Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Актуальность проблемы сердечно-сосудистых заболеваний 14
1.2. Биологическая роль хемокинов в организме
1.2.1. Фракталкин в норме и при патологии 19
1.2.2. Фракталкин при сердечно-сосудистых заболеваниях 25
1.3. Методы эхокардиографического исследования 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Характеристика пациентов с артериальной гипертензией и стенокардией напряжения
2.2. Характеристика пациентов с сочетанной патологией (артериальная гипертензия + стенокардия напряжения)
2.3. Общеклинические методы исследования 40
2.4. Специальные методы обследования пациентов
2.4.1. Исследование уровня плазменного фракталкина 41
2.4.2. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов 42
2.5. Статистическая обработка материалов 45
Результаты собственных исследований 47
ГЛАВА 3. Диагностическое значение иммуноферментного исследования плазменного фракталкина при артериальной гипертензии и стенокардии напряжения
ГЛАВА 4. Диагностическое значение данных эхокардиоскопии при артериальной гипертензии, стенокардии напряжения и при сочетании артериальной гипертензии и стенокардии напряжения
4.1. Исследование линейных размеров левых камер сердца при артериальной гипертензии, стенокардии напряжения и их сочетании
4.2. Исследование объемных и функциональных гемодинамических показателей левого желудочка
4.3. Изменения линейных размеров стенок левого желудочка в разные фазы сердечного цикла
4.4. Индексированные показатели структуры и функции левого желудочка при артериальной гипертензии, стенокардии и сочетании артериальной гипертензии и стенокардии напряжения
4.5. Исследование диастолической функции левого желудочка 75
4.6. Исследование диастолической функции правого желудочка 86
ГЛАВА 5. Взаимосвязи гиперфракталкинемии и ремоделирования миокарда при артериальной гипертензии, стенокардии напряжения и при сочетании артериальной гипертензии и стенокардии напряжения
Заключение 106
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Литература
- Биологическая роль хемокинов в организме
- Характеристика пациентов с сочетанной патологией (артериальная гипертензия + стенокардия напряжения)
- Ультразвуковое исследование сердца и сосудов
- Исследование объемных и функциональных гемодинамических показателей левого желудочка
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания до настоящего времени остаются наиболее важной медицинской и социальной проблемой в большинстве стран мира. Эта группа заболеваний является самой частой причиной смерти, на долю которой приходится около 30% от общей смертности (ВОЗ, 2012).
В свете представлений о взаимодействии нейрогумо-ральной системы и системы цитокинов актуальным представляется вопрос изучения особенностей патогенеза и течения артериальной гипертензии и стенокардии напряжения у больных с активацией системы цитокинов. Важная патогенетическая роль фракталкина и его рецептора уже была продемонстрирована на примере заболеваний многих заболеваний внутренних органов. Однако по данным литературы мы не встретили работ, посвященных целенаправленному комплексному анализу исследования уровня плазменного фрак-талкина на кардиогемодинамическое ремоделирования миокарда у больных с сердечно-сосудистой патологией.
Цель исследования. Комплексный анализ исследования уровня плазменного фракталкина, показателей эхокар-диоскопии и диастолической функции левого и правого желудочка при артериальной гипертензии, стенокардии напряжения и их сочетании для оптимизации диагностики течения заболеваний.
Задачи исследования
-
Исследовать уровень плазменного фракталкина при артериальной гипертензии, стенокардии напряжения 2-3 функционального классов и их сочетании
-
Провести анализ частоты встречаемости гиперфрак-талкинемии при артериальной гипертензии, стенокардии напряжения 2-3 функционального классов и их сочетании
3. Изучить ремоделирование миокарда и диастоличе-
скую функцию левого и правого желудочков при артериаль
ной гипертензии, стенокардии напряжения и их сочетании по
данным эхокардиоскопии
4. Изучить взаимосвязь показателей допплерэхокар-
диоскопии с уровнем плазменного фракталкина при стено
кардии напряжения 2-3 функционального классов, артери
альной гипертензии и их сочетании.
5. Разработать алгоритм прогнозирования утяжеления
хронической сердечной недостаточности на основе уровня
плазменного фракталкина у больных артериальной гипертен-
зией, стенокардией напряжения и их сочетанием.
Научная новизна исследования
Впервые исследован уровень плазменного фракталки-на при артериальной гипертензии, стенокардии напряжения 2-3 функционального классов и их сочетании. Проведен анализ частоты встречаемости гиперфракталкинемии при артериальной гипертензии, стенокардии напряжения 2-3 функционального классов и их сочетании. Исследованы линейные, объемные, функциональные гемодинамические, индексированные показатели левого и правого желудочка, а также скоростные параметры трансмитрального диастолического потока при артериальной гипертензии, стенокардии напряжения 2-3 функционального классов и их сочетании. Впервые изучена взаимосвязь показателей допплерэхокардиоскопии с уровнем плазменного фракталкина у больных со стенокардией напряжения 2-3 функционального классов и с артериальной гипертензией и их сочетании.
Практическая значимость работы
Впервые дана комплексная оценка исследований уровня плазменного фракталкина с показателями эхокардио-скопии при артериальной гипертензии (АГ), стенокардии напряжения (СТ) и их сочетании. Разработан алгоритм индиви-
дуального прогноза утяжеления хронической сердечной недостаточности высоких функциональных классов у больных артериальной гипертензией, стенокардией напряжения и их сочетанием. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре медицинской реабилитации ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов с артериальной гипертензией как при мононозологии, так и в сочетании со стенокардией напряжения имеет место гиперфракталкинемия. В то же время у пациентов со стенокардией без артериальной гипертензией достоверных различий с группой контроля в уровне плазменного фракталкина не выявлено.
-
В группах пациентов с артериальной гипертензией выявлено достоверное увеличение количества лиц с гипер-фракталкинемией и, соответственно, уменьшалось количество лиц с нормофракталкинемией по сравнению с группой пациентов со стенокардией напряжения. В группе пациентов с сочетанием стенокардии и артериальной гипертензии количество лиц с нормальным и повышенным уровнем плазменного фракталкина было сопоставимо.
-
У пациентов с сочетанной патологией (артериальная гипертензия со стенокардией напряжения) ремоделиро-вание левых и правых отделов сердца выражено в большей степени, чем при мононозологии. На ремоделирование миокарда и формирование диастолической дисфункции левого и правого желудочков у пациентов с сочетанной патологией указывали: гипертрофия миокарда, увеличение массы и индекса миокарда левого желудочка, увеличение среднего давления в легочной артерии, толщины стенки и диаметра правого желудочка, функциональные нарушения фазы диастоли-ческого наполнения левого и правого желудочков, выраженные в большей степени, чем при мононозологии.
4. Констатировано влияние системного воспаления и
гиперфракталкинемии на структуру и функциональное со
стояние сердца у пациентов с артериальной гипертензией, со
стенокардией напряжения и их сочетанием.
5. Разработан алгоритм прогнозирования развития
хронической сердечной недостаточности высоких функцио
нальных классов у пациентов с артериальной гипертензией,
стенокардией напряжения и их сочетанием, позволяющий
оценить риск утяжеления хронической сердечной недоста
точности и осуществлять в указанных группах динамическое
наблюдение за пациентами и проводить своевременную кор
рекцию лечебных и профилактических мероприятий.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации опубликованы в Астраханском медицинском журнале (2014); электронном научном журнале «Современные проблемы науки и образования» (2014); в журнале «Italian Science Review» (2014), в журнале «Естественные науки» (2015), Кубанском научном медицинском вестнике (2015); в Международном журнале экспериментального образования (2015). Материалы диссертации представлены на международной научно-практической конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Таиланд, 2015), в учебном пособии (2015).
Связь с планом научных исследований
Работа выполнена в рамках реализации гранта Президента РФ по государственной поддержке молодых ученых-кандидатов наук за проект «Хроническая сердечная недостаточность с сохранной систолической функцией: эпидемиология, патогенез, диагностика, прогноз» (МК-4540.2014.7).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 9 научных работ,
из них 6 – в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 18 таблицами и 8 рисунками. Указатель литературы содержит 204 источника, из них 88 – отечественных и 116 – зарубежных.
Внедрение результатов работы
В практику работы ГБУЗ АО ГКБ №2 им. братьев Гу-биных г. Астрахани внедрено исследование уровня фрактал-кина при сочетании артериальной гипертензии и стенокардии напряжения. Теоретические положения диссертации используются в учебном процессе со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре медицинской реабилитации ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России.
Биологическая роль хемокинов в организме
Удельный вес сердечно-сосудистых заболеваний в структуре общей смертности населения высок, причем, лидирующее положение занимают ише-мическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярная патология [45, 84]. ИБС является одной из основных причин смерти среди населения как экономически высокоразвитых, так и развивающихся стран. Артериальная гипертензия (АГ) – самое распространенное заболевание в нашей стране [2, 36, 47, 84, 86]. Поскольку очень часто АГ не имеет специфических клинических симптомов, её называют «безмолвным убийцей» («Silent killer»).
Для снижения высоких показателей заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии в качестве приоритетного направления принято профилактическое [45]. Важную роль в развитии АГ и ее осложнений у клинически здоровых лиц, по мнению многих отечественных и зарубежных авторов, играют такие факторы риска, как отягощенная по сердечно-сосудистой патологии наследственность, никотиновая зависимость, избыточная и недостаточная масса тела. В США и большинстве стран Западной Европы мероприятия по коррекции поведенческих факторов (табакокурение, избыточная масса тела и др.) позволили снизить показатели заболеваемости и смертности от ИБС.
Показано, что в практике врача-кардиолога от 30 до 50% больных, предъявляющих соматические жалобы, нуждаются, прежде всего, в коррекции эмоционального состояния. В то же время у 25% больных с наличием органической патологии соматические симптомы модифицируются психологической составляющей [81].
Накапливаются свидетельства эпидемиологических и клинических исследований, которые описывают вклад психосоциальных факторов в развитие сер 15 дечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у клинически здоровых лиц. Опубликованы результаты крупных исследований, демонстрирующие взаимосвязь между симптомами тревоги, депрессии с развитием АГ и ИБС. Недостаточно освещены в отечественной и зарубежной литературе психологические особенности здоровых лиц, имеющих такие факторы риска АГ, ИБС и внезапной смерти, как табакокурение, наследственная отягощённость по указанной патологии, избыточная или недостаточная масса тела, удлинение интервала QT на ЭКГ с точки зрения состоятельности механизмов их психофизиологической адаптации [39, 76, 88].
Результаты крупномасштабных контролируемых исследований свидетельствуют, что лечение больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца в соответствии с принципами, изложенными в международных и отечественных рекомендациях экспертов, позволяют добиться хорошего клинического эффекта, значительного снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений, а также показателей инвалидизации и смертности [61, 82, 83]. Однако, разрыв между результатами контролируемых клинических исследований и реальной клинической практикой обусловлен рядом причин социально-экономического и медицинского характера. Среди них определяющее значение имеют несоблюдение самими врачами современных принципов лечения ССЗ и низкая приверженность больных к выполнению рекомендаций врачей как медикаментозных, так и немедикаментозных, а также нарушения комплексного подхода к оценке клинического состояния больного.
Хемокины – семейство небольших цитокинов, секретируемых клетками позвоночных. В хемокины объединяет их небольшой размер (от 8 до 10 кДа) и наличие 4 консервативных цистеинов, являющихся ключевыми аминокислотами, определяющими трёхмерную структуру белка [31, 111].
Хемокины обладают высокой гомологичностью как белковой, так и генной последовательности (20-50%). Кроме этого, хемокины в большинстве случаев имеют 4 цистеина, которые образуют две характерные внутримолекулярные дисульфидные связи. Эти связи образуются между 1-м и 3-м цистеинами в первой и между 2-м и 4-м – во второй связи, что приводит к сворачиванию белка в так называемый «греческий ключ». Первые два цистеина находятся рядом с N-концом белка, 3-й цистеин – в середине молекулы, а 4-й – в C-концевой альфа-спирали.
Хемокины способны вызывать хемотаксис чувствительных к ним клеток (отсюда их название хемотаксические цитокины, сокращённо хемокины). Они составляют важный класс провоспалительных цитокинов, необходимых для активации нейтрофилов и моноцитов и привлечения этих клеток в очаг воспаления [26, 97, 164, 109, 190].
Выделяют два основных класса хемокинов: альфа-хемокины (например, интерлейкин-8) и бета-хемокины (например, макрофагальный воспалительный белок 1альфа).
В настоящее время обнаружено около 50 хемокинов, относящихся к 4 подсемействам [131, 152, 155].
Основная функция хемокинов состоит в контроле клеточной миграции. Клетки, мигрирующие под влиянием хемокинов, следуют градиенту концентрации сигнала по направлению к его источнику.
Хемокины являются цитокинами, которые инициируют локальное воспаление в результате вовлечения инфламаторных (воспалительных) клеток в процесс хемотаксиса, а далее в процесс активации их функции [112].
Одна группа хемокинов является провоспалительными цитокинами и стимулирует миграцию иммунных клеток к месту инфицирования. В эту группу хемокинов входит ряд хемотаксических гепарин-связывающих молекул, группа состоит не менее чем из 25 низкомолекулярных цитокинов, в том числе интерлейкин-8 и RANTES. Другая группа функционирует в нормальном гомеостазе и контролирует миграцию клеток в процессе жизнедеятельности и развития нормальных тканей организма.
Хемокины высвобождаются в очаге воспаления и могут связываться на поверхности эндотелия. Связанные с поверхностью эндотелия, они могут вызывать повышение авидности интегринов на лейкоцитах в первой фазе миграции (краевого стояния), когда движение лейкоцитов останавливается при участии селектинов.
Одни хемокины контролируют клетки иммунной системы, направляя лимфоциты к лимфатическим узлам для того, чтобы те отслеживали проникающие в организм патогены за счёт взаимодействия с антиген-представляющими клетками. Это гомеостатические хемокины, секретирующи-еся постоянно и не нуждающиеся для этого в особых сигналах. Другая группа хемокинов участвует в развитие ткани, в частности, стимулируя ангиогенез, т.е. рост новых кровеносных сосудов, или направляя клетки в соответствующие ткани, где они дифференцируются. Наконец, воспалительные хемокины выделяются многими клетками в ответ на бактериальную инфекцию, вирусы или другие повреждающие агенты. Секреция этих хемокинов стимулируется про-воспалительными цитокинами, такими как интерлейкин-1.
Характеристика пациентов с сочетанной патологией (артериальная гипертензия + стенокардия напряжения)
Третью (исследуемую) группу составили 45 больных АГ в сочетании со СТ. Средний возраст исследуемых – 60 [30; 67]. Женщин в данной группе было 25 чел. (56%), мужчин – 20 чел. (44%). Длительность течения СТ – 6,2 [1; 13] года, АГ– 13,6 года [3; 21]. В 3-й группе типичные для стенокардии жалобы на боли в грудной клетке предъявляли 28 обследованных, у 12 пациентов боли носили атипичный характер, о наличии инспираторно-экспираторной одышки упомянули 45 пациентов (100%), жалобы на сердцебиения были у 28 пациентов.
Всем включенным в исследование пациентам проводился сбор жалоб, тщательный осмотр, включающий пальпацию, перкуссию, аускультацию. Далее проводилась оценка клинического состояния больных по ШОКС (в модификации В.Ю. Мареева, 2000г.) и тест 6-ти минутной ходьбы для определения ФК ХСН и переносимости физической нагрузки.
При наличии объективных признаков сердечной недостаточности (СН) по данным ШОКС и теста 6-ти минутной ходьбы всем больным проводилась ЭХОКГ с оценкой ФВ ЛЖ, скорости пиков трансмитрального диастолического потока и тканевое допплеровское исследование потоков на фиброзном кольце митрального клапана.
Все пациенты прошли комплексное обследование, включавшее сбор жалоб, изучение анамнеза, физикальное обследование, лабораторные анализы, ЭКГ в 12 отведениях, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ЭХОКГ с оценкой диастолической функции.
У всех больных оценивалась длительность существования симптомов и клинических признаков СН, факторы, приводящие к ухудшению самочувствия, декомпенсации СН, ранее проводимое лечение, сопутствующие заболевания.
Для оценки тяжести клинических проявлений болезни проводилась балльная оценка тяжести ХСН с использованием ШОКС. С целью оценки функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска проводился нагрузочный тест (тест 6-ти минутной ходьбы).
При проведении клинического анализа крови у всех больных определялся уровень гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, цветовой показа 41
тель, гематокрит, скорость оседания эритроцитов, лейкоцитарная формула. В биохимическом анализе крови оценивали уровни калия, натрия, общего белка, альбумина, глюкозы натощак, креатинина (с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации), аланиновой и аспрагиновой трансаминаз, общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов. С целью оценки протеину-рии, микрогематурии, микроальбуминурии, протеинурии, глюкозурии проводился общий анализ мочи.
Всем пациентам выполнялась ЭКГ в 12 отведениях с целью исключения признаков ишемии миокарда, определения признаков гипертрофии миокарда, признаков перегрузки ЛП, рубцовых изменений, диагностики нарушений ритма и проводимости, ЭКГ признаков электролитных расстройств и медикаментозного влияния.
Определение содержание фракталкина в плазме крови проводилось у 135 больных с сердечно-сосудистой патологией. В качестве контроля была исследована плазма 30 соматически здоровых жителей города Астрахани.
Кровь для исследования ФКН забирали в утренние часы из локтевой вены в охлажденные силиконизированные пробирки объемом 5 мл, содержащие комплексон К3. Свежесобранные образцы немедленно помещались на лед. Плазма выделялась путем центрифугирования со скоростью 3000 оборотов в минуту в течение 5 минут и помещалась в силиконовые пробирки. Образцы замораживались и доставлялись в специальном холодильнике в Институт по изучению лепры, где хранились при t= -70С до проведения анализа.
Определение уровней ФКН в образцах плазмы осуществлялось с помощью иммуноферментного набора для количественного определения фрактал 42 кина (СХ3СL1) в биологических жидкостях с применением тест-системы «RayBio Human Fractalkine», фирмы «RayBiotech, Inc.», США. Данный тест основан на методе иммуноферментного анализа и разработан для определения ФКН непосредственно в биологических жидкостях человеческого организма (плазма, моча, супернатант культуры клеток). Данный фрагмент работы выполнен на кафедре общей и бионеорганической химии ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России. На первой стадии анализа проводили инкубацию в лунках с иммобилизованными моноклональными антителами к человеческому фракталкину. На второй стадии после отмывки проводили инкубацию с поликлональ-ными антителами к фракталкину коньюгированными с биотином. На третьей стадии после отмывки проводили инкубацию с конъюгатом стрептовидина и пероксидазы хрена. На четвертой стадии после отмывки проводили цветную реакцию с использованием субстрата пероксидазы хрена- перикиси водорода и хромогена – тетраметилбензидина. После остановки реакции оптическую плотность раствора измеряли при длине волны 450 нм. Для калибровки использовали заранее приготовленный препарат фрак-талкина в 7 разных концентрациях (А - 0 нг/мл, В - 0,2469 нг/мл, С- 0,741 нг/мл, D – 2,222 нг/мл, E – 6,667 нг/мл, F – 20 нг/мл, G – 60 нг/мл).
Данный фрагмент работы выполнен на базе ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №4 имени В.И. Ленина». Ультразвуковое исследование сердца осуществляли на сканерах «ALOKA-5500 Prosaund» (Япония) и «G-60» фирмы «Siemens» (Германия) электронным секторальным датчиком с частотой 3,0 Мгц в одномерном (М), двухмерном (В) режимах и в режиме допплер-эхокардиографии (с использованием импульсного и постоянно волнового спектрального допплера, а также цветного допплеровского картирования кровотока). Обследование больных проводили по стандартной методике из парастер-нального (по длинной и короткой осям) и апикального доступов.
Измеряли толщину межжелудочковой перегородки (МЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в диастолу, передней стенки правого желудочка (ПСПЖ) в диастолу, определяли конечный диастолический (КДР) и систолический размер (КСР) левого желудочка, продольный и поперечный размер левого предсердия (ЛП), продольный и поперечный размер правого предсердия (ПП), продольный и поперченный размер правого желудочка (ПЖ), диаметр легочной артерии (dЛА), диаметр аорты (dАо).
При использовании метода «площадь-длина» площадь ЛЖ и ПЖ, длину их полостей определяли планиметрически на эхокардиограмме четырехкамер-ного сердца, зарегистрированной из верхушечного доступа.
Оценку диастолической функции левого и правого желудочков проводили с помощью импульсной допплер-эхокардиографии из верхушечного доступа в 4-х и 5-ти камерном сечении сердца. Контрольный объем в полости левого и правого желудочков устанавливали непосредственно над местом смыкания створок митрального и трикуспидального клапанов. Рассчитывали следующие характеристики спектра допплеровского сдвига частот: максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Ve) ЛЖ и ПЖ, максимальную скорость позднего наполнения (Va) ЛЖ и ПЖ, а также их соотношение (Ve/Va), время изоволюметрического расслабления (IVRT) и сокращения (IVCT) левого и правого желудочков. При измерении времени изоволюмической релаксации и кон-стрикции контрольный объем располагали таким образом, чтобы одновременно регистрировать потоки в выходном тракте левого и правого желудочков через митральный и трикуспидальный клапаны соответственно [4].
Ультразвуковое исследование сердца и сосудов
Ремоделирование сердца, включающее в себя не только процесс гипертрофии миокарда, но и изменение также геометрии и функционального статуса левого желудочка, считается в настоящее время основой развития хронической сердечной недостаточности при артериальной гипертензии и стенокардии напряжения. Исследование последних лет показало, что изменение структурно-геометрических показателей ЛЖ (относительная толщина стенки, индекс сферичности и др.) тесно коррелирует с тяжестью клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, и именно они являются наиболее корректными в оценке динамики процессов ремоделирования.
Как видно из таблицы 7, масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) у больных АГ статистически значимо (р1=0,0018) превышала ММЛЖ у здоровых лиц и пациентов со стенокардией напряжения (р2=0,0072). Так, медиана и ин-терпроцентильные (5; 95) размахи ММЛЖ при АГ составили 246,71 [183,88; 388,88] г против 133,45 [81,5; 198,04] г в группе соматически здоровых лиц.
В группе больных СТ ММЛЖ также была статистически значимо выше (р=0,0346) по сравнению с ММЛЖ в группе соматически здоровых лиц. Медиана, интерпроцентильные (5; 95) размахи ММЛЖ при стенокардии напряжения составили 175,96 [159,56;204,97] г.
В группе больных с сочетанием АГ+СТ медиана и интерпроцентильные размахи ММЛЖ составили 287,75 [170,38; 457,65] г, что было статистически значимо выше по сравнению с группой соматически здоровых лиц (р=0,0011), группой больных АГ (р=0,021341), группой больных СТ (р=0,0072).
В группе больных стенокардией напряжения ИММЛЖ также был статистически значимо выше (р=0,0027) по сравнению группой соматически здоровых лиц. Медиана, интерпроцентильные (5; 95) размахи ИММЛЖ при СТ составили 119,28 [113,91; 135,29]. В группе больных с сочетанием АГ+ СТ медиана и интрапроцентильные размахи ИММЛЖ составили 154,41 [104,41; 223,05], что было статистически значимо выше по сравнению с группой соматически здоровых лиц (р=0,000410), группой больных АГ (р=0,002902) и группой больных СТ (р=0,034005).
Таким образом, у больных артериальной гипертензией как при мононозологии, так и в сочетании со стенокардией напряжения имеет место увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ по сравнению с группой соматически здоровых лиц и с группой больных СТ. У больных СТ также имеет место увеличение данных показателей по сравнению с группой соматически здоровых лиц. Наибольшей выраженности процессы гипертрофии миокарда достигают при сочетании СТ+АГ, что указывает на потенцирование патогенетических механизмов обоих заболеваний в развитии утолщения стенки миокарда. Как видно из таблицы 7, не было выявлено статистически значимых различий фракции укорочения волокон миокарда (ФУВМ) у больных АГ (р=0,7167) по сравнению с группой соматически здоровых лиц. Так, медиана и интерпроцентильные (5; 95) размахи ФУВМ у больных АГ составили 0,47 [0,41; 0,55] против 0,48 [0,42; 0,5] в группе соматически здоровых лиц. Также, не было выявлено статистически значимых различий ФУВМ у больных СТ, у пациентов с сочетанием АГ+СТ как по сравнению с группой соматически здоровых лиц (р=0,4563; р=0,9591), так и по сравнению с группой больных АГ (р2=0,5919; р2=0,4038). Медиана и интерпроцентильные (5; 95) размахи ФУВМ у больных СТ составили 0,47 [0,45; 0,81].
Относительная толщина стенок левого желудочка (ОТС ЛЖ) у больных артериальной гипертензией была статистически значимо ниже (р=0,0018), чем ОТС ЛЖ у здоровых лиц (табл. 7). Так, медиана и интерпроцентильные (5; 95) размахи ОТС ЛЖ при АГ составили 0,44 [0,35; 0,64] против 0,52 [0,5; 0,58] в группе соматически здоровых лиц. В группе больных стенокардией напряжения ОТС ЛЖ была статистически значимо ниже (р=0,0036) по сравнению с группой соматически здоровых лиц и группой больных АГ (р=0,0331). Медиана, интра-процентильные (5; 95) размахи ОТС ЛЖ при стенокардии напряжения составили 0,41 [0,27;0,52]. В группе больных с сочетанием АГ+СТ медиана и интра-процентильные размахи ОТС ЛЖ составили 0,46 [0,30; 0,59], что было статистически значимо ниже по сравнению с группой соматически здоровых лиц (р1=0,0036) и статистически значимо выше по сравнению с группой больных СТ (р=0,0177). Различия с группой больных АГ были статистически незначимы (р=0,479582).
При проведении анализа изменений структурно-геометрических показателей левого желудочка мы сделали вывод, что у больных артериальной гипер-тензией как при мононозологии, так и в сочетании со стенокардией напряжения имеет место гипертрофия левого желудочка, на что указывало увеличение массы миокарда левого желудочка и индекса массы миокарда левого желудочка. Это представляется закономерным, учитывая перегрузку сопротивлением, которую испытывает миокард пациентов с артериальной гипертензией. В то же время у больных СТ также имелось статистически значимое увеличение ММЛЖ и ИММЛЖ по сравнению с группой соматически здоровых лиц, не достигающее, однако, степени гипертрофии. Поскольку миокард пациента со стенокардией не испытывает гемодинамической перегрузи сопротивлением, вопрос о механизмах утолщения миокарда у данной категории пациентов остается открытым.
Уменьшение относительной толщины стенок ЛЖ у пациентов исследуемых групп по сравнению с группой соматически здоровых лиц указывает на увеличение числа пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Причем в группе пациентов с АГ у части пациентов наблюдалось адаптивное ремо-делирование миокарда (ОТС ОЖ 0,45-0,3) – 24 чел. (53%), а в группе пациентов со СТ (23 чел. (51%) и 5 чел. (11%)) и сочетанием АГ+СТ (19 чел. (42%) и 2 чел. (4%)) у части пациентов имело место не только адаптивное, на дезадаптивное ремоделирование миокарда (ОТС ЛЖ 0,3), доказывающее реструктуризирующее влияние хронической ишемии на миокард.
Исследование объемных и функциональных гемодинамических показателей левого желудочка
Представляет интерес изучение влияния системного воспаления на процессы ремоделирования миокарда при сердечно-сосудистой патологии. В связи с этим мы предприняли попытку оценить взаимосвязь уровня фракталкина и показателей эхокардиоскопии у пациентов с АГ, СТ и сочетанием АГ+СТ.
Как видно из таблицы 12, в группе пациентов с АГ была выявлена сильная положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем плазменного фракталкина и верхне-нижним размером левого предсердия (r=0,74; р 0,001), указывающая на определенный вклад системного воспаления в ремоделирова-ние левого предсердия. У пациентов с АГ были выявлены слабые, однако, статистически значимые взаимосвязи между уровнем плазменного фракталкина и показателями, отражающими диастолическую функцию левого желудочка: Va ЛЖ (r=0,24; р=0,032), Dte ЛЖ (r=0,38; р=0,012), Eta ЛЖ (r=0,38; р=0,011), ET ЛЖ (r=0,46; р=0,002); между уровнем фракталкина и размерами правого предсердия и правого желудочка: ПП попереч. (r=0,26; р=0,029), ПЖ толщ. ст. (r=0,23; р=0,043), ПЖ дл. сист. (r=0,28; р=0,015); показателями, отражающими диастолическую функция правого желудочка: Va ПЖ (r=0,22; р=0,045), АТ ЛА (r=0,36; р=0,018), давлением в легочной артерии (r=0,25; р=0,034), а также градиентом давления в аорте (r=0,24; р=0,039), скоростью аортального потока (r=0,23; р=0,042) и диаметром аорты (r=0,34; р=0,022). Данные взаимосвязи доказывают слабое, но значимое влияние системного воспаления (в том числе ги-перфракталкинемии) на ряд структурных и гемодинамических характеристик сердца у больных артериальной гипертензией.
Как видно из таблицы 13, у пациентов со стенокардией, также как и при АГ, наблюдалась корреляционная взаимосвязь (статистически значимая, но слабой силы) между уровнем плазменного фракталкина и верхне-нижним размером левого предсердия, отражающая слабый вклад системного воспаления в ремоделирование левого предсердия. В то же время у пациентов со СТ наблюдались значимые взаимосвязи уровня фракталкина и размерами левого желудочка: КСР (r=0,21; р=0,021), ТМЖПс (r=0,32; р=0,012), ТЗСс (r=0,29; р=0,039), некоторыми показателями, отражающими диастолическую и систолическую функцию левого желудочка: Еta (r=0,38; р=0,009), ET ЛЖ (r=0,33; р=0,042), IVCT (r=0,32; р=0,016), IVRT (r=0,29; р=0,043). Таким образом, при стенокардии системное воспаление (и гиперфракталкинемия) оказывает влияние на ре-моделирование левых отделов сердца (как предсердия, так и желудочка).
Кроме того, у больных СТ, также как и в группе больных АГ, были выявлены взаимосвязи между уровнем плазменного фракталкина и некоторыми показателями структуры и функции правого желудочка и легочного кровотока: ПЖ толщ. ст. (r=0,31; р=0,019), ПЖ дл. диаст. (r=0,48; р=0,014), Va ПЖ (r=0,33; р=0,021), Ve/Va ПЖ (r=-0,24; р=0,0432), давлением в легочной артерии (r=0,24; р=0,031). Данные взаимосвязи, по нашему мнению, отражают вклад системного воспаления в развитие легочной гипертензии и ремоделирования правых отделов сердца у больных стенокардией.
У пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и стенокардии наблюдались взаимосвязи между уровнем плазменного фракталкина и целым рядом структурно-функциональных эхокардиографических параметров (табл. 14). Таблица 14 Результаты корреляционного анализа между показателями эхокардиоскопии и уровнем фракталкина у пациентов с сочетанной патологией связи уровня фракталкина и ММЛЖ (r=0,78; р=0,001), ИММЛЖ (r=0,41; р=0,012), ТМЖПс (r=0,94; р 0,001), а также вклад системного воспаления в развитие диастолической дисфункции ЛЖ – взаимосвязи с Va ЛЖ (r=0,62; р=0,025), с Ve/Va ЛЖ (r=-0,56; p=0,038), с Eta (r=0,66; p=0,014), с IVRT (r=0,88; p 0,001). Причем данное влияние у пациентов с АГ+СТ реализовывалось не через степень артериальной гипертензии (взаимосвязи уровня фракталкина со скоростью аортального потока и градиентом давления на аорте были отрицательными), а, по всей видимости, в результате прямого воздействия факторов воспаления на кардиомиоциты и запуска процессов «повреждение-восстановление», приводящих к ремоделированию миокарда.
Кроме того, гиперфракталкинемия и системное воспаление оказывают влияние на сократительную функцию миокарда и процессы дилатации левых отделов сердца, что доказывают взаимосвязи уровня фракталкина и индекса Tei (r=0,78; р 0,001), ударного объема (r=-0,66; р=0,014), EТ ЛЖ (r=0,78; p=0,001), IVCT (r=0,86; p 0,001), ЛП П-З размера (r=0,65; р 0,001), ЛП В-Н размера (r=0,78; р=0,002).
Обращает на себя внимание высокая сила корреляционных взаимосвязей уровня фракталкина с давлением в легочной артерии (r=0,94; р 0,001), а также диаметром легочной артерии (r=0,94; р 0,001), указывающая на важную роль гиперфракталкинемии и системного воспаления в развитии легочной гипертен-зии у пациентов с сочетанием АГ+СТ, а также в ремоделировании правых отделов сердца – корреляционные взаимосвязи уровня фракталкина и размеров правого предсердия: ПП продольн. (r=0,66; р 0,001), ПП поперечн. (r=0,68; р 0,001); уровня фракталкина и толщины стенки и размеров полости правого желудочка: ПЖ толщ. ст. (r=0,59; р=0,032), ПЖ попер. размер диаст. (r=0,78; р=0,002), ПЖ дл. диаст. (r=0,98; р 0,001). Гиперфракталкинемия оказывает влияние также на диастолическую функцию правого желудочка, о чем свидетельствуют взаимосвязи между уровнем фракталкина и Va ПЖ (r=0,78; р=0,002), Dte ПЖ (r=0,61; р=0,028). Таким образом, установлено влияние системного воспаления и гипер-фракталкинемии на структуру и функциональное состояние сердца у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Однако если при изолированной АГ и СТ наблюдались взаимосвязи преимущественно слабой силы, то при сочетании АГ+СТ наблюдались сильные корреляционные взаимосвязи с целым рядом показателей эхокардиографии, отражающих состояние как левых, так и правых отделов сердца, а также состояние легочной гемодинамики. Кроме того, в группе пациентов с АГ+СТ прослеживалась корреляционная взаимосвязь между уровнем фракталкина и функциональным классом сердечной недостаточности (r=0,72; р 0,001), безусловно отражающая влияние системного воспаления и кардиогемодинамического ремоделирования на клиническое состояние пациента и переносимость им физических нагрузок. В группах пациентов с мононозологией (АГ, СТ) данная корреляционная взаимосвязь также прослеживалась, была статистически значимой, однако менее выраженной по силе.