Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Генетические и биохимические маркеры, ассоциированные с развитием ишемической болезни сердца у женщин молодого и среднего возраста (обзор литературы) 20
1.1. Эпидемиология и факторы риска ишемической болезни сердца у женщин молодого и среднего возраста
1.2. Дисфункция эндотелия как фактор риска ишемической болезни сердца у женщин молодого и среднего возраста
1.3. Лабораторные маркеры повреждения эндотелия 36
1.4. Прогностические шкалы оценки сердечно-сосудистого риска у 40 женщин
1.5. Генетические детерминанты, связанные с различными звеньями 42 патогенеза ишемической болезни сердца
1.5.1. Ген эндотелиальной NO синтазы (полиморфизм 4a/4b) 44
1.5.2. Ген эндотелина 1 (полиморфизм Lys198Asn) 46
1.5.3. Ген обратного транспортера холестерина АВСА1 (полиморфизмы 48 С69Т, insG319)
1.5.4. Ген параоксоназы 1 (полиморфизм Q192R) 51
1.5.5. Ген 3-субъединицы G белка (полиморфизм С825Т) 53
Глава 2. Генетические и биохимические маркеры, ассоциированные с развитием ишемической болезни сердца у женщин молодого и среднего возраста (результаты собственного исследования) .
2.1. Клинико - демографическая характеристика обследованных женщин 3
2.2. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин молодого и среднего возраста с ишемической болезнью сердца и в контрольной группе
2.2.1. Распространенность курения и артериальной гипертензии у женщин молодого и среднего возраста с ИБС и в контрольной группе .
2.2.2. Распространенность дислипидемии у женщин молодого и среднего возраста с ИБС и в контрольной группе
2.2.3. Распространенность ожирения у женщин молодого и среднего возраста с ишемической болезнью сердца и в контрольной группе .
2.2.4. Распространенность нарушений углеводного обмена у женщин молодого и среднего возраста с ишемической болезнью сердца и в контрольной группе .
2.2.5. Распространенность отягощенного семейного анамнеза по сердечно сосудистым заболеваниям у женщин молодого и среднего возраста с ишемической болезнью сердца и в контрольной группе .
2.3. Генетические детерминанты, имеющие отношение к различным звеньям патогенеза ишемической болезни сердца у женщин молодого и среднего возраста
2.3.1. Анализ частотных распределений полиморфизма 4a4b гена эндотелиальной NO синтазы у женщин молодого и среднего возраста с ишемической болезнью сердца и в контрольной группе 2.3.2. Анализ частотных распределений полиморфизма Lys198Asn гена эндотелина 1 у женщин молодого и среднего возраста с ишемической болезнью сердца и в контрольной группе
2.3.3. Анализ частотных распределений полиморфизма С69Т гена обратного транспортера холестерина АВСА1 у женщин молодого и среднего возраста с ишемической болезнью сердца и в контрольной группе .
2.3.4. Анализ частотных распределений полиморфизма insG319 гена обратного транспортера холестерина АВСА1 у женщин молодого и среднего возраста с ишемической болезнью сердца и в контрольной группе 59 66 70 75 79
80 2.3.5. Анализ частотных распределений полиморфизма Q192R гена параоксоназы 1 у женщин молодого и среднего возраста с ишемической болезнью сердца и в контрольной группе
2.3.6. Анализ частотных распределений полиморфизма C825T гена 3 –субъединица G белка у женщин молодого и среднего возраста с ишемической болезнью сердца и в контрольной группе
2.4. Содержание биомаркеров эндотелиальной дисфункции у женщин молодого и среднего возраста с ишемической болезнью сердца и в 90 контрольной группе .
2.4.1. Содержание С-реактивного белка в плазме крови у женщин молодого и среднего возраста с различными формами ишемической болезни сердца .
2.4.2. Содержание антигена фактора Виллебранда в плазме крови у женщин молодого и среднего возраста с различными формами ишемической болезни сердца .
2.4.3. Методика определения циркулирующих эндотелиальных клеток в периферической крови с использование проточной цитофлуориметрии .
2.4.4. Исследование количества циркулирующих эндотелиальных клеток в периферической крови у женщин молодого и среднего возраста ишемической болезнью сердца и в контрольной группе .
2.5. Модель прогнозирования риска развития ишемической болезни сердца у женщин молодого и среднего возраста, основанная на данных клинико анамнестического обследования и результатов молекулярно-генетического 102
тестирования
2.6. Клинический пример 107
Глава 3. Обсуждение результатов исследования 109
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Заключение 128 список сокращений 129
Список литературы
- Дисфункция эндотелия как фактор риска ишемической болезни сердца у женщин молодого и среднего возраста
- Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин молодого и среднего возраста с ишемической болезнью сердца и в контрольной группе
- Распространенность дислипидемии у женщин молодого и среднего возраста с ИБС и в контрольной группе
- Методика определения циркулирующих эндотелиальных клеток в периферической крови с использование проточной цитофлуориметрии
Дисфункция эндотелия как фактор риска ишемической болезни сердца у женщин молодого и среднего возраста
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по данным ВОЗ занимает первое место среди причин смерти у женщин во всем мире (ВОЗ, 2013). В России 65% женщин умирает вследствие ССЗ, при этом в 32% причиной является ИБС (Оганов Р.Г., 2007; Nichols M. et al., 2012). Одновременно с этим, отечественные и зарубежные исследователи в последние годы отмечают рост заболеваемости ИБС среди женщин молодого и среднего возраста, в том числе и с сохраненной репродуктивной функцией (Вардугина Н.Г., Волкова Э.Г., 2004; Енисеева Е.С. и др., 2006; Зайцева В.В., 2012; Болдуева С.А. и др., 2012; Третьякова Н.С., 2013; Towfighi A. et al., 2009; Zhang Y., 2010; Puymirat E. et al., 2012; Bangalore S. et al., 2012; Sulo G. et al., 2014). Вместе с тем прогнозирование риска развития ИБС у женщин молодого и среднего возраста и профилактика данного заболевания представляет определенные трудности, чему находятся следующие объяснения.
В первую очередь, это факторы, связанные непосредственно с пациентками. Многие женщины молодого и среднего возраста крайне обеспокоены риском развития у них рака молочной железы, а не ИБС, хотя, в действительности, в России причиной летального исхода в данной возрастной группе опухоли молочной железы становятся лишь в 4% случаев (Чазова И.В. и др., 2008; Nichols M. et al., 2012). Большинство женщин, зная из научно-популярной литературы, что они до определенного времени «защищены» от ССЗ половыми гормонами, не считают ИБС причиной для беспокойства и не интересуются способами предупреждения заболевания. Необходимо отметить, что такой подход характерен не только для российских пациенток, а отражает мировую тенденцию (Чазова И.Е. и др., 2008; Nichols M. et al., 2012; Go A.S. et al., 2013).
Во-вторых, традиционно сложившееся у практикующих врачей мнение о том, что ИБС является заболеванием преимущественно мужчин, а у женщин оно развивается в пожилом возрасте, приводит к недооценке жалоб и имеющихся факторов риска со стороны лечащего врача.
В третьих, на сегодняшний день нет шкалы оценки риска развития заболевания для категории лиц данного возраста. Поскольку эти женщины относительно молоды как американская европейская шкала SCORE риска смерти от ССЗ, так и Фремингемская шкала риска развития ИБС, даже при наличии традиционных факторов риска, у данной популяции женщин будут прогнозировать низкий или умеренный кардиоваскулярный риск.
Так как научно-обоснованной концепцией, объясняющей причины развития и прогрессирования ИБС, в настоящее время является концепция cуммарного кардиоваcкулярного риска, для прогнозирования и предотвращения ИБС наиболее логичным представляется выявление и борьба с основными факторами риска (ФР), о которых стало известно по результатам нескольких крупных эпидемиологических исследований (Yusuf S. et al., 2004; Berger J.S. et al., 2010). Так, данные крупномасштабного международного исследования INTERHEART показали, что оптимизация таких ФР, как курение, висцеральное ожирение, дислипидемия, сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ), гиподинамия, неправильное питание, злоупотребление алкоголем и психоэмоциональный стресс приводит к снижению первоначального риска ИМ у женщин на 94% (Yusuf S. et al., 2004; Vaccarino V. et al., 2011; Berger J.S. et al., 2010). Согласно данным статистических исследований распространенность основных ФР среди российских женщин достаточно высока: курят 9,1% обследованных, АГ встречается в 41,1% случаев, ожирение в 26,5%, гиперхолестеринемия отмечается у 55,0% женщин (Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике, 2011).
Несмотря на то, что распространенность курения в России, как и во всем мире, выше у мужчин, число курящих женщин неуклонно растет год за годом (Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике, 2011). За последние десятилетия распространенность курения среди российских женщин увеличилась в 3,3 раза, причем, не только среди молодых женщин, но и в средних возрастных группах: так среди лиц в возрасте 40-49 лет число курящих возросло в 4,7 раза, 50-59 лет - в 3,7 раза (Комиссия Общественной палаты Российской Федерации по социальной и демографической политике, 2009). Эпидемиологическое исследование, прoведеннoе в Москве, показало, что в возрасте 18-19 лет курят уже 36% женщин (Потемкина, Р.А. и др., 2005).
По данным ряда исследователей именно курение является одной из главных причин развития ИБС у женщин моложе 50 лет (Towfighi A. et al., 2009; Vaccarino V. et al., 2011; Puymirat E. et al., 2012). Важно, что у женщин в молодом возрасте такой фaктор как курение оказывает большее влияние на риск развития ИБС, чем гиперхолестеринемия и артериальная гипертензия (Барбараш О.Л. и др., 2007; Третьякова Н.С., 2013). Первый ИМ у курящих женщин развивается в среднем на 15 лет раньше, чем у некурящих женщин (Grundtvig M. et al., 2009). У курящих женщин моложе 39 лет риск развития ИМ в 6 раз выше по сравнению с некурящими женщинами (Mahonen M. et al., 2004; Panagiotakos D.B. et al., 2007). Необходимо отметить дoзoзависимое отношение между количеством выкуриваемых сигарет в день и риском развития ИМ: так курение 1-5 сигарет в день увеличивает риск развития ИМ в 2-3 раза (Yusuf S. et al., 2004). При этом даже у курящих «понемногу» женщин риск развития ИБС и опасных коронарных событий выше, чем у курящих мужчин (Yusuf S. et al., 2004; Grundtvig M. et al, 2009; Yano Y. et al., 2013). У женщин выкуривание даже одной сигареты устраняет протективное действие эстрогенов, причем и в том случае, когда концентрация половых гормонов является максимальной (Garca-Fernndez R. et al., 2004; Jochmann N. et al., 2009). Доказано, что у женщин курение оказывает неблагоприятное воздействие на метаболизм эстрогенов, вызывает спазм коронарных артерий, нарушает нoрмальную реологию крови, индуцирует повреждение эндотелия, способствует более раннему наступлению менопаузы и более тяжелому течению менопаузального синдрома (Барбараш О.Л. и др., 2007; Воеводина И.В. и др., 2013). В то же время прекращение курения снижает риск развития ИБС, и через 5-10 лет он становится сопоставим с таковым у некурящих лиц (Куимов А.Д., 2006; Vaccarino V. et al., 2010; Honjo K., Iso H., Tsugane S., 2010). Не стоит забывать, что пассивное курение также является фактором риска развития ИБС у женщин, увеличивая риск развития заболевания на 40% (Iversen B., Jacobsen K., LChen M.L., 2013).
Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у женщин молодого и среднего возраста с ишемической болезнью сердца и в контрольной группе
Такой фактор риска как курение чаще встречался среди женщин основной группы - 69 (57,0%) человек по сравнению с контрольной группой - 23 (25,0%) (р 0,0001). При анализе возрастных особенностей группы женщин с ИБС выявлено, что среди молодых пациенток (до 45 лет) курили 15 (88,2%) человек, в то время как в возрасте 45 - 59 лет - 54 (51,9%) человека (р 0,01). В группе молодых курящих пациенток ИМ перенесли 14 (93,3%) человек, у 2 молодых некурящих ИМ в анамнезе не было (р 0,05). В группе женщин с ИБС в возрасте 45-59 лет среди курящих ИМ перенесли 46 (85,2%) пациенток, среди некурящих 39 (78,0%) человек (р 0,1). Среднее количество выкуриваемых сигарет в основной группе курящих женщин составило 16,5±8,8 штук в день и в контрольной - 15,7±3,9 (р 0,5). В группе женщин с ИБС молодые пациентки курили 16,2±13,1 сигарет в день, женщины среднего возраста 16,5±8,4 (р 0,5). При анализе полученных данных был рассчитан индекс курящего человека (ИК), по формуле: ИК пачек/лет = количество выкуриваемых сигарет х стаж курения/20. У всех женщин, включенных в исследование, в основной и контрольной группе, стаж курения составил более 10 лет. Среди женщин с ИБС ИК составил 8,2±4,4 пачек/лет, у женщин без ИБС - 8,6±3,8 пачек/лет (р 0,5).
Для оценки значимости такого фактора риска, как дислипидемия, были проанализированы результаты липидограмм в основной группе при поступлении пациенток в стационар или при их первом обращении к врачу по поводу болей в грудной клетке ангинозного характера, до назначения им гиполипидемической терапии. В контрольной группе до включения в исследование никто из обследуемых не принимал препараты, снижающих уровень липидов плазмы. Стоит также отметить, что женщины как основной, так и контрольной группы о значении ОХС и его фракций не знали, и, соответственно, не контролировали уровень липидов. Определение уровня ОХС, ТГ, ЛПНП, ЛПВП в плазме крови проводилось энзиматическим колориметрическим методом на биохимическом анализаторе Cobas Integra 400 plus (Roche, Швейцария). Данные о распространенности дислипидемии у женщин молодого и среднего возраста с ИБС и в контрольной группе представлены в таблице 3. Таблица 3. Распространенность дислипидемии у женщин молодого и среднего возраста с ИБС и в контрольной группе
По результатам проведенного исследования уровень ОХС и ЛПНП превышал референсные значения больше, чем в половине случаев, как в основной, так и в контрольной группе и не различался по среднему значению этих показателей между группами (таблица 4). В то же время уровень ТГ превышал нормальные значения у 63,8% женщин с ИБС против 11,5% лиц контрольной группы (р 0,0001). Средний уровень ТГ в основной группе составил 2,3±1,4 ммоль/л, в контрольной - 1,1±0,4 ммоль/л (р 0,0001). Методом построения классификационных деревьев было найдено пороговое значение уровня ТГ для исследуемых выборок и оказалось, что превышение ТГ более 1,3 ммоль/л в плазме сопровождается увеличением относительного риска развития ИБС для женщин молодого и среднего возраста в 17,6 раз (CIOR=[7,5-41,0]). Также наблюдалось достоверное снижение уровня ЛПВП среди женщин с ИБС по сравнению с контрольной группой (р 0,0001) и обнаружено, что снижение уровня ЛПВП ниже порогового значения в 1,6 ммоль/л повышает в 9,5 раз (CIOR=[4,1-21,9]) риск развития ИБС среди женщин молодого и среднего возраста. Таблица 4. Средние значения показателей липидограммы у женщин молодого и среднего возраста с ИБС и в контрольной группе (М±)
В качестве дополнительных показателей для оценки риска развития ИБС у женщин молодого и среднего возраста был рассмотрен такой параметр как ХС не-ЛПВП (ОХС минус ЛПВП), характеризующий уровень атерогенных классов липопротеинов (ЛПНП, ЛППП и ЛПОНП) и коэффициент атерогенности (КА) по Климову ((ОХС минус ЛПВП)/ЛПВП). Средний уровень этих показателей был достоверно выше среди женщин с ИБС по сравнению с лицами контрольной группы (таблица 2). При этом превышение порогового уровня ХС не-ЛПВП более 4,1 ммоль/л увеличивало относительный риск развития заболевания у женщин молодого и среднего возраста в 3,1 раза (CI0R=[1,4-6,1]), а КА более 3,0 - в 4,0 раза (CIOR=[2,0-8,6]).
В основной группе среди женщин старше 44 лет по сравнению с молодыми пациентками отмечались более высокие значения ТГ плазмы (2,4±1,4 ммоль/л и 1,7±1,1 ммоль/л, соответственно, р 0,05), а в контрольной группе у женщин старше 44 лет в сравнении с молодыми лицами отмечался более высокий уровень ЛПНП (3,7±1,1 ммоль/л и 3,0±0,7 ммоль/л, соответственно, р 0,05).
Важно отметить, что в группе женщин с ИБС показатели липидного профиля крови не различались в зависимости от состояния репродуктивной функции женщин, в то время как в контрольной группе у женщин в менопаузе по сравнению с женщинами с сохраненной репродуктивной функцией наблюдались достоверно более высокие значения ОХС (6,0±1,2 ммоль/л и 5,2±1,0 ммоль/л, соответственно, р 0,05) и ЛПНП (3,9±1,1 ммоль/л и 3,2±0,8 ммоль/л, соответственно, р 0,05).
Поскольку в ряде исследований (Yusuf S. et al., 2004, Ridker P.M. et al, 2007) было продемонстрировано высокое прогностическое значение уровня проатерогенного апобелка ЛПНП и ЛПОНП – аполипопротеина В (апоВ) и антиатерогенного апобелка ЛПВП – аполипопротеина апоА-I (апоА-I), а также их соотношение (апоВ/апоА-I) в оценки риска развития сердечно-сосудистых событий атеросклеротического генеза, представляло интерес оценить вклад данных показателей в развитие заболевания у обследованных женщин c ИБС.
В настоящем исследовании содержание в плазме ароВ и апоА-I было определено у 60 женщин с ИБС иммуннотурбидиметрическим методом на биохимическом анализаторе Cobas Integra 400 plus (Roche, Швейцария). По результатам исследования средний уровень апоВ составил 1,07±0,34 г/л и был связан со значением ОХС (r=0,5 p 0,0001), ЛПНП (r=0,6 p 0,0001) в плазме крови и такими показателями как ХС не-ЛПВП (r=0,6 p 0,0001) и КА (r=0,5 p 0,0001). Концентрация апоА-I в плазме составила 1,40±0,24 г/л и была напрямую связана с уровнем ЛПВП сыворотки (r=0,33 p 0,05). Среднее значение апоВ/апоА-I оказалось 0,78±0,29 и находилось в прямой зависимости от уровня ОХС (r=0,4 p 0,01), ЛПНП (r=0,5 p 0,001), ХС не-ЛПВП (r=0,5 p 0,001) и КА (r=0,5 p 0,001).
Увеличение концентрации апоВ в плазме выше референсных значений (0,60-1,17 г/л) наблюдалось у 23 (38,3%) женщин, в то время как уровень апоА-I был ниже нормы (1,08-2,25 г/л) только у 4 (6.6%) человек. Отношение апоВ/апоА-I было больше 1,0 у 11 (18,3%) женщин, что относило этих пациенток к группе высокого риска развития ССЗ, еще 26 (43,4%) человек находились в зоне среднего риска – их значение апоВ/апоА-I составило от 0,6 до 1,0 (Yusuf S., 2004).
Распространенность дислипидемии у женщин молодого и среднего возраста с ИБС и в контрольной группе
Кроме того, у женщин основной группы уровень ЦЭК был выше среди пациенток c ИМ в анамнезе – 5 (311)кл/3105ЛЦ (р 0,05) (рисунок 14). Статистически значимые различия по уровню ЦЭК сохранялись между женщинами с ИБС и ИМ в анамнезе и контрольной группой (р 0,0005). Между группами женщин без ИБС и с ИБС без ИМ достоверных различий по содержанию ЦЭК в периферической крови найдено не было, что может быть обусловлено малой выборкой больных ИБС без ИМ (n=11). Количество ЦЭК в периферической крови в основной и контрольной группе не зависело от возраста женщины и состояния ее репродуктивной функции. 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Методом построения классификационных деревьев было получено пороговое значение уровня ЦЭК в периферической крови для исследуемых выборок. Оказалось, что наличие 3-х и более ЦЭК на ЗхЮ5 ЛЦ в периферической крови увеличивает относительный риск развития ИБС среди женщин молодого и среднего возраста в 3,9 раза (CIOR=[1,6-9,4]), а при уже сформировавшемся заболевании повышает риск развития ИМ 7,7 раз (CIOR=[1,7-34,5]).
При проведении корреляционного анализа в группе женщин с ИБС была установлена прямая связь между количеством ЦЭК в периферической крови и уровнем антигена фактора Виллебранда (r=0,4 p 0,05). Кроме того в группе контроля была обнаружена прямая связь между количеством ЦЭК в периферической крови и содержанием ЛПНП в плазме (r=0,4 p 0,05). Отсутствие подобной связи в группе женщин с ИБС, скорее всего, обусловлено тем, что пациентки начали принимать статины.
Также при проведении статистического анализа было установлено, что у женщин контрольной группы, находящихся в менопаузе, количество ЦЭК в периферической крови было выше у носителей аллеля ins319G в гетеро- и гомозиготном состоянии гена обратного транспортера холестерина АВСА1 (р 0,05). В то время как у пациенток основной группы отмечалась обратная тенденция – более высокий уровень ЦЭК был среди тех, кто не являлся носителем аллеля ins319G гена АВСА1 (р 0,05) (рисунок 15). Полученные данные могут свидетельствовать о том, что нарушение процессов обратного транспорта холестерина и эндотелиальная дисфункция выступают как два независимых фактора в формировании ИБС у женщин.
Количество циркулирующих эндотелиальных клеток в периферической крови в зависимости от распределения генотипов полиморфизма 319G гена обратного транспортера холестерина АВСА1 у женщин в менопаузе контрольной группы (а) и с ИБС (б)
Среди женщин контрольной группы в возрасте 45-59 лет уровень ЦЭК в периферической крови оказался выше среди носителей аллеля 4а в гетеро- и гомозиготном состоянии полиморфизма 4a4b гена ecNOS (р 0,05) (рисунок 16).
Таким образом, способ определения количества циркулирующих эндотелиальных клеток в периферической крови с использованием проточной цитофлуориметрии, основанный на высокоспецифичной реакции антиген-антитело, позволяет выявить дисфункцию эндотелия и может быть использован в рутинной лабораторной практике для прогнозирования риска развития ИБС у женщин молодого и среднего возраста. На основании полученных данных были расчитаны чувствительность (1), специфичность (2), положительная (3) и отрицательная (4) прогностическая ценности данной методики по следующим формулам (Власов В.В., 2001): A - количество человек контрольной группы, у которых содержание ЦЭК в периферической крови менее 3-х клеток на ЗхЮ5 ЛЦ; В - количество больных, у которых содержание ЦЭК в периферической крови менее 3-х клеток на ЗхЮ5 ЛЦ; С - количество лиц контрольной группы, у которых содержание ЦЭК в периферической крови 3 клетки и более на ЗхЮ5 ЛЦ, D - количество больных, у которых содержание ЦЭК в периферической крови 3 клетки и более на ЗхЮ5 ЛЦ.
Оказалось, что в отношении диагностики ИБС у женщин молодого и среднего возраста методика обладает высокой чувствительностью - 83,9%, умеренной специфичностью - 42,9%, а также достаточной предсказательной ценностью положительного результата - 65,0% и отрицательного результата - 67,7%.
Модель прогнозирования риска развития ишемической болезни сердца у женщин молодого и среднего возраста на основании данных клинико-анамнестического обследования и результатов молекулярно-генетического тестирования
Для уточнения патогенетических механизмов развития ишемической болезни сердца у женщин молодого и среднего возраста было проанализировано взаимодействие полученных новых генетических и биохимических маркеров с традиционными факторами риска ССЗ.
При выполнении однофакторного анализа по результатам проведенного клинико-анамнестического носила достоверный характер (таблица 20). Пороговые значения анализируемых количественных параметров были получены с помощью статистического метода построения классификационных деревьев. обследования и молекулярно-генетического тестирования было выделено 15 факторов, связь которых с риском развития ИБС у женщин молодого и среднего возраста
На основе логистического регрессионного анализа была построена модель, позволяющая оценить риск развития ИБС у женщин молодого и среднего возраста по комплексу прогностически значимых параметров. В процессе построения модели логистической регрессии, добавляя и убирая параметры, связанные с риском развития заболевания, отрабатывались различные ее варианты, при этом ориентиром являлось качество модели. Поэтому конечным результатом был выбран данный представленный ниже комплекс показателей.
Из 15 факторов, ассоциированных с развитием ИБС у женщин молодого и среднего возраста, наиболее прогностически значимыми оказались 9 показателей (таблица 21): количество ЦЭК на 3105ЛЦ (Х1), уровень ТГ, ммоль/л (Х2), офисное систолическое артериальное давление, мм.рт.ст. (Х3), СД 2 типа (Х4), отягощенный семейный анамнез по ИБС (Х5), носительство аллеля 4а полиморфизма 4a4b в гетиеро и гомозиготном состоянии гена ecNOS (Х6), значение ХС не-ЛПВП, ммоль/л (Х7), соотношение ОТ/ОБ (Х8) и статус курения (Х9).
Структура модели логистической регрессии включает коэффициенты регрессии (таблица 21) для каждого из оцениваемых факторов риска и уравнение прогноза риска развития заболевания.
Методика определения циркулирующих эндотелиальных клеток в периферической крови с использование проточной цитофлуориметрии
При анализе уровня ЦЭК в периферической крови в зависимости от генотипов исследуемых полиморфизмов генов были получены интересные результаты среди женщин контрольной группы в возрасте 45-59 лет, у которых уровень ЦЭК в периферической крови оказался выше среди носителей аллеля 4а в гетеро- и гомозиготном состоянии полиморфизма 4a4b гена ecNOS. Наличие связи данного полиморфизма с уровнем ЦЭК в периферической крови позволяет высказать предположение о том, что носительство аллеля 4а сопровождается не только нарушением функциональной активности сосудистого эндотелия, но и его структурной целостности.
В связи с полученными в настоящем исследовании результатами представляло интерес в группе женщин с верифицированным диагнозом ИБС ретроспективно оценить по шкале SCORE кардиоваскулярный риск на момент дебюта заболевания. Оказалось, что 36,4% женщин относились к группе низкого кардиоваскулярного риска, а 39,6% пациенток - к группе умеренного риска. Становится понятным отсутствие настороженности врачей общей практики в отношении риска развития у этих пациенток ИБС. Вместе с тем все женщины основной группы на момент развития заболевания имели классические ФР ССЗ: один ФР был у 4,1% пациенток, 2 ФР – у 14,0%, три ФР у 30,0% и более 3-х у оставшихся 51,9% женщин. Полученные данные свидетельствуют о неэффективности использования шкалы SCORE для прогнозирования риска развития ССЗ у женщин молодого и среднего возраста. Необходимо отметить, что шкала риска Reynolds, которая включает наряду с традиционными факторами риска дополнительные биохимические маркеры (апоВ, апоA-I, Лп(a), HbA1c, hsСРБ), также как и шкала SCORE не применима среди женщин молодого возраста, поскольку рассчитана для прогнозирования риска развития ССЗ у лиц старше 44 лет.
В настоящем исследовании по результатам клинико-анамнестического и молекулярно-генетического тестирования методом логистичекого регрессионного анализа было выделено 9 факторов, которые имели высокую прогностическую значимость для оценки риска развития заболевания: количество ЦЭК на 3х105ЛЦ в периферической крови, уровень ТГ и ХС не-ЛПВП плазмы, носительство аллеля 4a полиморфизма 4a4b гена ecNOS, значение соотношения ОТ/ОБ, сахарный диабет, курение и отягощенный семейный анамнез по ИБС. На основании этих параметров была построена модель прогнозирования риска развития ИБС у женщин молодого и среднего возраста с чувствительностью 94% и специфичностью 96%.
Обращает внимание тот факт, что несмотря на то что генетический фактор и маркеры эндотелиальной дисфункции при однофакторном анализе занимали последнее место по величине отношения риска развития заболевания в сравнении с традиционными ФР, при многофакторном анализа данные маркеры оказались в группе факторов высокой прогностической значимости, при этом уровень ЦЭК в периферической крови занял ведущее место. В тоже время на втором месте по рангу прогностической значимости в развитии ИБС у женщин молодого и среднего возраста оказалось значение ТГ плазмы. Следует отметить, что данный параметр не учитывается ни в одной из существующих в настоящее время в мире шкал оценки кардиоваскулярного риска.
В заключении хотелось бы сказать, что в основе нашей работы лежала идея о том, что зафиксированный в последние годы рост заболеваемости ИБС и, в особенности, ее острых форм у пациенток молодого и среднего возраста, в определенной степени, связан с плохим прогнозированием заболевания именно у данной категории женщин. Как уже было сказано, традиционные прогностические шкалы меньше, чем в половине случаев определяют у таких лиц высокий риск ИБС, кроме того, за годы, прошедшие с момента создания указанных шкал, была установлена значимость новых биохимических и генетических факторов, которые не исследовались в обсуждаемой популяции. Поэтому мы поставили цель создать прогностическую модель оценки риска развития ИБС у женщин молодого и среднего возраста, учитывая как традиционные, ранее используемые факторы риска, так и новые генетические и биохимические маркеры.
Проведенное нами исследование показало, что наряду с классическими факторами риска важную роль в развитии ИБС у женщин молодого и среднего возраста играет эндотелиальная дисфункция и генетическая предрасположенность. Особенно важными нам представляются полученные доказательства значимости генетических нарушений, а именно - носительство аллеля 4а полиморфизма 4a4b гена есNOS, что может являться причиной нарушения функциональной активности эндотелия сосудов. Вместе с тем увеличение количества ЦЭК в периферической крови у женщин с ИБС свидетельствует о структурной неполноценности эндотелия. Также впервые было доказано, что носительство аллеля G в 319 позиции гена обратного транспортера холестерина АВСА1 выступает протективным фактором в отношении риска развития ИМ, несмотря на существование атеросклероза коронарных артерий.
Указанные данные позволили нам рекомендовать для прогнозирования риска развития ИБС у женщин молодого и среднего возраста проводить исследование полиморфизма 4a4b гена эндотелиальной NO синтазы, а для оценки риска развития ИМ у женщин молодого и среднего возраста с уже сформировавшейся ИБС -полиморфизма ins319G гена обратного транспортера холестерина АВСА1.
Кроме того в настоящей работе была разработана методика определения количества ЦЭК в периферической крови с использованием проточной цитофлуориметрии и установлено пороговое значение уровня ЦЭК, позволяющее предсказывать как риск развития ИБС, так и последующего ИМ в популяции женщин молодого и среднего возраста.
На основании полученных данных была разработана прогностическая модель, учитывающая как традиционные факторы риска ССЗ, так и биохимические параметры, для которых определены новые пороговые значения, а также генетические детерминанты.
Несмотря на то, что проделан большой объем работы, которая, как нам кажется, позволит улучшить процесс прогнозирования ИБС у женщин молодого и среднего возраста, конечно, не на все вопросы получены ответы. Представляется перспективным дальнейшее изучение прогностического значения таких биохимических предикторов ССЗ как апоВ и апоВ/апоА-I, Лп(а). Хотя созданная нами модель показала достаточно высокую чувствительность и специфичность при прогнозировании риска ИБС у женщин молодого и среднего возраста, необходима ее проверка на новой выборке женщин проспективного наблюдения.
Полученные в нашей работе данные вселяют надежду, что улучшить прогнозирование ИБС у женщин молодого и среднего возраста вполне возможно, и развитие ИМ у женщины 35-летнего возраста, как и полвека назад, будет считаться «казуистикой».