концентрированных щелочей и кислот и др. Всего их около 30). К факторам эндогенного характера относятся наследственная предрасположенность, инфекции (кроме НР), аутоиммунные заболевания, болезни эндокринной системы и обмена веществ, хроническая пищевая аллергия. В настоящее время среди этиологических факторов наиболее значимым является HP-инфекция в СОЖ, с которой связывают 10% случаев хронизации [120].
HP представляет собой микроаэрофильную, грамотрицательную, оксидазо- и каталазо-положительную бактерию [6, 18, 19, 157]. Относится к числу патогенных бактерий [18, 122], хотя может вести себя как комменсал или как симбионт. Колонизация HP слизистой оболочки происходит, как правило, в раннем детстве (фекально-оральный и орально-оральный пути передачи). Важным фактором колонизации HP является подвижность благодаря жгутикам (flaA, flab-гены, кодирующие жгутиковые антигены), позволяющая им легко перемещаться в вязкой среде [32, 42, 156]. Колонизацию обеспечивает фермент уреаза (ure A, ureB-гены, кодирующие уреазу), которая защищает микроорганизм от кислого агрессивного желудочного содержимого путем образования продуктов гидролиза мочевины – аммония.
Вслед за колонизацией важным этапом является адгезия HP к клеткам поверхностного эпителия. HP обладает несколькими адгезинами: мембранные белки Bab (blood-group associated binding adhesin), каждый ген которых (bab А, bab В) присутствуют в виде нескольких аллелей [42, 65, 88, 96, 185], причем с геном bаbА2 связана высокая степень вероятности осложений от HP-инфекции; белковый адгезин, гемагглютинин NLBH (neuramil lactose binding haemagglutinin) обеспечивает реализацию патогенного потенциала HP и в эксперименте регулирует кислотную продукцию [66, 176].
Реализация патогенных свойств HP обеспечивается также образованием цитотоксинов [77, 85, 86, 96, 151]. Цитотоксин A (VacA, vacuolating-assotiated cytotoxin, существует в нескольких аллелях – VacA1, VacA2) обнаружен у 50% штаммов HP, является цитокином, экскретируется и повреждает эпителиальные клетки СОЖ с образованием эрозий и язв из-за торможения клеточного обновления и ухудшения микроциркуляции СО [164, 213]. Цитотоксин гена IceA (induced by contact with epithelium) образуется при контакте HP с клетками поверхностного эпителия, известны две аллели гена (IceA1, IсеА2). Предполагают, что IceA1 является маркером язвенной болезни, а функция IсеА2 уточняется. К цитотоксинам HP относят поверхностные белки, липосахариды (LPS), участвующие в утоиммунных реакциях повреждения тканей и способствующие образованию микродефектов СОЖ [67, 85, 149].
Более 40 генов патогенности HP собраны в одном сегменте хромосомы –«островке патогенности» (PAI, pathogenicity associateg island). Ген CagPAI (cytotoxin-associated gene) экспрессирует белок CagA – кодируемый геном CagA (cytotoxin associated gene А) и белки IV секреторной системы HP, функция последних состоит в модулировании метаболизма эпителиоцитов (включая и экспрессию прото онкогенов) и способности переносить CagA в эпителиоциты СОЖ [136]. При фосфолировании CagA внутри эпителиоцита изменяется их цитоскелет, в результате чего при атрофическом ХГ появляются кишечная метаплазия и дисплазия эпителия [101, 265], усиливается секреция интерлейкина-8, усиливающего активность воспаления СОЖ [118, 119]. При общей распространенности инфицированных HP в России (80-90%) на долю CagA-позитивных штаммов HP приходится 58%. Выделяют две аллели CagA (CagAl, CagA2) [265, 287].
Клиническая характеристика контрольной группы
В исследование были включены 869 больных ЯБ в стадии обострения, среди них у 84 чел. была ЯБЖ, у 41 чел. – ЯБСЯ, у 718 чел. – ЯБДК и ТГДЯ – у 26 человек. По полу больные распределились следующим образом: 598 мужчин и 245 женщин. Возраст пациентов колебался в пределах от 18 до 85 лет, составляя в среднем 59,6±7,3 года. Типы течения ЯБ были следующими: впервые обнаруженная язва – 82 чел., редко рецидивирующий – 268 чел., умеренно рецидивирующий – 103 чел., часто рецидивирующий – 400 человек. Наследственность по язвенной болезни прослеживалась у 110 пациентов.
Осложнения течения ЯБ были следующие: кровотечение – у 116 чел., стеноз пилородуоденальной зоны – у 97 чел., перфорация или пенетрация язвы – у 79 чел. (в разные сроки течения заболевания).
Сопутствующие заболевания распределились следующим образом: заболевания системы кровообращения – у 226 чел. (ИБС – 66 и гипертоническая болезнь – 160); заболевания органов дыхания – у 32 чел. (хронический бронхит – 24, бронхиальная астма – 8); заболевания мочеполовых органов – у 102 чел. (МКБ – 70, хронический пиелонефрит – 7, болезни предстательной железы – 13, миома матки – 20); заболевания органов пищеварения – у 809 чел. (ГЭРБ – 337, хронический бескаменный холецистит – 131, ЖКБ – 85, хронический гепатит – 22, гепатоз – 66, хронический панкреатит – 39, хронический колит – 40, СРК – 89); заболевания опорно-двигательного аппарата – у 218 чел. (остеохондроз позвоночника – 177, деформирующий остеоартроз – 41); прочие заболевания – у 132 чел. (хронический геморрой – 92, сахарный диабет – 28, онкологические болезни – 12). 2.2. Методы исследования (клиника, эндоскопия, морфология и иммуноморфология, кислотная продукция, биологически активные вещества (ПГ1, серотонин, гистамин, ПГЕ2) и гормоны (гастрин, соматостатин), серология
Больные классифицировались по нозологии согласно МКБ 10-го пересмотра с дополнениями по расшифровке отечественных классификаций [4, 39, 59, 102].
Клинические признаки язвенной болезни были оценены у 869 пациентов по частоте выявления, а некоторые из них по интенсивности. В баллах определялись интенсивность курения (0 – не курит, 1 – выкуривает менее 10 сигарет в день, 2 – более 10 сигарет в день); приема НПВС (0 – не принимает, 1 – употребляет эпизодически от случая к случаю, 2 – принимает периодически: 1 раз в месяц, 3 –употребляет регулярно более раза в неделю), отягощенная наследственность по язвенной болезни (0 – больных не имеет, 1 – болен родной брат или сестра, 2 – болен один из родителей, 3 – больны оба родителя); болевой синдром (0 – болей нет, 1 –слабые, не мешают работать, 2 – умеренные, мешают работать, купируются приемом пищи, 3 – сильные, требуется вмешательство лекарственных средств); диспепсические расстройства (0 – нет или по количеству симптомов: изжога, тошнота, отрыжка, рвота); кишечных проявлений (0 – нет или по количеству симптомов: вздутие живота, урчание и переливание в животе, неустойчивый стул, запоры, понос). Помимо этого были оценены в процентах: пол, группа крови, частота аллергических реакций, причины и сезонность обострений и начало заболевания (бессимптомное, «малосимптомное» и «симптомное»), осложнения (стеноз, пенетрация или перфорация, кровотечение), сопутствующая патология общего характера, эндоскопические данные (НК и/или ГПОД, рефлюкс-эзофагит, хронический гастрит, хронический дуоденит, одиночные и множественные язвы, локализация, величина и глубина язв, периульцерозное воспаление, рубцово-язвенная деформация, ДГР), а также в годах – возраст больных, продолжительность рубцевания язвенного дефекта.
ЭГДС проводилась сотрудниками отделения эндоскопии 51 ГКБ и кафедры эндоскопии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ. Использованы аппараты GIF-Q10, GIF-Q20, GIF-Q30 фирмы Olympus, видеосистемы Pentax EG-2901 (Япония). Местную анестезию глоточного кольца осуществляли лидокаином в виде аэрозоля, при этом больным с непереносимостью местных анестетиков проводилась лекарственная премидекация общего характера.
Целью ЭГДС было установление локализации, размера и стадии язвы, а также получение диагностических биопсий в стороне от язвы из ТЖ в количестве 2 биоптатов ( по малой кривизне и области угла желудка), из ПЖ в количестве 2 биоптатов (отступя от привратника 2-3 см по малой или большой кривизне) и реже – из ДК в количестве 1 биоптата (по малой или большой кривизне) для морфологического исследования и определения степени обсемененности НР - инфекцией в СОЖ и в ДК, иммуноморфологического окрашивания и морфометрического подсчета числа стромальных клеток, содержащих герпесвирусы, и гастродуоденальных эндокринных клеток на 1 мм2 поверхности СО. Верификация инфекции HP осуществлялась «золотым стандартом» с помощью морфологического окрашивания биоптатов по Гимза без дифференцировки и проведения БУТ. Деление больных проводилось в соответствии с критериями, предложенными в 1981 году П. А. Никифоровым. При этом выделялись следующие фазы развития язвы: острая, фаза рубцевания и фаза сформированного (свежего) рубца. Определение размеров язв двенадцатиперстной кишки проводилось согласно классификации, предложенной в 1989 году А. Л. Гребеневым и А. А. Шептулиным: малые – до 0,5 см, средние – от 0,6 до 1,9 см, большие – от 2,0 до 3,0 см [1, 7].
ЭГДС проведена 17 лицам КГ и 1402 больным ХГ и ЯБ, 558 пациентов – после курсов эрадикационного и противоязвенного лечения, в том числе 162 больным – при динамическом наблюдении в срок от 2 до 11 лет (с трансформацией ХГ в ЯБДК до 10 лет, после успешной эрадикации ЯБЖ в течение 5 лет и ЯБДК – до 11 лет).
Результаты изучения числа гастродуоденальных гастриновых и соматостатиновых клеток у больных
Были изучены 513 больных, которым на основании эндоскопического исследования был установлен диагноз ХГ. У 513 пациентов в биоптатах из ТЖ и ПЖ после протравки и окрашивания гематоксилином и эозином определяли состояние СОЖ, окраской по Гимза без дифференцировки и БУТ - степени обсемененности НР- инфекцией. Морфологическим исследованием СОЖ у 512 больных ХГ был подтвержден в 100% случаев: ХНГ (n=215) и ХАГ (n=297), у 1 пациента – неизмененная СОЖ.
У 175 больных использовалось иммуноморфологическое окрашивание биоптатов из СОЖ и ДК, при этом у 83 пациентов в биоптатах из ТЖ и ПЖ применялась иммуногистохимия с использованием стрептавидин-биотинового комплекса для выявления антигенов ЦМВ, ВПГ 1, 2 типа и ВЭБ, а у оставшихся 92 пациентов в биоптатах из ПЖ и ДК – иммуногистохимия с ПАП-комплексом для обнаружения G- и D-клеток. Количество окрашенных стромальных клеток, содержащих герпесвирусы, и эндокринных клеток подсчитывали в световом микроскопе фирмы «Ампливал» (Германия) при увеличении х400 с помощью морфометрической сетки (размер 0,194х0,194 мм) Автандилова Г. Г., исследуя в каждом препарате 5-10 полей зрения, и выражали числом клеток на 1 мм2 СОЖ и ДК.
Посредством методов фракционного желудочного зондирования и , в основном, эндоскопической РН-метрии определяли показатели кислотной продукции у 60 больных ХГ. Посредством РИА обнаруживали в крови уровни базального ПГ1 у 287 чел., базального и стимулированного гастрина – у 323 и 289 чел. соответственно, базального соматостатина – у 21 пациента.
Сыворотку крови у 148 больных ХГ использовали на тестовой гастропанели фирмы Biohit для определения уровня АТ к ПК класса Ig G (норма 0-10,0 Ед/мл), гастрина-17 (норма 3-20 пмоль/л), ПГ1 (норма 40-130мкг/л) и антител к НР класса IgG (норма 4-15 Ед/мл). Кроме того, у 399 пациентов изучали симптомы местных и общих синдромов.
Для изучения характера и прогноза течения ХГ в зависимости от наличия или отсутствия НР в СОЖ 512 больных ХГ были разделены на группы с ХГ, ассоциированным с НР (n=362), и ХГ, неассоциированным с НР (n=150).
У больных ХГ, ассоциированным и неассоциированным с НР, были проведены следующие исследования: изучение степени обсемененности НР и морфологических изменений, количества стромальных клеток, содержащих герпетические вирусы (ЦМВ, ВПГ 1/2 типа, ВЭБ) и числа гастродуоденальных G- и D-клеток в СОЖ, показателей КП, уровней ПГ1, гастрина и соматостатина в крови.
Как следует из таблицы 3.1, у больных ХГ, ассоциированным с НР, в ТЖ и в ПЖ встречались чаще ХАГ и реже ХНГ и неизмененная СОЖ. У них при ХНГ в ТЖ фиксировались чаще слабая степень обсемененности НР и в 2-3 раза реже – умеренная и выраженная степени обсемененности НР; в то же время в ПЖ, наоборот, обнаруживались чаще умеренная и выраженная степени обсемененности НР и в 2 раза реже – слабая степень обсемененности микробом.
У пациентов с ХАГ в ТЖ фиксировались в 4 раза чаще слабая степень обсемененности НР и крайне редко – умеренная и выраженная степени обсемененности НР; в то же время в ПЖ обнаруживались в 2 раза чаще слабая и умеренная степени обсемененности и реже – выраженная степень обсемененности НР.
У больных ХГ, неассоциированным с НР, (см. табл. 3.1), как и у больных ХГ, ассоциированным с НР, в ТЖ и в ПЖ встречались в 2-3 раза чаще ХАГ, реже ХНГ и крайне редко неизмененная СОЖ, хотя при этом НР-инфекция отсутствовала.
Таким образом, у пациентов с разными морфологическими формами ХГ обнаруживалась определенная закономерность: в ТЖ и в ПЖ одинаково часто ХАГ и реже ХНГ и неизмененная СОЖ. У больных ХГ, ассоциированным с НР, при ХНГ в ТЖ фиксировались чаще слабая степень обсемененности и реже – умеренная и выраженная степени; в то же время у них в ПЖ обнаруживались чаще умеренная и выраженная степени обсемененности и реже – слабая степень обсемененности НР, а при ХАГ в ТЖ и в ПЖ – чаще слабая и умеренная степени обсемененности и реже – выраженная степень обсемененности НР-инфекцией. У больных ХГ, неассоциированным с НР, в ТЖ и в ПЖ встречались в 2-3 раза чаще ХАГ, реже ХНГ и крайне редко – неизмененная СОЖ, хотя при этом НР-инфекция отсутствовала. Полученные результаты изменения СОЖ при разных морфологических формах ХГ в зависимости от наличия или отсутствия НР в СОЖ представлены в таблице 3.2.
Отдаленные результаты успешной эрадикации НР (за 11-летний период)
Как следует из таблицы 3.12, для больных ХГ, ассоциированным с НР, и с АТ к ПК характерны, в основном, нормоацидность, нормопепсиногенемия с гипопепсиногенемией, нормогастринемия и реже – гипоацидность с гиперацидностью, гиперпепсиногенемией; нормогастринемией и реже – гипергастринемией и гипогастринемией. У больных ХГ, ассоциированным с НР, и без АТ к ПК имели место нормоацидность с гиперацидностью, нормопепсиногенемия с гиперпепсиногенемией и нормогастринемией и реже – гипоацидность, гипопепсиногенемия, гипогастринемия с гипергастринемией.
В то же время для больных ХГ, неассоциированным с НР, и с АТ к ПК свойственны гипоацидность с анацидностью, гипопепсиногенемия с нормопепсиногенемией, гипергастринемия и реже – нормоацидность, гиперпепсиногенемия, нормогастринемия с гипогастринемией. Для пациентов с ХГ, неассоциированным с НР, и без АТ к ПК характерны нормоацидность с гиперацидностью, нормопепсиногенемия, нормогастринемия и реже – гипоацидность, гиперпепсиногенемия, гипергастринемия с гипогастринемией.
Клинической особенностью в группе пациентов ХГ с АТ к ПК, ассоциированным с НР, в отличие от больных с ХГ без АТ к ПК, ассоциированного с НР, выявляется чаще гиперхромная В12-дефицитная анемия (7% против 0%).
Клиническими особенностями в группе пациентов ХГ, неассоциированным с НР, с АТ к ПК, по сравнению с группой больных ХГ без АТ к ПК были симптомы желудочной диспепсии (47% против 13%), астенического синдрома (24% против 13%), гиперхромной В12-дефицитной анемии (29% против 0%) и язвенной болезни желудка (14% против 0%). При этом у них чаще встречалось малосимптомное течение заболевания (61% против 39%), бессимптомное течение заболевания (59% против 19%) и ЯБДК (30% против 0%).
Итак, изученные показатели позволяют определить больных с разными формами ХГ, последующие исследования позволяют установить морфологические формы и функциональное состояние слизистой оболочки. Форма и выраженность ХГ определяют клинические проявления. Для больных ХГ, ассоциированным с НР, с АТ к ПК характерен болевой синдром в эпигастрии умеренной интенсивности, синдром кишечной диспепсии и частая ЯБДК. Больным ХГ, неассоциированным с НР, с АТ к ПК свойственно малосимптомное течение заболевания с частыми симптомами желудочной диспепсии, астенического синдрома, гиперхромной В12-дефицитной анемии и ЯБЖ. Больным ХГ, неассоциированным с НР, без АТ к ПК характерно бессимптомное течение заболевания и частая ЯБДК (наличие которой свидетельствовало о сохраненной КП).
В связи с полученными результатами исследований были выделены основные типы ХГ: аутоиммунный ХГ тела (25 чел., из них 13 чел. – НР-ассоциированный, 12 чел. – НР-неассоциированный), ХГ антрума, НР-ассоциированный (50 чел.), ХГ антрума, НР-неассоциированный (22 чел.), хронический пангастрит (51 чел., из них 41 чел. – НР-ассоциированный, и 10 чел. – НР-неассоциированный)).
Изучение больных ХГ показало, что, независимо от форм ХГ (ХНГ, ХАГ), в разных отделах желудка фиксируется определенная закономерность: слабая степень обсемененности НР-инфекцией, как правило, совпадает с 1- и 2-й степенями хронического и активного воспаления СОЖ; наоборот, выраженная степень обсемененности НР – со 2-3-й степенями хронического и активного воспаления в СОЖ. Многие авторы обнаруживали подобную закономерность [15, 45, 57]. Из элементов «структурной перестройки» при ХАГе в ПЖ фиксировалась КМ, а в ТЖ – ПМ фундальных желез и реже КМ. В то же время ряд авторов [10, 16] обнаруживали в ТЖ, в основном, КМ и крайне редко – ПМ фундальных желез.
В этой связи было обоснованным деление ХГ на ХГ, ассоциированный с НР, (362 чел.) и ХГ, неассоциированный с НР, (150 чел.). Для определения особенностей течения ХГ, свойственного каждой из двух форм ХГ, приведены морфологические, функциональные и эндокринные исследования.
Обнаружено, что для пациентов ХГ, ассоциированного с НР, в СОЖ свойственны зависимость между степенями обсемененности НР и степенями хронического и активного воспаления в СОЖ как при ХНГ, так и при ХАГе. Некоторые авторы отметили аналогичную закономерность [22, 24]. Из элементов «структурной перестройки» при ХАГе в ТЖ и ПЖ чаще фиксировалась КМ и реже – ПМ фундальных желез. Некоторые авторы [63] обнаружили аналогичную частоту встречаемости КМ при ХАГе, хотя частота встречаемости ПМ в ТЖ ими не фиксировалась. Для них характерны тенденция к гиперплазии пилорических G-клеток и гиперплазия дуоденальных G-клеток, а также кислотная нормопродукция, нормопепсиногенемия 1, базальная и стимулированная нормогастринемия, нормосоматостатинемия. Хотя одни авторы [48, 49, 87] у таких больных обнаруживали кислотную гиперпродукцию и гипергастринемию в крови, в то же время другие авторы [74] такой закономерности не фиксировали.
Как было показано, у больных ХГ, неассоциированным с НР, в отличие от пациентов с другим вариантом ХГ, независимо от морфологических форм ХГ (ХНГ, ХАГ) преобладали 1-2-я степени хронического и активного воспаления в СОЖ; при ХАГе в ПЖ реже фиксировалась КМ и при ХАГе в ТЖ чаще обнаруживали ПМ фундальных желез. Полученные результаты о взаимосвязи хронического и активного воспалений при разных формах ХГ подтверждаются некоторыми авторами [27, 28]. Интересно, что частота встречаемости ХНГ и ХАГ совпадает с аналогичными формами у больных ХГ, ассоциированным с НР. При этом не ясно, что определяет при этой форме ХГ появление частого ХАГа и элементов «структурной перестройки». Согласно данным Кононова А. В. [50, 51] факторы вирулентности НР и АТ к ПК имеют одновременными точками воздействия сразу две группы генов эпителиальной клетки желудка: Shh, который обусловливает атрофию эпителия желез; и СДХ-1, СДХ-2, вызывающий КМ. В этой связи изучение АТ к ПК у этого варианта ХГ крайне необходимо. Также для больных ХГ, неассоциированным с НР, характерны нормальное число гастродуоденальных G-клеток и относительный дефицит пилорических D-клеток, нормальные показатели кислотной продукции, нормопепсиногенемия 1, базальная и стимулированная нормогастринемия и главное – тенденция к гипосоматостатинемии. Следует отметить, что обнаружение у этой группы больных относительного дефицита соматостатина (подтвержденного функционально и морфологически) позволяет в дальнейшем формировать группы риска по возникновению ЯБ.