Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема послеоперационных осложнений у пациентов онкохирургического профиля (обзор литературы) 15
1.1. Показания и противопоказания к оперативному лечению 15
1.2. Особенности хирургического лечения гериатрических пациентов 17
1.3. Послеоперационные осложнения и гипоксия как фактор операционного риска 24
1.4. Подходы к диагностике генерализации и сопутствующей патологии у соматически отягощенных пациентов онкохирургического профиля 30
1.5. Причины летальных исходов при плановых оперативных вмешательствах 37
1.6. Митохондриальная дисфункция 41
1.7. Физиологичес кие и лечебные эффекты гипероксии 45
1.8. Создание математической модели определения вероятности летального исхода операции онкохирургического пациента и ее оценка 47
1.9. Резюме 53
Глава 2. Материал и методы исследования 55
2.1. Клиническая характеристика больных 55
2.2. Методы обследования 59
2.3. Методы лечения 74
2.4. Методы консервативной терапии 77
2.5. Создание компьютерной модели 77
2.6. Статистическая обработка материала 78
Глава 3. Причины осложнений и летальных исходов послеплановых оперативных вмешательств 80
3.1. Послеоперационные осложнения, частота и причины летальных исходов у пациентов онкохирургического профиля, оперированных в плановом порядке 80
3.2. Данные патологоанатомического исследования умерших пациентов, оперированных в плановом порядке 90
3.3. Оценка уровня психоэмоционального стресса у соматически отягощенных больных онкохирургического профиля 92
3.4. Корреляция параметров психоэмоционального статуса и параметров гемодинамики (АД , ЧСС) у пациентов при подготовке к оперативному вмешательству 96
3.5. Оценка развития общей и локальной гипоксемии и гипоксии у исследуемых больных 98
3.6. Нарушение микроциркуляции как причина осложнений локального характера 103
3.7. Резюме 108
Глава 4. Методы и возможности определения скрытой гипоксии миокарда 110
4.1. Общие положения 110
4.2. Электрокардиография с физической нагрузкой 113
4.3. Значение холтеровского мониторирования в прогнозировании периоперационного сердечно-сосудистого риска 115
4.3.1. Преимущества и недостатки холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочным тестированием 115
4.3.2. Оценка предикторов гипоксии миокарда по данным Эхо-КГ (функции левого желудочка) 116
4.3.3. Оценка рисков развития аритмии 117
4.4. Митохондриальная дисфункция при скрытой ишемии миокарда и нарушениях ритма сердца (тканевая гипоксия) 118
4.5. Резюме 131
Глава 5. Подходы к обследованию системы органов дыхания 133
5.1. Влияние ХОБЛ на развитие послеоперационной пневмонии 134
5.2. Особенности диагностики патологии легких у соматически отягощенных пациентов 135
5.2.1. Бодиплетизмография в комплексной оценке функции внешнего дыхания в предоперационном периоде 135
5.2.2. Результаты компьютерной томографии легких у соматически отягощенных пациентов 137
5.2.3. Результаты сцинтиграфии легких 139
5.3. Лазерная конфокальная эндомикроскопия дистальных дыхательных путей и принципы морфометрического анализа 146
5.4. Резюме 156
Глава 6. Коррекция гипоксии в комплексной профилактике послеоперационных осложнений у онкобольных 157
6.1. Меры профилактики и лечения гипоксических состояний 157
6.1.1. Коррекция гипоксического типа гипоксии 158
6.1.2. Коррекция микроциркуляторного типа гипоксии 164
6.1.3. Коррекция гемического типа гипоксии 172
6.1.4. Коррекция тканевого типа гипоксии 176
6.2. Ведение пациентов с отклонениями в системе гемостаза 181
6.3. Сравнительная характеристика послеоперационного периода 185
Глава 7. Алгоритм построения математической модели для прогнозирования вероятности летального исхода операции у онкохирургических пациентов 192
7.1. Оценка соматического предоперационного статуса онкохирургического пациента 192
7.2. Построение математической модели 201
Глава 8. Обсуждение полученных результатов 219
Выводы 245
Практические рекомендации 247
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования 248
Список сокращений 249
Список литературы 250
- Послеоперационные осложнения и гипоксия как фактор операционного риска
- Послеоперационные осложнения, частота и причины летальных исходов у пациентов онкохирургического профиля, оперированных в плановом порядке
- Лазерная конфокальная эндомикроскопия дистальных дыхательных путей и принципы морфометрического анализа
- Оценка соматического предоперационного статуса онкохирургического пациента
Послеоперационные осложнения и гипоксия как фактор операционного риска
К сожалению, в доступной литературе отсутствует систематическая информация о количестве производимых операций ежегодно, их типах и исходах у соматически отягощенных пациентов. Сбор данных осуществляется в некоторых странах (на национальном уровне), но его методика может существенно отличаться [224; 303].
Например, в Нидерландах (население 16 млн человек) на протяжении 1991– 2012 гг. каждый год у пациентов старше 20 лет осуществлялось в среднем 250 тыс . хирургических вмешательств, что отвечает годовому уровню 1,5 %. В странах Европейского союза (общее население 490 млн человек) эта цифра составляет приблизительно 7 млн человек в год у пациентов с кардиологичес ким риском [276].
Послеоперационные осложнения являются важным компонентом риска анестезии и оперативного вмешательства. L. F. Martin et al. (2004, 2014) считают, что инфекции нижних дыхательных путей наблюдаются у 0,75 % пациентов, перенесших оперативное вмешательство [258; 268].
Согласно исс ледованиям R. Lozano et al. (2012), инфицированность нижних дыхательных путей у пациентов в послеоперационном периоде существенно выше и достигает 25–33 % [216]. Так называемая «нозокомиальная пневмония» была наиболее частым осложнением у тяж ел ых соматически отягощенных пациентов и оказывала существенное воздействие на сроки пребывания в отделении интенсивной терапии, те самым увеличивая стоимость лечения.
В Российской Федерации данные литературы говорят о развитии нозокомиальной пневмонии у 5–18 % госпитализированных больных, а в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) хирургического профиля частота развития нозокомиальной пневмонии составляет от 24 до 50 % и варьирует в зависимости от региона [26]. Другие нозологические разновидности ранних легочно-плевральных осложнений наблюдались немного реже, к примеру, частота возникновения послеоперационных плевритов у больных хирургического профиля составляла 1,8–9,6 %, ателектазов легких — до 20 %, эмпием плевры — от 2,3 до 15 % [66, 90]. Из -за инфицирования содержимым ЖКТ плевральной полос ти наблюдалось развитие тяж е л ых эмпием плевры и плевропневмоний у 13– 16 % пострадавших с данными повреждениями. Летальность при этом находилась в пределах от 2,2 до 14,1 % [71; 75].
Налич ие возрастных склеротических изменений в сосудах мозга значимо усугубляет гипоксию, что ухудшает функцию нервных центров даже в случае небольшого уменьшения мозгового кровотока, вызванного факторами воздействия общих анальгетиков, переразгибанием шеи при интубации трахеи, особенно у пациентов, имеющих шейный остеохондроз, «обвалом» гемодинамики либо недостаточной анестезией. Гипервентиляция, особенно с помощью чистого кислорода, нередко встречающаяся в процессе общей анестезии с проведением искусственной легочной вентиляции, способна причинить коматозное состояние и привести к психическим нарушениям [20; 28; 128; 312]. В этом случае факторы, поддающиеся коррекции, но не учтенные при подготовке и проведении оперативного вмешательства, следует считать проявлениями недопустимого риска, а те факторы, которые невозможно было обнаружить и учесть, — проявлениями та к называемого неизбежного риска [7; 67; 78; 182; 257].
Представляется возможным говорить о неизбежном риске лишь в тех ситуациях, когда пациент был тщательно обследован, получил всестороннюю передоперационную подготовку, оперативное вмешательство должным образом обеспечено и осуществлено безупречно в тактическом и техническом плане. Лишь то г да можно считать, что неблагоприятные последствия операции являются случайными [161].
В иностранной литературе есть множество работ, посвященных применению прогнос тических шкал для оценивания тяж е с ти состояния пациентов, которые находятся в отделениях реанимации. Пр и этом р е з у л ьта ты большого количества исследований, проведенных на различных категориях больных, являются противоречивыми. Это можно объяснить неодинаковым удельным весом прогностических критериев в различных лечебных заведениях или изменением предсказательной мощности этих факторов во времени, равно как и многими другими причинами [178; 189; 201; 223; 278].
Британское гериатрическое сообщество (BGS) определяет несколько факторов, приводящих к развитию пос леоперационных ос ложнений. На иб о л ее часто встречаются депрессия; деменция; невозможность выполнять повседневные нагрузки (прием пищи, одевание, туалет и т. д.); инсульт в предшес твующие тр и месяца; одна и более незапланированных госпитализаций за последние тр и месяца; вынужденный постельный режим.
Астенизация пациентов в старческом возрасте характеризуется наличием двух и более указанных признаков. Тщательное обнаружение последних напрямую влияет на прогноз оперативного лечения. Распространенной является ситуация, при которой у человека, находящегося до момента операции в стабильном и удовлетворительном состоянии, в послеоперационном периоде происходит ряд осложнений, и многие авторы считают, что хирургическое вмешательство выступает в роли пускового фактора [213; 239; 281].
A. Audisio (2008) полагает, что в настоящее время нет ни одной полноценной и самодостаточной шкалы для предоперационного риска, которая давала бы возможность однозначно о тв е тить на вопрос, будут ли осложнения у пациента в послеоперационном периоде. Общепринятой является шкала оценки физиологического статуса Американского общества анестезиологов (ASA), но она не позволяет у с тано в ить уровень физиологического состояния перед проведением оперативного пособия, не учитывает особенности возраста, и большинство изложенных в ней данных учитывается ретроспективно [174].
Одной из самых широко используемых шкал является довольно известная шкала AP AC HE I I . В ней оценив аютс я 12 параметров, включая возраст и наличие или о тс у тс тв ие хронических заболеваний, но и у нее есть недостатки, а именно — 0 тс у тс тв ие учета состояния питания и прогноз развития осложнений то л ьк о после операции, что не позволяет решить, стоит ли оперировать больного [199].
Шк ал а POSSUM так ж е довольно часто используется врачами, включает оценку 12 физиологических и 6 хирургических параметров и, в отличие от AP AC HE I I , учитывает данные электрокардиограммы (ЭКГ), ее недос татк ом та к ж е является невозможность прогнозирования рисков развития ос ложнений до операции [189; 205; 285; 306].
В прогностичес кий индекс Lee входят 5 независимых клинических детерминант относ ительно основных периоперационных сердечных ос ложнений: ИБ С, ОНМК, сердечной недостаточности, нарушения почечной функции, сахарного диабета, вид операции с высоким риском. Вс е факторы в равной степени определяют величину индекса (для каждого по 1 пункту), а частота основных осложнений на сердце оценивается в 11, 7, 0,9, 0,4 у пациентов с 3, 2, 1 и 0 пунктами с о о тв е тс тв е нно . По д кривой ROC площадь составляла 0,81, что говорит о то м , что индекс характеризуется высоким потенциалом для определения различия между больными с сердечными осложнениями и без них [294; 204]. Данный индекс, как представляется, является оптимальным для пациентов с множественными факторами риска [232].
В последние годы интерес к гипоксии как к фактору риска послеоперационных осложнений у соматически отягощенных пациентов не уменьшается, а постоянно растет. Хотя истинная роль кислорода как окислителя, а значит, как непременного участника процессов жизнедеятельности извес тна более 200 лет, полного понимания механизмов оксигенации нет до сих пор [46; 104; 227; 163; 177]. Под термином «гипоксия» сейчас понимают недостаток кислорода в организме, вне зависимости от то г о , чем он причинен, то есть понятие очень широкое и неконкретизированное. Уменьшение уровня кислорода в артериальной крови обозначается понятием «гипоксемия». Пр и этом те р м ин «гипоксия» обозначает уменьшение уровня кислорода на клеточном уровне, а так ж е ассоциируется с опасностью нарушения функций клеток. Гипоксемия отображает количество кислорода, транспортируемого кровью, а гипоксия обозначает дисбаланс между потреблением митохондриями кислорода и их потребностью в нем. О гипоксемии идет речь в те х ситуациях, когда парциальное артериальное давление кислорода (Ра02) заходит за нижнюю границу нормы. В норме Ра02 в условиях на уровне моря можно определить по следующей формуле: Ра02 = 100 – (0,3 возраст больного).
Существует множество классификаций гипоксии в зависимости от причин и механизма развития. По скорости течения гипоксия делится на молниеносную, продолжающуюся несколько десятков секунд; острую — десятки минут; подострую — часы, десятки часов; хроническую — от недели до нескольких лет. По распространенности различают общую и регионарную гипоксию; по степени тяж ес ти — легкую, умеренную, тяж е л у ю, критичес кую (смертельную) [9; 75; 133].
Вне зависимости от типа гипоксии, в основе всех нарушений, характерных для этого состояния, лежит недостаточнос ть ос новополагающей клеточной энергоформирующей системы митохондриального окислительного фосфорилирования. В общем гипоксию (любую ее разновидность) можно обозначить как состояние клетки (органа либо организма в целом), возникающее при нес о о тв е тс тв ии выработки энергии во время окислительного фосфорилирования потребностям клетки в энергии. Относительная недостаточность фосфорилирования при его изначально неизмененной мощности появляется при значительно усиливающихся энергозатратах, в том числе при интенсивной мышечной деятельности — так называемая двигательная гипоксия [25; 43; 119; 125; 197; 218; 271].
Послеоперационные осложнения, частота и причины летальных исходов у пациентов онкохирургического профиля, оперированных в плановом порядке
Для изучения основных причин летальных исходов у оперированных в плановом порядке пациентов мы проанализировали весь спектр осложнений у этих больных, изучили лабораторных данные и результаты патологоанатомического исследования умерших пациентов и особенности их психоэмоционального состояния перед оперативным вмешательством. Все эти данные позволили установить основные пусковые механизмы в развитии критических послеоперационных осложнений и подтвердить их данными обследования до, во время и после хирургического вмешательства.
Число пациентов, оперированных открытым доступом, значительно превышало число оперированных лапароскопическим способом. Максимальный объем интраоперационной кровопотери составил 570 мл, что существенно не могло повлиять на исход операции. У всех пациентов обеих исследуемых групп во время оперативного пособия применялся идентичный шовный материал (полигликолид, лавсан и полипропилен). Время операции, равно как и анестезиологического пособия, в среднем составило 2,16 ± 0,11 час. в основной группе и 2,02 ± 0,09 ч. в группе сравнения.
Пациенты с наличием пяти и более сопутствующих заболеваний (550 человек — группа сравнения), несмотря на предоперационную подготовку и выполнение объема обследований, в раннем послеоперационном периоде получили ряд осложнений, хотя все пациенты были осмотрены терапевтом и анестезиологом и были допущены к операции.
Отметим, что 214 пациентам (38,9 %) проводилась предоперационная подготовка непосредственно в стационаре, в различных объемах, как в отделении онкологии, так и в специализированных отделениях больницы. В группе сравнения осложнения, выявленные в раннем послеоперационном периоде, представлены в таблице (Таблица 3.1).
В плане лечения при развитии данных осложнений им проводились консервативные или оперативные мероприятия. Из них 46 человек (8,36 %) умерли, несмотря на проводимое лечение, 34 (73,91 %) пациента скончались в условиях реанимации, не будучи переведенными в профильное отделение, у 45 (97,8 %) из них отмечено развитие делириозного состояния в раннем послеоперационном периоде.
Среди умерших 46 пациентов не подвергалис ь предоперационной подготовке 7 человек (15,2 % случаев). Таким образом, данные больные отражали «мнимое» с о о тв е тс тв ие критериям допуска к операции. Вероятная предоперационная подготовка и коррекция могли оказать положительное влияние на исход вмешательства.
В трех случаях мы установили дефекты предоперационного обследования в виде невыявления генерализации онкопроцесса, что, в общем, позволило выполнить операцию, но в раннем послеоперационном периоде проявились закономерные осложнения и летальный исход.
Клинический пример 1.
Больной А., 71 год, медицинская карта стационарного больного 16798, поступил на лечение 28.09.2012 г. Диагноз: рецидив меланомы кожи передней грудной стенки, справа. Метастаз меланомы в подмышечный лимфатический узел, справа.
Умер: 28.10.2012 г. в 5 ч. 30 мин. Диагноз: рецидив меланомы кожи передн ей грудной стенки справа. Метастазы меланомы в подмышечные л/узлы, справа. Операция: иссечение лоскута кожи с опухолью; подмышечная лимфодиссекция справа от 01.10.2012 г. Генерализация опухолевого процесса: метастазы в печень, легкие, надпочечники. Раковая интоксикация. Тромбоцитопения. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. НК-1 Гипертоническая болезнь II ст., 2 ст. Риск 1V. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Аденома предстательной железы. Хроническая задержка мочи. Хронический пиелонефрит, ремиссия.
Сахарный диабет 2-го типа. Средней тяжести течение, субкомпенсация.
Поступил в плановом порядке для оперативного лечения по поводу меланомы кожи передн ей грудной стенки справа с метастазами в подмышечный л/ узел, справа. В ноябре 2011 г. выполнена операция: широкое иссечение лоскута кожи с опухолью по поводу меланомы кожи передней грудной стенки, справа. Заметил опухоль в области послеоперационного рубца за три недели до госпитализации. Консультирован онкологом. Госпитализирован в 1-е онкологическое отделение для обследования и лечения.
Объективно состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы и слизистые бледно-розовые Периферические л/узлы не увеличены. Пульс 72 уд. в 1 мин., АД 150/80 мм рт. ст. Дыхание в легких жесткое, проводится во всех отделах. Тоны сердца приглушен ы. Живот мягкий, безболезн енный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены.
Местно: при осмотре на передней грудной стенке справа имеется послеоперационный рубец длиной 17 см. В средней трети имеется опухоль до 3 см в диаметре, с изъязвлением, четкими границами, подвижная. В подмышечной области пальпируется увеличенный до 4 см л/узел. Поди надключичные лимфоузлы не пальпируются.
В отделении пациент подготовлен к операции. Противопоказаний не выявлено. 01.10.2012 г. операция: широкое иссечение лоскута кожи с опухолью, подмышечная лимфодиссекция справа.
В послеоперационном периоде у пациента отмечены стойкая тромбоцитопения и снижение уровня гемоглобина до 70 г/л. Пациент неоднократно консультирован гематологом. Проводилась гормонотерапия (преднизолон по 60 мг в сутки). Трансфузии эритроцитарной взвеси и свежезамороженной плазмы, а также тромбоконцентрата с временным эффектом. Коррекция уровн я глюкозы — инсулинотерапия по поводу сахарного диабета 2-го типа. Осуществлялись повторные консультации эндокринолога. Пациент консультирован терапевтом: по клиническим данным установлен диагноз правосторонней нижнедолевой пневмонии. Однако при контрольной рентгенографии легких патологических изменений органов грудной клетки не выявлено. Несмотря на проводимую терапию, состояние пациентка прогрессивно ухудшалось.
26.10.2012 г. пациенту выполнена компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости, заключение: множественные метастазы в легких и печени, надпочечниках. 28.10.2012 г. в 5 ч. 30 мин. констатирована смерть пациента.
Этот клинический пример подтверждает необходимость более тщательного обследования пациентов в предоперационном периоде. Другая клиническая демонстрация подтверждает, что, несмотря на подготовку в специализированном отделении, больные могут получить одно или несколько с о пу тс тв у ющ их осложнений, которые так ж е могут привести к летальному исходу.
Клинический пример 2.
Больная М., 66 лет, медицинская карта стационарного больного 4682, находилась на стационарном лечении во 2-м онкологическом отделении Городской клинической больницы № 40 с 15.03.2013 по 11.05.2013 гг.
Больная переведена из терапевтического отделения во 2-е онкохирургическое отделение для специализированного лечения. Из анамнеза известно, что ухудшение состояния наступило в ноябре 2012 г., когда стала отмечать трудности при глотании пищи, боли за грудиной во время еды. Отметила снижение массы тела, направлена для дообследования и предоперационной подготовки в терапевтическое отделение. При проведении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) выявлен рак пищевода.
При проведении ФГДС визуально определялось: устье пищевода не изменено. Верхняя треть пищевода не изменена. На границе верхн ей и средней трети по передней стенке на уровне 30 см от края резцов отмечается экстраэзофагиальное выбухание до 1 см, взята биопсия. Гистология № 4353-56 — плоскоклеточный неороговевающий рак пищевода. Готовые стеклопрепараты пересмотрены в патоморфологическом отделении ГКБ № 40.
В рамках дополнительного обследования выполнено КТ и ультразвуковое (УЗИ) исследования грудной и брюшной полостей, при которых данных за распространение онкопроцесса не выявлено. Больная переведена в II онкологическое отделение для специализированного лечения.
Учитывая явления дисфагии 3-й степени, а также белково-энергетический дефицит 3–4-й степени, больной в плане предоперационной подготовки проводилась инфузионная и нутритивная поддержка. При лабораторном контроле: гемоглобин 106 г/л, общий белок 70,5 г/л.
02.04.2013 г. выполнена радикальная субтотальная резекция желудка с пластикой широким желудочным стеблем (операция Льюиса).
Лазерная конфокальная эндомикроскопия дистальных дыхательных путей и принципы морфометрического анализа
Методика базируется на принципе генерации лазерных лучей и их передачи посредством зеркал, которые качаются во взаимно перпендикулярных направлениях, на поверхность тк а ни, подлежащей исследованию. Флуоресцентное свечение тканей выявляется при помощи конфокальной микроскопии, обрабатывается на компьютере и выводится на монитор в виде динамического монохромного изображения.
С целью обследования бронхолегочной системы была осуществлена естественная аутофлуоресценция легочных тканей. При видеобронхоскопии у больных было проведено посегментное исследование респираторных отделов легких с обеих сторон.
Пос л е окончания классической эндоскопии по инструментальному каналу вводили зонд в дистальном направлении вплоть до видимости альвеолярных перегородок. Все больные жаловались на слабую болезненность в соответствующих участках грудной клетки.
В среднем альвеоскопия осуществлялась в течение 10-30 мин. и требовала применения оптимальной анестезии. Лучшим выбором был внутривенный наркоз. Данные процедуры фиксировались при помощи видеозаписи с применением стоп-кадра, что давало возможность анализировать изображения с доступными для визуализации легочными структурами с длиной волны 488 нм. Затем производилось измерение диаметра сосудов, толщины стенок альвеол, фиксировались число и размер тканевых макрофагов при их наличии.
Эластин — это ключевая структура, которая визуализировалась при указанной длине волны лазера во время проведения процедуры. На эластические волокна приходится до У2 объема соединительной ткани легких. Известно, что терминальные бронхиолы (от 1 до 2 мм в диаметре) переходят в респираторные, диаметр которых составляет уже не более 0,6 мм. Как правило (за исключением выраженной атрофии), альвеолярные структуры достигаются с помощью проникновения через стенку бронхиолы (Рисунок 5.7). Для этого нужно лишь немного усилить давление на зонд при его введении внутрь инструментального канала.
В единичных случаях представляется возможным провести зонд в альвеолы без пенетрации стенки, то г д а это подлежит дополнительному описанию с обозначением формы и, если возможно, размеров альвеолярного хода (Рисунок 5.8).
Пос л е проверки воздушности паренхимы следует определить, какую толщину имеют межальвеолярные перегородки и эластические волокна (Рисунок 5.11–5.12), вдобавок измерив диаметр альвеол (Рисунок 5.13–5.14).
Большое количество макрофагов в альвеолярных просветах было обнаружено у пациентов-курильщиков. Их визуализация была связана с изобилием табач ных смол в структуре, которые отлично флуоресцируют при указанной длине волны.
Мы предлагаем проводить оценку их количества методом полуколичес твенного анализа по пятибалльной шкале: 1 — единичные в поле зрения (в та к их случаях нужно дополнительно измерить размер клетки); 2 — занимают меньше половины поля зрения; 3 — половину; 4 — больше половины; 5 — полностью покрывают поле зрения (Рисунок 5.15).
Ну ж но оговориться в отношении наличия и качес твенных признаков альвеолярного секрета, который может визуализироваться как пузыри с прозрачной жидкостью либо же как секрет вязкой структуры, «замазывающий» мини-зонд (Рисунок 5.16).
Эластические волокна довольно упруги и растяжимы, но, несмотря на это, их легко разорвать во время альвеоскопии. Так же, как и при перфорации терминальной бронхиолы, часть альвеол тер яе т целостнос ть при осуществлении процедуры. Однако это не опасно для пациентов, поскольку повреждения несущественны, учитывая м а с ш та б но с ть объема легочной паренхимы в целом. Аналогичным образом разрываются небольшие сосуды и их ветви (Рисунок 5.19).
Когда мини-зонд достигает субплевральных участков или непосредственно плевры, может быть видна специфическая структура (Рисунок 5.20), что указывает на необходимость извлечения инс трумента во избежание ее травмирования с возникновением пневмоторакса. Но при максимально возможном приближении мини-зонда к плевре так ую картину можно обнаружить далеко не всегда. По это м у следует большей частью ориентироваться на динамику эндоскопичес кого изображения. Ес ли во время продвижения мини-зонда ощущается незначительное препятствие и изображение останавливается, это значит, что уже некуда проводить инструмент, поскольку он уперся в легочную плевру. В та к о й ситуации исследование данного участка нужно пр ек р а тить.
Мы сформировали протокол обследования, чтобы систематизировать оценку изображений, полученных в результате альвеоскопии. В него входили количественная и качественная оценка субстанций и структур, которые можно визуализировать.
I. Визуализация респираторной бронхиолы — слой волокон коллагена и эластина в сагиттальной и аксиальной проекциях, бронхиальные лимфатические железы, количество, диаметр устья (в мкм). Визуализирование альвеолярного хода («рта») — ширина (в мкм), форма и толщина эластических волокон (ші).
П. Визуализация альвеолярных структур — состояние структур альвеол (сохранены, частично или полностью нарушены), обобщенная ширина альвеол (диаметры самой большой и самой маленькой), форма и толщина эластических волокон (мкм); толщина межальвеолярных стенок (мкм); картина ателектаза — присутс твует/отсутствует, примерное с оотношение альвеол со спавшимися и нормальными просветами; диаметр сосудов (мкм), характер (извилистость, попадание в поле визуализирования бифуркаций и трифуркаций), а к тив но с ть флуоресценции; описание флотирующих компонентов — количество, размер альвеолярных макрофагов; наличие/о тс у тс тв ие альвеолярного секрета, его характер (гной или слизь), наличие посторонних включений.
III. Дополнительные обнаружения.
IV. Переносимость процедуры (отмечается наличие неприятных ощущений в проекциях зон исследования, указываются другие нежелательные явления) и осложнения (пневмоторакс, кровотечение) [94].
Таким образом, большинство наших пациентов не отмечало никаких неприятных ощущений после проведения альвеоскопии, 2 (10,5 %) из них указали на покалывание и умеренно выраженную боль в проекции соответствующего зоне исследования сегмента легкого.
Не всегда обилие альвеолярных макрофагов символизирует курение исследуемого пациента. Визуализация этих клеток встречается та к ж е при различных патологических процессах на фоне о тс у тс тв ия анамнеза курения пациента, саркоидозе, выраженной интерстициальной пневмонии. Не говоря уже о редких заболеваниях накопления различных веществ в просвете альвеол (альвеолярный протеиноз) и тех , при которых происходит деформация альвеолярного каркаса (лимфангиолеомиоматоз, гистиоцитоз Х).
Пос л е проведения альвеолоскопии у диагностичеки сложных пациентов мы выявили и окончательно установили следующие диагнозы: саркоидоз — 5, периферические образования (метастазы рака в легкие, туберкуломы) — 6, атрофический бронхит — 1, альвеолярный протеиноз — 2, синдром Чарджа — Стросса — 1, экзогенный аллергический альвеолит — 1, идиопатический легочный фиброз — 2, лимфаденопатия без изменений паренхимы по КТ — 1.
Можно сказать, что альвеолоскопия дистальных дыхательных путей может применяться для получения дополнительной информации о состоянии системы органов дыхания в сложных диагностических случаях.
Сравнительная характеристика установленной патологии в исследуемых группах на основании предлагаемого алгоритма перед операцией показана в таблице (Таблица 5.3).
Оценка соматического предоперационного статуса онкохирургического пациента
Наш ей задачей было определение конкретных факторов риска, на основании которых могли бы предопределить показания хирургического вмешательства у данных пациентов. Для достижения данной задачи в работу были включены пациенты умершие и выжившие после проведения хирургического вмешательства. К факторам, влияющим на летальный исход у пациента, были отнес ены данные, оцененные до хирургического вмешательства: возраст пациента, наличие нарушения ритма сердца в анамнезе, снижение фракции выброса, уровень гемоглобина, наличие белка в моче (фактор, отражающий наличие почечной дисфункции), показатель МНО коагулограммы, а так ж е уровень лактата до операции ( 1,5 и/или показатель ).
На основании полученных данных частот о совпадении и несовпадении причин смерти хирургического пациента онкологического профиля вычислялся критерий 2 Фишера.
На первом этапе ис следования было проведено сопоставление рассматриваемых параметров с наблюдаемыми значениями у умерших пациентов с ведущими факторами патологоанатомического вскрытия. В рандомизированное исследование был включен 61 умерший пациент.
Данные параметры у оперированного пациента оценивались как бинарный показатель — есть нарушение показателя или нет (Таблица 7.1). Те же самые параметры пос ле патологоанатомического вскрытия оценивалис ь с то ч к и зрения, являлись ли они ведущими факторами смерти или нет. При этом у каждого пациента были определены тр и ведущих фактора летального исхода на основании патологоанатомического вскрытия.
На основании полученных данных частот о совпадении и несовпадении причин смерти хирургического пациента онкологического профиля вычислялся критерий 2 Фишера.
Для вычисления 2 критерия Фишера были сформулированы таблицы сопряженности следующего формата (Таблица 7.2).
На основании полученных значений с помощью статистической программы STATISTICA 7.0 был произведен расчет р-значения.
Р е з у л ь та ты интерпретировалис ь следующим образом:
– р 0,05: предположение о то м , что изучаемый признак был правильно оценен до операции, подтверждается;
– р 0,05: предположение о то м , что изучаемый признак был правильно оценен до операции у пациента онкологического профиля, опровергается.
194
Р е з у л ьта ты проведенного анализа были получены по с опоставлению предварительной оценки хирургического пациента онкологического профиля до операции и оценки состояния на основании патологоанатомического профиля тех же умерших пациентов.
Р е з у л ьта ты анализа параметра возраста пациента показали, что данный фактор был оценен верно (р = 0,0572) и его значение не могло повлиять на решение врачей по поводу проведения операции данному пациенту, основываясь то л ьк о на данном параметре.
Таблица сопряженности по возрасту пациентов выглядит следующим образом (Таблица 7.3).
Анал из данных по наличию нарушений ритма сердца у пациента показал, что нарушения ритма были выявлены не у всех пациентов (р = 0,031), и на данный параметр можно было повлиять в дооперационном периоде.
Данные сопряженности по наличию нарушений ритма сердца по оценке состояния пациента и после патологоанатомического вскрытия (Таблица 7.5).
Пе р в ый этап ис с ледования показал, что, по данным патологоанатомического исследования, у пациентов до операции возможна корректировка следующих параметров: нарушение ритма сердца, уровень гемоглобина в крови, показатель МНО.
На втором этапе исследования был проведен анализ сравнения групп по исходу госпитализации хирургического пациента онкологического профиля (выжил/умер). В рандомизированное исследование было включено 112 пациентов в возрасте от 25 до 85 лет (с редний возраст пациентов 59,3 ± 13,4 лет). Из них после операции 51 (45,5 %) пациент выжил и 61 (54,5 %) умер. У каждого пациента были определены входные параметры, влияние которых оценивалось на летальный исход: возраст пациента, определение индекс а массы те л а пациента, наличие нарушения ритма сердца в анамнезе, наличие снижения фракции выброса, уровень гемоглобина, наличие белка в моче, показатель МНО коагулограммы. Также учитывалось значение длительности операции. Задача состояла в сравнении двух групп по исходным значениям, которые достоверно позволили бы определить хирургических пациентов с потенциально благоприятным и неблагоприятным исходами.
На данном этапе исследования было определено с помощью критерия 2 Фишера, отличаются ли группы пациентов, выживших после операции, от группы умерших пациентов. Для этого все параметры пациента так ж е оценивались как бинарный показатель — есть нарушение показателя или нет.
На основании бинарного распределения каждого параметра в группе выживших и умерших пациентов так ж е были построены таблицы сопряженности и вычислено значение р с помощью критерия 2 Фишера (Таблица 7.10).
Второй этап исследования в группах выживших и умерших пациентов после хирургического вмешательства показал, что группы различаются по следующим показателям, значения которых должны учитывать при решении вопроса о хирургическом вмешательстве: возраст, индекс массы тела, нарушение ритма сердца, уровень гемоглобина в крови, наличие белка в моче, показатель МНО.