Генетические факторы и показатели сосудистого гемостаза в прогнозировании риска тромбоэмболических осложнений при неклапанной фибрилляции предсердий Агибова Наталья Евгеньевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Генетические факторы и показатели сосудистого гемостаза в прогнозировании риска тром боэмболических осложнений при неклапанной фибрилляции предсердий (обзор литературы) 13

1.1. Эпидемиология и клиническое значение фибрилляции предсердий 13

1.2. Механизмы развития тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий 14

1.3. Стратификация риска тромбоэмболии при фибрилляции предсердий 15

1.4. Фибриноген, полиморфизм G(-455)A гена фибриногена B 19

1.5. Фактор VII, полиморфизм Arg353Gln (G10976A) гена FVII 23

1.6. Фактор XII 26

1.7. Тромбоциты. Процесс агрегации 29

1.7.1. Рецепторы тромбоцитов 29

1.7.2. Рецептор тромбоцитов GPIIb-IIIa (интегрин IIb-3). Полиморфизм T1565C гена ITG3 (GPIIIa) 30

1.7.3. Рецептор тромбоцитов GPIa-IIa (интегрин 2-1). Полиморфизм C807T гена ITG2 (GPIa) 32

1.7.4. Комплекс GPIb-V-IX, полиморфизм C3550T гена GPIb 35

1.8. Модели прогнозирования ишемического инсульта 38

Глава 2. Методы исследования 41

2.1. Дизайн исследования 41

2.2. Определение клинических состояний 42

2.3. Общеклинические методы исследования 43

2.3.1. Исследование крови 43

2.3.2. Инструментальное обследование 45

2.3.2.1.Электрокардиография в покое 45

2.3.2.2. Суточное мониторирование ЭКГ по A. Holter 45

2.3.2.3. Ультразвуковое исследование сердца 45

2.3.2.4. Суточное мониторирование артериального давления 46

2.4. Специальные методы исследования 46

2.4.1. Исследование полиморфизмов G10976A гена FVII, G(-455)A гена FGB, T1565C гена ITG3, C807T гена ITG2 и C3550T гена GPIb 46

2.4.2. Количественное определение фактора VII и фактора XII в образцах плазмы методом иммуноферментного анализа 49

2.4.2.1. Количественное определение человеческого фактора VII 49

2.4.2.2. Количественное определение человеческого фактора ХII 51

2.5. Статистический анализ результатов 52

Глава 3. Клиническая характеристика больных 54

Глава 4. Собственные данные 68

4.1. Полиморфизмы генов FVII, FGB, ITG2, ITG3, GPIb у больных не клапанной ФП 68

4.1.1. Полиморфный маркер G(-455)A гена FGB 68

4.1.2. Полиморфный маркер G10976A (Arg353Gln) гена FVII 72

4.1.3. Полиморфный маркер C807T гена ITG2 75

4.1.4. Полиморфный маркр T1565C (Leu33Pro) гена ITG3 80

4.1.5. Полиморфный маркр C3550T (Thr145Met) гена GPIb 84

4.2. Состояние системы гемостаза у больных неклапанной ФП 87

4.2.1. Фибриноген 87

4.2.2.Фактор VII 92

4.2.3. Фактор XII 97

4.3. Клинические параметры в прогнозировании риска тромбоэмболических осложнений у больных неклапанной ФП 102

4.4. Полиморфизм генов FGB, FVII, ITG2, ITG3, GPIb, уровень FVII, FXII и фибриногена в прогнозировании риска тромбоэмболических осложнений у больных неклапанной ФП 105

4.4.1. Полиморфный маркр G(-455)A гена FGB в прогнозировании риска ТЭО у больных неклапанной ФП 105

4.4.2. Полиморфный маркр G10976A (Arg353Gln) гена FVII в прогнозировании риска ТЭО у больных неклапанной ФП 107

4.4.3. Полиморфный маркр C807T гена ITG2 в прогнозировании риска ТЭО у больных неклапанной ФП 108

4.4.4. Полиморфный маркр T1565C (Leu33Pro) гена ITG3 в прогнозировании риска ТЭО у больных неклапанной ФП 111

4.4.5. Полиморфный маркр C3550T (Thr145Met) гена GPIb в прогнозировании риска ТЭО у больных неклапанной ФП 112

4.4.6. Уровень фибриногена, фактора VII и фактора XII в прогнозировании ТЭО у больных неклапанной ФП 113

4.5. Модель прогнозирования неблагоприятного исхода у пациентов с не клапанной фибрилляцией предсердий 114

Глава 5. Обсуждение 120

Выводы 136

Практические рекомендации 138

Перспективы дальнейшей разработки темы 139

Список сокращений 140

Список литературы 142

• Стратификация риска тромбоэмболии при фибрилляции предсердий
• Клиническая характеристика больных
• Фибриноген
• Модель прогнозирования неблагоприятного исхода у пациентов с не клапанной фибрилляцией предсердий

Введение к работе

Актуальность проблемы. Риск тромбоэмболического инсульта при фибрилляции предсердий (ФП) в 5 раз выше, чем на фоне синусового ритма (Zoni-Berisso M. et al., 2014). Для кардиоэмболических инсультов характерно большее по площади повреждение мозга, более тяжелое течение с формированием выраженного неврологического дефицита и высокой частотой инвалидизации (Hylek E.M. et al., 2003). Тромбоэмболии могут происходить в почечные артерии, артерии конечностей, чревный ствол (Кропачева Е.С. и соавт., 2009). Тромбооб-разованию способствуют особенности строения ушка левого предсердия, нарушения внутрисердечной гемодинамики, характерные для ФП, дисфункция эндотелия и дисбаланс между свертывающей и противо-свертывающей системами крови (Бокерия Л.А. и соавт., 2005; Жолбае-ва А.З. и соавт., 2015; Wu N. et al., 2015).

Для прогнозирования тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у пациентов с неклапанной ФП в клинической практике используется шкала CHA₂DS₂-VASc (Сулимов В.А. и соавт., 2013; Kirchhof P. et al., 2016). Относительная ненадежность оценки риска ТЭО, основанной на учете, главным образом, быстро изменяющихся клинических факторов, стала очевидной в результате многолетней клинической валиди-зации вышеупомянутой шкалы (Kirchhof P. et al., 2016).

В масштабных исследованиях, проведенных на территории Дании и Тайваня, частота ТЭО у пациентов с неклапанной ФП в течение года наблюдения была выше ожидаемой, согласно CHA₂DS₂-VASc (Chao T.F. et al., 2014; Kirchhof P. et al., 2016). Неоднократно предпринимались попытки усовершенствовать прогнозирование ТЭО у пациентов с ФП путем модификации шкалы CHA₂DS₂-VASc. Так, например, предложено использовать показатель «Delta CHA₂DS₂-VASc», отражающий разницу между исходной суммой баллов по шкале и суммой баллов при последующих визитах пациента и высоко достоверно ассоциированный с возникновением ишемического инсульта (Chao T.F. et al., 2018). Альтернативный подход базируется на анализе широкого спектра новых потенциальных факторов риска. Создаваемые на их основе модели риска, как правило, включают эхокардиографические предикторы, нерутинные параметры свертывающей системы крови (Рубанен-ко А.О. с соавт., 2012), либо исключительно генетические факторы, без учета клинических параметров (Аксютина Н.В. с соавт., 2015).

Однако, несмотря на достижение определнных результатов, информативность предложенных способов прогнозирования и стратификации риска ТЭО, как правило, является недостаточной, а используе-

мые предикторы оказываются малодоступными в повседневной клинической практике.

Степень разработанности темы исследования. Известно, что со
держание факторов свертывания в крови и генетическая предрасполо
женность к тромбозам в значительной мере оказывают влияние на
процесс тромбообразования и, соответственно, клинические исходы, в
том числе у больных с ФП. Не так давно стали известны гены-
кандидаты ишемических событий у больных с сердечно-сосудистой
патологией. В частности, выявлена связь редкой аллели (-455)А гена
фибриногена В (FGB), полиморфных маркеров Т1565С гена интегрина
РЗ (imps), С807Т гена интегрина а2 (!TGa2) и С3550Т гена гликопро-
теина 1Ъа (GPlba) с возникновением инфаркта миокарда и ишемиче-
ского инсульта (Парфенов М.Г., 2009; Sampaio M.F. et al., 2007; Floyd
C.N. et al., 2014; Lu J.-X. et al., 2014; Zhou X.C. et al., 2010; Liu H.

et al., 2017).

Однако в ряде работ эти результаты не подтвердились (Benze G. et al., 2002; Chen C.H. et al., 2004; Konialis С et al., 2016; Golenia A. et al., 2013). Следует отметить, что большинство из упомянутых исследований проводились у пациентов с синусовым ритмом. Работ по изучению распространенности полиморфных маркеров генов свертывающей системы и гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов у пациентов с ФП крайне мало. В частности, V. Bozdemir с соавторами выявили ассоциацию полиморфизма G(-455)A гена FGB с тромбозом ушка левого предсердия и выраженным спонтанным контрастированием (Bozdemir V. et al., 2010). Н.В. Аксютина с соавторами обнаружили связь между гомозиготным генотипом АА полиморфного маркера G(-455)A гена FGB, генотипами СТ и ТТ полиморфизма С807Т гена !TGa2, а также генотипами ТС и СС полиморфизма Т(-5)С гена GPlba и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе (Аксютина Н.В. и соавт., 2015).

При изучении факторов свертывания крови было показано, что уровень фибриногена ассоциирован со спонтанным контрастированием левого предсердия или его ушка при чреспищеводной эхокардио-графии, а также риском ишемического повреждения головного мозга и сердца (Jood К. et al., 2008; Best L.G. et al., 2008). Фактор VII (FVII), проконвертин, известен как предиктор неблагоприятных коронарных событий (Не W.J. et al., 2008), а недостаток фактора X// (FXII), фактора Хагемана, в плазме крови расценивается как протромботическое нарушение (Kuhli С. et al., 2004).

Таким образом, изучение факторов свертывания крови, а также генов, кодирующих факторы свертывающей системы и рецепторы тром-

боцитов, представляется перспективным для индивидуализации подхода к прогнозированию ТЭО и выбору профилактической стратегии у пациентов с неклапанной ФП.

Цель исследования - изучение возможностей новых маркеров (факторов свертывания крови, генов-кандидатов тромбоэмболии) в прогнозировании тромбоэмболических осложнений у больных неклапанной фибрилляцией предсердий.

Задачи:

1. Определить частоту и сроки возникновения тромбоэмболических осложнений у больных неклапанной фибрилляцией предсердий с 0-2 дополнительными клиническими факторами риска, помимо женского пола (2 баллов у мужчин и 3 баллов у женщин по шкале CHA₂DS₂-VASc), - жителей Ставропольского края - в течение 36 месяцев наблюдения.

2. Определить концентрацию фибриногена, фактора VII и фактора XII в плазме крови в исследуемой когорте больных.

3. Выявить изменчивость генов-кандидатов тромбоэмболических осложнений: полиморфизмов G(-455)A гена фибриногена В, G10976A -гена фактора VII, С807Т- гена ITGa2, Т1565С - гена ITG/33, С3550Т -гена GPIba в исследуемой когорте больных.

4. Оценить связь клинико-анамнестических характеристик, изучаемых факторов свртывания крови и генетических факторов с возникновением тромбоэмболических осложнений в исследуемой когорте больных в течение 36 месяцев наблюдения в аспекте прогнозирования.

5. Разработать высокоинформативную модель прогнозирования тромбоэмболических осложнений у больных неклапанной фибрилляцией предсердий с 0-2 дополнительными клиническими факторами риска, помимо женского пола (2 баллов у мужчин и 3 баллов у женщин по шкале CHA₂DS₂-VASc), на основе комплекса выявленных клинических, лабораторных и генетических предикторов.

Научная новизна исследования. Впервые выявлена частота развития тромбоэмболических осложнений, структура и сроки возникновения у больных неклапанной фибрилляцией предсердий - жителей Ставропольского края - с 0-2 дополнительными клиническими факторами риска, помимо женского пола, в течение 36 месяцев наблюдения.

Впервые проведен анализ содержания в крови ряда факторов свертывания (фибриногена, фактора VII, фактора XII) у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с 0-2 дополнительными клиническими факторами риска, помимо женского пола, в аспекте прогнозирования ТЭО.

На большом клиническом материале показана распространнность генотипов полиморфных маркров G(-455)A гена фибриногена В, G10976A - гена фактора VII, С807Т- гена Ж?а2, ТІ 565С - гена ITG03 и С3550Т - гена GPIba у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий - жителей Ставропольского края.

Впервые по результатам трехлетнего наблюдения показана ассоциация редких аллелей (-455JA гена FGB и 807Т гена ITGa2 с развитием ТЭО у больных неклапанной фибрилляцией предсердий с 0-2 дополнительными клиническими факторами риска, помимо женского пола.

На основе комплекса немногочисленных клинических параметров, биомаркера и генетического предиктора разработана высокоинформативная модель прогнозирования трехлетнего риска тромбоэмболиче-ских осложнений у больных неклапанной фибрилляцией предсердий с 0-2 дополнительными клиническими факторами риска, помимо женского пола.

Теоретическая и практическая значимость работы. Определение частоты генотипов полиморфных маркров G(-455)A гена фиб-риногенаД G10976A - гена фактора VII, С807Т- гена/ТО«2, Т1565С-гена/ГОДЗ и С3550Т- гена GPIba, а также уровня факторов свертывания (фибриноген, фактор VII, фактор XII) у пациентов с неклапанной ФП позволяет уточнить механизм развития ТЭО и является теоретической базой для формирования моделей прогнозирования и профилактической стратегии.

Выявленная в ходе проспективного исследования ассоциация редких аллелей (-455)А гена FGB и 807Т гена ITGa2 с развитием ТЭО у больных неклапанной фибрилляцией предсердий с 0-2 дополнительными клиническими факторами риска, помимо пола, - жителей Ставропольского края - позволяет использовать указанные полиморфные маркеры в качестве предикторов неблагоприятного исхода в данной когорте больных.

Прогностическая модель, включающая стаж фибрилляции предсердий, наличие ишемической болезни сердца, размер левого предсердия, наличие полиморфной аллели 807Т гена ITGa2 и уровень фибриногена плазмы крови, позволяет оценить риск наступления неблагоприятного события у больных неклапанной ФП с 0-2 дополнительными клиническими факторами риска, помимо женского пола (2 баллов у мужчин и 3 баллов у женщин по шкале CHA₂DS₂-VASc), со специфичностью -98,9%, чувствительностью - 64,3%.

Результаты валидизации модели продемонстрировали ее высокую надежность в предсказании фактического количества ТЭО в течение 3-х лет наблюдения. Данная модель позволяет повысить уровень инди-

видуализации прогноза тромбоэмболических осложнений при неклапанной фибрилляции предсердий, по сравнению с действующим стандартом стратификации риска, и представляется перспективным дополнительным инструментом при принятии решения в отношении профилактической стратегии в разных клинических ситуациях.

Методология и методы исследования. Диссертационная работа представляет собой когортное проспективное наблюдательное исследование, решающее задачу совершенствования прогнозирования тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной ФП.

Объект исследования - пациенты с неклапанной ФП с 0-2 дополнительными клиническими факторами риска, помимо женского пола (2 баллов у мужчин и 3 баллов у женщин по шкале CHA₂DS₂-VASc).

Предмет исследования: факторы риска и частота тромбоэмболических осложнений у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий.

Дизайн исследования, в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964), отражен в протоколе, одобренном локальным этическим комитетом Ставропольского государственного медицинского университета. В исследовании применялись клинические, лабораторные, в том числе генетические, и инструментальные метoды исследoвания, а также математическая oбрабoтка данных.

Основные положения, выносимые на защиту:

6. Конечных точек в течение трех лет наблюдения достигли 14 (13,7%) больных неклапанной фибрилляцией предсердий - жителей Ставропольского края - с 0-2 дополнительными клиническими факторами риска, помимо женского пола (2 баллов у мужчин и 3 баллов у женщин по шкале CHA₂DS₂-VASc).

7. Отсутствовала связь содержания изучаемых факторов свертывания (фибриногена, проконвертина и фактора Хагемана) в плазме крови с риском тромбоэмболических осложнений у больных неклапанной фибрилляцией предсердий с 0-2 дополнительными клиническими факторами риска, помимо женского пола.

8. Не обнаружено ассоциации между полиморфными маркрами G10976A гена фактора VII, Т1565С гена ITG03, С3550Т гена GPIba и тромбоэмболическими осложнениями у больных неклапанной фибрилляцией предсердий - жителей Ставропольского края - с 0-2 дополнительными клиническими факторами риска, помимо женского пола.

9. Носительство аллели (-455)А полиморфного маркра G(-455)A гена фибриногена /3, а также генотипы СТ и ТТ полиморфного маркра С807Т гена ITGa2 ассоциированы с повышенным риском тромбоэмболических осложнений в течение 3-х лет наблюдения у больных некла-

панной фибрилляцией предсердий - жителей Ставропольского края - с 0-2 дополнительными клиническими факторами риска, помимо женского пола.

5. Прогностическая модель, включающая стаж фибрилляции предсердий, наличие ишемической болезни сердца, размер левого предсердия, наличие полиморфной аллели 807Т гена ITGa2 и уровень фибриногена плазмы крови, позволяет оценить риск наступления неблагоприятного события в ближайшие три года у больных неклапанной фибрилляцией предсердий с 0-2 дополнительными клиническими факторами риска, помимо женского пола (2 баллов у мужчин и 3 баллов у женщин по шкале CHA₂DS₂-VASc), со специфичностью - 98,9%, чувствительностью - 64,3%.

Степень достоверности исследования. Достоверность результатов диссертационного исследования определяется достаточным объемом и репрезентативностью изученной выборки, применением принципов, технологий и методов доказательной медицины, высокой информативностью современных методов обследования, адекватностью математических методов обработки данных поставленным задачам. Сформулированные выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из результатов исследования.

Публикации и апробация работы. Основные положения диссертационной работы отражены в 18 печатных работах, из которых 4 опубликованы в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобр-науки Российской Федерации.

Результаты работы доложены и обсуждены на II Съезде терапевтов Северо-Кавказского Федерального округа (Ставрополь, 2014), IX Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2014), Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2014), международной научно-практической конференции «Медицинская профилактика, реабилитация и курортная медицина на рубеже III-го тысячелетия» (Ставрополь, 2016), 16-м Европейском конгрессе внутренней медицины (Милан, 2017), а также на совместном заседании кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, медицинской радиологии с курсом дополнительного профессионального образования, клинической физиологии, кардиологии с курсом интроскопии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России (Ставрополь, 2018).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5-ти глав (обзора литературы, методов исследования, клинической характеристики

больных, результатов собственных исследований, обсуждения результатов), выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы, включающего 175 источников литературы (51 отечественный и 124 иностранных источника). В работе содержится 63 таблицы и 14 рисунков.

Стратификация риска тромбоэмболии при фибрилляции предсердий

Учитывая, что ФП может привести к тромбоэмболическим осложнениям, очевидна необходимость стратификации риска неблагоприятных исходов у данных пациентов. С целью стратификации риска ишемических осложнений была разработана шкала CHADS2 (Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke), основанная на балльной оценке, которая была опубликована в 2006 году в совместных рекомендациях Американского колледжа кардиологии, Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов [56]. Соглаcно этой шкале, два балла отдаются перенеснным инсульту или транзиторной ишемиче-ской атаке и по одному баллу сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, возрасту старше 75 лет и сахарному диабету. Риск инсульта возрастает с увеличением суммы баллов, так 0 баллов по шкале CHADS2 соответствует 1,9 % случаев инсульта в год, а 6 баллов – 18,2% случаев. Пациенты, набравшие два и более баллов по данной шкале, относятся к группе «высокого риска» по возникновению инсульта, набравшие один балл – к группе «среднего риска», ноль баллов – «низкого риска». Данная схема применима для больных ФП, не имеющих поражения клапанного аппарата сердца [170].

Шкала CHADS2 имела ряд недостатков. Во-первых, она не включала многие распространенные факторы риска [115, 172], например, заболевания сосудов, которые являются независимым фактором риска инсульта при ФП [149, 150, 173]. Кроме того, риск инсульта увеличивается у лиц в возрасте 65 лет и дополнительно возрастает в возрасте 75 лет [84, 149, 171]. Значимость женского пола как незавиcимого фактора риска инcульта также была показана рядом авторов [118]. Еще одна неточность связана с возможной недооценкой риска у больных с сердечной недостаточностью. Таким образом, при использовании шкалы CHADS2 существенная часть больных попадает в группу промежуточного риска и вопрос о назначении антикоагулянтов у них остается открытым. Наконец, эта шкала не дает возможности сопоставить риск тромбоэмболических осложнений с риском осложнений терапии антикоагулянтами. Между тем, ряд факторов этой шкалы, в частности, возраст 75 лет, артериальная гипертония и перенесенный инсульт одновременно являются факторами риска кровотечения.

Недостатки шкалы CHADS2 заставили искать новые схемы, позволяющие классифицировать больных с ФП в соответствии с риском эмболических осложнений. Изучение результатов исследования The Euro Heart Survey on atrial fibrillation, в котором участвовали 5333 больных мерцательной аритмией из 35 стран, дало возможность добавить к факторам риска шкалы CHADS2 дополнительно еще ряд факторов и создать так называемую модифицированную бирмингемскую схему – CHA2DS2-VASc [146]. Согласно новой шкале CHA2DS2-VASc все факторы риска условно разделили на две категории: «большие» и «клинически значимые не большие». К «большим» факторам риска относятся наличие в анамнезе инсульта, транзиторной ишемической атаки или системной тромбоэмболии, а также возраст 75 лет. Каждый из них оценивается в два балла. Оcтальные факторы риска, оцененные в один балл, получили название «не больших клинически значимых». К ним относятся сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка или потребовавшая госпитализации, артериальная гипертония, сахарный диабет, а также женский пол, возраст 65-74 года и наличие сосудистого заболевания (перенесенный инфаркт миокарда, наличие атероcклеротиче-ских бляшек в аорте и заболевание периферических артерий). Вероятность инсульта и cистемных тромбоэмболий прогрессивно возрастает с увеличением количества факторов риска [5]. Низким риском тромбоэмболических осложнений, согласно шкале CHA2DS2-VASc, обладают больные, не имеющие ни одного из перечисленных факторов (0 баллов). При наличии одного балла риск оценивается как средний, при наличии двух и более баллов – как высокий.

Согласно совместным рекомендациям Российского кардиологического общества, Всероссийского научного общества аритмологов и Ассоциации сердечнососудистых хирургов России по диагностике и лечению фибрилляции предсердий от 2012 года показания к проведению антитромботической терапии определяются не типом ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная ФП), а зависят от риска тромбоэмболических осложнений, определяемого по шкале CHA2DS2-VASc. Больным низкого риска (0 баллов) антитромботическая терапия не требуется, хотя по данным исследования тайванских исследователей, частота инсульта в год у пациентов этой группы составляет 1% в год [169]. Пациентам высокого риска (два балла и более) показано назначение непрямых антикоагулянтов (например, варфарин при терапевтическом уровне международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0). Если пациент принадлежит к группе среднего риска (один балл), выбор стоит между назначением антикоагулянтов и антиагрегантов с учетом противопоказаний и риска кровотечений, однако предпочтение следует отдавать антикоагулянтам. Исключение составляют женщины, имеющие один балл по шкале только за счет пола, им профилактика ТЭО не показана [10].

Вышедшие в 2016 году рекомендации Европейского общества кардиологов внесли некоторые коррективы в тактику лечения согласно шкале CHA2DS2-VASc. Так, терапия пероральными антикоагулянтами должная проводиться при наличии двух баллов по шкале без учета пола, т.е. при наличии двух баллов у мужчин и трех баллов у женщин. Также изменения коснулись группы пациентов с одним баллом у мужчин и двумя баллами у женщин. Так, монотерапия аспирином в данной группе не рекомендуется. Тактику лечения этой группы оставили на усмотрение врача, который с учетом показаний и противопоказаний должен либо назначить пероральные антикоагулянты или не назначать ничего [167].

Относительная ненадежность оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных неклапанной ФП, основанной на учете, главным образом, быстро изменяющихся клинических факторов, стала очевидной в результате многолетней клинической валидизации шкалы CHA2DS2-VASc, рутинно используемой в терапевтической практике. Согласно крупному датскому исследованию, включившему 121280 пациентов с неклапанной ФП, частота ТЭО в год у пациентов без дополнительных факторов риска составила 0,78%, у пациентов с 1 баллом по шкале CHA2DS2-VASc – 2,01%, с 2 баллами – 3,71% и с 3 баллами – 5,92% в год, что превышало ожидаемую частоту согласно шкале CHA2DS2-VASc [171]. В крупном исследовании, проведенном в Тайване (n=23723), полученная частота неблагоприятных исходов за год у пациентов с ФП также превышала ожидаемую по шкале CHA2DS2-VASc: 1,06% в год у пациентов без дополнительных факторов риска, 1,72% в год – у пациентов с 1 баллом по шкале CHA2DS2-VASc, 3,17% в год – у пациентов с 2-мя баллами и 4,17% – у пациентов с 3-мя баллами по шкале CHA2DS2-VASc [169].

На сегодняшний день не прекращаются попытки усовершенствовать прогнозирование ТЭО у пациентов с ФП. Так, Tze-Fan Chao с соавторами провели проспективное исследование среди пациентов с ФП (n=31039), не имеющих факторов риска ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc помимо возраста и пола и не получавших антитромбоцитарных средств или антикоагулянтов. Авторами было показано, что значение «Delta CHA2DS2-VASc» (отражает изменение в баллах шкалы между исходным уровнем и последующим наблюдением) имеет большую ассоциацию с возникновением ишемического инсульта по сравнению с изначальным числом баллов по шкале CHA2DS2-VASc [147].

Таким образом, очевидна необходимость поиска новых предикторов ТЭО, которые могли бы улучшить прогнозирование наступления неблагоприятных событий у пациентов при неклапанной ФП. В этом отношении изучение факторов свертывания крови и генов-кандидатов тромбоэмболии представляет собой перспективное направление исследований, так как повышение содержания в крови факторов свертывания и генетическая предрасположенность к тромбозам - это факторы, которые в значительной мере могут повлиять на процесс тромбообразо-вания у пациентов с ФП, ускоряя его и приближая возникновение неблагоприятных исходов в данной группе больных.

Клиническая характеристика больных

В когортное проспективное наблюдательное исследование включены 102 пациента, из них 85 (83,3%) мужчин и 17 (16,7%) женщин.

Возраст обследованных варьировал от 24 до 62 лет. Распределение значений возраста не соответствовало критериям нормальности (рис. 3.1). Медиана возраста больных составила 55 (49-59) лет. Анализ вариациoннoгo ряда показал, что большинство пациентoв (61,8%) находились в периоде среднего возраста (от 45 до 60 лет).

Доля работающих составила 57,8%, преобладали пациенты с высшим образованием (62,7%) (табл. 3.1).

Медиана возраста дебюта ФП у обследованных составила 51,5 года, 25-й квартиль – 46 лет, 75-й – 56 лет (рис. 3.2).

В исследование вошли пациенты с различной давностью ФП. Документированная продолжительность аритмии год и менее верифицирована у 7 человек (6,9%), впервые выявленная – у 17 (16,7 %), у половины обследованных (52,9%) стаж ФП составил от 1 до 5 лет, у 23,5% – от 5 лет и более (рис. 3.3).

В зависимости от переносимости симптомов ФП все пациенты были разделены согласно индексу EHRA [126] (табл. 3.3). I класс верифицирован у 20,6% пациентов, в остальных случаях во время эпизода ФП больные отмечали те или иные сочетания симптомов различной степени выраженности, а именно ощущение «перебоев» в работе сердца, учащенное сердцебиение, сопровождающиеся одышкой, иногда головокружением или потемнением в глазах.

Прoанализирoвана распрoстранннoсть клиникo-анамнестических пара-метрoв, учитываемых при oценке риска сердечно-сосудистых событий. Результаты анализа представлены в таблице 3.4. Наибoлее распрoстраннными фактoрами риска (ФР) сердечнo-сoсудистых oслoжнений в пoрядке убывания являлись мужской пол, пoвышенная масса тела (ИМТ 25 кг/м2), артериальная гипертензия, ХСН I ФК, табакокурение и ИБС. ИМТ в среднем составил 29,7±4,9 кг/м2. Индекс Кетле 25 кг/м2 выявлен у 45,3% обследованных, при этом второй и третьей степени ожирения не отмечено.

Половина (52%) больных не употребляли алкоголь, 41,2% употребляли спиртные напитки редко в умеренных или малых количествах, 6,9% были склонны к злоупотреблению алкоголем.

Почти у половины обследованных уровень общего холестерина, а также липопротеинов низкой и очень низкой плотности превышал нормальные значения, более чем у трети уровень триглицеридов превышал или был равен 1,7 ммоль/л. Семейный анамнез оказался отягощенным у 77 (75,5%) больных, в том числе почти у половины – по АГ, у трети – по ОНМК и по ИБС.

Почти две третьих включенных в исследование пациентов страдали артериальной гипертензией, главным образом второй и третьей степени (табл. 3.4).

Ишемическая болезнь сердца выявлена примерно у пятой части больных, из них у 79% наблюдалась стенокардия напряжения II ФК, у 21% – I ФК. Третьего и четвертого ФК ИБС у обследуемых зафиксировано не было (табл. 3.4). Среди включенных в исследование пациентов двое перенесли процедуру реваскуляри-зации миокарда в анамнезе. Одному из них было выполнено аортокоронароное шунтирование правой коронарной артерии. Второму – маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии и аортокоронарное шунтирование ветви тупого края. Проявления хронической сердечной недостаточности I и, преимущественно, II ФК наблюдались у трети больных. Таблица 3.5 – Распределение обследованных с учетом результатов стратификации

Оценка риска тромбоэмболических осложнений на основании подсчета баллов по шкале CHA2DS2-VASc проведена всем больным. Как видно из таблицы 3.5, пациенты без факторов риска ТЭО составили примерно треть обследованных, также, как и пациенты с одним баллом по шкале. Еще одну треть составили больные с 2 или 3 баллами.

Все пациенты, имеющие 3 балла по шкале CHA2DS2-VASc, представлены женщинами, таким образом, в исследование были включены пациенты с 0-2 дополнительными факторами риска ТЭО без учета пола.

Структура сопутствующей патологии представлена в таблице 3.6. При включении в исследование у всех пациентов сопутствующая патология находилась в стадии ремиссии.

Проанализированы результаты oбщеклиническoгo и биoхимическoгo анализов крoви. Согласно таблице 3.7, средние значения или медиана, в зависимoсти oт вида распределения, пoказателей oбщегo и биoхимическoгo анализoв крoви не превышали референсные значения нормы. Значения концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и уровня креати-нина представлены с учетом гендерных различий.

Распределение значений показателей липидограммы, за исключением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности, не соответствовало закону нормального распределения (табл. 3.8). Содержание общего холестерина в крови варьировало в диапазоне от 3,1 до 7,2 ммоль/л, ХС ЛПНП – от 1,6 до 4,9 ммоль/л и триглицеридов – от 0,5 до 2,9 ммоль/л. В среднем у 45% пациентов уровень общего холестерина был 5 ммоль/л, уровень ЛПНП 3 ммоль/л и уровень ЛПОНП 0,77 ммоль/л.

Содержание ХС ЛПВП варьировало в диапазоне от 0,74 до 1,8 ммоль/л. Нужно отметить, что уровень ХС ЛПВП выше 1 ммоль/л был отмечен у 60% мужчин.

Показатели активированного времени рекальцификации плазмы пациентов варьировали в диапазоне от 48 до 75 сек, немного выходя за нижнюю и верхнюю границы нормы, среднее значение составило 61,9±6,2 сек. Уровень фибриногена плазмы колебался от 1,9 до 4,88 г/л, медиана составила 2,52 г/л, а 25-й и 75-й про-центили – 2,3 г/л и 2,8 г/л соответственно. Значения АЧТВ варьировали от 27 до 39, практически не выходя за пределы границ нормы, медиана составила 33 сек, 25-й и 75-й процентили – 31 сек и 35 сек соответственно.

На момент включения в исследование 22 пациента принимали варфарин. В таблице 3.9 представлены показатели коагулограммы с учетом приема данного антикоагулянта.

Значения протромбинового отношения, АЧТВ и МНО в группе пациентов, принимающих варфарин, были значимо выше, чем в группе без варфарина (p 0,05). При этом уровень гипокоагуляции у большей половины пациентов из группы приема варфарина был недостаточным, так, МНО 2 было только у 11 (50%) человек, а медиана МНО составила 1,79 (1,32-2,19).

В группе пациентов, не получавших варфарин на момент включения в исследование, показатели коагулограммы находились в пределах референсных значений нормы. Показатели коагулограммы пациентов, поступивших в стационар с целью восстановления синусового ритма и получавших гепарин в процессе меди каментозной кардиоверсии, не имели значимых отличий от остальной группы больных (p 0,05) (табл. 3.10).

Исследование функции щитовидной железы проводилось у 49% пациентов. Уровень тиреотропного гормона составил 1,8 (1,12-2,62) мкМЕ/мл, свободного Т4 – 14,35 (12,3-16,5) пмоль/л, т.е. находились в пределах референсных значений.

Учитывая патогенетическое значение ремoделирoвания миокарда в возникновении и прогрессировании ФП, выполнен анализ ряда показателей геометрии сердца и систолической функции левого желудочка (табл. 3.11). Распределение значений изученных эхoкардиoграфических параметров в ряде случаев не соответствовало закону нормального распределения.

Показатели конечно-диастолического размера левого желудочка варьировали от 4,4 до 6,6 см. У большинства пациентов (78,4%) значения КДР ЛЖ находились в границах нормы. У 92,2% обследованных пациентов показатели конечно-систолического размера левого желудочка находились в пределах нормы. Минимальное значение КСР ЛЖ составило 2,9 см, максимальное – 4,7 см. Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу в среднем была выше, чем толщина задней стенки левого желудочка (табл. 3.11). Показатели МЖП в диастолу варьировали от 0,8 до 1,4 см. У 55,9% пациентов размер МЖП превышал норму, из них 1-я степень гипертрофии (1,2-1,39 см) наблюдалась у 40,2%, 2-я степень (1,4-1,59 см) – у 2,9% пациентов. Значения ЗСЛЖд варьировали в диапазоне от 0,8 до 1,2 см. У большинства обследованных пациентов (89,2%) размеры ЗСЛЖд не превышали норму, у 2% пациентов увеличение ЗСЛЖд соответствовало 1-й степени гипертрофии (1,2-1,4 см).

Фибриноген

При изучении уровня фибриногена плазмы крови в группах пациентов в зависимости от различных клинико-демографических характеристик были обнаружены некоторые различия. В частности, была обнаружена тенденция к увеличению уровня фибриногена с возрастом. Так, в группе пациентов моложе 46 лет содержание фибриногена было достоверно меньше, чем в группах пациентов от 46 до 60 лет (p=0,001) и старше 60 лет (p=0,013). При проведении корреляционного анализа статистически значимой связи возраста и уровня фибриногена плазмы обнаружено не было (r Спирмена=0,171, p=0,087).

В группе пациентов с постоянной ФП уровень фибриногена был выше, чем в группе с пароксизмальной ФП (p=0,006) и объединенной группе пациентов па-роксизмальной и персистирующей ФП (p=0,008). При этом не обнаружено статистически значимых различий в уровне фибриногена между группами с пароксиз-мальной и персистирующей ФП (p=0,422), а также постоянной и персистирующей ФП (p=0,166).

Не было различий в уровне фибриногена между группами с разным количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc, а также в зависимости от наличия или отсутствия отягощенного семейного анамнеза, сердечно-сосудистых заболеваний, курения и употребления алкоголя (табл. 4.21).

Для изучения взаимосвязи уровня фибриногена с показателями геометрии сердца и систолической функции левого желудочка был проведен корреляционный анализ и определение U критерия Манна-Уитни. Обнаружена тенденция к повышению уровня фибриногена при увеличении показателей конечного диасто-лического и конечного систолического размеров левого желудочка, но данная тенденция не достигла статистической значимости. Выявлена статистически значимая слабая прямая связь между уровнем фибриногена и КДР (r=0,154; p=0,03), а также КСР (r=0,253; p=0,001). Также была обнаружена статистически значимая слабая обратная корреляционная связь между уровнем фибриногена и фракцией выброса левого желудочка (r=-0,288; p=0,003), при этом различий между уровнем фибриногена в группах с ФВ 55% и ФВ 55% обнаружено не было (табл. 4.22). В таблице 4.23 представлены результаты изучения связи уровня фибриногена с показателями общего анализа крови, коагулограммы и ряда других биохимических тестов с помощью процедуры корреляционного анализа. Не было обнаружено статистически значимой корреляционной связи между уровнем фибриногена и изучаемыми показателями, за исключением скорости оседания эритроцитов. Как известно, уровень фибриногена влияет на вязкость крови и тем самым повышает скорость оседания эритроцитов. В нашем исследовании обнаружена статистически значимая слабая прямая связь между фибриногеном и СОЭ (табл. 4.23).

Обнаружена связь уровня фибриногена в плазме крови исследуемой когорты с наличием полиморфной аллели (-455)A гена FGB. Так, гомозиготы по аллели G(-455) имели меньший уровень фибриногена в плазме крови по сравнению с объединенной группой носителей генотипов GA и AA (p=0,002) (табл. 4.24).

Ассоциации изучаемых полиморфных маркеров генов FVII, ITGa2, ITG/33 и GPIba с уровнем фибриногена плазмы крови обнаружено не было (табл. 4.25)

Модель прогнозирования неблагоприятного исхода у пациентов с не клапанной фибрилляцией предсердий

Выявленные нами клинические, биохимические, генетические и эхокардио-графические признаки, связанные с возникновением конечных точек у вошедших в исследование пациентов, позволили сгенерировать модель прогнозирования неблагоприятных исходов. Данная модель была создана с помощью процедуры логистического регрессионного анализа. Прогнозируемым показателем стало наличие или отсутствие тромбоэмболического осложнения. В исходную матрицу было включено 9 признаков, обнаруживших статистически значимую связь с наступлением конечных точек в проведенном исследовании (возраст пациента, стаж ФП, наличие ИБС, АГ, ХСН, размер ЛП, носительство полиморфной аллели (-455JA гена FGB, носительство полиморфной аллели 807Т гена ITGa2, а также уровень фибриногена плазмы крови, который показал связь с КТ на уровне тенденции (табл. 4.46). После проведения процедуры пошагового исключения возможных факторов в модели прогнозирования методом отношения правдоподобия отсеялись показатели возраста пациентов, АГ, ХСН и носительства полиморфного маркера гена FGB. В результате в модель вошло пять показателей. Включенные в модель факторы представлены в таблице 4.47 с соответствующими кодами, коэффициентами и их значимостью.

Уровень статистической значимости данной модели по критерию 2 – р 0,0001 (достоверности 1–р 0,95).

Специфичность данной модели (доля правильно предсказанных отрицательных результатов) составила 98,9%, а чувствительность (доля правильно предсказанных положительных результатов) – 64,3%. Информационная способность модели в целом составила 94,1% (табл. 4.48). Критерий Хосмера-Лемешова для 8 степеней свободы составил 5,027 (p=0,755), что говорит о согласованности модели с исходными данными.

По результатам полученной модели были оценены вероятности возникновения неблагоприятного исхода для вошедших в исследование пациентов и построена ROC-кривая. Показатель AUC (площадь под кривой) составил 0,9 (95% ДИ 0,812-0,989; р 0,001), что соответствует отличному качеству модели (рис. 4.8).

В таблице 4.49 в качестве примера представлены некоторые случаи с указанием их принадлежности к группам с наличием или отсутствием КТ, а также рассчитанные значения , согласно созданной модели прогнозирования. Из таблицы видно, что прогнозируемая вероятность развития КТ ( ) в группе с индексом «е» больше 0,5, но встречаются значения меньше 0,5 (наблюдения № 30, 55, 56, 60, 88) – неверно классифицированные. В группе с индексом «н» прогнозируемая вероятность развития КТ ( ) больше 0,5 во всех случаях, кроме одного – наблюдение № 69. Данная таблица позволяет оценить прогноз для каждого конкретного случая наблюдения.

На рисунке 4.9 представлено визуальное распределение наблюдаемых и прогнозируемых значений результирующего признака – наличия КТ. Данные на рисунке перекликаются с данными таблиц 4.47 и 4.48.

Таким образом, данная логистическая модель, построенная на основе 5 признаков, является статистически значимой и обладает высокой прогностической способностью в отношении предсказания отрицательного результата – не наступления неблагоприятного события (98,9%), и достаточной предсказательной способностью в отношении наступления неблагоприятного события (64,3%).